Manaj Risiko RCA FMEA KabKt

7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt

1/70

ManajemenManajemen

RisikoRisiko


2/70

1. Konsep1. Konsep

2. Proses2. Proses3. Analisis risiko3. Analisis risiko

4. RCA - FMEA4. RCA - FMEA


3/70

1. KONSEP1. KONSEP


4/70

It is all aboutIt is all about

patientpatient


5/70

Quality frstQuality frst

oror

Saety frst ?Saety frst ?


6/70

6


7/70


8/70

Medical error di RumahMedical error di Rumah

Sakit di Jawa Tenah !"###$Sakit di Jawa Tenah !"###$ Studi dilakukan di 1 Ru!a" SakitStudi dilakukan di 1 Ru!a" Sakit

di pro#insi $a%a &en'a"(di pro#insi $a%a &en'a"( 2 RS) !ilik Pusat *+an' satu sekaran'2 RS) !ilik Pusat *+an' satu sekaran'

!ilik pro#insi,!ilik pro#insi,

RS) !ilik aera" Ka/upaten RS) !ilik aera" Ka/upaten

0 RS S%asta0 RS S%asta


9/70

Medical error di RumahMedical error di Rumah

Sakit di Jawa Tenah !"###$Sakit di Jawa Tenah !"###$ Pre#alensiPre#alensi( 12 4 ( 12 4 AR5 *anak,(AR5 *anak,(

ia'nosti6 error(ia'nosti6 error( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 1 8 1 Error o7 o!issionError o7 o!ission 88

2 2 &"erapeuti6 error(&"erapeuti6 error( )se o7 anti/ioti6()se o7 anti/ioti6(

Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 8 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 9: 8 9:

ose(ose( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 40 8 40

Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 331 8 331 Fre;uen6+(Fre;uen6+(

Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 1 8 1 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 31 8 31


10/70

Pneu!onia *de%asa,(Pneu!onia *de%asa,( ia'nosti6 error(ia'nosti6 error(

Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 00 8 00

Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 14 8 14 &"erapeuti6 error(&"erapeuti6 error(

ose(ose( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 2 8 2

Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 1: 8 1: Fre;uen6+(Fre;uen6+(

Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 32 8 32 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 3 8 3


11/70

Appende6to!+(Appende6to!+( ia'nosti6 error */asedia'nosti6 error */ased

on pat"olo'i6alon pat"olo'i6al

anato!+,(anato!+,(

ErrorError 8 448 44

ia'nosti6 error */asedia'nosti6 error */ased

on 6lini6al si'n,(on 6lini6al si'n,( ErrorError 8 1:8 1:

e6u/itus ine6u/itus in

5C)


12/70

=a>ard(=a>ard(?? seran'kaian kondisi +an' !e!ilikiseran'kaian kondisi +an' !e!iliki potensipotensiuntukuntuk!en+e/a/kan!en+e/a/kan kerusakankerusakanard? =a>ard ki!ia sik /iolo'iski!ia sik /iolo'is er'ono!i psikososial er'ono!i psikososial ?? =a>ard !erupakan su!/er risiko=a>ard !erupakan su!/er risiko


13/70

%enertian%enertian

Manajemen risiko merupakanManajemen risiko merupakan

proses menenal& mene'aluasi&proses menenal& mene'aluasi&

menendalikan& meminimalkanmenendalikan& meminimalkan

risiko dalam suatu oranisasirisiko dalam suatu oranisasisecara menyeluruh !()S$secara menyeluruh !()S$


14/70

%rinsip manajemen%rinsip manajemen

risikorisiko ManaBe!en risiko !eliputiManaBe!en risiko !eliputi ancaman dan peluan

*!aksi!alisasi peluan' !ini!alisasi ke"ilan'an dan*!aksi!alisasi peluan' !ini!alisasi ke"ilan'an dan!enin'katkan keputusan dan "asil,!enin'katkan keputusan dan "asil,

ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran yan loisdan sistematis untuk !enin'katkan kinerBa +an'untuk !enin'katkan kinerBa +an'e7ekti7 dan esiene7ekti7 dan esien

ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran kedepan ManaBe!en risiko !ens+aratkanManaBe!en risiko !ens+aratkan akuntabilitas dala!dala!

pen'a!/ilan keputusanpen'a!/ilan keputusan

ManaBe!en risiko !ens+aratkanManaBe!en risiko !ens+aratkan komunikasi ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran yanseimban antara /ia+a untuk !en'atasi risiko *danantara /ia+a untuk !en'atasi risiko *dan!enin'katkan peluan' per/aikan, den'an !an7aat!enin'katkan peluan' per/aikan, den'an !an7aat+an' diperole"+an' diperole"


15/70

Manaat manajemenManaat manajemen

risikorisiko Pen'endalian t"d ti!/uln+a ke'iatan +' !eru'ikanPen'endalian t"d ti!/uln+a ke'iatan +' !eru'ikan Menin'katkan perilaku untuk !en6ari peluan'Menin'katkan perilaku untuk !en6ari peluan'

per/aikan se/elu! suatu !asala" terBadiper/aikan se/elu! suatu !asala" terBadi Menin'katkan peren6anaan kinerBa dan e7ekti#itasMenin'katkan peren6anaan kinerBa dan e7ekti#itas

EsiensiEsiensi Me!pererat "u/un'an stake"oldersMe!pererat "u/un'an stake"olders Menin'katkan tersedian+a in7or!asi +an' akuratMenin'katkan tersedian+a in7or!asi +an' akurat

untuk pen'a!/ilan keputusanuntuk pen'a!/ilan keputusan Me!per/aiki 6itraMe!per/aiki 6itra

Proteksi ter"adap tuntutanProteksi ter"adap tuntutan Akunta/ilitas Ba!inan dan 'o#ernan6e


16/70

*inkup manajemen risiko*inkup manajemen risiko

!eneral$!eneral$ Peren6anaan strate'ik operasional dan /isnisPeren6anaan strate'ik operasional dan /isnis Peren6anaan su!/er da+a dan pen'elolaanPeren6anaan su!/er da+a dan pen'elolaan

assetasset KelanButan /isnisKelanButan /isnis Peru/a"an or'anisasi te"nolo'i dan politisPeru/a"an or'anisasi te"nolo'i dan politis Dia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, disain danDia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, disain dan

produkproduk Dia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, pe!an'kuDia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, pe!an'ku

Ba/atan *direktur oi6ers ds/,Ba/atan *direktur oi6ers ds/, Ke/iBakan pu/likKe/iBakan pu/lik 5su lin'kun'an5su lin'kun'an


17/70


18/70

+linical risk+linical risk

manaementmanaement Manajemen risiko dalam pelayanan klinisManajemen risiko dalam pelayanan klinis +linical Risk Manaement adalah+linical Risk Manaement adalah

meminimalkan risiko terhadap pasien ,meminimalkan risiko terhadap pasien , denan menenal kesalahan ataudenan menenal kesalahan atau

kemunkinan kesalahan selama mendapatkemunkinan kesalahan selama mendapatasuhan klinis&asuhan klinis& menenal aktor-aktor yan berpenaruhmenenal aktor-aktor yan berpenaruh

terhadap terjadi kesalahan.risiko&terhadap terjadi kesalahan.risiko& belajar dari penalaman terhadap setiapbelajar dari penalaman terhadap setiap

adanya ad'erse e'ent !ke y meruikan$adanya ad'erse e'ent !ke y meruikan$ memastikan bahwa dilakukan tindakan untukmemastikan bahwa dilakukan tindakan untukmenceah terjadi kesalahan.risiko& danmenceah terjadi kesalahan.risiko& dan

membanun sistem untuk menuranimembanun sistem untuk menuraniterjadinya risiko/terjadinya risiko/


19/70

0lemen dari manajemen0lemen dari manajemen

risikorisiko 1uthority ,1uthority , siapasiapa

yan bertanunyan bertanun

jawabjawab

2isibility,2isibility, manaermanaermaupun proram-maupun proram-

proramnyaproramnya

+ommunication+ommunication

+oordination+oordination 1ccountability1ccountability


20/70

manajemen risiko 3linismanajemen risiko 3linis

!Mc+a4rey 5 )a-!Mc+a4rey 5 )a-

Rickert&6778$Rickert&6778$ Patient 6are related risk( risiko +an' terkait den'anPatient 6are related risk( risiko +an' terkait den'an

pela+anan pasienpela+anan pasien Clini6al sta related risk( risiko +an' terkait den'anClini6al sta related risk( risiko +an' terkait den'an

sta7 klinis dala! /ekerBasta7 klinis dala! /ekerBa E!plo+ee related risk( risiko +an' terkait den'anE!plo+ee related risk( risiko +an' terkait den'an

sta7 +an' lainsta7 +an' lain dala! /ekerBadala! /ekerBa Propert+ related risk( risikoPropert+ related risk( risiko aki/at kondisiaki/at kondisi

prasarana dan saranaprasarana dan sarana Finan6ialFinan6ialrisk( pen+ala"'unaan assetrisk( pen+ala"'unaan asset

pen+ala"'unaan laporan keuan'an ketidakpen+ala"'unaan laporan keuan'an ketidakdisiplinan dala! pen6atatan keuan'andisiplinan dala! pen6atatan keuan'an

Ot"er risk(Ot"er risk( risiko lainrisiko lain+an' tidak ter!asuk di atas+an' tidak ter!asuk di atas

!isaln+a a!/ulans !en'ala!i ke6elakaan.!isaln+a a!/ulans !en'ala!i ke6elakaan.


21/70


22/70


23/70


24/70

2. PROSES2. PROSES


25/70

%roses manajemen risiko%roses manajemen risikoMenetapkan lin'kup

ManaBe!en risiko

3= 1 P

5dentikasi risiko

Analisis risiko

E#aluasi risiko

&indakan


26/70

3ajian risiko3ajian risiko

!Risk!Risk

assessment$,assessment$,Identifkasi risikoIdentifkasi risiko

1nalisis risiko1nalisis risiko%enilaian .0'aluasi%enilaian .0'aluasi

risikorisiko


27/70

IdentifkasiIdentifkasi

RisikoRisikoAudits 6o!plaintsAudits 6o!plaints

klai! dan in6identsklai! dan in6idents


28/70

1nalisis Risiko1nalisis Risiko

Se#erit+ anal+sisSe#erit+ anal+sis

@@Root Cause Anal+sis


29/70

%enilaian.0'aluas%enilaian.0'aluasi Risikoi Risiko

Menetapkan apaka" suatuMenetapkan apaka" suatu

risiko !e!erlukan treat!entrisiko !e!erlukan treat!entatau tidakatau tidak

$ika +a susun a6tion plan$ika +a susun a6tion plan


30/70

8/ 1(1*ISIS8/ 1(1*ISIS

RISI39RISI39


31/70

%enertian%enertian

Analisis risiko !erupakan (Analisis risiko !erupakan (

? upa+a untuk !enentukan esti!asi risiko? upa+a untuk !enentukan esti!asi risiko

se6ara kuantitati7 atau kualitati7se6ara kuantitati7 atau kualitati7

/erdasarkan te"nik-te"nik e#aluasi/erdasarkan te"nik-te"nik e#aluasi

!aupun !ate!atis.!aupun !ate!atis.

? proses untuk !en'enali /a"a+a *"a>ard,? proses untuk !en'enali /a"a+a *"a>ard,

+an' !un'kin terBadi dan /a'ai!ana+an' !un'kin terBadi dan /a'ai!ana

potensi ke'a%atan dari /a"a+a terse/utpotensi ke'a%atan dari /a"a+a terse/ut


32/70

*inkup risk analysis*inkup risk analysis

Dooks "a>ards to deter!ine*Dooks "a>ards to deter!ine*&a!pak /a"a+a&a!pak /a"a+a

untuk !enentukanuntuk !enentukan,(,(

"at 6an "appen*"at 6an "appen*Apa +an' /isa terBadiApa +an' /isa terBadi,,

"en it 6ould "appen*"en it 6ould "appen*KKpnpnitu /isaitu /isaterBaditerBadi,,

Fa6tors asso6iated %it" t"eir o66urren6eFa6tors asso6iated %it" t"eir o66urren6e

**Faktor +an' terkait den'an terBadin+aFaktor +an' terkait den'an terBadin+a,,


33/70


34/70

Preventable harmBhy dicegah

Identifying weakness

In systems

Fixing (memperbaiki)

weakness In systems

Safety


35/70

Se'eritySe'erityassessmentassessment

!kajian!kajiankeawatan$keawatan$Sele6tin' e#ents 7orSele6tin' e#ents 7or

in#esti'ationin#esti'ation


36/70

i


37/70


38/70

Kajian KegawatanKEGAWATAN

Kemungkin

an

SG G S TBG TG

Sangatsering

1 1 2 2 3

Kemungkinan besar

1 1 2 3 3

Mugkin 1 2 2 3 4

Sepertinyatdk akan

1 2 3 4 4

Sangat

kecil

2 3 3 4 4

& ' extreme risk

' high risk

' m#derate risk

* ' l#w risk


39/70


40/70


41/70

4. RCA - FMEA


42/70

Persamaan

1.HertuBuan untuk !en'uran'ikesala"an pada pasien

2.etail dan padat kar+a,

P / d


43/70

$(

+ifference between F!E, and -.,

Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical/

hipotesis

Actual

Approach Prospective retrospective

Per/edaan (FMEA /elu! atau

ke!un'kinan akan terBadiRCA suda" terBadi


44/70

Root +auseRoot +ause

1nalysis1nalysisKate'ori eGtre!e risk

*!era", atau "i'" risk*kunin',


45/70

R!

Secara de"nisi R! atau !nalisis!kar Masala# merupakan in$estigasiterstruktur yang bertujuan untuk

melakukan identi"kasi penyebabmasala# paling dasar dan untukmenentukan tindakan agar kejadian

yang sama tidak terjadi lagi %McK& '&2(()& dalam su#arj* 2((+,-

. i i / l M l k k


46/70

.rinsip /alam MelakukanR!

R! dilakukan *le# tim multidisiplin danmemiliki latarbelakang yng berkaitandengan kejadian yang akan dianalisis

Tim R! tela# dilati# melakukan R! .emba#asan penyebab masala#& semua

aspek atau bagian dari system #arus

diba#as .r*ses analisis akar penyebab masala#

perlu didukung *le# bukti0bukti


47/70

*ankah R+1*ankah R+1

Hentuk ti! RCA untuk suatukeBadian

PelaBari keBadian in#esti'asi @rekonstruksi

analisis pen+e/a/

!en+usun ren6ana tindakan dan

!elaporkan proses analisis dante!uan..


48/70

Mempelajari kejadianMempelajari kejadian

!enentukan !asala"

!en'u!pulkan /ukti-/ukti +an' n+ata

!elakukan %a%an6ara

!eneliti lin'kun'an keBadian !en''a!/arkan rantai terBadin+a keBadian

!en'enali 7aktor-7aktor +an' /erkontri/usi

ter"adap ti!/uln+a keBadian !en'enali keBadian-keBadian +an'

!en'a%ali *tri''er,


49/70

!elakukan analisis den'an!en''unakan po"on!asala"


50/70

1nalisi %enyebab1nalisi %enyebab

!en'identikasi akar-akar pen+e/a/( Faktor !anusia( kelalaian in6o!peten6e

siste! pen'elolaan su!/er da+a

!anusia ter!asuk re%ard s+ste! Siste! /reakdo%n s+ste! 7ailures+ste! in6apa/ilit+

Siste! pen'endalian

Su!/er da+a *7asilitas dan peralatan,dan !anaBe!en su!/er da+a

ru!uskan pern+ataan akar !asala"


51/70


52/70

Root Cause

Root 6ause

Masala"


53/70

Susun rencana tindakanSusun rencana tindakan

!enetapkan strate'i +an' tepat untuk!en'atasi pen+e/a/ +an' diidentikasidan dapat diteri!a ole" pi"ak +an' terkait

den'an keBadian. Ren6ana tindakan disusun untuk tiap akar

pen+e/a/ keBadian dan pen'ukuran untuk!enilai e7ektitas tindakan t"d akar

pen+e/a/ apatkan persetuBuan dari kepe!i!pinan

dala! or'anisasi


54/70

+atat dan laporkan+atat dan laporkan

Catat proses dan alat +an'di'unakan

Hia+a +an' di/utu"kan

Rin'kasan keBadian

Proses in#esti'asi dan analisis

&e!uan

M h i b bMemahami penyebab


55/70

Memahami penyebabMemahami penyebab

kejadiankejadian Ke'a'alan akti7( pelan''aran +an'

sen'aBa dilakukan ole" seseoran'

Kondisi laten( /reakdo%n dariproses atau siste!( Kuran'n+a pendidikan

Ia'al !en'ikuti prosedur

Alat +an' rusak

isain +an' tidak tepat ds/


56/70

>ailure mode and>ailure mode ande4ect analysise4ect analysis

!>M01$!>M01$Analisi Modus Ke'a'alan dan

a!pakn+a *AMK,


57/70

Apakah FMEAApakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatupr*sedur secara rinci& dan mengenalim*del0m*del adanyakegagalankesala#an pada suatupr*sedur& melakukan penilaian ter#adaptiap m*del kesala#ankegagalan& denganmencari penyebab terjadinya& mengenaliakibat dari kegagalankesala#an& danmencari s*lusi dengan melakukanperuba#an disainpr*sedur

k h l k h k h l k h


58/70

angkah-langkahangkah-langkah

1! "entuk tim #M$%: &rang-&rang yang terlibatdalam suatu pr&ses

2! 'etapkan tujuan( keterbatasan( dan jadual tim

3! 'etapkan peran dari tiap angg&ta tim

)! *ambarkan alur pr&ses yang ada sekarang

5! Kenalilah #ailure m&des pada pr&ses tersebut

+! Kenalilah penyebab terjadinya ,ailure untuk tiapm&del kesalahankegagalan

.! Kenalilah apa akibat dari adanya ,ailure untuktiap m&del kesalahankegagalan

*ankah lankah*ankah-lankah


59/70

*ankah-lankah/*ankah-lankah/@/ *akukan penilaian untuk tiap model

kesalahan.keaalan,

Serin tidaknya terjadi !occurrence$, !9cc$ ", tidak pernah& "7 sanat serin

3eawatannya !se'erity$, !S2$ " , tidak awat& "7 sanat awat

3emudahan untuk terdeteksi !detectability$, !


60/70

!S2$!S2$

(ilai

%enjelasan %enertian

19 A!at san'at/er/a"a+a Kesala"an +an' dapat !en+e/a/kan ke!atian pelan''andankerusakan siste! tanpa tanda-tanda +an' !enda"ului

:

San'at/er/a"a+a

Kesala"an +an' dapat !en+e/a/kan 6edera /erat


61/70

!9cc$!9cc$(ila

i%enjelasan %enertian

19 Ke!un'kinan

terBadin+a dapatdipastikan

Kesala"an terBadi palin' tidak sekali

se"ari atau "a!pir setiap saat

: =a!pir tidak dapatdi"indarkan

Kesala"an dapat diprediksi terBadi atauterBadi setiap 3 sa!pai 4 "ari

0

Ke!un'kinan terBadi

san'at tin'''i

Kesala"an serin' terBadi atau terBadi

palin' tidak se!in''u sekali

Ke!un'kinan terBaditin''i sedan'

Kesala"an terBadi sekali se/ulan

43

Ke!un'kinan terBadisedan'

Kesala"an kadan'terBadi atau sekalitiap ti'a /ulan

2 Ke!un'kinan terBadirenda"

Kesala"anBaran'terBadi atau terBadisekitar sekali seta"un

1 Ke!un'kinan terBadia!at san'at renda"

Kesala"an "a!pir tidak perna" terBadiatau tidak ada +an' in'at kapan terak"irterBadi

!


62/70

!


63/70

AlurAlurProseProse

ss

FailurFailuree

ModeMode

CauseCauseo7o7

7ailur7ailuree

Ee6tEe6ts o7s o7

7ailur7ailuree

OCCOCC SJSJ && RPNRPN SolutiSolutionon

Out6oOut6o!e!e

!eas!easureure

0cc 1 #cc%rrence

S2 1 severity

+$ 1 detectable

-P31 risk pri#rity n%mber

CON&O= i Ruan' O/at


64/70

1lur proses >ailure mode Seba

b

1kiba

t

S 9 < R%(

Meneri!aresep A.Sala"identitas -na!a

disin'

kat2

0

ala!at tdk

Belas

Sl"!e!/

eri

o/at

H. Sala" /a6a

resep

&ulisa

n tdk

ter/a6a

Sala"

!era6

iko/at

C. Resep

tertukar

Men6atat

dala! /uku

re'ister

-

Failure Nilai Failure Nilai


65/70

Failure

!ode

Nilai

RPN

A 399

H 199C 129

9

E 329

F 19I 49

= 39

5 9

B :9

Failure

!ode

Nilai

RPN

E 329

A 399F 19

C 129

H 199

$ :95 9

9

I 49

= 39

Kalau pakai PARE&O !aka nilai RPN "arus diurutkan dari +an'


66/70


67/70


68/70

:ahan bacaan:ahan bacaan

Risk Mana'e!ent Iuidelines AS


69/70

0'ent, operasi pada sisi0'ent, operasi pada sisi

salahsalah

Pe! la/ Pe! ro Persiapanpasien

C"e6k ulan'Ole" dokter

operator

C"e6k ulan'Ole" pera%at

OK

Pelaksanaanoperasi

PersiapanOK

Keputusandokter

Alir proses( persiapan operasi sa!pai den'an pelaksanaan operasi

Model-!odel ke'a'alan(-ke'a'alan


70/70

FailureFailureModeMode

CauseCauseo7o7

7ailure7ailure

Ee6tsEe6tso7o7

7ailure7ailure

OCCOCC SJSJ && RPNRPN esi'nesi'na6tion

Documents

Manaj Risiko RCA FMEA KabKt