Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. . Como obtener buenos resultados a través de la colaboración, el uso de la evidencia, el uso de guías clínicas, y la individualización de los planes de tratamiento - PowerPoint PPT Presentation
Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con
Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior.
Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con
Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. Como obtener buenos
resultados a travs de la colaboracin, el uso de la evidencia, el
uso de guas clnicas, y la individualizacin de los planes de
tratamiento
II Jornadas Fisioter@pia TIC y 2.oCollegi de Fisioterapeutes de
CatalunyaSeptiembre 28, 2013Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSEl
objetivo de mi ponencia es resaltar la importancia de un manejo
integral, comprensivo y en equipo en la rehabilitacion del paciente
con reconstruccion del ligamento cruzado anterior. Presentare mi
experiencia personal, al trabajar muy cercanamente con el cirujano
traumatologo, de como usar guias de rehabilitacion basadas en
evidencia, desde el manejo preoperatorio, el manejo inmediato
despues de la cirujia, y el manejo en las fases intermedias y en
las fases de retorno a la actividad.
1
Luis Fernando PratoFisioterapeutaAmerican Board of Physical
Therapist Specialist ( ABPTS)Orthopedic Clinical Specialist Sports
Clinical Specialist
American Physical Therapy Association Certified Clinical
InstructorMember since 1997. Orthopedic Section. Sports Section
National Strength and Conditioning Association (NSCA)Certified
Strength and Conditioning Specialist Member Since 2005
United States Soccer Federation (USSF)National Youth
LicenseNational C License
@FisoPratoUShttp://www.luisfernandoprato.com/
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSManejo Integral en la
Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento
Cruzado Anterior. EpidemiologiaRetos de la RehabilitacinManejo
Pre-operatorio. Pre-habilitacin Guias de Rehabilitacin a. Fase
Inicial b. Fase Intermediac. Fase Tarda 5. Regreso al Deporte y
Regreso a la Competencia6. Recursos en el 2.0
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSManejo Integral en la
Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento
Cruzado Anterior. 1. Epidemiologia
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Estadsticas significativasLa ruptura del ligamento cruzado
anterior se ha convertido en una de las lesiones mas comunes en los
Estados Unidos.
Se estima que mas de 200000 lesiones de LCA suceden en los EU, y
de ellas mas de 125000 reciben reconstruccin quirrgica.(1,2) Luis
Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSCicatrizacin y reparacin del
ligamento cruzado anterior primario no es favorable.Estudios
clnicos han demostrado fallas inaceptables despus de un reparo
primario debido a mltiples factores e incluye un ambiente biolgico
intraarticular no favorable y un metabolismo celular alteradoEl
aumentar con plasma rico en plateletas y colgeno pueda ofrecer un
una buena promesa futura para mejorar en la cicatrizacin
primaria
5Estadsticas significativasEl Fracaso en reconstruccin primaria
de LCA, definido como laxitud recurrente, o falla del injerto se ha
mostrado ocurrir en 7% a 10% de los pacientes (1)
Barber Westin Noyes revisaron 21 estudios. Los fracasos o nuevas
lesiones del LCA , con un mnimo de seguimiento de 2 anos, varan
desde 0% a 24%, y la frecuencia de lesiones del LCA contra lateral
varia de 0% a 15%. (3)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSUna revision reciente de la
literatura por Barber-Westin and Noyes, Reporatron que la decision
para regresar al deporte tenia en cuenta 3 factores: knee
musculature strength, lower-limb symmetry as measured with a
single-leg hop test, and clinical examination of the knee (eg,
range of motion, edema)6Estadsticas significativasEstudio
Australiano (Arden et al.) (4) 314 participantes (Edad media 32.5
10.2 aos) a un promedio de 39.6 13.8 meses despus de reconstruccin
de LCA45% jugaban al nivel previo a la lesin29% Jugaban deportes
competitivo. 93% de la muestra intento algn deporte despus de la
ciruga
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSManejo Integral en la
Rehabilitacin del Paciente con Reconstruccin del Ligamento Cruzado
Anterior. Aunque es una de las lesiones mas estudiadas
recientemente, todava existe mucha variabilidad en las tcnicas de
rehabilitacin.
Las investigaciones se han concentrado en la prevencin de la
lesin, las cargas en el ligamento, los factores biomecnicas y mas
recientemente en el retorno seguro al deporte.Luis Fernando Prato,
PT OCS SCS CSCSRegreso al deporte despus de LCA en jugadores de la
NBA (5)58 reconstrucciones de LCA 86% (50 jugadores) regresaron a
la NBA, 12% ( 7 jugadores) regresaron a FIBA o liga de formacin98 %
regresaron la siguiente temporadaLongevidad profesional despus de
la ciruga 4.3 3.4 aosMenos partidos por temporada, puntos, rebotes,
bloques, robos, pero no diferente que controles
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRegreso al deporte despus de
LCA en jugadores de la NFL (6)La edad, posicin, tipo o numero de
cirugas no fueron significativas entre los que regresaron y los que
no regresaron.La razn de posibilidades en favor de regresar a jugar
fue de 5.5 (P 5 .016) para aquellos jugadores que tenan mas de 4
aos de experiencia en la NFL.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRETORNO A COMPETENCIANO63%
(31 of 49) promedio de 10.8 meses despus 27%51 juegos jugados antes
a ciruga 28 El promedio de ronda de seleccin NFL draft fue de 3.4
6.4Regreso al deporte despus de LCA en jugadores de Football
americano prepararatoria y Universitario (7)De acuerdo a un estudio
de cohortes de McCullough e al y de Multicenter Orthopaedic
Outcomes Network (MOON) 147 jugadores (incluyendo 68 de
preparatoria y 26 Universitarios) (7)63 y 67% regresaron al deporte
respectivamente.43% regresaron al mismo nivel de rendimiento.
(percepcin del paciente)Aunque 2/3 partes reportaron algn otro
inters haya contribuido a su decisin a no regresar a jugar, El
miedo a lesionarse fue citado por aprox. 50% de los jugadores que
no regresaron.Diferencias significativas despus de 2 aos entre los
que regresaron y los que no en el IKDC (International Knee
Documentation Committee form) , Marx Activity Scale, y KOOS( Knee
injury and Osteoarthritis Outcome Score) Tampoco hubo diferencias
significativas entre las posiciones que jugaban. Luis Fernando
Prato, PT OCS SCS CSCS
Regreso al deporte despus de LCA en jugadores Futbol (soccer)
(8)Estudio de Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) por
Brophy et al (8)72% (55 hombres 45 mujeres) con edad media de 24.2
aos regresaron al Futbol. 36 % aun jugaban despus de un promedio de
7.0 aos Los atletas mas viejos (P = .006) y las mujeres (P = .037)
tenan menos chance de regresar al deporte12 atletas tuvieron una
nueva ciruga (9 contra lateral y 3 ipsilateral) Las mujeres
tuvieron mas probabilidad de tener otra ciruga (20% vs 5.5%, P =
.03). Los atletas que recibieron ciruga en la extremidad no
dominante tuvieron mas probabilidad de lesionarse la contra lateral
(16%) que los que se operaron la extremidad dominante 3.5%) (P =
.03).
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Manejo Integral en la Rehabilitacin del Paciente con
Reconstruccin del Ligamento Cruzado Anterior. 2. Retos de la
rehabilitacin del LCA
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La rehabilitacin de
LCA1. Criterio cronolgico del cirujano vs criterios de progreso
funcional.
2. Uso de protocolos de rehabilitacin acelerados vs
conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de lesiones y los
factores de riesgo previos.
3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs.
alo-injerto), BTB, Isquio-tibiales. Variabilidad en la tcnica y
experiencia del cirujano
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La rehabilitacin de
LCA4. Limitaciones de las compaas de seguros en pagar el largo
proceso de rehabilitacin
5. La supervisin del fisioterapeuta termina en las fases
intermedias y no existe un monitoreo mas adecuado del experto en
movimiento en la fase tarda.
6. No hay unificacin de criterios en cual es la mejor practica y
no existe un buen trabajo en equipo
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La rehabilitacin de
LCA1. Criterio cronolgico del cirujano vs criterios de progreso
funcional.
En una encuesta reciente a Cirujanos Expertos (9)La mayora de
los cirujanos no consideran relevante para el regreso al deporte la
funcin muscular , test de salto, test de alineacin y de
propriocepcin
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La rehabilitacin de
LCAEncuesta a cirujanos (9)Luis Fernando Prato, PT OCS SCS
CSCSRegresar al deporte Aproximadamente el 63.5% recomienda el
regreso al deporte a un punto despus de los 6 meses. 2.35 despus de
los 4 meses y 35.3 a los 6 mesesIniciar rehabilitacin especifica
deportiva76.6% recomiendan empezar con despus de los 4 meses (21.6%
despus de 6meses).Criterios mas frecuentes para permitir el regreso
al deporteLachman (-) (81.7% ) Rango de movilidad libre
(78.4%)Pivot Shift test negativo (60.1%)Test de Cajn Anterior
(45.4%),Test proprioceptivos (43.1%)Anlisis de fuerza muscular (
40.8%),Prueba de salto de una pierna (39.0%), Medida de traslacin
de KT 1000 (16.1%),Resonancia Magntica (4.1%). Puntajes en pruebas
de valoracin85.8% no utilizan (IKDC 10.6%, Lysholm 8.3%, puntaje
objetivo IKDC 7.4%, Escala de actividad deTegner3.7%).
Tambin, se haban establecido protocolos de rehabilitacin
acelerados que no tenan en cuenta la variabilidad de las lesiones o
los factores de riesgo que el atleta lesionado probablemente tenia
antes de la lesin. Uso de criterio del 85% de la fuerza muscular o
pruebas de salto, sin considerar la calidad del movimiento o el
tipo de deporte. Es alarmante , que un estudio reciente haya
revelado que menos del 50% hayan regresado a los niveles de
rendimiento previos despus de 2 a 7 anos de la ciruga.
17Retos de La rehabilitacin de LCA2. Uso de protocolos de
rehabilitacin acelerados vs conservadores, sin tener en cuenta
variabilidad de lesiones y los factores de riesgo previos.
(10)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Retos de La rehabilitacin de LCA Acelerado vs
ConservadorCONCLUSIONES (10) El mismo incremento de laxitudEl mismo
efecto aparente en el resultado clnico, propriocepcion, y la
perspectiva del paciente en cuanto a resultados (evaluado el dolor,
sntomas, calidad de vida y la capacidad de hacer deporte y
actividades recreativasParticipantes en el programa acelerado
tuvieron un incremento en la fuerza muscular despus de 3 meses,
pero no hubo diferencias mas tarde Luis Fernando Prato, PT OCS SCS
CSCSRetos de La rehabilitacin de LCA Acelerado vs
ConservadorEntonces acelerado es mejor? Deberamos acelerar la
biologa?
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS(11)Retos de La
rehabilitacin de LCA Acelerado vs ConservadorRecientemente los
mecanismos de fallas en la reconstruccin de LCA han sido descritos
en 3 categoras (1): 1. Complicaciones postoperatorias2.
Inestabilidad recurrente3. Co-morbilidades asociadas con las
caractersticas especificas del pacientes, anormalidad de la
rodilla, lesiones de cartlago, y problemas de alineacinEn mi opinin
personal el Fisioterapeuta debe entender la biologa de la
cicatrizacin y puede afectar el resultado si va muy rpido o si va
muy lento Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La
rehabilitacin de LCA Acelerado vs ConservadorEntonces acelerado es
mejor? Deberamos acelerar la biologa?
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS(12)Biologa dela
Cicatrizacin Existe fragilidad en el cartlago a los 6 meses despus
de LCA aislado Aunque no existe diferencias macro morfolgicas,
cambios ultra estructurales en RMN sugirieron degeneracin temprana
del cartlago, correspondiente con un disminucin en la resistencia
del tejido vivo Basados en este estudio Los autores aconsejan ser
cuidadosos cuando se recomienda retornar al deporte temprano (antes
de los 5 meses despus de la ciruga), Especialmente si se recibi una
ciruga temprana.(las primeras 10 semanas de la lesin) (12)Luis
Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSLa disminucin de las propiedades de
amortiguacin del cartlago pueden presentar un peligro potencial si
se regresa al deporte tempranamente.
23Biologa de la cicatrizacin (13, 15)La insercin tendn-hueso
despus de reconstruccin del ligamento cruzado anterior:
La insercin activa del LCA no se reproduce
Incapacidad de a recapitular los eventos del desarrollo
embriolgico
la cicatrizacin del injerto a hueso ocurre a travs de una zona
interpuesta de tejido de granulacin vascular y la pared del tnel
(madura con el tiempo)
La fuerza de la unin es proporcional a la magnitud del
crecimiento seo dentro de la interface y las fibras de colgeno de
anclaje en forma de sharpey que hacen un puente entre tendn y
hueso
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Biologa de la cicatrizacin (13, 15) Cicatrizacin hueso a huesoEl
proceso por el que se incorpora el tapn seo despus de reconstruccin
de LCA es complejo y se caracteriza por osteo- necrosis seguida de
una sustitucin gradual de formacin de hueso husped nuevo.
El liquido sinovial fluye entre los tneles seos y puede
interferir con la cicatrizacin de la interface tendn hueso
Sin importar si se utiliza tejido blando o hueso tendn- hueso,
la cicatrizacin crtica en la apertura intra-articular tiene que
ocurrir para minimizar movimiento del injerto y usualmente requiere
cicatrizacin de tendn a huesoLuis Fernando Prato, PT OCS SCS
CSCSBiologa de la cicatrizacin (13)Considerar los siguientes
factores biolgicos cuando se inicia la rehabilitacin:
Presencia de clulas inflamatorios en el tnel en la interface
tendn-injerto precipita la formacin de cicatriz y mas fibrosis en
vez de la regeneracin del tejido, lo cual resulta en una unin
inferior
Crecimiento limitado y lento de el injerto desde las paredes del
tnel, lo que hace que la unin sea biomecnicamente ms dbil.
El micro movimiento del injerto dentro del tnel, lo que hace que
impida una formacin de una unin firme en la apertura de tnel . La
reabsorcin del hueso es mediada por osteoclastos y ensanchan el
tnel.
La modulacin de la cicatrizacin tendn hueso se logra al
maximizar el superficie de la interface entre el hueso y el tendn,
minimizando la desproporcin entre el tnel y el injerto ( tneles
grandes/largos) .El crecimiento del hueso desde el tnel a las
paredes que rodean la interface y el injerto mejora las propiedades
biomecnicas
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSEn el futuro en la
utilizacin de clulas basales indiferenciadas osito quinas en la
interface puede tener un papel importante en promover la
regeneracin del tejido de restaurar la morfologa de insercin nativa
despus de la reconstruccin26Biologa de la cicatrizacin.
(Ligamentizacion) Proceso complejo de incorporacin y remodelacin
biolgica que le ocurre al injerto (13)Luis Fernando Prato, PT OCS
SCS CSCSBiologa de la cicatrizacin. Alo-injerto (13)Cicatrizacin
del alo-injerto en reconstruccin de LCA demuestran:Una incorporacin
al husped ms lentaUna respuesta inflamatoria ms prolongada Una
inversin ms grande en las propiedades mecnicas que los auto-
injertosExiste mayor variabilidad en los resultados clnicos cuando
se compara con los auto-injertosExiste un nivel ms alto de fallas
cuando se utiliza en revisiones de la reconstruccin del LCA
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSDespus de una lesin hay una
duplicacin del proceso de desarrollo y organizacin del tejido
controlado por a secrecin de PG y GAG especficos que sucedi en el
proceso de crecimiento y desarrollo a este lo llamamos
regeneracin.
Desafortunadamente solo el hueso se regenera completamente. El
resto de los tejidos se regenera de una forma limitadaBiologa de la
cicatrizacinRespuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones (14)
29Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSRespuesta del Tejido Conectivo a
las Lesiones (Fase Inflamatoria)30Luis Fernando Prato, PT OCS SCS
CSCSEl colgeno formado inicialmente no es tipo I y II sino es un
colgeno tipo III, IV, V y VI .
La cicatriz por ende es frgil y esta sostenida por una red
intercelular fibroblastica.
Los Primeros 5 das de cicatrizacin si se mueve el tejido
lesionado para modificar el la formacin de cicatriz, se produce una
interrupcin y muerte celular, creando una nueva lesin.Respuesta del
Tejido Conectivo a las Lesiones31Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSAl
terminarse los primeros 5 das de la fase inflamatoria, viene una
fase de Consolidacin.
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones32Luis Fernando
Prato, PT OCS CSCS32Respuesta del TC a la Inmovilizacion.
Musculo33Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSPara permitir cicatrizacin
del tejido, la inmovilizacin de una extremidad generalmente dure
mas de 72 horas. Despus de mas de 5 das a 28 semanas , otros
cambios pueden suceder. 33 MusculoRespuesta del TC a la
Inmovilizacion (14)
CambiosAcortadoAlargadoSarcomeraspierdeganaAtrofiaMas
prononciadaMenos pronunciadaCambio en las fibras *Oxidativa lenta a
glicolitica rapidaEMG activityDisminucion dramatica en ratas
despues de 7 diasNo cambios observados34Luis Fernando Prato, PT OCS
CSCSSi el tejido no se mueve normalmente, hay una degradacin y
cambio en la sntesis normal de tejido conectivo. Para entender
mejor vamos a hablar de la respuesta de cada tejido a la
inmovilizacin y que implicaciones clnicas pueda traer para el
fisioterapeuta ortopdico. En cuanto al musculo depende de la
posicin y del tiempo. La mayora de msculos posturales tienen fibras
exudativas I y estn involucrados en lesiones ortopdicas ( soleo,
vasto lateral, psoas, extensores espinales.
34TejidoRespuesta a la inmovilizacin de 6 a 12
semanasCartlagoAreas opuestas se vuelven necroticas, mas delgadas y
atroficasAreas no opuestas tienen adherencias de TC
fibroadiposoLigamento y capsulaDesorganizacion del patro entrlazado
de las fibrilasAumento de la actividad osteoclastica en los sitios
de insercion osea que destruye las fibras de los ligamentos y la
capsulaHuesoOsteoporosis del hueso cortical y cancellosoEl hueso
subchondral pierde fuerzaColageno rata de degradacion, rata de
sintesis , cadenas crizadas alteradas y reduccion de
masaProetoglicanos y glucosaminoglicanosReduccin de GAG y acido
hialuronico hasta un 20 a 40%Respuesta del TC a la Inmovilizacin.
Tejido Peri articular35Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSMover o no
mover? Cuanto movimiento?, cuando?
Despus del quinto da de una lesin , la cicatriz empieza a
encogerse, ya que los tipos de colgeno aparentemente se atan a los
PG y GAG, creando cadenas moleculares.
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Re-movilizacinImplicaciones Clnicas (14)36Luis Fernando Prato, PT
OCS CSCSRespuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Re-MovilizacinImplicaciones Clnicas (14)Las fuerzas mecnicas
afectan la formacin de cicatriz a travs de todas las fases de
cicatrizacin.
Durante la fase inflamatoria es importante alinear los tejidos
lo mas cerca posible para influenciar positivamente el desarrollo
de la cicatriz.37Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSEn un estudio de
Menetrey y asociados, se demostr una cicatriz menos severa al
suturar un musculo que al inmovilizarlo. Sin embargo, aunque la
sutura creo el ambiente, fue la movilizacin fue la que estimulo la
regeneracin del musculo y la restauracin del movimiento. 37Musculo,
tendn, ligamento y cartlago, requieren de movilizacin para
estimular la regeneracin.
Tempano en el proceso de cicatrizacin, el movimiento es critico
para asistir la reparacin del tejido y reducir la cicatriz. La
cantidad de movimiento es el punto clave para el fisioterapeuta
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones
Clnicas38Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSEl periodo de tiempo de 5
a 21 das parece ser el optimo para modificar la cicatriz y obtener
la mayor funcin.
Lo importante es revertir la practica de inmovilizar hasta sanar
a una practica de proteccin y movimiento simultneos.
Tambin hay que evitar que el paciente desarrolle un sndrome del
miedo al movimiento.
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones
Clnicas39Luis Fernando Prato, PT OCS CSCSEl movimiento tambin debe
incluir los tejidos adyacentes, as como el concepto de movimiento
corporal total.
Por ejemplo despus de una lesin del LCA, no solo necesita rango
de movilidad en la rodilla, sino tambin en cadera y pie y se debe
restaurar un patrn de marcha normal ( aun si se necesitan muletas)
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-Movilizacin
Implicaciones Clnicas40Luis Fernando Prato, PT OCS
CSCSDesafortunadamente , ha sido mostrado en ligamentos y tendones
que la cicatriz es mas dbil, mas grande, y cede mas que le tejido
normal. El injerto incorporado despus del reconstruccin de LCA no
logra ni la misma organizacin ni la misma vascularidad del nativo
El hueso es el nico tejido que regresa a su fuerza original.EL
PACIENTE NECESITA ENTONCES UN SISTEMA NEUROMUSCULAR
AVANZADO!Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones.
Re-movilizacinImplicaciones Clnicas (14)41Luis Fernando Prato, PT
OCS CSCSEl musculo es muy adaptable
El estiramiento solo, durante la inmovilizacin previene la
adaptacin de fibras lentas a rpidas.
La recuperacin despus de una inmovilizacin acortada, una vez las
fibras lentas han cambiado a rpidas, es mas completa cuando se
combina el estiramiento con una contraccin activa. ( Movimiento
pasivo continuo) La implicacin clnica es no utilizar alta
intensidad despus de inmovilizacin
Despus de 4 semanas de re-movilizacin se alcanza un 70% de los
valores de pre inmovilizacin.Re-movilizacin del musculo42Luis
Fernando Prato, PT OCS CSCSRetos de La rehabilitacin de LCA3.
Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs
alo-injerto), BTB, Isquiotibiales. Implicaciones en
rehabilitacinLuis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSTipo de
InjertoVentajasDesventajasAuto Injerto bonepatellar tendonbone
(BPTB)Permite la cicatrizacin hueso a hueso en los tneles femoral y
tibial, en teora esto permite un cicatrizacin mas rpida (13)Auto
injertos de BPTB producen mas frecuentemente dolor anterior de
rodilla, especialmente en posicin de rodillasTendones
Semitendinosus y gracilis (quadrupled hamstring tendon
[HT])Disminuye la morbilidad del lado donante comparado con auto
injerto BPTB. En teora causa menos dolor anterior de rodilla.
Dficit de la fuerza muscular de Hamstrings ( importante para
desaceleracin y prevencin de lesiones) (14)Tendn del cudriceps
(QT), el cual incluye un tapn o bloque seo de la rotula (BQT).Opcin
viable en revisiones cuando otros tejidos ya han sido extrados
Menores resultados funcionales cuando se compara con
reconstrucciones primarias (15)Alo-injerto CadaverSe elimina la
morbilidad del sitio donante, disminuye el dolor, menos tiempo
operatorio y menos tiempo de rehabilitacin? Mejor
cosmticamenteRiesgo pequeo de HIV o hepatitis.Numero de fallas mas
alto. Se deben evitar cuando sea posible en poblacin activa, mas
joven, ya que existe una rata de falla mas alta en esta
poblacin.Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSRetos de La
rehabilitacin de LCA. Tipo de Injerto (15))Aunque los auto injertos
BPTB pueden proveer la mejor estabilidad a corto plazo debido a la
Cicatrizacin mas rpida dentro del tnel, la estabilidad a largo
plazo es equivalente entre los 3 tipos de auto injertos.
Existe muy poca diferencia entre las opciones de injertos en
cuanto a fuerza muscular, funcin, regreso al deporte y satisfaccin
del paciente.
Los Datos en los costos comparativos de los tipos de injertos no
favorece a ninguno sobre el otro
No hay evidencia que alguna opcin de injertos tanga una
frecuencia mas alta de infecciones postoperatorias Luis Fernando
Prato, PT OCS SCS CSCSLa habilidad del cirujano es muy
importanteVariables quirrgicas que afectan la cicatrizacin del
injerto-tnel (16)Que dicen los estudios en cuanto a los efectos en
el proceso de cicatrizacin (16).
Tipo de Injerto : Tejido blando versus injerto con tapn
seoIncorporacin mas lenta dentro del tnel con los injertos blandos
comparado con los de tapn seo. Tipo de Injerto: auto versus alo-
injertoEstudios controversiales y no existe uniformidad en cuanto a
la rata de incorporacin del injerto. (Favorecemos auto) Localizacin
del injertoHay una brecha muy amplia entre los estudios ex-vivo y
los in -vivo en cuanto a cargas y cicatrizacin Hueso-injerto. (
Favorecemos localizacin anatmica)Longitud del injerto dentro del
tnel seo y disparidad del dimetro entre el tnel y el injerto. No
existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones especificas
en cuanto a la longitud del injerto o la disparidad mxima del
dimetro del tnel.Fijacin del InjertoSitio de insercin condral
directa lograda con fijacin de un tornillo de interferencia para
los injertos de tejido blando, , lo cual puede hacerlo mas
vulnerable biomecanicamente en las fases iniciales de la
cicatrizacin.Tensionamiento del InjertoFalta uniformidad. Se
desconoce el mejor valor de tensinMovimiento Injerto-tnelU estudio
explora los efectos del movimiento del injerto en la cicatrizacin.
La cicatrizacin fue inversamente proporcional al movimiento
Injerto-tnelLuis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSTipos de Injerto.
Patrones de practica en nuestra rea geogrficaTipo de injerto
RecomendadoNo recomendadoTendn patelar BTB Auto injerto-Jvenes y
adultos jvenes que viven una vida activa.-Revisiones de jvenes que
tuvieron reconstruccin previa con HT.
Individuos con un tendn patelar pequeoHistoria de tendinopatia
patelarTrabajadores que requieran arrodillarseAuto- Injerto con
Isquiotibiales-Jvenes y adultos jvenes que tengan problemas
patelo-femorales.Mujeres que no parLesin previa del LCMLaxitud
ligamentariaLesin de isquiotibiales previaDeportes de aceleracin
-desaceleracinAlo-Injertos-Adultos activos o sedentarios que
quieren regresar al trabajo rpido, sin expectativas de participacin
deportiva antes de 1 ao. RevisionesPacientes jvenes o quienes
quieren regresar a deportes de alto rendimientoLuis Fernando Prato,
PT OCS SCS CSCSRetos de La rehabilitacin de LCA4. COSTOS a)
Limitaciones de las compaas de seguros en pagar el largo proceso de
rehabilitacin que se requiere para una recuperacin optima
b)La supervisin del fisioterapeuta termina en las fases
intermedias y no exista un monitoreo mas adecuado del experto en
movimiento en la fase tarda
La ciruga cuesta en promedio 12-25 mil dlares En nuestra clnica
el valor promedio aproximado de la rehabilitacin ( 40 sesiones ) es
U$ 8000 ( la mayora de los seguros cubre el 80% de ese valor, lo
que deja un costo de U$1600 de su bolsillo al paciente)
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSEn los Estados Unidos de
Amrica, uno de los retos mas significativos para obtener los
mejores resultados, han sido las limitaciones de las compaas de
seguros en pagar el largo proceso de rehabilitacin que se requiere
para una recuperacin optima, lo que ha hecho que la supervisin del
fisioterapeuta termine en las fases intermedias y no exista un
monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tarda.
48Retos de La rehabilitacin de LCA5. No hay unificacin de criterios
en cual es la mejor practica y no existe un buen trabajo en equipo
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
Se Necesita un EquipoTrabajar Juntos Mejora a Los Pacientes (17)
Cuando amas lo que haces, lo que parece imposible se vuelve
simplemente un reto, lo difcil pierde sus ventajas y termina siendo
arrollado por tu progreso Steve Maraboli, Life, The Truth, and
being free
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSQue necesitamos hacer para
que los pacientes de LCA no se vayan a hacerse la ciruga y la
rehabilitacin a otro lado?, Acaso son mejores que nosotros? Es
simplemente porque le hicieron la ciruga al atleta famoso? Es
porque le ofrecen regresar al deporte mas rpido? Preguntas que
surgieron de una reunin en nuestro grupo de trabajo en el 2007, a
raz de que un alto numero de atletas buscaban una segunda opinin
despus de lesionarse el LCA
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSHay que tomar cuidado de lo
que podemos controlar, nuestras acciones, nuestras habilidades,
nuestros conocimientos y sobretodo la forma como le entregamos lo
mejor de nosotros mismos a los pacientes
Si le damos prioridad a que nuestros pacientes tengan el mejor
cuidado y el mejor resultado, desde el momento en que se lesionan
hasta el momento que regresan a su actividad, lo dems viene por
aadidura
Conclusin a la que llegamos un Cirujano, Un Fisioterapeuta, un
especialista en acondicionamiento fsico y un directivo de nuestro
grupo de trabajo. Hoy en da no solo vemos la mayora de las
reconstrucciones de LCA de nuestra rea geogrfica, sino que
recibimos derivaciones de otras areas.
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSManejo Integral en la
Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento
Cruzado Anterior. El resto de esta presentacin, ser expuesta como
ponencia en las II Jornadas Fisoter@pia TIC 2.0, el 28 de
Septiembre de 2013
3. Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitacin 4. Guas de
Rehabilitacin a. Fase Inicial b. Fase Intermediac. Fase Tarda 5.
Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia6. Recursos en el 2.0
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSReferencias1. Gianotti SM,
Marshall SW, Hume PA, Bunt L. Incidence of anterior cruciate
ligament injury and other knee ligament injuries: a national
population-based study. J Sci Med Sport. 2009;12(6):622-627.
2. Kim S, Bosque J, Meehan JP, Jamali A, Marder R. Increase in
outpatient knee arthroscopy in the United States: a omparison of
National Surveys of mbulatory Surgery, 1996 and 2006. J Bone Joint
Surg Am. 2011;93(11):994-1000.
3. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to
athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and
subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed.
2011;39:100-110. http://dx.doi.org/10.3810/psm.2011.09.1926
4. Arden CL, Taylor N, Feller J, Webster K. Return-to-Sport
Outcomes at 2 to 7 Years After Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction Surgery. Am. J. Sports Med 2011;20(10)
5. Harris J, Erikson B, Bach B, Abrams G, Cvenatovich G,
Fortsuythe B, McComrmick F, Gupta A, Cole B. Return-to-Sport and
Performance After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in
National Basketball Association Players. Published online before
print July 5, 2013, doi: 10.1177/1941738113495788 Sports Health: A
Multidisciplinary Approach July 5, 2013 1941738113495788.
http://m.sph.sagepub.com/content/early/2013/07/03/1941738113495788.abstract?sid=9f25a3bf-1754-41e2-b406-711f37e90bd0
6. Shah V, Andrews J, Fleisig G, McMichael C, Lemak L. Return to
Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in National
Football League Athletes. Am J Sports Med 2010 38: 2233.
http://ajs.sagepub.com/content/38/11/2233
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCSReferencias7. McCullough K ,
Phelps K, Spindler K , Matavaz M, Dunn W, Parker R , MOON Group,
Reinke E. Return to High School and College-Level Football After
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Multicenter Orthopaedic
Outcomes Network (MOON) Cohort Study. Am J Sports Med 2012 40:
2523. http://ajs.sagepub.com/content/40/11/2523
8. Brophy R, Schmitz L,Wright R,Dunn W, Parker R, Andrish J,
McCarty E, Spindler K. Return to Play and Future ACL Injury Risk
After ACL Reconstruction in Soccer Athletes From the Multicenter
Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Group. Am J Sports Med 2012 40:
2517. http://ajs.sagepub.com/content/40/11/2517
9. Petersen W, Zantop T. Return to play following ACL
reconstruction: survey among experienced arthroscopic surgeons (AGA
instructors) Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery July 2013,
Volume 133, Issue 7, pp 969-977
10. Beynnon B, Johnson R, Naud S, Flemming B, Abate J, Brattbakk
B, Nichols C. Accelerated versus nonaccelerated rehabilitation
after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective,
randomized, double-blind investigation evaluating knee joint laxity
using roentgen stereophotogrammetric anaylis. Am J Sports Med. 2011
Dec;39(12):2536-48. doi: 10.1177/0363546511422349Luis Fernando
Prato, PT OCS SCS CSCSReferencias11. Stefano Zaffagnini, Lynn
Snyder-Mackler Return to Official Italian First Division Soccer
Games Within 90 Days After Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: A Case Report . J Orthop Sport Phys Ther.
2005;35(2):52-66. doi: 10.2519/jospt.2005.1583
12. Van Ginckel A, Verdonk P, Victor J, Witvrouw E Cartilage
status in relation to return to sports after anterior cruciate
ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):550-9.
doi: 10.1177/0363546512473568. Epub 2013 Feb 4.
13. Noyes, F. . Noyes' Knee disorders . Surgery, Rehabilitation,
Clinical Outcomes. Pages 117-127. ISBN 978-1-4160-5474-0 Saunders,
Elsevier
14. Prato, L . Conceptos Actualizados de Fisioterapia Ortopdica.
Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones, Inmovilizacin y
Re-Movilizacin. Accessed on 7/30/2013 at
http://www.luisfernandoprato.com/#!modelo de fisioterapia basado en
evidenc|c1wxxttLuisfernandoprato.com
http://media.wix.com/ugd//5a4ff8_673143fcc37e8330001b59e5623f2036.pdf
15. Alec A. Macaulay, Dean C. Perfetti and William N. Levine.
Anterior Cruciate Ligament Graft Choices. Sports Health: A
Multidisciplinary Approach 2012 4: 63.
http://sph.sagepub.com/content/4/1/63
16. Ekdahl M, Wang J, Ronga M, Fu F. Graft healing In Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction . Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc (2008) 16:935947
17. JBJS-JOSPT Special Report: It Takes a Team .March 2013
http://www.jospt.org/issues/articleID.2864/article_detail.asp
Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS
