8/18/2019 Log In Sign Up

1/3

Log In Sign Up

 

Medical Record

Uploaded by

Prima Aretha766 Info

 

Medical Record / Rekam Medis!

 

 "o! RM # men$n%$kkan no! identitas pasien yang bersifat personal &!

  "ama # berisi nama lengkap pasien '!

 

(anggal lahir # berisi tanggal lahir pasien lengkap )tgl/b$lan/tah$n* +!

 Um$r # berisi $m$r pasien ,!

 Alamat # berisi alamat lengkap pasien beserta nomor telepon yang paling m$dah

dih$b$ngi 6!

 -enis kelamin # berisi %enis kelamin yang ses$ai dengan pasien 7!

 

.el$han $tama )* # berisi alasan pasien meminta pera0atan yang menyangk$t aspek

moti1asi pasien datangontoh # pasien datang ke RS2M atas kema$an sendiri dengan kel$han merasa giginya

kotor dan menggangg$ kenyamanan ketika makan3! 

.eadaan sakit sekarang )PI* # berisi kondisi pasien pada saat datang

ontoh # pasien tidak mengel$hkan rasa sakit dan siap dilak$kan pera0atan pembersihankarang gigi

4!

 

Ri0ayat kesehatan kel$arga # berisi ri0ayat kesehatan kel$arga pasien yang terdiri dariri0ayat kesehatan $m$m ma$p$n kesehatan gigi

ontoh # 2igi # Ayah mengg$nakan gigi tir$an sebagian rahang atas se%ak 5, tah$n yang

lal$ Ib$ pernah dilak$kan odontektomi gigi geraham ketiga kanan ba0ah sekitar ' tah$nyang lal$! Um$m # Ayah memiliki ri0ayat asam $rat Ib$ hipotensi

!

 Ri0ayat kesehatan $m$m # berisi ri0ayat kesehatan $m$m yang pernah dialami oleh

 pasien

ontoh # pasien pernah dira0at di RS karena tip$s sekitar 6 b$lan yang lal$

!

8/18/2019 Log In Sign Up

2/3

 

Ri0ayat kesehatan gigi # berisi ri0ayat kesehatan gigi yang pernah dialami oleh pasien

ontoh # pasien pernah menambalkan gigi geraham pertama kanan ba0ah sekitar & tah$n yang lal$

 

&! 

Pencegahan penyakit gigi # berisi $paya

 8$paya yang telah dilak$kan pasien $nt$k mencegah ter%adinya penyakit gigi5 seperti

misalnya frek$ensi menyikat gigi5 aplikasi topical fl$or5 mengkons$msi tablet fl$or ata$

k$m$r 

 8k$m$r lar$tan fl$or '!

 

Pemeriksaan ob%ektif # berisi kolom pemeriksaan secara ob%ektif pada sistem t$b$h5

ekstraoral5 dan intraoral! Sistem t$b$h terdiri dari endokrine5 gastrointestinal5hematopoetik5 kardio1ask$ler5 m$sk$loskeletal5 ne$rologik5 respirasi5 $rogenital!

Pemeriksaan ektraoral terdiri dari kepala/m$ka5 leher5 k$lit5 hid$ng5 mata5 bibir5 telinga5m$sk$loskeletal sistem peng$nyahan5 kelen%ar k$dah5 dan limfe! Intraoral terdiri dari

 %aringan l$nak5 m$kosa5 lidah5 g$si5 langit

 8langit5 %aringan keras5 okl$si5 dan odontogram

L9M:AR (I";A.A"

!

  "o! RM &!

 

Identitas pasien )nama5 tanggal lahir5 $m$r5 alamat5 dan %enis kelamin* '! 

.olom pemeriksaan yang berisi tanggal dan 0akt$ pemeriksaan5 elemen gigi yang akan

dilak$kan tindakan5 anamnesis5 pemeriksaan obyektif5 diagnosis5 rencana pera0atan dan pera0atan yang dilak$kan5 serta paraf dan nama terang pemeriksa Lembar tindakan

har$s diisi lengkap ses$ai dengan tindakan dan pera0atan yang diberikan kepada pasien

sebagai b$kti pera0atan dan pertangg$ng%a0aban operator yang memberikan pera0atan!

Lembar tindakan diisi oleh operator / dokter yang melak$kan pemeriksaan!L9M:AR .9";ALI P9RA

8/18/2019 Log In Sign Up

3/3

 

P9M9RI.SAA" P9"U"-A"2

! 

 "o! RM &!

 Identitas pasien )nama5 tanggal lahir5 $m$r5 alamat5 %enis kelamin* '!

 

Pemeriksaan pen$n%ang diagnostic / laboratori$m # berisi hasil pemeriksaan lab yangtelah dilak$kan oleh pasien +!

 

Pemeriksaan radiografi # berisi gambaran radiografi yang nampak pada radiograf pasien

,! 

Ringkasan hasil pemeriksaan # berisi rangk$man hasil pemeriksaan lengkap dengan

diagnosis ker%a 6!

 Rencana pera0atan # berisi rencana pera0atan5 tindakan5 rehabilitasi5 ed$kasi5 assesmen

dan tindakan lan%$tL9M:AR .="SUL(ASI

:er$pa s$rat kepada teman se%a0at $nt$k mengkons$ltasikan kas$s pada pasien yang

dikirm tanpa menyertakan lampiran rekam medis yang lain! Lembar kons$ltasi berisi no!RM5 identitas pasien )nama5 tanggal lahir5 $m$r5 alamat5 %enis kelamin*5 tempat5 tanggal5

dan 0akt$ pen$lisan5 nama terang teman se%a0at yang dit$%$5 ikhtisar klinis dan

laboratori$m singkat5 kons$ltasi yang diminta5 tanda tangan dan nama terang pen$lis

serta s$per1isor!L9M:AR I">=RM9; ="S9"(

:erisi pernyataan perset$%$an pasien $nt$k dilak$kan pera0atan! Lembar informed

consent dapat diisi sendiri oleh pasien ata$ dapat diisi oleh kel$arga yang mendampingi!Lembar informed consent disertai dengan tanda tangan dan nama terang dari yang

memb$at pernyataan5 saksi dari kel$arga5 dokter yang melak$kan tidakan5 serta saksi dari

r$mah sakit terkait! ;alam lembar informed consent %$ga berisi no! RM dan identitaslengkap pasien sertan yang memb$at pernyataan!

P9RI=;="(AL ?AR(

:erisi no! RM5 identitas pasien )nama5 tanggal lahir5 $m$r5 alamat5 %enis kelamin*5

kel$han $tama5 ri0ayat penyakit $m$m5 ri0ayat penyakit gigi5 dan ri0ayat penyakit periodontal yang dialami pasien!

-ob :oardAbo$tPress:logStories(ermsPri1acyopyright