Workshop 5

Dr. Carolien van der Linden, klinisch geriater en farmacoloog

Ashley De Bie Dekker, PhD-kandidaat, AIOS inwendige geneeskunde

CLINICAL DECISION SUPPORT

Making it easier to do it right

2

3

Opbouw presentatie

Inleiding

Deel 1:

CDSS voor vergroten medicatie veiligheid

- Bij medicatiebewaking

- Bij documenteren en overdracht medicatiegegevens

Deel 2:

Intelligent dynamic clinical checklists op ic

Doe, J. M121212112 60 jr / 12-12-1912

Doe, J. M121212112 60 jr / 12-12-1912

44 tabs53 buttons

Complexity of care

5

Clinical Decision Support, hoe werkt dat?

alert

CDSS

Elektronisch Patiënten Dossier

6

Deel 1: CDSS bij medicatiebewaking

• Arthur Wasylewicz

• Rene Grouls

• Marieke Kerskes

• Erik Korsten

• Winnie van ‘t Geloof

• Ken Ho Hue

• Martine Vromen

• Anne-Marie Scheepers-Hoeks

• Farmacie studenten

• Expertteams

De (r)evolutie van medicatiebewaking

1e generatie

2e generatie

VERLEDEN

Op papier

Digitaal

• Contra-indicaties• Interacties• Doseringscontrole• Dubbel medicatie• Pseudo dubbel medicatie

7

8

2de generatie medicatiebewaking

EPD en digitale recepten met EVS en automatische controle

9

Casus stijgend kalium

2,4

3,6

4,5

5,3

6,4

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5

mm

ol/

L

dag

3e generatie medicatiebewaking

Een clinical rule, wat is het?

“Een clinical rule is een algoritme waarin patiëntkenmerken aan elkaar gekoppeldworden, met als doel patiënt-specifieke beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiëntveiligheid te bevorderen.”

HEDEN

11

12

Welke ontwikkelen?

o Klinisch relevant / hoogrisico (o.a. CMR)

o Realiseerbaar met huidige systemen

o Efficiëntiewinst t.o.v. huidige systemen

o “Laaghangend fruit”

13

Waar te beginnen?

Proces Patient Pil

TDM (6x) Maagprotectie Opiaat+laxans

Oncolytica Elektrolyten (Na/K/Ca) Methotrexaat

INR Nierfunctie Lithium therapie

Switch antibiotica Hartfalen Thyroxine en sondevoeding

* Indeling volgens NVZA risico toolkit

14

Een clinical rule bouwen

o Doel₋ Bv preventie van ulcus door NSAID

o Wat zijn triggers?₋ Start NSAID

₋ Dosisaanpassing NSAID

₋ Ontstaan risicofactor

o Beschikbare evidence, richtlijnen etc

o Wanneer alert?

o Expertteam, geneesmiddelencommissie, staf

15

Validatie

1) Technisch

2) retrospectief therapeutisch

3) prospectief therapeutisch4) Praktijk

Interventies

Scheepers-Hoeks A, Grouls R, Neef C, Korsten H: Stud Health Technol Inform. 2009;148:142-8

16

Dagelijkse verwerking

17

Resultaten

o Oude Methodeo 600 – 800 meldingen/dag

o PIL-georiënteerd

o Interventie/opgevolgd: circa 1%

o Alert-fatigue!!

o Je kunt (nog) niet zonder ?

Clinical Ruleso Circa 30 – 40 meldingen/dag

o PATIENT-georiënteerd

o Interventie/opvolging: 20-30%

o Toegevoegde waarde: medicatieveiligheid

o Interactief tijdens proces

o De toekomst

18

Resultaten

p<0.001

Tijd

to

t n

orm

alis

atie

kal

ium

(u

ur)

Controle Interventie

19

Landelijke ontwikkelingen

Werkgroep Clinical Rules – Commissie FPZ

Clinical rule antibiotica switch

Clinical rule cumarines

Clinical rule hyponatriëmie

Clinical rule kalium

Clinical rule maagprotectie

Clinical rule methotrexaat – niet oncologisch

Clinical rule nierfunctie

Clinical rule opiaat-laxans

Clinical rule orale oncolytica met stopdatum

Clinical rule TDM aminoglycosiden en vancomycine

Clinical rule vitamine D suppletie

CRISP studyThe Clinical Rules in Santeon Collaboration Pilot study

Adverse drug reactions

in individual patient caredocumentation and prevention of represcription

prof.dr. Erik Korsten

prof.dr. Toine Egberts

dr. René Grouls

dr. Paul Jansen

21

Casus mw G, 85jr• VG: DM, struma, prim hyperparathyreoidie

• Opname: delier, Ca 3,06mmol/l

• Vochtinfusie, hydrochloorthiazide gestaakt

• Ged 10 mnd stabiel Ca oiv cinecalcet

• Daarna plots Ca 3,44mmol/l en opnieuw delier wvheropname

• Thuis opnieuw hydrochloorthiazide gekregen

22

Represcriptie na bijwerking

Praktijk

• Evaluatie farmacotherapie tijdens opname

• Herstart na staken tijdens opname

Onderzoek:

• Worden geneesmiddelen, na staken ivmbijwerking, opnieuw voorgeschreven?

• Oorzaken?

23

Represcriptie na bijwerking

• Opname’s 2 afdelingen geriatrie (n=215)

• 104 bijwerkingen bij 69 patiënten

• 53 bijwerkingen in ontslagbrief genoemd

• 22% van vermelde bijwerkingen door verwijzer verwerkt

• Apotheken nooit op de hoogte

Optimalisatie

pharmacommunicatie

27% van medicijnen die in het ziekenhuis werden gestaakt vanwege

een bijwerking werd binnen 6 maanden herstart

CMJ van der Linden et al. Represcription after Adverse Drug

Reaction in the Elderly. Arch Int Med 2006;166:1666-67

Oorzaken

• Onvoldoende communicatie naar huisarts en apotheek

• Onvoldoende bewaking

• Voorwaarde: reden van staken wordt vastgelegd (bij 40% van gestaakte medicijnen geen reden vastgelegd)

Reasons for discontinuation of medication

Arch Int Med 2010;170:1085-86

Gaston®

de Clercq PA, et al. Design and implementation of a

framework to support the development of clinical guidelines. Int J Med Inform 2001;64(2-3):285-318

• Als medicijn gestopt wordt verschijnt een pop-up die vraagt naar de reden van staken.

• Pick-list redenen. Na selectie reden direct terug in medicatiemodule

• Bij een bijwerking

₋ welk verschijnsel

₋ ernst

₋ advies tav opnieuw voorschrijven

• Bij opnieuw voorschrijven na een bijwerking verschijnt een waarschuwing

Clinical rule:

Resultaten geriatrie en interne (n=728)

Table 1 Reasons for discontinuation of medication

van der Linden et al. Drugs&Aging 2012;29(12):957-62

Waarschuwingen represcriptie

• 31 maal waarschuwing bij herstart van een middeldat eerder gestaakt werd vanwege een bijwerking(binnen ziekenhuis!)

• adviezen:

- 29x: extra monitoring nodig

- 2x: niet meer voorschrijven

• 27 van 31 adviezen gevolgd (87%)

Koppeling eerste lijn

• Koppeling aan test-omgeving HA-informatiesysteem SGE (barriers)

• Informatie over ADR in dossier HA en apotheekNB in intolerantiemodule

• Daardoor bewaking binnen eigen systeem

• HA en apothekers zijn enthousiast

Pharmaceutisch Weekblad 2014, 16 mei: 124-9

Vervolgstappen

• Documentatie redenen van staken in EVS

• Documentatie incl bewaking binnen EPD

• Koppeling aan systeem eerste lijn; via LSP?

• …

• Koppeling aan Lareb (Nederlands BijwerkingenCentrum)

• ...

PhD-kandidaat: Ashley De Bie Dekker

PhD-kandidaat: Eveline Mestrom

Ir. PDeng: Wilma Compagner

33

The Doctor – Luke Fildes; 1891

34

± 700 beds ± 30.000 admissions/yr

35

301 Hospital Beijing4.000 beds

± 65.000 surgery admissions/yr

± 100.000 admissions/yr

3.8 million outpatient appointments/yr

36

Cardiology department expansion

Oncology department expansion

Operation room expansion

Emergency

department

expansion

Women’s health expansion

Hospitals within hospitals.

37

38

39

40

Clinical information overload

41

*Five system barriers to achieving ultrasafe health care, Amalberti et all; annals of internal medicine 142 (9): 756 -64, 2005

42

43

Operations

230.000.000/yr

Permanent disability

7.000.000/yr

Mortality

1.000.000/yr

2003

44

2007 Surgical safety checklist, A Gawande. (n=7688)

Complications

11 7%*

Mortality

1.5 0.8%*

A surgical safety checklist, A. Haynes, NEJM 2009; Checklist manifesto, A. Gawande

*Significant

45

Reduction in:

MORTALITY

COMPLICATIONS

2010SURPASS

Effect of a Comprehensive surgical safety system, E de Vries, NEJM 2010

46

Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS, E de Vries, BMJ Qual Saf 2012

47

48

New evidence

ProcesImprovement

49

50

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

51

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

52

Checklist transformatie

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

53

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

54

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

2014 Simulation Trial INTENSIVE CARE.

Number of checked

(critical) items

6 Intensive Care scenario’s

20 participants

Daily round

55

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

Checklist (paper) at the

bedsideClinical rules (Pharmacy; GASTON)

56

57

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

All daily items

58

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

Critical items

59

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

Pharmacist alerts (phone; after scenario)

60

Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit . A.J.R. De Bie, BJA 2017.

Acceptance score

4.13/5

61

ClinicalProof of Concept

2018

Next…

DANK U

63

Casus: 68-jarige man

Voorgeschiedenis:• 1995 Diabetes mellitus type 2

• 2010 Hartinfarct

• 2012 Ritmestoornis: atriumfibrilleren.

• 2016 COPD (roker)

Reden van opname IC:Dag 3: • Ernstige longontsteking

• Beademing en hartondersteuning.

64

Casus: 68-jarige man

Medicatie:• Dobutamine intraveneuze pomp (stimulans hart)

• Noradrenaline intraveneuze pomp (bloeddruk)

• Midazolam intraveneuze pomp (sedatie)

• Ceftazidim 2d 1000mg (antibiotica)

• Nutrison 12x 50cc (voeding)

• Fragmin 1d 2500EH (voorkomen trombose)

• SDD suspensie (voorkomen suspensie)

Conclusie nu:• Blijft ziek, knapt na drie dagen antibiotica nog niet op.

• Hoog suiker (22 (<12)) in het bloed

65

Take home message

“Slimme beslissingsondersteuning biedt direct hulp aan patiënt en diverse zorgverleners, terwijl het overzicht binnen uitdijende zorgprocessen terugkeert.”