JANVIER 2008IA CASS PERON Joël1 TRAUMATISMES MEDULLAIRES

JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël 1

TRAUMATISMESTRAUMATISMES MEDULLAIRESMEDULLAIRES


PLAN 1PLAN 1DEFINITIONSDEFINITIONS

ANATOMIEANATOMIE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

BIOMECAMIQUEBIOMECAMIQUE

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

CONSEQUENCESCONSEQUENCES

EXAMENS CLINIQUESEXAMENS CLINIQUES


PLAN 2PLAN 2 PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE

DIAGNOSTIC RXDIAGNOSTIC RX

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

TRAITEMENTTRAITEMENT

SEQUELLESSEQUELLES

SOINS INFIRMIERSSOINS INFIRMIERS CONCLUSIONCONCLUSION


DEFINITIONDEFINITIONSS

RACHIS, OU COLONNE VERTEBRALE - Structure osseuse : Débute à la base du crâne et s’étend jusqu’au bassin.- Rôle : Protéger la moelle épinière qui se trouve à l’intérieur- Soutenir la tête ainsi que le tronc. - 33 vertèbres constituant cinq segments rachidiens :

7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrés, 4 coccys

LESIONS OSSEUSES :LESIONS OSSEUSES : Fractures de vertèbres .

Contenu des vertèbres : la moelle et les nerfs qui en naissent.

LESIONS MEDULLAIRES :LESIONS MEDULLAIRES :- Risques en cas de fracture vertébrale : compression, la section de la moelle ou

de nerfs. - Résultat : paralysie de la partie du corps correspondante : motrice et/ou

sensitive- Dommages nerveux permanents : pas de régénération nerveuses


ANATOMIE ANATOMIE


EPIDEMIOLOGIE 1EPIDEMIOLOGIE 1 INCIDENCE : 2000 cas par an en FranceINCIDENCE : 2000 cas par an en France

SEXE : 80% masculinSEXE : 80% masculin

AGE MOYEN : 15 à 35 ansAGE MOYEN : 15 à 35 ans

ETIOLOGIE :ETIOLOGIE :

AVP : 40 à 50%AVP : 40 à 50%

Acc Travail : 14%Acc Travail : 14%

Acc sport et loisirs : 15à 20%Acc sport et loisirs : 15à 20%

Acc domestiquesAcc domestiques

Tentative d ’autolyseTentative d ’autolyse


EPIDEMIOLOGIE 2EPIDEMIOLOGIE 2

LESIONS ASSOCIEES :LESIONS ASSOCIEES :

Crâne : 26%Crâne : 26%

Thorax : 16%Thorax : 16%

Abdominal : 10%Abdominal : 10%

Membres : 8,5%Membres : 8,5%

MORTALITE :MORTALITE :

7% des lésions médullaires 7% des lésions médullaires isoléesisolées

17% si lésions associées17% si lésions associées


BIOMECANIQUEBIOMECANIQUE

MECANISMES LESIONNELSMECANISMES LESIONNELS

EN HYPERFLEXION PURE (48%)EN HYPERFLEXION PURE (48%)

EN HYPEREXTENSION PUREEN HYPEREXTENSION PURE

EN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIALEN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIAL

EN ROTATIONEN ROTATION

ASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXIONASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXION

ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER EXTENSIONEXTENSION


PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIELESIONS PRIMAIRESLESIONS PRIMAIRES

CONSEQUENCE DE L’IMPACT INITIAL ET DES FORCES CONSEQUENCE DE L’IMPACT INITIAL ET DES FORCES EXERCEES CONTRE LA MOELLE EXERCEES CONTRE LA MOELLE DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA MOELLEMOELLE

- Simple commotion médullaire qui récupère en - Simple commotion médullaire qui récupère en quelques heuresquelques heures

- Compression médullaire avec ischémie de la moelle - Compression médullaire avec ischémie de la moelle épinièreépinière

- Contusion médullaire avec destruction axonales et - Contusion médullaire avec destruction axonales et foyers hémorragiquesfoyers hémorragiques

- Trans-section médullaire- Trans-section médullaire


PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIELESIONS LESIONS

SECONDAIRESSECONDAIRES LIEES A L ’EXTENSION DE L’ISCHEMIE ET DES LIEES A L ’EXTENSION DE L’ISCHEMIE ET DES ZONES HEMORRAGIQUES ZONES HEMORRAGIQUES

DEFINIES PAR UNE CASCADE D’EVENEMENTS DEFINIES PAR UNE CASCADE D’EVENEMENTS TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE PAR L ’IMPACT PAR L ’IMPACT

AUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMAAUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMA

DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT CELLULAIRECELLULAIRE

TRAITEMENT RAPIDE PAR OSTEOSYNTHESETRAITEMENT RAPIDE PAR OSTEOSYNTHESEPOUR LIMITER LES LESIONS SECONDAIRESPOUR LIMITER LES LESIONS SECONDAIRES


CONSEQUENCES 1CONSEQUENCES 1 SYNDROME SYNDROME

NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie)LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie)

PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS LESIONELLESLESIONELLES

- Abolition du tonus musculaire- Abolition du tonus musculaire- Atonie du sphincter anal- Atonie du sphincter anal- Abolition de tous les modes de sensibilité- Abolition de tous les modes de sensibilité - Abolition de tous les réflexes ostéotendineux- Abolition de tous les réflexes ostéotendineux- Rétention urinaire- Rétention urinaire- existence d’un priapisme- existence d’un priapisme

LESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETESLESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETESSyndrome en fonction du siège de la lésion sur le Syndrome en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomiqueplan anatomique


CONSEQUENCES 2CONSEQUENCES 2 SYNDROME SYNDROME

NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE SYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERESYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERE

hyper extensionhyper extension- Dysfonction motrice- Dysfonction motrice- Rétention urinaire- Rétention urinaire

SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare)SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare)

Hémisection de la moelle épinièreHémisection de la moelle épinière

Paralysie motrice homolatéraleParalysie motrice homolatérale

Perte de la sensibilité thermoalgésique inverséePerte de la sensibilité thermoalgésique inversée

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVALSYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

Atteinte des racines nerveuses lombosacréeAtteinte des racines nerveuses lombosacrée


CONSEQUENCES 3CONSEQUENCES 3 CARDIO-VASCULAIRECARDIO-VASCULAIRE

AU DESSUS DE D6AU DESSUS DE D6 Destruction des centres sympathiques Destruction des centres sympathiques cardiaques avec prédominance para cardiaques avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionelle, sympathique : vasoplégie sous lésionelle, hypovolémie relative, bradycardiehypovolémie relative, bradycardie

AU DESSOUS DE D5AU DESSOUS DE D5Respect du système sympathique et possibilités Respect du système sympathique et possibilités préservées de compensation hémodynamique : préservées de compensation hémodynamique : tachycardietachycardie

Risque de collapsus moindreRisque de collapsus moindre


CONSEQUENCES 4CONSEQUENCES 4 RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES

LESIONS DE C3-C4LESIONS DE C3-C4Paralysie diaphragmatique et des muscles Paralysie diaphragmatique et des muscles intercostauxintercostaux

DEPENDANCE VENTILATOIRE COMPLETEDEPENDANCE VENTILATOIRE COMPLETE

LESIONS SOUS C5LESIONS SOUS C5Conservation de l ’activité diaphragmatique Conservation de l ’activité diaphragmatique

d ’où autonomie de ventilation suffisante mais précaired ’où autonomie de ventilation suffisante mais précaire

LESIONS SOUS D12LESIONS SOUS D12VENTILATION NORMALEVENTILATION NORMALE


CONSEQUENCES 5CONSEQUENCES 5 AUTRESAUTRES

DIGESTIVESDIGESTIVES Ileus paralytiqueIleus paralytique Atonie gastriqueAtonie gastrique

URINAIRESURINAIRESAbsence d’autonomie vésicale Absence d’autonomie vésicale rétention rétention

urinaireurinaire

THERMIQUESTHERMIQUESAtteinte de la thermorégulationAtteinte de la thermorégulation

(absence vasoconstriction et frissons) (absence vasoconstriction et frissons) hypothermie hypothermie

CUTANEESCUTANEES

Atonie musculaireAtonie musculaire Survenue rapide d’escarres Survenue rapide d’escarres


EXAMEN CLINQUE EXAMEN CLINQUE 1 1

SUR LES LIEU D ’UN ACCIDENTSUR LES LIEU D ’UN ACCIDENT

TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME RACHIDIENRACHIDIEN

TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQU’A TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIREPREUVE DU CONTRAIRE


EXAMEN CLINQUE EXAMEN CLINQUE 22

INTERROGATOIRE :INTERROGATOIRE : Circonstance, heure de survenueCirconstance, heure de survenue

EXAMENS GENERAL :EXAMENS GENERAL : Neurologique, ventilation, hémodynamiqueNeurologique, ventilation, hémodynamique

EXAMEN ORIENTEEXAMEN ORIENTE Examen vertébralExamen vertébral

Examen neuro du blessé conscient :Examen neuro du blessé conscient :

Motricité, sensibilité, réflexesMotricité, sensibilité, réflexes

Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile)Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile)

Priapisme rare, appréciation du tonus anal, études des ROTPriapisme rare, appréciation du tonus anal, études des ROT

RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEESRECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES


PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGEINITIALE 1INITIALE 1

RELEVEMENT,RAMASSAGE,IMMOBILISATIONRELEVEMENT,RAMASSAGE,IMMOBILISATIONLe pronostic vital et fonctionnel dépend de ces manipulations. 10 Le pronostic vital et fonctionnel dépend de ces manipulations. 10 à 15% des aggravations neuro surviennent lors du ramassageà 15% des aggravations neuro surviennent lors du ramassage

IMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervicalIMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervical LIBERATION DES VAS ET OXYGENATIONLIBERATION DES VAS ET OXYGENATION

Après pose du collierAprès pose du collier

Canule de guédel si inconscientCanule de guédel si inconscient

Masque à O2 systématiqueMasque à O2 systématique

DEGAGEMENT ET RAMASSAGE :DEGAGEMENT ET RAMASSAGE :

Respect axe tête-cou-troncRespect axe tête-cou-tronc

IMMOBILISATION DU RACHIS : IMMOBILISATION DU RACHIS : Matelas coquilleMatelas coquille

RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS



MAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUEMAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUE PAM SUPERIEUR A 90 mmhgPAM SUPERIEUR A 90 mmhg

VVP 14 OU 16GVVP 14 OU 16G

NACL PUIS MACROMOLECULESNACL PUIS MACROMOLECULES

LUTTE CONTRE LA BRADYCARDIELUTTE CONTRE LA BRADYCARDIE

Atropine, puis dopamine si nécessaireAtropine, puis dopamine si nécessaire

LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE

TrendelembourgTrendelembourg

Adrénaline si nécessaireAdrénaline si nécessaire

PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ’ARRET CARDIO-PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRERESPIRATOIRE



MAINTIEN DE LA VENTILATIONMAINTIEN DE LA VENTILATION

O2 SYSTEMATIQUE POUR EVITER LES EFFETS DELETERES DE O2 SYSTEMATIQUE POUR EVITER LES EFFETS DELETERES DE L ’HYPOXIE ET DE LHYPERCAPNIE SUR LA VX MEDULLAIREL ’HYPOXIE ET DE LHYPERCAPNIE SUR LA VX MEDULLAIRE

OXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUEOXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUE

INTUBATION ET VENTILATION SI:INTUBATION ET VENTILATION SI:

Détresse respiratoire, coma profond, état de chocDétresse respiratoire, coma profond, état de choc

DIVERSDIVERS SEDATION ET ANALGESIESEDATION ET ANALGESIE

REMPLISSAGE VASCULAIRE REMPLISSAGE VASCULAIRE

MONITORAGEMONITORAGE

RECHAUFFEMENTRECHAUFFEMENT


DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

RADIO DU RACHIS FACE ET PROFILRADIO DU RACHIS FACE ET PROFIL ToujoursToujours

TOMODENSITOMETRIE :TOMODENSITOMETRIE : SystématiqueSystématique

Si traumatisme à haute vélocitéSi traumatisme à haute vélocité Si doute diagnosticSi doute diagnostic En présence d’une fractureEn présence d’une fracture

IRM :IRM : indication très rareindication très rare


FRACTURE DU RACHIS FRACTURE DU RACHIS

11


FRACTURE DU RACHIS FRACTURE DU RACHIS 22







D5


PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

THERAPEUTIQUE 1THERAPEUTIQUE 1 Tout blessé avec une lésion avérée ou Tout blessé avec une lésion avérée ou douteuse est Hospitalisé et considéré douteuse est Hospitalisé et considéré comme à risque de complications comme à risque de complications neurologiqueneurologique Traitement fonctionnel (mobilisation Traitement fonctionnel (mobilisation précoce)précoce)

Traitement orthopédique Traitement orthopédique

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical


PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

THERAPEUTIQUE 2THERAPEUTIQUE 2 Pris en charge thérapeutiquePris en charge thérapeutique

Répondre à 4 questionsRépondre à 4 questions

Existe-t-il des signes neurologiques ? Existe-t-il des signes neurologiques ?

La protection des structures nerveuses est-La protection des structures nerveuses est-elle compromise ? elle compromise ?

Quel est le degré et le type d’instabilité?Quel est le degré et le type d’instabilité? La statique rachidienne est-elle perturbée ?La statique rachidienne est-elle perturbée ?


PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE 3THERAPEUTIQUE 3

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique Repos, corset thermoformé sur Repos, corset thermoformé sur mesure, et rééducation sous corsetmesure, et rééducation sous corset

Réduction sur table de Cotrelet Réduction sur table de Cotrelet selon la technique de Boehlerpuis et selon la technique de Boehlerpuis et rééducation sous corsetrééducation sous corset

Attention à l ’Iléus fonctionnelAttention à l ’Iléus fonctionnel



Traitement ChirurgicalTraitement Chirurgical RéductionRéduction

Libération médullaire et radiculaire Libération médullaire et radiculaire (laminectomie, arthrectomie) (laminectomie, arthrectomie)

Stabilisation par ostéosynthèse Stabilisation par ostéosynthèse associée à une arthrodèseassociée à une arthrodèse






SEQUELLES 1 SEQUELLES 1 FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE MEDULLAIRE :MEDULLAIRE :Aucune, sauf diminution+ ou- importante de la capacité de Aucune, sauf diminution+ ou- importante de la capacité de flexion en fonction de la hauteur de l’arthrodèseflexion en fonction de la hauteur de l’arthrodèse

TETRAPLEGIETETRAPLEGIE Disparition de toute motricité volontaire et du tonus Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculairemusculaire Troubles sensitifs sont completsTroubles sensitifs sont complets Abolition de tous les réflexesAbolition de tous les réflexes AAu-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par u-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatiqueparalysie diaphragmatique Au dessous de C5 : Conservation d ’une autonomie Au dessous de C5 : Conservation d ’une autonomie ventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du couventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du cou


SEQUELLES 2SEQUELLES 2 PARAPLEGIE : Atteinte en dessous de D12 Disparition de toute motricité des membres inférieursDisparition de toute motricité des membres inférieurs Troubles sensitifs complet du bassin et des M. INFTroubles sensitifs complet du bassin et des M. INF Rétention urinaireRétention urinaire

TROUBLES NEURO LOCALISES EN FONCTION : Du niveau de la lésion en dessous de D12Du niveau de la lésion en dessous de D12 Du type d’atteinte médullaire : complète ou partielleDu type d’atteinte médullaire : complète ou partielle

RECUPERATION : Néant si section complète de la moelle épinièreNéant si section complète de la moelle épinière Si atteinte partielle : 30% de récupération possibleSi atteinte partielle : 30% de récupération possible Si commotion ou compression brève ; Récupération totale Si commotion ou compression brève ; Récupération totale


SOINS INFIRMIERS 1SOINS INFIRMIERS 1

LESIONS DE C3-C4LESIONS DE C3-C4 Soins de réanimationSoins de réanimation Soins de ChirurgieSoins de Chirurgie Trachéotomie et ventilation contrôléeTrachéotomie et ventilation contrôlée Alimentation entérale si tube digestif fonctionnelAlimentation entérale si tube digestif fonctionnel Prévention d ’escarresPrévention d ’escarres Sonde urinaireSonde urinaire KinésithérapieKinésithérapie

LESIONS SOUS C5LESIONS SOUS C5 Soins de réanimationSoins de réanimation Soins de ChirurgieSoins de Chirurgie Aide ventilatoire si nécessaireAide ventilatoire si nécessaire + Idem lésions de c3 à c4+ Idem lésions de c3 à c4


SOINS INFIRMIERS 2SOINS INFIRMIERS 2

LESIONS SOUS D12LESIONS SOUS D12 Soins de ChirurgieSoins de Chirurgie Alimentation peros si tube digestif fonctionnelAlimentation peros si tube digestif fonctionnel Prévention d ’escarresPrévention d ’escarres Sonde urinaireSonde urinaire RééducationRééducation EducationEducation KinésithérapieKinésithérapie

LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES Soins de ChirurgieSoins de Chirurgie Soins en rééducationSoins en rééducation Adaptés aux zones atteintesAdaptés aux zones atteintes


CONCLUSION 1 CONCLUSION 1

LES TRAUMATISMES DU RACHIS SONT LES TRAUMATISMES DU RACHIS SONT POTENTIELLEMENT GRAVES EN RAISON DU POTENTIELLEMENT GRAVES EN RAISON DU

RISQUE DE LESIONS MEDULLAIRESRISQUE DE LESIONS MEDULLAIRES Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de l’accidentLe diagnostic doit être suspecté sur les lieux de l’accident

Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contrairejusqu’à preuve du contraire

Les précautions lors du ramassage doivent éviter Les précautions lors du ramassage doivent éviter l’aggravation des lésions primairesl’aggravation des lésions primaires

Idéalement le transport doit se faire par voie héliportéeIdéalement le transport doit se faire par voie héliportée

La prise en charge hospitalière doit être rigoureuseLa prise en charge hospitalière doit être rigoureuse

L ’aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas L ’aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas être occultéêtre occulté


CONCLUSION 2 CONCLUSION 2 Ni l'approche pharmacologique, ni la Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération important en terme de récupération fonctionnelle fonctionnelle

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JANVIER 2008IA CASS PERON Joël1 TRAUMATISMES MEDULLAIRES