MANUAL DE ANESTESIA INHALATORIA INHALATORIA

Material dirigido exclusivamente al Cuerpo Mdico Colombiano. Mayor informacin favor solicitarla a su representante a la Direccin Mdica de Abbott Laboratories de Colombia S.A. Calle 100 No. 9A-45 Piso 14 Bogot, D.C. PBX: 6285600 e-mail:abbottassistanceco@abbott.com

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ANESTESIA INHALATORIA EN PEDRATRA ......................................... 63 En pacientes peditricos para anestesia, cul circuito anestsico es ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear?. ................................... 64 En pacientes peditricos para anestesia, cul anestsico inhalatorio es mejor para la induccin? ............................................ 64 En pacientes peditricos para anestesia, cul tcnica anestsica es ms eficiente? ............................................................................... 65 En pacientes peditricos para anestesia, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes? ................................. 67 Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? ........... 68 Cul es el valor de bajos flujos indicado para los anestsicos inhalados en el mantenimiento de anestesia? ................................... 68

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS INHALADOSINTRODUCCINEl estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos: la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia el comportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo. Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye, se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento. La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en el organismo; es decir, que trata sobre lo que el medicamento le hace al organismo. Los agentes anestsicos inhalados son vapores que se administran por la va inhalatoria, y su dosificacin se regula mediante un vaporizador. Despus, el agente pasa desde la mquina de anestesia hacia el circuito respiratorio, y en virtud del movimiento de gases que genera la ventilacin pulmonar, el caudal de gases en el cual ha sido diluido el vapor anestsico se moviliza hasta el alvolo pulmonar; luego, por un movimiento de difusin pasiva, atraviesa la membrana alvolo-capilar para llegar al circuito pulmonar, donde se diluye en la sangre. El movimiento de la sangre que origina la bomba cardiaca lo conduce hasta la circulacin sistmica; y, por ltimo, es llevado al cerebro, donde es captado por el tejido para ejercer su accin (Ver figura 1).Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los anestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosifica hacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a la circulacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en donde es captado para ejercer su accin.

Edicin de textos: Dr. Gustavo Reyes-Universidad de Caldas Dr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de Caldas Dr. Mario Granados. Diseo de Imgenes: Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas Diagramacin: OROXCO Edicin General: Dr. Gustavo Reyes Duque. Impresin:

ISBN: Bogot DC, Marzo de 2007

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En consecuencia, para estudiar la farmacocintica de los anestsicos inhalados, los hechos ms importantes son los siguientes: concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacin pulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin u rgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores (cerebro - sangre - pulmones - eliminacin). Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernos se denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos de estas molculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestsicos inhalados se presentan como lquidos voltiles, y por tanto en la prctica clnica se administran en forma de vapores que deben ingresar al organismo por las vas respiratorias, a travs de ellas deben pasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un paciente pueda ser sometido a un procedimiento quirrgico sin que haya respuesta al dolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos memoria del hecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sido denominado anestesia general.

INDICE GENERAL Pg. FARMACOCINTICA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. . 3 Introduccin ......................................................................................... 3 Induccin de la anestesia .................................................................... 6 Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. ................ 6 Paso del agente del circuito al alvolo y concentracin alveolar. ..... 7 Captacin del anestsico .................................................................. 13 Paso del agente anestsico inhalado de los alvolos a la sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13 Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo. ................................................................ 17 Eliminacin del anestsico ................................................................ 18 Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia ..... 19 La recuperacin postanestsica ....................................................... 20 POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS. ..................................... 26 C.A.M.95, C.A.M.DESPIERTO, C.A.M.5INTUBACIN, C.A.M.BAR, C.A.M.EXTUBACIN. .............................................................. 27 La C.A.M. y la presin baromtrica. ................................................. 29 FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIN.31 Acciones a nivel macroscpico. ....................................................... 31 Acciones a nivel microscpico. ........................................................ 32 Acciones a nivel molecular. ............................................................... 33 EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL SEVOFLURANO. ..................................................................................... 35 CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. ............. 40 PRIMER ESLABN: La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet). ......... 41 SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN: La importancia de los equipos adecuados para administrar anestsicos inhalados. ...................................................................... 45 QUINTO ESLABN: Sistema de eliminacin del medicamento y del CO2 exhalado adecuado. .......................................................................... 46 SEXTO ESLABN: Programa de reporte de reacciones adversas mediC.A.M.entosas. .......................................................................... 47 Agitacin psicomotora ...................................................................... 49 Naseas y vmito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52 Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales 53 CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS INHALADOS. 59 Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano. .................................. 6269

Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.

Hoy en da, la mayora de los anestesilogos utilizan la va inhalatoria para lograr este efecto clnico. Esto se debe a su simplicidad, pues con un slo medicamento y con una tcnica nica de administracin se satisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, con cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener4

tienen una relajacin neuromuscular suficiente, que la visibilidad de la laringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmviles durante la laringoscopia y las maniobras de intubacin y que los pacientes presentan muy buena estabilidad hemodinmica. Otro estudio demostr adecuadas condiciones para la intubacin y encontr que estas condiciones se logran con una concentracin cercana al 3,1% de Sevoflurano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestsico41. En trminos generales, la induccin inhalatoria con Sevoflurano permite las condiciones necesarias para una adecuada intubacin y en algunas partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son ms caros puede ser ms costo-eficiente. Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil. Recientemente un estudio demostr que este medicamento disminuye los requerimientos de Sevoflurano en nios para evitar la movilidad durante la induccin42. En este estudio se logr disminuir el Sevoflurano a una concentracin de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administraba Remifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)), y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/ min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo tambin con Remifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero se suspendi porque la disminucin de la C.A.M. podra estar en el umbral de la conciencia/inconciencia. Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado para el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria? No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujo mnimo para anestesia inhalatoria en nios. Sin embargo, si se extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hace muchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesia peditrica, se puede decir que el flujo mnimo indicado es de 0.7 litros por minuto. Este flujo demostr ser seguro en adultos43.41

analgesia, inmovilidad, proteccin neurovegetativa, amnesia e hipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque el medicamento entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno, luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, y finalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el Dixido de Carbono, prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro del organismo y sin dejar residuos dentro de l. Los anestsicos halogenados ms modernos (Sevoflurano y Desflurano) son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo, entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y ello se refleja en la prctica clnica en tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y en un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, la baja solubilidad convierte a estos agentes anestsicos en molculas ideales para ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyente en circuito cerrado, an con los vaporizadores convencionales, con tcnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y, en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menos importante, la exclusin de los tomos de Cloro en las molculas de los nuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde el punto de vista ecolgico, porque ellos no interactan con la capa de ozono. Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que ms incide en la velocidad de la induccin anestsica y en el tiempo del despertar. La solubilidad est determinada por la presin parcial que ejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase lquida, es decir en la sangre, y dentro de una interfase lipdica, es decir en los tejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento la disminucin de la presin parcial del vapor en la mezcla de gases que se localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvolo. Otros factores que tambin influyen en la velocidad de la induccin y de la recuperacin son la ventilacin pulmonar y el flujo circulatorio. Por ltimo, el olor del anestsico influye de una manera indirecta en la rapidez de la induccin, aunque no incide durante la recuperacin, porque los anestsicos que tiene una menor acritud pueden ser dosificados con mayores concentraciones en las primeras etapas de la induccin anestsica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempo que dura la administracin del anestsico es muy importante para predecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse (ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de los anestsicos inhalados).

Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. A. W. Woods and S. Allam. Br J Anaesth 2005; 94: 1508 Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Damian J. Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel. CAN J ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 10641070. Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on Postoperative Renal and Hepatic Function Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD, Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and Wallace Nogami, MD. Anesth Analg 2001;93:151120.

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INDUCCIN DE LA ANESTESIAEn los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle los fenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentes trayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por ellos hasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en la velocidad de induccin y recuperacin anestsica. Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar el anestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la va area del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a un gradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo se cumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en la mezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuito respiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente de presin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y la mscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundo compartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agente anestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vapor anestsico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volmenes por ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin del agente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo de gases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quiere decir que para obtener en un corto periodo de tiempo una concentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, el anestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico que agrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayor o elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gases diluyentes con los flujmetros. Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenado del circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultos y en los nios1 con el propsito de lograr un efecto de sobre-presin para realizar la induccin en menos tiempo. El efecto de sobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2 con una vlvula con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizador a 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante1

con prellenado e induccin segn capacidad vital38, induccin secuencial comparado con induccin con prellenado y segn volumen corriente39. De acuerdo los resultados de varios estudios, con las tcnicas de induccin segn capacidad vital se consume menos Sevoflurano y se gasta menos tiempo que con la induccin secuencial. La induccin segn capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades. Por ejemplo, en un estudio se observ que los nios entre los 4 y los 5 aos la aceptan en un 10% de los casos, que los nios de 11 aos la aceptan en un 75% de los casos y que los nios mayores de 14 aos la aceptan en un 95% de los casos. En trminos generales, la tolerancia es mayor en nios mayores de 9 aos, y en especial, por encima de esta edad prefieren la induccin segn capacidad vital frente a la induccin segn volumen corriente. En el estudio de Fernndez y colaboradores 33, una regresin logstica encontr que los factores que predicen con mayor probabilidad el xito para realizar la tcnica de induccin segn capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacin del paciente y el menor nmero de explicaciones que se le debe dar al nio para realizar la tcnica. La conclusin es que la tcnica segn capacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad de xito en nios mayores de 9 aos. En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes neuromusculares? Las condiciones clnicas de la intubacin son similares, pero el anlisis de costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudio demostr que la colocacin de la mscara larngea y la intubacin orotrqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevoflurano en los nios40. En este estudio tambin se demostr que los pacientes38 Primero; Primero Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane: feasibility in children. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. In: Pediatric Anesthesia 2005 15: 307313. Segundo; A comparison between single- and double-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children. Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. Pediatric Anesthesia 2004 14: 457461. Tercero; Inhalation induction using sevoflurane in children: the Tercero; ercer single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. C. Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux, Le Corre and M. Pinaud. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535540. 39

Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384. 2 Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9. 6

High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevoflurane in children: a comparison of induction times, vital signs, and complications. Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.40

Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditions for endotraqueal intubation and side effects. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V. Mann. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554 67

2 minutos. Esta tcnica se describe principalmente con el Sevoflurano porque su baja acritud y su buena tolerancia en la va area lo convierten en el halogenado ptimo para realizarla. Con estas maniobras, a los 2 minutos se alcanza una concentracin inspirada de Sevoflurano en el circuito de 5.8 Vol.%. Tambin se puede alcanzar la misma concentracin en el circuito ocluido si el dial del vaporizador permanece abierto al 8% y con un flujo de gases frescos a 8 litros durante 1 minuto. De igual forma, cuando se ha realizado una induccin intravenosa y se quiere obtener de manera rpida una concentracin adecuada del agente anestsico en el cerebro durante la fase inicial del mantenimiento, se puede mantener la concentracin al 8 Vol.% a un flujo de gases frescos de 4 litros por minuto durante 4 minutos, una vez que se haya instalado el dispositivo para mantener permeable la va area del paciente. Con esto, se logra una concentracin de Sevoflurano en el cerebro de 1.98 Vol. %3, lo cual est muy cerca de su dosis efectiva 50.Figura 17. Anestesia inhalatoria en nios. Tcnica recomendada en el presente texto. Ver descripcin con ms detalle en l.

Anteriormente, para realizar una induccin inhalatoria en un nio se utilizaba la tcnica llamada "por gravedad" induccin en forma secuencial. Con esta tcnica se aumenta la concentracin inspirada del Sevoflurano en un 1% por cada 2 3 respiraciones del nio hasta alcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido e implementado otras tcnicas para acelerar el tiempo de induccin sin comprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la induccin con respiracin espontnea, induccin segn volumen corriente; la induccin con prellenado del circuito anestsico con Oxgeno y Sevoflurano; y la induccin con prellenado del circuito y con la invitacin al paciente para que realice un inspiracin profunda despus de una espiracin profunda, llamada induccin segn capacidad vital. En ingls se denomina "Single-breath Vital Capacity Rapid Inhalation" a la induccin segn capacidad vital y "tidal volume technique " a la induccin con volumen nidal. La motivacin para el desarrollo de ests tcnicas es lograr inducciones ms rpidas, menos traumticas, ms seguras y con menor consumo de Sevoflurano. En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen el comportamiento de la tcnica secuencial en cuanto a seguridad y caractersticas clnicas; de igual manera, existen estudios donde se describe la tcnica con prellenado de circuito en nios37, estudios donde se describen las caractersticas y se compara de la induccin37

Hasta ahora se ha explicado como se puede facilitar la llegada del vapor anestsico hasta la va area del paciente, aumentando la concentracin del agente anestsico en los gases inspirados hasta provocar un gradiente de presiones entre el circuito anestsico y la va area. Despus, se debe cumplir el segundo objetivo, que es facilitar el paso del agente anestsico desde la va area hacia los alvolos. Paso del agente desde la va area hacia el alvolo y concentracin alveolar La velocidad con la cual el anestsico pasa desde la va area hacia al alvolo depende de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar (Ver figura 3). La ventilacin alveolar es el resultado de restar la ventilacin del espacio muerto a la ventilacin pulmonar (Va= Vp - Vem), la cual se obtiene multiplicando el volumen corriente (tidal) por la frecuencia respiratoria (Vp= Vt x F). La ventilacin alveolar es el determinante fundamental de la velocidad con la cual un agente anestsico ingresa a los alvolos y cuando ella cambia la velocidad de la induccin anestsica y la velocidad con la cual se puede variar la profundidad anestsica tambin se aceleran disminuyen. En efecto, cuando la ventilacin alveolar por minuto aumenta, al mismo tiempo y de manera proporcional se observa una aceleracin en la velocidad con la cual se incrementa la concentracin alveolar del agente anestsico, que en la prctica clnica se evidencia por el valor de la fraccin espirada de agente anestsico que aparece en la pantalla del analizador de gases. Cuando se logra este efecto de hiperventilacin alveolar, la induccin anestsica tarda menos tiempo.3

Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotraqueal and side effects. F. Wappler et al. In: European Journal of Anaesthesiology July 2002. 20:548-554.

Concentracin alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria. 7

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Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.

Para aumentar la ventilacin alveolar mientras se realiza la induccin inhalatoria en los adultos, y an en los nios, se puede utilizar la maniobra de induccin segn capacidad vital. Los pasos para realizar esta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuito anestsico con el anestsico hasta lograr una fraccin inspirada de Sevoflurano cercana a 6 Vol. %, lo cual, como ya se explic, se logra ocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior de la mquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras, abriendo el dial del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo total de gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientras transcurre este tiempo, se le pide al paciente que realice una expiracin mxima; una vez se verifica que puede realizar esta maniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobre la cara una mscara facial que est conectada al circuito anestsico circular que previamente haba sido saturado con el anestsico; a continuacin, se le pide que realice una inspiracin forzada hasta el mximo (que inspire lo ms profundo posible); y, finalmente, se le pide que retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad de tiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilacin alveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran la induccin inhalatoria. En contraste, si se realiza una induccin inhalatoria en un paciente con compromiso de la ventilacin alveolar, el anestsico puede no llegar hasta los alvolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellas situaciones clnicas que produzcan mucha incertidumbre acerca del comportamiento farmacocintico del agente inhalado, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con un derrame pleural gigante unilateral, se aconseja usar una va que no est comprometida, lo cual quiere decir que el anestesilogo debe preferir la induccin por la va intravenosa.8

La anestesia tiene tres fases: induccin, mantenimiento y despertar. En los adultos la induccin de la inconciencia generalmente se realiza con medicamentos que son aplicados por va intravenosa. En los nios, a diferencia de los adultos, la induccin se puede realizar slo con los anestsicos voltiles que ingresan por inhalacin, sin necesidad de agregar medicamentos por va intravenosa para alcanzar la inconciencia la relajacin neuromuscular. Los anestsicos voltiles modernos son menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, dado que generalmente los nios prefieren la mscara facial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con la tcnica intravenosa, el mtodo ms frecuentemente utilizado para iniciar la anestesia general en los nios es la tcnica inhalatoria, En teora, se puede realizar una induccin inhalatoria con cualquiera de los agentes disponibles en la actualidad, pero en la prctica clnica slo el Sevoflurano es til para este propsito, pues el mal olor y la irritacin en las vas areas superiores que causan el Enflurano, el Isoflorano y el Desflurano habitualmente provocan el rechazo del nio y aumentan la incidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, l a sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo. Las ventajas de realizar la induccin inhalatoria con Sevoflurano en los nios son las siguientes: 1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular. 2. No se ha relacionado el uso de Sevoflurano con Hepatitis postoperatoria. 3. Es un medicamento ms verstil que el Halotano, puesto que tiene menos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de induccin y de recuperacin son ms breves, lo cual le confiere ventajas clnicas, econmicas y administrativas. En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsica ms eficiente? Las tcnicas segn volumen corriente y segn capacidad vital son ms costo-eficientes que la induccin secuencial. Tanto la tcnica segn volumen corriente como la tcnica segn capacidad vital se tardan igual tiempo para lograr los objetivos de la induccin; no obstante, la eleccin entre ellas depende de la edad del paciente.

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En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear? Segn Restrepo Torres J35, los criterios que se deben tener en cuenta para decidir cul circuito utilizar son: seguridad mecnica, estabilidad en la profundidad anestsica, caractersticas ergonmicas, compatibilidad ambiental y anlisis costo-beneficio. En este contexto, al comparar los circuitos semiabiertos, que son los ms usados en la historia de la anestesia peditrica, con los circuitos semicerrados o de reinhalacin puede decirse que ambos son semejantes en seguridad mecnica, que ambos permiten mantener la estabilidad y la profundidad anestsica y que ambos tienen dificultades ergonmicas. Ambos tienen dificultades ergonmicas porque en los de no reinhalacin es fcil cuantificar la necesidad de flujo de los gases frescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalacin no es fcil calcular la reposicin del volumen de comprensin que representa el circuito para no alterar la relacin VT/VD. Sin embargo, en el anlisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromiso ambiental, el circuito de reinhalacin se acerca ms a las demandas farmacocinticas de esta poca, dado que con esta clase de circuitos se genera menos contaminacin y se reduce el consumo anestsico, dado que permiten la administracin de los anestsicos inhalados a flujos bajos36. En pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejor para la induccin? Indudablemente es el Sevoflurano, porque no tiene un olor desagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios, e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevoflurano tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su baja acritud y la ausencia de irritacin en las vas areas permite una induccin inhalatoria suave y su perfil de estabilidad hemodinmica permite un mantenimiento anestsico muy seguro.

Con el propsito de facilitar la comprensin de la forma como se comportan los agentes anestsicos en el circuito, en la va area y en los alvolos, los farmaclogos han utilizado la relacin entre la fraccin el porcentaje de volumen del agente anestsico en el gas alveolar y la fraccin el porcentaje del mismo agente en el gas inspirado (FA/Fi). Kety4 describi una grfica que presenta esta relacin a travs del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relacin FA/Fi se ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar la velocidad con la cual se moviliza el vapor anestsico desde la va area hacia el alvolo por medio de una curva. El grfico de esta curva se divide en tres fases: la elevacin exponencial rpida es seguida por una seudomeseta y termina en una lnea cola ascendente. La primera fase representa de la concentracin alveolar del anestsico, y se debe al ingreso del agente anestsico hacia los pulmones del paciente, es decir hacia adentro washing in; la pendiente de esta curva est determinada por la constante de tiempo (t) de las vas areas, que es igual a la relacin entre la capacidad funcional residual (CFR) y la ventilacin alveolar por minuto (VA), lo cual se puede expresar mediante la frmula t= CFR/VA, que en un paciente normal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto). La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar, que lleva el anestsico a los pulmones, y el gasto cardaco, que provoca la salida de este de la interfase alvolo-capilar. La cola ascendente de la tercera fase est conformada por tres porciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantes de tiempo diferentes (Ver figura 4). La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja la entrada del anestsico al grupo de tejidos que se impregna ms rpidamente, tambin conocido como grupo de tejidos muy irrigados. En este grupo de rganos el agente anestsico ingresa con mayor rapidez porque la constante de tiempo es igual a la relacin entre el volumen tisular efectivo y el flujo sanguneo efectivo hacia este tejido. Para la mayora de los anestsicos inhalatorios, esta primera constante de tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos. La segunda constante de tiempo representa la entrada del anestsico al grupo tisular que tiene una velocidad de flujo sanguneo intermedia, que se denomina grupo muscular porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejido dentro de este grupo. Para todos los anestsicos inhalatorios, la4

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Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo Restrepo Torres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes Duque Gustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. Sociedad Colombiana de Anestesia. 2003. Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White. British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).

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-Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake of anesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517. -Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1. 9

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segunda constante de tiempo oscila entre 1 y 3 horas. La tercera constante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidos grasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigacin sangunea. Para la mayora de los agentes anestsicos inhalatorios la ltima parte de la cola registra una elevacin muy escasa y su constante de tiempo es tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito5.

de Carbono, que no sea epileptognico y que brinde proteccin pre y post lesin. Entre los agentes anestsicos, el Sevoflurano es el que ms se aproxima a las condiciones antes sealadas, porque no modifica la hemodinamia cerebral, no afecta la autorregulacin y en estudios experimentales se ha encontrado que este ejerce una accin protectora pos-isqumica. Los otros anestsicos inhalatorios dilatan los vasos sanguneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguneo cerebral y posiblemente la presin intracraneal, y ello empeora la autorregulacin y la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevoflurano no modifica estos mecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprob porque el Sevoflurano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media a distintas dosis de administracin, lo cual sugiere que su hemodinmico cerebral favorece su uso en neuroanestesia. As la lesin que se presenta como respuesta a un dao neuronal aparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas que se desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece en minutos, la despolarizacin en horas, los procesos inflamatorios en das y la apoptosis en meses. Por tanto, la "Proteccin Cerebral" implica que se deben controlar mltiples parmetros para asegurar la optimizacin fisiolgica; por ejemplo, mantener una presin de perfusin adecuada y una oxigenacin ptima, prevenir los daos secundarios y emplear agentes y tcnicas neuroprotectoras. A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener un balance adecuado entre el aporte y la demanda de Oxgeno. Para prevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes los valores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable la hemodinamia cerebral. Es particularmente importante asegurar una proteccin cerebral antes de que se presente la lesin; es decir, antes que ocurra el dao primario el dao pos-lesin, porque esto puede evitar los daos secundarios a la lesin primaria. En sntesis, el Sevoflurano tiene un perfil hemodinmico cerebral que favorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan ms estudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebral y que comprueben su accin protectora postisqumica. ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRA INHALATORIA PEDIATRA En este captulo, tomando como base la mejor evidencia disponible en la literatura actual, se respondern las preguntas que surgen con mayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoria en los nios.

Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevacin exponencial rpida representa el ingreso rpido al alvolo del anestsico, que es favorecido por la ventilacin alveolar. La segunda fase seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar que lleva el anestsico a los pulmones y el gasto cardaco que provoca la salida de la interfase alvolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una lnea ascendente. A medida que el agente anestsico retorna por va venosa desde los tejidos orgnicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presin alveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugar retorna, mucho ms tarde la que proviene del tejido muscular y ms tarde an la del tejido graso.

A continuacin se explicar un concepto importante para la adecuada prctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvolo. Al iniciar la administracin de una agente anestsico inhalado, los alvolos no poseen ninguna molcula de anestsico y por tanto el valor de la fraccin espirada es igual a 0. Luego, a medida que la concentracin alveolar del anestsico va aumentando, la fraccin espirada tambin empieza a ascender con cada ciclo respiratorio, sin llegar a igualar el valor de la fraccin inspirada, pero estableciendo una determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).

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Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990. 10 63

Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vapores anestsicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido por la isquemia. Los anestsicos actan como un desencadenante de una secuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia. Los receptores de Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC), de las protenas inhibitorias de Guanidion Nucletido (Gi), y los radicales libres de oxigeno (RLO), generan una seal que es transmitida hasta los efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P. mitocondriales y del sarcoplasma. Estos efectores son los responsables del fenmeno de preacondicionamiento. La preservacin del dao durante la isquemia-reperfusion puede ser mediada por la apertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modesta modulacin de la funcin mitocondrial. La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de la membrana y prevenir la apoptosis la necrosis, pues mantiene el contenido A.T.P./A.D.P., preserva la transferencia de fosfatos de alta energa, reduce la liberacin de Citocromo C y atena el stress oxidativo33. Los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos inhalados han sido comprobados en mltiples estudios experimentales con animales y en diversos estudios clnicos en humanos, aunque en menor numero. En la prctica clnica los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos son evidentes, especialmente si el anestsico se administra durante toda la intervencin. A pesar de que los estudios comprueban el fenmeno de preacondicionamiento desencadenado por los anestsicos inhalatorios, todava se necesitan nuevos estudios, ms amplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunos interrogantes, como: Cul es la dosis optima? y Cul es el impacto de estos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidad cardiaca postoperatoria?34. Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano En neurociruga es conveniente elegir un agente anestsico que preserve el flujo sanguneo cerebral, conserve el acople flujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dixido33

Figura 5. Gradiente boca-alvolo

Si se mantienen constantes la fraccin inspirada y la ventilacin alveolar, aproximadamente 10 minutos despus de haber abierto el vaporizador se habr alcanzado la mxima concentracin posible dentro del alvolo, concentracin que es especfica para cada agente anestsico. Por ejemplo, cuando el anestesilogo administra Sevoflurano a una fraccin inspirada constante y mantiene una ventilacin alveolar normal, unos minutos despus obtiene una concentracin de anestsico en los alvolos que corresponde al 85% de la concentracin inspirada. Dicha diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolar mxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca-alvolo. Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en el alvolo contiene una presin parcial de vapor de agua y de Dixido de Carbono muchas veces ms alta que la mezcla de gases en la boca y porque el anestsico pasa continuamente desde el alvolo hacia el torrente sanguneo. Dado que la concentracin alveolar del vapor de agua y del Dixido de Carbono oscila dentro de unos rangos muy estrechos, el gradiente boca-alvolo es directamente proporcional a la solubilidad especfica de cada agente anestsico inhalado. Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestsico en sangre el gradiente boca-alvolo es mayor y viceversa. Con fraccin inspiratoria y ventilacin constantes, el gradiente boca-alvolo tambin se mantiene constante durante todo el tiempo que se mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constante en los minutos prximos y posteriores a cualquier cambio en la posicin del dial del vaporizador y en la ventilacin alveolar.

M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 56676 (2003) M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 55165 (2003)

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El gradiente alvolo-boca explica el comportamiento de la curva que muestra la relacin FA/FI. Tambin ayuda a comprender porqu durante el estado de equilibrio la concentracin espirada que registra el analizador de gases anestsicos no es igual a la concentracin inspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que es proporcional al gradiente boca-alvolo. Por otra parte, la cifra del gradiente permite calcular la concentracin que se debe programar en el dial del vaporizador. As por ejemplo, cuando el anestesilogo quiere administrar Sevoflurano a una concentracin que logre la ausencia de respuesta frente a un estmulo nocivo en el 95% de los pacientes, es decir una D.E. 95% (C.A.M. 95%), debe realizar el siguiente anlisis: en pacientes adultos, la D.E. 50% (C.A.M. 50%) del Sevoflurano es de 2,0 Vol. % (Concentracin Alveolar Mnima de 2 Vol. %); pero, como quiere lograr la C.A.M. 95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, que para el Sevoflurano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M. 50%; esto quiere decir, que la Concentracin Alveolar Mnima necesaria para lograr la D.E. 95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado de equilibrio la concentracin en el alvolo del Sevoflurano es un 15% ms baja que la concentracin en la boca (ver tabla 1) se necesita programar el dial del vaporizador en un valor que sea un 15% ms alto para aumentar la fraccin inspirada hasta obtener ese nueva concentracin calculada; es decir, el anestesilogo debe multiplicar el valor de la C.A.M. 95%, por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una concentracin de 2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad de administrar la C.A.M. 95% el anestesilogo debe abrir el dial del vaporizador de Sevoflurano a 3 Vol %. Agente Concentracin Boca Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano 1% 1% 1% 1% 1% Alvolo 0,50 % 0,60 % 0,70 % 0,85 % 0,90 % 50 % 40 % 30 % 15 % 10 % Gradiente

intracelulares de A.T.P. son normales, y slo se activan cuando stas son bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membrana celular en presencia de isquemia es importante porque permiten la salida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacin celular que acorta el potencial de accin y disminuye la entrada de Calcio a la clula. Por otro lado y an ms importante, la apertura de los canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizacin estructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la produccin de A.T.P.. Adems, por un mecanismo similar al descrito en la membrana celular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambin disminuyen el potencial de accin en la membrana mitocondrial (Ver figura 16).

Figura 16. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento. Durante el estmulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, los cuales activan una cascada de seales complejas, que incluyen PI3 kinasa (Fosfatidil Inositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa), Mitogen-Activado -Protein -Kinasa. Esta cascada de seales inhiben la apertura del MPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a travs de la apertura de canal de K-A.T.P. de la mitocondria y formacin de Radicales de Oxigeno (ROS).

Tabla 1. Gradientes de concentracin boca-alvolo de diferentes anestsicos inhalados. Dichos valores se establecen en pacientes normoventilados con una fraccin inspirada constante del agente anestsico durante ms de 10 minutos.

Adems de la isquemia, muchos otros estmulos estresantes producen la misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estmulos oxidativos (hiperoxia), mecnicos (estiramiento), elctricos (marcapaseo rpido), qumicos, trmicos y de algunos frmacos, como los agentes anestsicos inhalados.61

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del A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplsmico. Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelular que marca el desarrollo de la lesin celular irreversible. Adems, la isquemia desva el metabolismo celular hacia las vas anaerbicas para producir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una cidosis intracelular (produccin de iones Hidrgeno). La clula intenta librarse de los iones Hidrgeno intercambindolos por iones de Sodio, lo cual empeora el edema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular es retirada de la clula a travs de un intercambio por Calcio. Por otro lado, la deplecin de A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplasmo a travs de los receptores SERCA (receptores de Calcio del retculo sarcoplasmico). Como ya se explic, la calcicosis intracelular marca el camino hacia la lesin celular irreversible. Adems, la hipoxia lleva a la acumulacin de Calcio y de iones Hidrgeno en la matriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambios conformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de la cadena de fosforilacin oxidativa, y todo ello conduce a un mayor deterioro en la sntesis del A.T.P.. El precondicionamiento (temprano y tardo) requiere la participacin de varios receptores de superficie de la fibra miocrdica que actan a travs de protenas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)), de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2), Adrenrgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y de Opioides (delta1 y kappa). La participacin de este gran nmero de receptores demuestra la redundancia biolgica que existe en los mecanismos diseados para proteger la vida. La protena G transfiere el estmulo desde los receptores mencionados hacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen Inositol Trifosfato (IP3) que activa la liberacin de Calcio desde el retculo sarcoplsmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran nmero de sustancias, incluyendo las protenas G, Fosfolpidos, Diacilglicerol, el Calcio intracelular y los radicales libres de Oxgeno y Oxido Ntrico. La PKC activa los canales de K sensibles al A.T.P. en la membrana celular y mitocondrial; estos canales son el eje principal del precondicionamento temprano. Adems la PKC induce cambios fenotpicos en la clula a travs de mecanismos de expresin gentica en el ncleo celular. Las clulas musculares cardacas tienen dos tipos diferentes de canales de potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno est localizado en la superficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrial interior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones60

CAPTACIN CAPTACIN DEL ANESTSICOHasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso del agente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo. En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionan el paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella hacia el cerebro. Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre y transporte desde all hacia el cerebro. En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representa ninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado. Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores que determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicos inhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agente anestsico inhalado, la diferencia gradiente de concentraciones del agente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidad del flujo sanguneo pulmonar el gasto cardaco. Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms que diferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman. Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ello permite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar un volumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale a la suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias que ocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen una energa que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho la ley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes la cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente. Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas, los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s y tambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido. Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuando se mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con un solvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa del soluto, slido lquido, que se diluye en un volumen de solvente (por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresa en mol/L gr/L).

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Para los anestsicos inhalados la solubilidad se define como la relacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de equilibrio. Por ejemplo, la relacin entre la concentracin del gas en la interfase de gas (alvelo) y la concentracin en la interfase del lquido (sangre); entre las concentraciones en un lquido (sangre) y en un slido (tejido). Se afirma que las molculas de un anestsico se encuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia neta del anestsico entre las dos interfases que se analizan, porque la presin parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Esto se explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la forma como se mezclan un gas y un lquido dentro de un recipiente con un volumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interacten qumicamente y que expresa lo siguiente: a temperatura y volumen constantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie del lquido. La relacin el coeficiente entre las concentraciones del anestsico en cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza el equilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestsico. A continuacin, se explicar con ms detalle este concepto: la direccin de la difusin entre las dos interfases est determinada por la diferencia entre las presiones parciales del vapor anestsico en las dos interfases y no por la diferencia en la cantidad de molculas de vapor que contiene cada una de las interfases. Como el anestsico tiene una presin parcial ms alta en el alvolo que en la sangre, difunde a travs de la membrana alvolo-capilar desde el alvolo hacia el capilar pulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones se igualan y el flujo de molculas cesa; no obstante, as no exista diferencia entre las presiones parciales dentro del alvolo y dentro de la sangre, puede haber diferencias en la cantidad de molculas que contiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; es decir, que la masa la concentracin de molculas de vapor que contiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresa como el volumen de gas anestsico (mL) disuelto en 100 mL de volumen del gas que contiene el alvolo como el volumen de gas disuelto en 100 ml de sangre; en ambas partes, tambin se puede expresar como un porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).

CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que los agentes anestsicos voltiles protegen contra la isquemia, pues desarrollan un efecto cardioprotector. El trmino cardioproteccin hace referencia a los mecanismos que reducen el tamao del infarto disminuyen la disfuncin miocrdica tras un periodo de isquemia y de posterior reperfusin. Se podra pensar que los efectos cardioprotectores se deben a una alteracin favorable de la relacin entre la oferta y la demanda de oxigeno miocrdico, y que este efecto favorable se debe a la preservacin en el nivel de energa celular energa que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estos efectos son insuficientes para explicar la proteccin frente a la isquemia que producen los agentes anestsicos inhalados. Al final de la dcada de los 80 se describi el fenmeno de "Preacondicionamiento Isqumico". Este trmino fue introducido por primera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores32, quienes estudiaron los corazones de diferentes especies de animales despus de haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante la ligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia de cuarenta minutos, se intercal un periodo de reperfusin de cinco minutos (Preacondicionamiento). Los autores encontraron que los corazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban una notoria disminucin en el tamao del infarto, menos disfuncin inotrpica postisqumica y menor incidencia de arritmias. Los estudios concluyeron que el tamao del infarto es menor si los episodios de isquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusin. Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitorios de isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodios subsiguientes. Al estudiar con ms detalle este fenmeno, se encontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, que aparece pocos minutos despus del estmulo isqumico y que protege al miocardio durante 1 2 horas, denominada preacondicionamiento temprano; y otra fase de proteccin ms tarda, que aparece despus de 12 24 horas del estmulo isqumico, y que tiene una duracin de 72 horas, denominada preacondicionamiento tardo. Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae como consecuencia la acumulacin del Sodio intracelular y el desarrollo posterior de edema y cidosis intracelular. Por otra parte, la deplecin32

Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436 59

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Finalmente, desde el punto de vista de la frmaco-vigilancia, el Sevoflurano se puede considerar un medicamento seguro por las siguientes razones: 1. Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas. Su bajo coeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su buen olor no irrita las vas areas y permite usarlo tanto para la induccin inhalatoria como para el mantenimiento (tcnica llamada VIMA), lo cual es muy til en la anestesia peditrica y en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena un gran temor a las inyecciones. 2. Ofrece una gran estabilidad hemodinmica. El Sevoflurano permite aumentar la concentracin inhalada hasta obtener la profundidad anestsica necesaria sin producir cambios importantes en la tensin arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidad hemodinmica garantiza que el estado cardiovascular no va a estar comprometido durante la anestesia, especialmente cuando se necesita una mayor profundidad anestsica, porque el paciente no presenta hipotensin arterial severa ni bradicardia taquicardia, que es la ms comprometedora porque disminuye el tiempo diastlico y esto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue a afectar la irrigacin miocrdica. 3. Tiene un efecto cardioprotector. El efecto protector del cardioprotector. dioprotector Sevoflurano contra el dao isqumico le permite al anestesilogo manejar mejor al del paciente con factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el rea de infarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a la reduccin de los efectos dainos que causa el fenmeno de la reperfusin. Aunque el efecto protector del dao isqumico ha sido descrito con todos los agentes anestsico inhalados, se ha visto que este efecto es ms acentuado despus del uso del Sevoflurano que de cualquiera otro agente, inhalado intravenoso. 4. Tiene un efecto de neuroproteccin. El flujo en la arteria cerebral media se mantiene constante a pesar de que se administren diversas dosis de Sevoflurano, lo cual sugiere que este agente tiene un buen perfil hemodinmico cerebral, apropiado para ser usado en neuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraron un efecto protector del Sevoflurano despus de diversos tiempos de isquemia, pues ellos observaron una disminucin significativa de la apoptosis celular.

Figura 6. Solubilidad del Sevoflurano en la interfase sangre:gas. Inmediatamente despus de que el Sevoflurano entra al alvolo empieza a desplazarse hacia la sangre, a travs de la membrana alvolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio, cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevoflurano se mezcla con la sangre en una proporcin que depende de la aceptabilidad que la sangre tenga por l. En estado de equilibrio, la masa de Sevoflurano por unidad de volumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masa de vapor de Sevoflurano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre es de 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situacin, el coeficiente de particin sangre:gas del Sevoflurano es de 0.63.

Entonces, el coeficiente de particin6 de un agente anestsico, expresa la proporcin de un gas que est presente en la fase sangunea cuando se administra el agente anestsico a una atmsfera de presin y a 370C en la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de particin sangre: gas es un coeficiente de distribucin y describe la afinidad relativa del anestsico para ambas fases. Como el Enflurano tiene un coeficiente de particin sangre:gas de 1,9, durante la fase de equilibrio la concentracin de Enflurano en sangre es 1,9 veces la concentracin del mismo en el alvolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficiente sangre:gas ms elevado reflejara una captacin mayor del agente anestsico y por este motivo la relacin FA/FI va a tener un menor valor. Por otra parte, cuando el agente anestsico es muy soluble, una gran cantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar el equilibrio entre las presiones parciales del alvolo y la sangre, y despus de que la presin parcial del anestsico en todos los tejidos se encuentre muy cerca del equilibrio con la presin parcial de los alvolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una

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Tambin se puede expresar como coeficiente de distribucin. Note que el concepto en si mismo exige un numerador y un denominador, de ah el nombre de coeficiente y demuestra una distribucin o particin- entre dos fases) 15

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presin parcial adecuada del anestsico dentro del tejido cerebral, que en ltimas es la responsable el efecto anestsico. En este caso, la induccin de la anestesia se retrasa y durante el mantenimiento de la anestesia se requiere ms tiempo para cambiar el nivel hacia otro ms profundo. Es decir, a mayor solubilidad del agente anestsico mayor coeficiente de particin y por consiguiente menos velocidad durante la induccin anestsica; por el contrario, si el anestsico es poco soluble, tiene un coeficiente de particin bajo y el organismo capta una menor cantidad de molculas de vapor para establecer el equilibrio de presiones entre el alvolo y la sangre; en consecuencia, la induccin anestsica ser ms rpida. Ntese que todo el tiempo se ha insistido en que el coeficiente de particin (solubilidad cantidad disuelta) es independiente de la presin parcial del anestsico (dosis concentracin). Agente Coeficiente Sangre: gas 0.45 0.46 0.63 1.46 1.90 2.54

Desflurano xido Nitroso Sevoflurano Isoflurano Enflurano Halotano

Un estudio reciente31 identific los principales factores de riesgo para la aparicin de anormalidades electroencefalogrficas durante la induccin de la anestesia con Sevoflurano en pacientes no epilpticos. Los autores encontraron los siguientes factores de riesgo: sexo femenino (OR=12.6 con IC95% 1.46-13.5); aparicin ms precoz de las ondas beta y delta cerebrales que se visualizan en un electroencefalograma (OR=0.92 con IC95% 1.12-69); y una concentracin espirada alta de Sevoflurano (OR=8.78 con IC95% 1.12-69). Entonces, se puede inferir que la actividad epileptiforme ocurre durante la anestesia profunda (con una concentracin alveolar de 2 C.A.M.) y la frecuencia de movimientos anormales oscila entre 50-100%. La concentracin alveolar de 2 C.A.M. se corresponde con una concentracin de Sevoflurano en el cerebro de 3,5%. Por otra parte, una segunda hiptesis plantea que la aparicin ms precoz de las ondas beta y delta, sin presentarse previamente las ondas cerebrales theta, hecho que ha denominado "efecto bifsico del Sevoflurano" porque primero aumenta la actividad alfa y beta y luego las delta, sensibiliza el cerebro y facilita la aparicin de los cambios epileptiformes. A pesar de todo lo anterior, los mecanismos epileptognicos del Sevoflurano son poco conocidos y hay muchas controversias. Por otra parte, no se han reportado secuelas neurolgicas ni otro tipo de morbilidad asociada con estos fenmenos. Adems, se les contrapone la alta seguridad y la estabilidad cardiovascular que hacen que estas alteraciones carezcan de relevancia frente a los resultados de la anestesia. No obstante, para evitar esta reaccin adversa, se deben tomar las siguientes precauciones: 1. Administrar premedicacin con Midazolam, principalmente en los nios. 2. Utilizar narcticos durante la induccin, para disminuir la concentracin anestsica del Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M. 3. Evitar la hipocapnia, especialmente en pacientes jvenes. 4. Evitar el uso de concentraciones de Sevoflurano por encima de 1,5 C.A.M. durante la induccin en mujeres menores de 40 aos, caso en el cual se puede utilizar la induccin secuencial sin hiperventilar al paciente para lograr una ETCO2 de 40+/- 2 mm Hg y una concentracin alveolar de Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.31

2. Tabla 2 Coeficientes de particin sangre/gas de los anestsicos inhalados.

Ahora, se explicar el gradiente de concentracin veno-alveolar. Cuando se empieza a administrar un agente anestsico inhalado, la sangre venosa mixta (sangre que llega a la unin alvolo-capilar proveniente del corazn derecho a travs de la arteria pulmonar) no contiene agente anestsico; entonces, se genera un gradiente entre la presin parcial del agente en el alvolo y la presin parcial en la sangre venosa, y este gradiente favorece el paso rpido del anestsico desde el alvolo hacia el capilar, aumentando la concentracin del mismo en la sangre. A medida que pasa el tiempo, el vapor que est diluido en la sangre pasa desde la circulacin pulmonar hacia la circulacin sistmica y esto hace que los tejidos corporales se vayan saturando con el vapor anestsico que viene disuelto en la sangre arterial, mientras que la sangre venosa que sale de estos rganos se mezcla antes de retornar corazn y desde all vuelve al capilar pulmonar con cierta cantidad de agente anestsico, lo cual disminuye el gradiente presin alvolo-capilar. En consecuencia, a medida que el gradiente de concentracin entre la sangre venosa y el gas del alvolo se disminuye tambin se reduce la velocidad con la cual el anestsico va pasando16

Benjamin Julliac, Dominique Guehl, Fabrice Chopin, Pierre Arne,Pierre Burbaud, Franc ois Sztark, Anne-Marie Cros. Risk Factors for the Occurrence of Electroencephalogram Abnormalities during Induction of Anesthesia with Sevoflurane in Nonepileptic Patients. Anesthesiology 2007; 106:24351 57

La prdida de la conciencia inducida por los agentes hipnticos y la sedacin con Benzodiazepinas produce cambios en las ondas cerebrales. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luego ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo visualiza una lnea isoelctrica durante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la lnea isoelctrica. El registro electroencefalogrfico durante la induccin y la anestesia profunda con el Sevoflurano muestra un patrn similar al descrito. Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando se realiza una induccin con Sevoflurano al 7% al 8% mezclado con oxigeno y xido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejo parpebral, entre 30 y 60 segundos despus de haber empezado al induccin, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la induccin se acelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que las pupilas estn miticas y centradas. Es decir, primero hay un efecto parecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar las ondas theta que se observan en una anestesia estndar. Estos fenmenos se observan con concentraciones de Sevoflurano de 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevoflurano, tambin se pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondas semejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva (ondas en espiga) de diferente morfologa, sin cambios ni signos clnicos. Los cambios en los electroencefalogramas son ms frecuentes en los nios que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando se hiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entre los 3 y los 12 aos. En contraste, son menos frecuentes en los nios que se premedican con Benzodiazepinas30. Una hiptesis, que se apoya en la similitud entre la estructura molecular del Sevoflurano y el Enflurano, expone que el fenmeno es bifsico y que depende de la activacin de los receptores NMDA, la cual es dosis dependiente. Pero, esta teora no se ha podido comprobar hasta la fecha.

desde el alvolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en la sangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferir que los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tanto la captacin del agente en los tejidos es mnima inexistente (Ver figura 7).

Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestsicos. El aumento en la concentracin alveolar del anestsico (FA) y en la concentracin inspirada (FI), hasta llegar al estado de equilibrio, es ms rpido con los anestsicos menos solubles y ms lento con los anestsicos ms solubles. En la grafica tambin se puede observar que el gradiente boca-alvolo es menor con los anestsicos menos solubles: observe la distancia entre la lnea amarilla y la lnea punteada que representa la fraccin inspirada (concentracin en la boca).

El gradiente alvolo-capilar, tambin es modificado por la velocidad del flujo sanguneo pulmonar, que a su vez est determinada por el gasto cardaco. El aumento del flujo sanguneo por la circulacin pulmonar incrementa el paso del anestsico desde los alvolos hacia la sangre, y el aumento del flujo sanguneo por la circulacin sistmica tambin aumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamente constante el gradiente alvolo-capilar. En sntesis, la velocidad con la cual el vapor anestsico pasa desde el alvolo hacia la sangre depende: en primer trmino, de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar; y en segundo trmino, de la solubilidad del anestsico y del gradiente veno-alveolar. Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo El paso del agente anestsico desde la sangre hacia los tejidos depende del riego sanguneo tisular, del coeficiente de particin del agente17

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Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane and epileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266274

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anestsico en los tejidos y del gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos. El riego sanguneo que recibe cada tejido est determinado por la proporcin del gasto cardiaco que irriga a un grupo determinado de rganos (Ver tabla 3). Los tejidos ricos en vasos sanguneos y con altos flujos son los rganos que ms rpido alcanzan el equilibrio entre la presin parcial del vapor anestsico dentro del tejido y la presin parcial del anestsico dentro del alvolo. En este grupo de rganos ricamente irrigados se encuentra el cerebro, el corazn, el lecho esplcnico, el rin y las glndulas endocrinas. En la tabla 4 se listan los coeficientes de particin tejido:sangre para los anestsicos inhalados halogenados en diferentes tejidos. ALTO ALTO FLUJO rganos tejidos % de masa corporal Perfusin (% del gasto cardaco) Cerebro, corazn, 10 75 MEDIANO FLUJO Masa muscular 50 19 POBRE MNIMO FLUJO FLUJO Tejido graso 20 6 Hueso

ondas y su frecuencia. En la persona conciente, el registro de las ondas electroencefalogrficas se caracteriza por una actividad rpida irregular de baja frecuencia, con una dominancia de ondas con 13 Hz de frecuencia (ondas alfa 8-13 Hz). ONDA Delta Theta Alfa Beta Gamma FRECUENCIA (Hz) 0.1-3.5 4-7.5 8-13 14-40 +40

Tabla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz.

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Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos.

Sangre/ gas Desflurano xido Nitroso Sevoflurano Isoflurano Enflurano Halotano 0.42 0.47 0.69 1.4 1.8 2.5

Cerebro / sangre 1.3 1.1 1.7 1.6 1.4 1.9

Msculo / sangre 2.0 1.2 3.1 2.9 1.7 3.4

Grasa / sangre 27 2.3 48 45 36 51Figura 15. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin anestsica con Sevoflurano en altas concentraciones. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego por ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo se visualiza una lnea isoelctrica. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una lnea isoelctrica. En induccin con Sevoflurano a altas concentraciones muestra un patrn similar al descrito pero con una excepcin: cuando se pierde el reflejo parpebral, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cul es seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minuto de iniciada la induccin donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); es decir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, como sucede en el caso de una anestesia estndar. 55

Tabla 4. Coeficiente de particin sangres: gas y tejido: sangre de los anestsicos inhalados en tejidos diferentes.

ELIMINACIN DEL ANESTSICO Cuando se suspende la administracin del agente anestsico inhalado, se inicia un proceso que es similar pero inverso al que se ha descrito en los anteriores apartes. El agente anestsico pasa desde los tejidos hacia el torrente sanguneo; luego, desde la sangre hacia los alvolos; y por ltimo, es eliminado del organismo hacia el medio ambiente gracias al movimientos de los gases que genera la ventilacin pulmonar.18

publicarse cada da ms estudios clnicos y paraclnicos que caracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena y las anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudios establecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a una reaccin adversa medicamentosa del Sevoflurano. En un estudio reciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en la revista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:243-51), los autores encontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30% de los pacientes cuando se realiza una induccin con Sevoflurano con prellenado previo del circuito (Sevoflurano 8% a un flujo de 8 litros/min.) e induccin con altas concentraciones segn volumen corriente, segn capacidad vital y con hiperventilacin de los pacientes (ETCO2 30+/-2 mm Hg) para lograr rpidamente una concentracin alveolar de 2 C.A.M. En contraposicin, encontraron una frecuencia del 10% cuando realizaban la induccin con prellenado del circuito e induccin con Sevoflurano al 8% con respiracin espontnea (ETCO2 40+/- 2 mm Hg) por 2 minutos para lograr y sostener una concentracin alveolar equivalente a 1 C.A.M.. Sin embargo, esta ltima situacin no mostr una diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaron que la mayora de alteraciones en el E.E.G. desaparecen despus de la induccin, una vez que se estabiliza la captacin y baja la concentracin alveolar del Sevoflurano. Los movimientos tnico-clnicos se pueden clasificar en dos tipos: Agitacin temprana en la induccin despus de la prdida del reflejo parpebral: se caracteriza por movimientos descoordinados en las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertona y por algn grado de obstruccin respiratoria. Tanto la hipertona como la obstruccin ceden al profundizar la anestesia. Movimientos localizados generalizados que ocurren bajo anestesia profunda: se presentan al final de la induccin y persisten mientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitacin motora se asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con un aumento transitorio de la presin arterial. Se ha planteado que estos cambios pueden deberse a una breve disociacin cortico-subcortical, la cual se observa tambin con otros agentes anestsicos como el Propofol. Para comprender los fenmenos antes descritos, vale la pena recordar los tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividad cerebral durante la anestesia. Las ondas cerebrales tienen una intensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con base en la frecuencia de su oscilacin. En la tabla 12 se listan las diferentes54

Estos procesos, estn determinados por los mismos factores que ya fueron explicados en el aparte que describe la captacin, que son el gradiente de concentracin del agente anestsico, la solubilidad coeficiente de particin, la velocidad del flujo sanguneo sistmico y pulmonar, la ventilacin minuto y, por ultimo, el flujo de los gases frescos que se agrega al circuito respiratorio. Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia Los anestsicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo por dos mecanismos: mediante la eliminacin por la va pulmonar y la excrecin por otras vas (renal, intestinal) despus de haber sido metabolizados. La mayora de los agentes anestsicos inhalados son eliminados por la va respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacin dentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muy baja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10% y el 20%, la del Enflurano vara entre el 2 % y el 2,5%, la del Isoflurano es del 0,2 %, la del Sevoflurano el 3,5 %, la del Desflurano vara entre 0,2% y 0,02 % y la del xido nitroso es del 0.004%. Ms del 95% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se elimina sin haber sufrido ninguna transformacin por la va pulmonar. Durante la recuperacin de la anestesia, el anestsico pasa desde el tejido donde se haba depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agente anestsico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad de eliminacin, y este factor es independiente de la duracin de la ciruga y de la profundidad anestsica. La baja solubilidad permite que todo casi todo el anestsico presente en la circulacin pulmonar pueda ser eliminado. Cuando se ha usado un agente anestsico voltil con un bajo coeficiente de particin sangre:gas, como el Desflurano y el Sevoflurano, se observa que la disminucin en la concentracin alveolar luego de cerrar el vaporizador es ms rpida, si se compara con la disminucin en la concentracin alveolar luego de haber administrado Isoflurano Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo alto de gas fresco (ms de 4 litros por minuto), porque su empleo evita la reinhalacin del aire exhalado y acelera la eliminacin del agente anestsico. Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en el hgado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestsicos halogenados provoca un aumento en la concentracin del Flor en la sangre, que es mayor con el Enflurano, intermedio con el Sevoflurano y mnimo con el Desflurano. El Flor inorgnico que se produce como resultado de este proceso de biodegradacin podra actuar como una19

toxina renal selectiva que sera capaz de originar nefrotoxicidad cuando la concentracin de Flor srico alcance niveles superiores a 50 Mm. No obstante, en la prctica de la anestesia clnica, slo se ha documentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar la orina luego de haber utilizado el Sevoflurano en anestesias para procedimientos quirrgicos prolongados. Adems, tampoco se ha reportado nefrotoxicidad asociada con el Sevoflurano, a pesar de haberse detectado concentraciones sricas de Flor superiores a 50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hiptesis: la primera, conocida como ``Hiptesis Modificada del Flo``, sugiere que la elevacin del Flor sistmico el rea bajo la curva de las concentraciones de Flor inorgnico/tiempo es el determinante de la nefrotoxicidad, y no la concentracin srica pico del Flor. Dado que ms del 95% del Sevoflurano no se metaboliza y se elimina rpidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas y por ello existe menos halogenado dentro del organismo para ser metabolizado, la concentracin de Flor en la sangre disminuye rpidamente y esto hace que el rea bajo la curva de concentracin/tiempo sea menor. La segunda hiptesis, conocida como "Hiptesis del Metabolismo Renal de los Anestsicos", sugiere que los metabolitos txicos de los halogenados se forman en el rgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la produccin de Flor que se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del rin es el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevoflurano tiene un metabolismo renal mnimo y la produccin de Flor dentro del rin debe ser mnima inexistente, porque el Sevoflurano es desfluorinado por el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cul no es producido ni se encuentra en el rin sino en el hgado. Por este motivo, de acuerdo con la segunda teora, el riesgo de toxicidad renal es inaparente. Por otra aparte, la degradacin espontnea del Sevoflurano dentro de la canastilla que contiene el absorbedor del Dixido de Carbono hace que se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocida como el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposicin a 110 partes por milln de este compuesto induce dao renal, pero en humanos no se ha podido documentar la exposicin a ms de 60 partes por milln. Luego de haber usado el Sevoflurano en millones de pacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible al compuesto A. LA RECUPERACIN POSTANESTSICA POSTANESTSICA

de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente slo se recomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo de presentar nuseas y vmito postoperatorios. En el contexto de la ciruga ambulatoria las consecuencias de las nuseas y de los vmitos tienen un impacto negativo ms evidente, porque provocan una sensacin displacentera y porque es difcil tratarlos despus de que el paciente ha sido dado de alta. Las nuseas y los vmitos postoperatorios son una causa importante de retraso en el alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente de reingresos y adems producen un aumento considerable de los gastos sanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgo primarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoria balanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O. cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un ndice de riesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia de ninguno, uno, dos, tres cuatro de los factores de riesgo, sera aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente25. En los ltimos aos se han realizado distintos estudios que valoran otros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el ndice de masa corporal. Sin embargo, las revisiones sistemticas han demostraron una falta de impacto de stos factores en la aparicin de la nusea y el vmito postoperatorio26. Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales Se sospech que el Sevoflurano era un epileptogeno potencial despus del reporte de un caso de movimientos anormales en un nio sin epilepsia27,28. En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientos anormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 nios que haban recibido Sevoflurano a una concentracin del 6% durante la induccin anestsica29. Despus de estos reportes comenzaron a25

Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700. Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41. Bosenberg AT. Convulsions and sevoflurane. Paediatr Anaesth 1997; 7: 477478.

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En realidad la recuperacin de la anestesia depende del anestsico utilizado y del tiempo que se administre este. La recuperacin es mucho menos predecible y controlable que la induccin. Esto se debe a que20

Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during induction of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214215. Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with high concentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 19511955. 53

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la anestesia22. La Dexmedetomidina, a dosis entre 0.3 mcg/kg y 1 mcg/kg por la va intravenosa y administrada despus de la induccin con Sevoflurano, puede disminuir del 37% al 10% y del 57% al 10% respectivamente la agitacin23. Ahora, si se presenta la crisis, esta se puede manejar con el siguiente esquema: Opcin A: Midazolam intravenoso. a) 6 meses a 5 aos: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 6mg) b) 6-12 aos: 0.025-0.5 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos ( dosis mxima total de 10mg) c) Mayor de 12 aos: 0.5-2mg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 10 mg) Opcin B: Opiodes: a) Fentanyl 1-2 mcg/Kg. IV Opcin C: Pequeas dosis de hipnticos: a) Ketamina: 0.5 mg/Kg. b) Propofol: 0.5 mg/Kg. Nuseas y vmito Postoperatorios (N.V.P.O.) (N.V.P .P.O.) Hoy se sabe que todos los anestsicos inhalados producen nusea y vmito postoperatorio y que no hay diferencias entre ellos24 en la frecuencia de presentacin. La incidencia reportada es alta, pues oscila entre el 25% y el 35%. No obstante, hay otros medicamentos que tambin pueden inducir las nuseas y el vmito postoperatorio, por lo que esta reaccin no es exclusiva de los anestsicos inhalados. A pesar

durante la recuperacin cada tejido tiene una presin parcial del anestsico inhalado que es diferente, y a que el anestsico se va liberando hacia el torrente sanguneo en tiempos diferentes, de acuerdo con el gasto cardiaco que lo irriga, con la concentracin plasmtica del agente anestsico inhalado, y con otros factores. El aumento de la ventilacin minuto y el uso de un flujo alto del gas fresco durante la fase de recuperacin inmediata puede incrementar el gradiente entre la presin parcial del vapor anestsico en el circuito respiratorio y la presin parcial del anestsico en la sangre venosa pulmonar y en el espacio alveolar. De esta forma se incrementa la eliminacin del agente anestsico inhalado, con lo cual se disminuye el tiempo de la recuperacin. A pesar de que clsicamente se ha dicho que la recuperacin de la anestesia con los inhalatorios depende principalmente de la solubilidad, hoy es claro que tambin depende del tiempo que dur la administracin del medicamento. Por lo anterior, el concepto cintico de la "vida media sensible al contexto", que se haba empleado para explicar el proceso de recuperacin luego de la anestesia intravenosa, en la actualidad tambin se utiliza para describir la recuperacin de los agentes anestsicos inhalatorios. En general, el tiempo de vida media, que es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica en disminuir a la mitad despus de haber administrado una dosis nica, tiene gran valor para todos los medicamentos; no obstante, en anestesia, donde se requiere analizar la cintica de la infusiones continuas de medicamentos, este valor no se corresponde con la recuperacin de los efectos clnicos; es decir, despus de suspender la perfusin de un anestsico, los pacientes se recuperan antes despus de lo esperado, en un tiempo que no concuerda con la vida media de eliminacin que se ha descrito en forma clsica. Por lo anterior, se defini "la vida media sensible al contexto", una nueva variable farmacocintica para describir la eliminacin de los medicamentos en infusin, pues mide el tiempo que tarda la concentracin en la biofase para disminuir su concentracin al 50% despus de suspender dicha infusin. En la prctica clnica corresponde a la desaparicin del efecto estudiado; por ejemplo, al usar un medicamento anestsico, si el 100% en la biofase se desconoce, el 50% corresponder clnicamente a la aparicin de la conciencia. En la actualidad este concepto tambin se aplica a la farmacocintica de los anestsicos inhalados que se administran en forma continua por va pulmonar. En el caso de los anestsicos inhalados, los modelos farmacocinticos de tres y de cuatro compartimiento demuestran que el tiempo que dura la administracin de la anestesia inhalatoria influye en la velocidad de cada de la concentracin del agente despus de disminuir de21

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The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or Sevoflurane Anesthesia in Children. Ira Todd Cohen, MD, Julia C. Finkel, MD, Raafat S. Hannallah, MD, Kelly A. Hummer, RN, and Kantilal M. Patel, PhD. Anesth Analg 2002;94:1178 81 Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales A. Single dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004; 98:6063. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Pediatr Anesth 2005; 15:762766. This article confirms the beneficial effect of dexmedetomidine on emergence agitation following sevoflurane anesthesia. Macario A, Dexter F & Lubarsky D. Meta-analysis of trials comparing postoperative recovery after anesthesia with sevoflurane or desflurane. Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 6368.

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suspender el aporte del anestsico. Luego de realizar simulaciones con programas de computador y de hacer anlisis matemticos, los investigadores demostraron que el tiempo de disminucin el tiempo requerido para la disminucin de un porcentaje dado en la concentracin del medicamento, ya sea en el plasma en la biofase, es una funcin sensible a la dosis histrica (el contexto de la simulacin) que no puede ser predicha por el valor relativo de un parmetro farmacocintico. Estas simulaciones son ms confiables para predecir la recuperacin del efecto de las drogas que la clsica vida media de eliminacin. Este concepto se expresa como "vida media sensible al contexto para los anestsicos inhalados". Pero existen otros tiempos que tambin son importantes en la prctica clnica, pues miden no solo la cada en la concentracin del medicamento despus de suspender la administracin del mismo hasta valores iguales al 50% hasta el 80% y an hasta el 90%. En particular, Stoelting7, Carpenter8, Eger9 y Bayle10 demostraron que la farmacocintica de eliminacin de los anestsicos inhalados depende del tiempo de administracin de estos. A pesar de que desde la perspectiva farmacocintica de los anestsicos inhalados el coeficiente de particin sangre:gas es la variable ms importante, la influencia del tiempo de administracin y el coeficiente de solubilidad tejido:sangre a bajas concentraciones, por debajo de la C.A.M., son muy importantes. James M Bailey11 utiliz un modelo de simulacin por computador para comparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesario para disminuir en un 80% y en 90% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin de Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano. Encontr que todos los tiempos de vida media sensible de estos anestsicos son cortos (menores de 5 minutos)7

otorrinolaringologa, uso de Isoflurane y tiempo al despertar18. Algunos estudios reportan que el fenmeno es ms frecuente con el Sevoflurano que con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otros estudios se ha reportado que el Desflurano tiene una incidencia entre el 50% y el 80%, ms alta que el Halotano. En general, estos estudios tienen muchos factores de confusin, lo cual hace que pierdan v