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Le Polytraumatisé
Cours IFSIP 34, année 2004Dr LAYRE Jean-Claude
Service de Rééducation Post-RéanimationService Louis Serre
Centre bouffard vercelli66290
Le polytraumatisé
ETIOPATHOGENIE
France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences traumatiques France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences traumatiques France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences traumatiques France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences traumatiques 1,2 millions d’hospitalisés 1,2 millions d’hospitalisés 1,2 millions d’hospitalisés 1,2 millions d’hospitalisés 200 à 250 000 polytraumatisés 200 à 250 000 polytraumatisés 200 à 250 000 polytraumatisés 200 à 250 000 polytraumatisés 2/3 des victimes ont moins de 65 ans 2/3 des victimes ont moins de 65 ans 2/3 des victimes ont moins de 65 ans 2/3 des victimes ont moins de 65 ans 67 % sont des hommes ; 33 % des femmes 67 % sont des hommes ; 33 % des femmes 67 % sont des hommes ; 33 % des femmes 67 % sont des hommes ; 33 % des femmes Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS ; 5 % Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS ; 5 % Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS ; 5 % Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS ; 5 %
divers divers divers divers Distributions lésionnelles : Distributions lésionnelles : Distributions lésionnelles : Distributions lésionnelles : ¾ blessés Lésions ortho¾ blessés Lésions ortho¾ blessés Lésions ortho¾ blessés Lésions ortho----traumatologiques traumatologiques traumatologiques traumatologiques ¼ atteintes vertébrales ¼ atteintes vertébrales ¼ atteintes vertébrales ¼ atteintes vertébrales 2/3 lésions crâniennes 2/3 lésions crâniennes 2/3 lésions crâniennes 2/3 lésions crâniennes 1/3 lésions abdominales 1/3 lésions abdominales 1/3 lésions abdominales 1/3 lésions abdominales
Le polytraumatiséDéfinitions d’un polytraumatisé (source internet):•Blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques, gravesBlessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques, gravesBlessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques, gravesBlessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques, graves, périphériques, , périphériques, , périphériques, , périphériques, viscérales ou complexes, entraînant une répercussion d’ordre resviscérales ou complexes, entraînant une répercussion d’ordre resviscérales ou complexes, entraînant une répercussion d’ordre resviscérales ou complexes, entraînant une répercussion d’ordre respiratoire ou piratoire ou piratoire ou piratoire ou circulatoire. circulatoire. circulatoire. circulatoire.
•Blessé présentant un risque •Blessé présentant un risque •Blessé présentant un risque •Blessé présentant un risque latent ou patentlatent ou patentlatent ou patentlatent ou patent d’évolution fatale, secondaire à une d’évolution fatale, secondaire à une d’évolution fatale, secondaire à une d’évolution fatale, secondaire à une association lésionnelle évidente ou non. association lésionnelle évidente ou non. association lésionnelle évidente ou non. association lésionnelle évidente ou non.
•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à plus ou moins plus ou moins plus ou moins plus ou moins court terme le pronostic vital.court terme le pronostic vital.court terme le pronostic vital.court terme le pronostic vital.
Traumatisé grave = polytraumatisé = (1)terminologie = external injury qui regroupe en fait :brûlures materminologie = external injury qui regroupe en fait :brûlures materminologie = external injury qui regroupe en fait :brûlures materminologie = external injury qui regroupe en fait :brûlures majeures, jeures, jeures, jeures, noyades, électrocutions , suicides médicamenteux, accidents noyades, électrocutions , suicides médicamenteux, accidents noyades, électrocutions , suicides médicamenteux, accidents noyades, électrocutions , suicides médicamenteux, accidents thérapeutiques , etc..thérapeutiques , etc..thérapeutiques , etc..thérapeutiques , etc..traumatismes : lésions par agents vulnérant à haute energie ou traumatismes : lésions par agents vulnérant à haute energie ou traumatismes : lésions par agents vulnérant à haute energie ou traumatismes : lésions par agents vulnérant à haute energie ou pénétrant.pénétrant.pénétrant.pénétrant.Grave = administrativement «Grave = administrativement «Grave = administrativement «Grave = administrativement « blessé graveblessé graveblessé graveblessé grave » = hospitalisation de 6 » = hospitalisation de 6 » = hospitalisation de 6 » = hospitalisation de 6 jours jours jours jours
au moins.au moins.au moins.au moins.La mortalité est un bon critère......La mortalité est un bon critère......La mortalité est un bon critère......La mortalité est un bon critère......
Le polytraumatisé� Les outils de détermination de la gravité :(2)
� Le RTS :� Ou encore Revised Trauma Score ou score de trauma =
indication de structure spécialisée pour un RTS < 10 avant l'hospitalisation.
� Le ISS :
� Ou encore Injury Severity Score ou score de sévérité des lésions
� Le SAPS II (simplified acute physiologic score):
� Score global de gravité (valeur prédictive pour la mortalité)
� Le GCS :
� Ou Glasgow Coma Scale
� Index de Lindsey
Le polytraumatisé
LES ITEMS DU RTS (2):
GCSGCSGCSGCS PASPASPASPAS F respiratoireF respiratoireF respiratoireF respiratoire ValeurValeurValeurValeur15 à 13 < 90 29 à 10 4
12 à 9 86 à 76 > = 30 3
8 à 9 75 à 50 9 à 6 2
5 à 4 < 50 5 à 1 1
Le polytraumatisé
Variable 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17
âge < 40 40/59 60/69 70/74 75/79 > 80
Fc < 40 40/69 70/119 120/159 > 160
pas < 70 70/99 100/199 > 200
T° < 39 > 39
PaO2/FiO2 < 100 100/199 > 200
diurèse < 500 500/900 >1000
Urée sang < 10 10 / 29.9 > 30
leucocytose < 1000 1000/19900
>20000
kaliémie < 3 3 à 4.9 > 5
natrémie < 125 125 à 144 > 145
HCO3- < 15 15 à 19 > 20
bilirubine < 68 68 à 102 >102
GCS <6 6à 8 9 à 10 01/11/13
14 et 15
Affectionchronique
K Hém
SIDA
Typed'admission
Chir réglée Méd Chirurg
totaux
LE SAPS II (2):
Le polytraumatisé
Lésion mineure 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé 4 Lésion critique survie incertaine 5
Tête et cou Céphalées , vertiges post TC, raideurCéphalées , vertiges post TC, raideurCéphalées , vertiges post TC, raideurCéphalées , vertiges post TC, raideurcervicale sans fracture ni luxationcervicale sans fracture ni luxationcervicale sans fracture ni luxationcervicale sans fracture ni luxation
Amnésie des faits, léthargie, éveil à laAmnésie des faits, léthargie, éveil à laAmnésie des faits, léthargie, éveil à laAmnésie des faits, léthargie, éveil à lavoix, PC < 1h, fracture simple de lavoix, PC < 1h, fracture simple de lavoix, PC < 1h, fracture simple de lavoix, PC < 1h, fracture simple de lavoûte, contusion thyroïde, fracturevoûte, contusion thyroïde, fracturevoûte, contusion thyroïde, fracturevoûte, contusion thyroïde, fractureépineuse ou transverse cervicale,épineuse ou transverse cervicale,épineuse ou transverse cervicale,épineuse ou transverse cervicale,tassement vertébral < 20 %tassement vertébral < 20 %tassement vertébral < 20 %tassement vertébral < 20 %
PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit ,PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit ,PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit ,PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit ,fratcure de la base du crâne, fracturefratcure de la base du crâne, fracturefratcure de la base du crâne, fracturefratcure de la base du crâne, fracturecomminuutive ou embarrure de la voûte,comminuutive ou embarrure de la voûte,comminuutive ou embarrure de la voûte,comminuutive ou embarrure de la voûte,contusion cérébrale , hie souscontusion cérébrale , hie souscontusion cérébrale , hie souscontusion cérébrale , hie sousarachnoîdienne , disscetion , thrombosearachnoîdienne , disscetion , thrombosearachnoîdienne , disscetion , thrombosearachnoîdienne , disscetion , thrombosecarotidienne , contusion pharynx oucarotidienne , contusion pharynx oucarotidienne , contusion pharynx oucarotidienne , contusion pharynx oularynx, fracture d'une lame ou pédiculelarynx, fracture d'une lame ou pédiculelarynx, fracture d'une lame ou pédiculelarynx, fracture d'une lame ou pédiculecervical , tassement de plusieurs vertèbrecervical , tassement de plusieurs vertèbrecervical , tassement de plusieurs vertèbrecervical , tassement de plusieurs vertèbreou une > 20%, contusion médullaireou une > 20%, contusion médullaireou une > 20%, contusion médullaireou une > 20%, contusion médullairecervicalecervicalecervicalecervicale
Perte de connaissance de 1 à 6 h avecPerte de connaissance de 1 à 6 h avecPerte de connaissance de 1 à 6 h avecPerte de connaissance de 1 à 6 h avecdéficit, PC entre 6 et 24h, réponsedéficit, PC entre 6 et 24h, réponsedéficit, PC entre 6 et 24h, réponsedéficit, PC entre 6 et 24h, réponseadaptée uniquement au stimulusadaptée uniquement au stimulusadaptée uniquement au stimulusadaptée uniquement au stimulusdouloureux, fratcure du crâne avecdouloureux, fratcure du crâne avecdouloureux, fratcure du crâne avecdouloureux, fratcure du crâne avecembarrure > 2 cm, déchirure de la dureembarrure > 2 cm, déchirure de la dureembarrure > 2 cm, déchirure de la dureembarrure > 2 cm, déchirure de la duremère, perte de substance cérébrale, HICmère, perte de substance cérébrale, HICmère, perte de substance cérébrale, HICmère, perte de substance cérébrale, HIC< 100 ml , lésion médullaire cervicale< 100 ml , lésion médullaire cervicale< 100 ml , lésion médullaire cervicale< 100 ml , lésion médullaire cervicaleincomplète, écrasement laryngé,incomplète, écrasement laryngé,incomplète, écrasement laryngé,incomplète, écrasement laryngé,dissction/thrombose carotidienne avecdissction/thrombose carotidienne avecdissction/thrombose carotidienne avecdissction/thrombose carotidienne avecsyndrome déficitaire syndrome déficitaire syndrome déficitaire syndrome déficitaire
PC avec motricité inappropriée. PC >PC avec motricité inappropriée. PC >PC avec motricité inappropriée. PC >PC avec motricité inappropriée. PC >24h , lésion du tronc cérébral, HIC > 10024h , lésion du tronc cérébral, HIC > 10024h , lésion du tronc cérébral, HIC > 10024h , lésion du tronc cérébral, HIC > 100ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4
face Abrasion cornéenne, lavération lingualesuperficielle, fractu, re OPN oumandubulaire , fracture ou avulsiondentaires
Fracture du zygoma, dce l'orbite, ducondyle maxillaire, fratcure de lefort I,lacérationde la cornée ou de la sclérotique
Lacération du nerf optique , fracture delefort II
Fracture de lefort III
thorax Fracture d'une côte, raideur rachis dorsal,contusion pariétale thoracique, contusionsternale
Fracture de 2 à 3 côtes, fracture sternale,fracture d'une épineuse ou transversedorsale, tassement < 20%
Contusion pulmonaire, lacération < 1lobe, hémo ou pneumothorax unbilatéral,rupture diaphragmatique , fracture deplus de 4 côtes, dissection/thrombose duTVI (innominé) ou d'une ASC( sous clav) ,inhalation de fumée minime, fractured'une lame ou d'un pédicule articulaired'une dorsale , tassement de plusieursvertèbres ou une > 20 % , contusionmédullaire avec signes neuro transitoires.
Contusion ou lacération pulmonaire deplus d'un lobe, , hémo et/oupneumomédiastin , hémo et/oupbneumothirax bilatéral, volet costal,contusion myocardique, pneumothoraxcompressif, hémothorax > 1000 ml, plaietrachéale, déchirure sous adventicielleaortique, lésion du tronc innominé ou ASC, lésion médullaire incomplète
Lésion Ao majeure, lacération cardique,rupture trachéo-bronchique, volet costalinhlation de fumée nécessitant une VM,déchirure inter laryngotrachéale,lacération pulmonaire multilobaire avecpneumothorax compressif,hémopneumomédiastin ou hémothorax >1000ml , lacération ou lésion médullairecomplète.
abdomen Abrasio/contusion superficielle duscrotum, de la vulve , du vagin ou dupérinée , hématurie, raideur du rachislombaire
Contusion/lacération superficielle del'estomac , du mésentère, de l'intestiongrêle, de la vessie , de l'uretère ou del'urètre. Contusion mineure du rein, dufoie, de la rate ou du pancréas. Contusiondu duodénum, ou du colon, Fracture d'uneapophyse épineuse ou transverse lombaire, tassement vertébral < 20 % , lésionradiculaire.
Lacération du duodénum, du colon, durectum , perforation du grêle, dumésentère de la vessie , de l'uretère del'urètre . Contusion majeure ou lacérationmineure impliquant les vx ou entrainantun hémopéritoine de > 1000 ml, , durein , du foie , du pancréas. Lacérationmineure d'un vaisseau artériel ou veineuxiliaque. Fracture lame ou pédiculearticulaire lombaire , tassement deplusieurs lombaire ou une de plus de 20%. Contusion médullaire avec signesneuorlogiques transitoires.
Perforation de l'estomac , du duodenum ,du colon, du rectum. Perforation avecperte de substance de l'estomac, de lavessie du grêle , de l'uretère ou de l'urètre.Lacération hépatique majeure, lacérationmajeure d'un vaisseau artériel ou veineuxiliaque, lésion médullaire incomplète,décollement placentaire.
Lacération majeure avec perte desubstance ou contamination grave duduodenum, du colon ou du rectum.Fracture complexe du foie , de la rate , durein ou du pancréas. Lésion médullairecomplète.
Tableau ISS (2) :
Le polytraumatisé
Lésion mineur 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé4
Lésion critique avec survie incertaine
extrémités Contusion du coude, de l'épaule , dupoignet ou de la cheville , fracture ouentorse d'un doigt ou d'un orteil,luxation acromio claviculaire, del'épaule , du coude , d'un doigt , dupoignet , de la hanche , de la chevilleou d'un orteil
Fracture de l'humerus , du radius , ducubitus, du péroné , du tibia, de laclavicule , de l'omoplate , du carpe , dumétacarpe , du calcaneum, du tarse , dumétatarse, d'un cadre obturateur.Dislocation du coude, dela main , del'épaule, de l'articulation acromio-claviculaire. Lacération majeuremusculaire, ou tendineuse.Dissection/thrombose d'une artèreaxillaire , humérale ou poplitée. Plaied'une veine axillaire, fémorale oupoplitée
Fracture pelvienne comminutive,fratcure du fémur , dislocation dupoignet , de la cheville , du genou, oude la hanche. Amputation de jambe oudu membre supérieur, Rupture desligaments du genou, Lacération du nerfsciatique, Dissection ou lacérationmineure d'une artère fémorale ,lacération majeure +/- thrombose d'uneartère axillaire ou poplitée, d'une veinefémorale ou poplitée
Écrasement pelvien , amputation ouécrasement de cuisse. Lacérationmajeure d'une artère humérale oufémorale
Écrasement ouvert du bassin
peau Dermabrasion/contusion < 25 cm de laface ou d'une main , < 50 cm du corps ,ulcération superficielle < 5 cm de laface ou d'une main , < 10 cm du corps,brûlure du premier degré quelle quesoit la surface , brûlure du deuxièmeou troisième degré < 10 % de lasurface corporelle
Drmabrasion/contusion > 25 cm de laface ou d'une main , > 50 cm du corps,Lacération superficielle > 5 cm de laface ou d'une main , > 10 cm du corps ,brûlure du premier degré quelle quesoit la surface , brûlure du deuxième ettroisième degré ou lésion cutanée de10 à 19 % de la surface corporelle
Brûlure du deuxième degré ou dutroisième degré , ou lésion cutanée de20 à 29 % de la surface corporelle
Brûlure du deuxième ou troisièmedegré ou lésion cutanée de 30 à 39 %de la surface corporelle
Brûlure du deuxième ou troisièmedegré ou lésion cutanée de 40 à 89 %de la surface corporelle.
Tableau ISS (suite) (2):
Retenir les trois lésions les plus graves , élever chacune de leurs valeurs au carré, ISS = somme de ces trois carrés:0 à 8 = mineur, 8 à 15 = modéré, 15 à 24 = sévère sans risque vital, 24 à 40 = sévère avec risque vital , 40 à 75 = survie incertaine.
Le polytraumatisé
L' index de Linsey (6) :
Le polytraumatisé Le polytraumatisé peut mourir de(3) :
Le polytraumatisé
Le polytraumatisé peut mourir (1) :
Le polytraumatiséDans un premier temps des règles simples (3):
Le polytraumatiséVeiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatiséVeiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
� Lésions mettant en jeu le pronostic vitalLésions mettant en jeu le pronostic vitalLésions mettant en jeu le pronostic vitalLésions mettant en jeu le pronostic vital :� 1.Lésions crâniennes : HED , HSD 1.Lésions crâniennes : HED , HSD 1.Lésions crâniennes : HED , HSD 1.Lésions crâniennes : HED , HSD
� contusions cérébrales contusions cérébrales contusions cérébrales contusions cérébrales
� 2.Lésions thoraciques : hémothorax grave 2.Lésions thoraciques : hémothorax grave 2.Lésions thoraciques : hémothorax grave 2.Lésions thoraciques : hémothorax grave
� PNO suffocant PNO suffocant PNO suffocant PNO suffocant
� lésions pédiculaires lésions pédiculaires lésions pédiculaires lésions pédiculaires
� contusions pulmonaires contusions pulmonaires contusions pulmonaires contusions pulmonaires
� •3. Lésions abdominales : rate , foie •3. Lésions abdominales : rate , foie •3. Lésions abdominales : rate , foie •3. Lésions abdominales : rate , foie
� perforations organes creux perforations organes creux perforations organes creux perforations organes creux
� traumatismes rétrotraumatismes rétrotraumatismes rétrotraumatismes rétro----péritonéaux péritonéaux péritonéaux péritonéaux
� •4. Lésions osseuses : Fractures du bassin •4. Lésions osseuses : Fractures du bassin •4. Lésions osseuses : Fractures du bassin •4. Lésions osseuses : Fractures du bassin –––– du rachis du rachis du rachis du rachis –––– du fémur du fémur du fémur du fémur
Le polytraumatiséAttention aux pièges (5) :
Le polytraumatiséAttention aux pièges (5) :pertes sous estimées
Le polytraumatiséAttention aux pièges (6) :
Le polytraumatisé
Les possibilités diagnostiques (6) :
Le polytraumatiséQuels signes allez vous rechercher ? :
Détresse respiratoire : Anomalie de l’amplitude et de la fréquence
respiratoire Signes de lutte : tirage , cornage, balancement Signes d’épuisement : respiration paradoxale Cyanose .
Détresse circulatoire : ‘’ Hypovolémie ‘’
Pouls filant , rapide; TA instable Tachycardie Temps de recoloration > 2 s .
Détresse neurologique : Éliminer une détresse respiratoire et
circulatoire ; Troubles de la conscience : score de
Glasgow ; Signe de focalisation (déficit, pupilles) Souffrance axiale : score de Liège ; Suspecter un rachis cervical .
Le polytraumatisé
� La prise en charge :
� Elle répond aux ABCDEF (1)
� A = airway
� B = breathing
� C = circulation
� D = disability
� E = exposure
� F = fractures.
Elle répond aussi à la reconnaissance immédiate et rapide d'une détresse vitale .
Le polytraumatisé
La prise en charge initiale même d'un ACR (6) :
Le polytraumatiséLa prise en charge de l'ACR du polytraumatisé (6):
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) : le A Airway.
� Liberté des voies aériennes : il faut aller voir
� Ventilation spontanée = FiO2 0,9 par ballon
� Patient inconscient chute de la langue : PLS, subluxation
� Attention : appareil dentaire , débris etc..
� Canule oropharyngée ou nasopharyngée si nécessaire
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
� Ventilation spontanée : O2 au ballon ou sonde O2
� Si gène respiratoire vérifier l'absence de dilatation aiguë gastrique : mettre en place une sonde oro ou naso gastrique.
� Pas de réactivité , tolérance +++ de la ventilation au ballon , conscience GCS < = 8 : intubation endotrachéale.
� Si intubation endo-trachéale , le plus souvent : ventilation mécanique ici à risque ++++
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
� Intubation et ventilation mécanique (7):
Intubation orotrachéale privilégiée à celle naso-trachéale
Atteinte des anneaux
trachéaux = CI à
l'intubation
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
� Intubation et ventilation mécanique (7):� Cependant le patient peut être fort suspect de lésion cervicale , il
convient alors d'être trois pour procéder à l'intubation : un médecin pour intuber , un aide pour pratiquer la manoeuvre de Sellick et un troisième pour continuer à surveiller le patient et maintenir son rachis.
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
� Le patient est intubé , conditionné (« anesthésié »), ventilé et les difficultés respiratoires persistent : chercher une lésion de l'appareil thoraco-pulmonaire avec au premier chef un épanchement:
� Pleural aérique
� Pleural liquidien (sang)
� Pleural mixte
� Pleural uni ou bilatéral.
Le polytraumatiséPneumothorax :
Le polytraumatiséPneumothorax :
Le polytraumatiséPneumothorax :
Le polytraumatisé
Hémothorax :il est possible de récupérer le sang drainé pour auto-transfuser le patient, en cas d'hémothorax abondant , sans auto-transfusion possible , clamper le drain si débit > 150 ml/h.
Le polytraumatiséHémothorax :
Le polytraumatisé
Le volet thoracique (plus contusion pulmonaire) :
Le polytraumatiséLe volet thoracique (plus contusion pulmonaire) :
Le polytraumatiséPrise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
Après cette prise en charge vous aurez répondu aux impératifs de la respiration (4)
Ce qui pour l'IDE signifie :connaître son matérielconnaître la procédure d'intubationconnaître les procédures de conditionnementavoir vérifié la position et la fixation de la sondeavoir vérifié le montage du respirateuravoir vérifié le fonctionnement du respirateurconnaître la procédure de drainagesavoir surveiller un drainage
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.
� Dans 90 à 95 % des cas si choc hypovolémique il y a , il est hypovolémique vrai par hémorragie.
� En plus du tableau précédemment donné des pertes sanguines sur fracture on retiendra (1) qu'un hématome de 8 cm de diamètre correspond à 500 ml.
� L'expansion volémique reste la principale mesure, car la durée de l'hypoperfusion est corrélée à la mortalité.
� Cependant un choc peut survenir par choc cardiogénique vrai et par choc cardiogénique obstructif.(penser aux hémopéricardes , aux variations d'hémodynamique sur PNO compressif..)
� Hypovolémie aiguë : 80 % , États de choc obstructifs: 19 % ,Contusion : 1 % , Choc spinal : rare
Le polytraumatisé� Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.
� CAT :
� Contrôler une hémorragie
� 2 voies veineuses périphériques de gros calibre ;
� Remplissage vasculaire ( gélatines , SSH, cristalloïdes ) :
� Trendelenbourg peu efficace et gène la ventilation , augmente la PIC
� Cathéters courts de gros diamètre
� Hauteur de flacon suffisante avec nombre de robinets réduit.
� Veines de l'avant bras en premier
� Sinon fémorale , sauf fracture du bassin homolatérale et il faut se rappeler que les autres voies centrales se compliquent dans 15 % des cas dans le contexte de polytraumatisme.
� Attention à l'Hémodilution ( Ht < 20% à l’arrivée )
� Techniques complémentaires : transfusions ?, autotransfusions , pantalon antichoc (pression de 25 à 40 mmHg) mais exclut l'usage du coquille ,gène les examens cliniques et paracliniques , et s'il est gonflé de 60 à 80 mmHg son dégonflage peut s'accompagner d'un collapsus sévère.
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1)(2) : le C circulation.
� Les solutés de remplissage ( confer cours sur les chocs)
� Colloïdes gélatines 20 ml / kg maximum ou HEA 6% 40 ml / kg/ 24 heures. Ne jamais relayer l'un par l'autre.
� + cristalloïdes , voire NaCl 50 ml de 20 % surtout si TC
� Aucune indication de l'albumine
� CGR pour obtenir : Hb 8 grammes , plaquettes 50 000 (75 000 pour TC) fibrinogène > 1g/l et TP > 50 %
� Passer du O si isogroupe non disponible en moins de 30 mn et TA s < 50 mmHg
� Si vasopresseur : dopa 7γ/kg/mn ou noradrénaline 0,1 γ/kg/mn
� Toujours veiller à la normothermie.
Le polytraumatiséPrise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.
Les solutés de remplissage :Les solutés de remplissage :Les solutés de remplissage :Les solutés de remplissage :LES COLLOIDESLES COLLOIDESLES COLLOIDESLES COLLOIDES OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité EfficacitéEfficacitéEfficacitéEfficacité DuréeDuréeDuréeDurée
Gélatines fluidesGélatines fluidesGélatines fluidesGélatines fluides
- gélofusine 4%- gélofusine 4%- gélofusine 4%- gélofusine 4%
- plasmagel 2,5 et 3 %- plasmagel 2,5 et 3 %- plasmagel 2,5 et 3 %- plasmagel 2,5 et 3 %
- plasmion 3 %- plasmion 3 %- plasmion 3 %- plasmion 3 %
- haemacel 3,5 %- haemacel 3,5 %- haemacel 3,5 %- haemacel 3,5 %
308308308308
320/350320/350320/350320/350
320320320320
300300300300
0,8/1,00,8/1,00,8/1,00,8/1,0
0,8/1,00,8/1,00,8/1,00,8/1,0
0,8/1,00,8/1,00,8/1,00,8/1,0
0,8/1,00,8/1,00,8/1,00,8/1,0
4/6 h4/6 h4/6 h4/6 h
4/5 h4/5 h4/5 h4/5 h
4/5 h4/5 h4/5 h4/5 h
4/5 h4/5 h4/5 h4/5 h
Hydroxyéthylamidons:Hydroxyéthylamidons:Hydroxyéthylamidons:Hydroxyéthylamidons:
- elohes 6 %- elohes 6 %- elohes 6 %- elohes 6 %
- heafusine 6 %- heafusine 6 %- heafusine 6 %- heafusine 6 %
- hestéril 6 %- hestéril 6 %- hestéril 6 %- hestéril 6 %
voluven 6 %voluven 6 %voluven 6 %voluven 6 %
304304304304
308308308308
308308308308
308308308308
1,0/1,41,0/1,41,0/1,41,0/1,4
1,0/1,41,0/1,41,0/1,41,0/1,4
1,0/1,41,0/1,41,0/1,41,0/1,4
1,0/1,41,0/1,41,0/1,41,0/1,4
12/18 h12/18 h12/18 h12/18 h
4/8 h4/8 h4/8 h4/8 h
4/8 h4/8 h4/8 h4/8 h
4/8 h4/8 h4/8 h4/8 h
Les dextrans:Les dextrans:Les dextrans:Les dextrans:
- dextrans 60 : hémodex 6 %- dextrans 60 : hémodex 6 %- dextrans 60 : hémodex 6 %- dextrans 60 : hémodex 6 %
- dextrans 40 : rheomacrodex, plasmacair ,- dextrans 40 : rheomacrodex, plasmacair ,- dextrans 40 : rheomacrodex, plasmacair ,- dextrans 40 : rheomacrodex, plasmacair ,promitpromitpromitpromit
300300300300
315315315315
280280280280
1,7/1,91,7/1,91,7/1,91,7/1,9
1,7/1,91,7/1,91,7/1,91,7/1,9
1,0/1,21,0/1,21,0/1,21,0/1,2
4/6 h4/6 h4/6 h4/6 h
4/6 h4/6 h4/6 h4/6 h
4/6 h4/6 h4/6 h4/6 h
AAAALBUMINE HUMAINELBUMINE HUMAINELBUMINE HUMAINELBUMINE HUMAINE à 4 et 20 % à 4 et 20 % à 4 et 20 % à 4 et 20 % 250/350250/350250/350250/350 0,7/3,50,7/3,50,7/3,50,7/3,5 6/8 h6/8 h6/8 h6/8 h
LES CRISTALLOIDESLES CRISTALLOIDESLES CRISTALLOIDESLES CRISTALLOIDES
Ringer lactateRinger lactateRinger lactateRinger lactate
NaCl 0,9 %NaCl 0,9 %NaCl 0,9 %NaCl 0,9 %
NaCl 3 %NaCl 3 %NaCl 3 %NaCl 3 %
NaCl 7,5 %NaCl 7,5 %NaCl 7,5 %NaCl 7,5 %
273273273273
308308308308
1000100010001000
2500250025002500
0,190,190,190,19
0,220,220,220,22
0,50,50,50,5
2222
1/3 h1/3 h1/3 h1/3 h
1/3 h1/3 h1/3 h1/3 h
1/3 h1/3 h1/3 h1/3 h
1/6 h1/6 h1/6 h1/6 h
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.
L'IDE :coordonne son intervention avec celles des autresmaîtrise l'acte de perfusionconnaît les procédures de drainage péricardiqueconnaît les points de compressionnote les heures des évènementsdispose de protocoles de remplissage dispose de protocoles de passage des drogues vaso-actives.Connaît les procédures transfusionnelles
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1): le D disability
� Il est utile de connaître le Glasgow
� Il est encore mieux d'avoir quelque souvenir du Liège
� Il est intéressant de regarder les pupilles.
� Mais l'examen neurologique ne se limite pas à celui de la conscience car les risques des lésions médullaires sont également vitaux.
� Parmi les signes du blessé médullaire on retiendra :
� Le déficit moteur total flasque , d'emblée complet ou progressif
� Des paresthésies (fourmillements)
� La douleur au niveau lésionnel
� Le priapisme
Le diagnostic de para ou tétraplégie amène à l'usage du score ASIA
Le polytraumatisé� Prise en charge ABCDEF (1): le D disability
Le polytraumatisé� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� L'évolution d'un traumatisé crânien est assujettie à deux types de complications :
� Celles extra-cérébro-crâniennes : les ACSOS
� Celles intra-crâniennes :
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability les ACSOS
ACSOSACSOSACSOSACSOS ÉtiologiesÉtiologiesÉtiologiesÉtiologies
Hypoxémie hypoventilation - traumatismes thoraciques - inhalation
Hypotensionhypovolémie - anémie - insuffisance cardiaque - sepsis - atteintemédullaire
Anémiesaignements internes ou extériorisés (traumatismes associés,épistaxis, plaies du scalp, etc.)
Hypertensiondouleur - trouble neurovégétatif - insuffisance d'analgésie ou desédation
Hypercapnie dépression respiratoire
Hypocapnie hyperventilation, spontanée ou induite
Hyperthermie hypermétabolisme - response au stress - infections
Hyperglycémie perfusion de soluté glucoséréponse au stress
Hypoglycémie nutrition inadéquate
Hyponatrémieremplissage avec des solutés hypotoniques pertes en sodiumexcessives
Le polytraumatisé� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� La pression de perfusion cérébrale ou PPC est la différence entre la pression qui règne dans le crâne (milieu fermé)ou PIC et la pression artérielle de vascularisation du cerveau ou PA m
� Ou : PPC = PA m – PIC.( niveau recommandé > 55-60 mmHg)
� PIC normale = 5 à 10 mmHg
� Si on connaît PA m et PIC on connaît donc PPC
� Pour connaître PIC il faut placer un capteur de PIC avec pour indications (2) :
� GCS < 8
� HTIC au scanner
� Lésion instable
� Polytraumatisme
� Et aussi encéphalite à herpès , suite de neurochirurgie et hépatite fulminante.
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� Les hématomes intra-crâniens :
L'hématome extra-dural ou sous dural aigu : TC avec ou sans perte de connaissance initiale. La PCI témoigne seulement d'un traumatisme notable.
Intervalle libre : (court ou absent pour l'extra-dural)aucune symptomatologie pendant quelques minutes à quelques heures. Puis apparition de :
symptômes d'hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, agitation, somnolence, coma);
signes de localisation (inégalité pupillaire, hémiplégie, troubles sensitifs ou moteurs localisés.)
Compression => décès si pas de traitement = évacuation en urgence de l'hématome.
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� La surveillance porte donc principalement sur:
� Le GCS
� Les signes de focalisation
� Les signes d'HTIC
� Les ACSOS
� Les autres paramètres vitaux
Le polytraumatisé� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� CAT : � Intuber tout traumatisé ayant un score GCS < 8
� Collier cervical
� Respecter les règles de ramassage et de brancardage
� Eviter pics de pression artérielle*
� Surélever la tête de 10 à 20 cm par rapport au plan du c orps (tout en faisant attention au rachis.)( d'autres parle nt de 15 °)*
� Ventilation assistée avec de faibles pressions.*
� Traitement médical des poussées d'HTIC ou indication neurochirurgicale.
****L'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmL'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmL'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmL'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmente le volume sanguin intracrânien , par toute ente le volume sanguin intracrânien , par toute ente le volume sanguin intracrânien , par toute ente le volume sanguin intracrânien , par toute
hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la libération d'adrénaline (stress, douleur, anxiété...), par libération d'adrénaline (stress, douleur, anxiété...), par libération d'adrénaline (stress, douleur, anxiété...), par libération d'adrénaline (stress, douleur, anxiété...), par
tout ce qui gêne le retour veineux du sang : tout ce qui gêne le retour veineux du sang : tout ce qui gêne le retour veineux du sang : tout ce qui gêne le retour veineux du sang :
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
� En résumé (4)
Au cours de cette prise en charge , l'IDE aura :utilisé le score de GCSsurveillé les pupillesrecherché les signes d'HTIC dépisté les éventuelles ACSOSaccompagné les gestes de PICsurveillé le conditionnement
Le polytraumatisé
� Prise en charge ABCDEF(1) : les E et F exposure et fractures
� Le premier consiste à se servir de ses yeux et de son tact pour dépister sur un patient totalement dénudé les lésions qui passeraient inapperçues dans un tel contexte mais dont l'ignorance pourrait conduire à des séquelles ( ne serait ce qu'une fracture d'un scaphoïde). Ensuite certaines lésions « sautent » aux yeux avec un peu d'habitude.
� Le second concerne les fractures et sections amputations de membres par exemple. Leur prise en charge est une grande part de la lutte antalgique et diminue ainsi le choc.
Le polytraumatisé
Qu'y a-t-il à voir sur cette image??
Le polytraumatisé
Quel enseignement tirer de ces deux images ???
Le polytraumatisé
� Au total , en phase initiale et en accueil aux urgences , le polytraumatisé doit être pris en charge par une structure lourde:
Prise en charge du risque vitalLieu : ‘’ salle de déchoquage ‘’ Proximité de l’entrée du SAS , bloc opératoire Larges dimensions Abondance des équipements Dotation de personnels
Objectif : Normaliser l’hématose et TRT des défaillances vitalesDiagnostiquer les lésions responsables des défaillanc es cardiaque
et respiratoire . Orienter les examens complémentaires .
Le polytraumatisé� Les examens complémentaires
iconographiques :(2)
� Radiographies :� Rachis crâne
� Bassin de face +/- visualisation rénale par injection(1ml/kg de produit de contraste)
� Uréthrocystographie retrograde
� Échographies :� Vélocimétrie des cérébrales moyennes
� Échographie pleurale
� Cardio-vasculaire
� Abdominale
� Repérage vasculaire
� TDM(voir ci après)
Le polytraumatisé
� L'algorythme iconographique(9)
Le polytraumatisé
� Iconographie du TC � L’examen TDM crânien est une urgence dans les cas suivants : altération de la
conscience, crise comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire designes (altération de la conscience ou céphalées), plaie cranio-cérébrale, embarrure.
� Une nouvelle TDM cérébrale doit être réalisée dans les 24 premières heures :
� Apparition de signes de détérioration clinique,
� Augmentation des valeurs de pression intracrânienne ,
� En l’absence d’amélioration clinique.
� L’examen radiologique du rachis cervical s’impose car tout patient ayant un traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis cervical
� TDM de la charnière cervico-occipitale, TDM centrée sur la charnière cervico-dorsale,Cliché cervical conventionnel de face et de profil.
Le polytraumatisé� hospitalisation en réanimation
� Prévention de la MTEV :
� Facteurs favorisants:
� age > 45 ans
� alitement > 3 Jours
� Fractures du rachis / bassin
� GCS < 7
� lésions parties molles , plaies vasculaires
� Moyens : physiques , Dextran , Héparines .
� Prévention de l’infection post-traumatiques
� ATB thérapie préventive :
� Précoce ( < 12 h) , ne doit pas dépasser 48 heures
� Poursuivie si persistance de l’inoculation bactérienne
� Germe : staphylo, flore digestive
� Traumatismes : cranio-facial , thoraco-abd.,extrémités .
� ATB : amoxicilline + Ac. Clavulanique
� Prophylaxie antitétanique
Le polytraumatisé
� D'autres complications sont à prévenir:� Collapsus inopiné, tachycardie, chute de SaO2, élévation de
la PVC (PNO, EP, ..)
� Hémorragie secondaire , troubles de l'hémostase, embolie graisseuse,
� Complications de chirurgie en second temps
� Poursuite de la ventilation mécanique
� Retard d'éveil
� Complications propres à chaque atteinte
� Ulcères gastriques ,ileus , hyperglycémie
� Complications des « tuyaux »
� Infections nosocomiales
Le polytraumatisé
Cas particulier de la présence de brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé bibliographie� 1. Anesthésie -réanimation du traumatisé grave , Viviand X., Boissinot P. , Dubouloz F.,
Granthil C., Editions techniques- Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36725 C10, 1992, 14 p.
� 2. Protocoles 2001, 9e édition , Anesthésie Réanimation, MAPAR Editions , Mai 2001
� 3.ABCD des soins au polytraumatisé à l'urgence, Beaudoin R., Le médecin du Québec, Volume 35, numéro 11, Novembre 2000.
� 4. Prise en charge intiale du polytraumatisé à l'hôpital, La règle des cinq fois trois, Carpentier J.P., Ponchel C., Développement et Santé,n° 139 , février 1999.
� 5. Prise en charge hémodynamique d'un polytraumatisé, Decléty Ph., Réanimation Chirurgicale déchocage, DAR 1, CHU Grenoble,
� 6. Evaluation de la gravité et prise en charge d'un polytraumatisé et d'un brûlé grave,Scherpereel P, De Broucker V.,
� 7. Prise en charge respiratoire du polytraumatisé, Briot R., DAR, CHU de Grenoble.programme de la CAMU. Internet 05/01/2004.
� 8; Les traumatisés crâniens graves , Cours Ecole Ergo 34 , Dr LAYRE.
� 9. Polytraumatisme , évaluation et procédure, Castelain C., Benazet J.P., Saillant G., La Pitié Salpétrière. Paris (internet)
