LAPORAN KASUSULCUS DECUBITUS et causa PARAPLEGI et causa TUMOR MEDULA SPINALISdengan anemia

PEMBIMBING:Dr.Basuki Adam SpOT

OlehHAMDAN MUARIFIN

SMF ILMU BEDAHRSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIBANDAR LAMPUNG

ANAMNESAIDENTITAS PASIEN : Nama : Ny.R.E Umur : 54 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : botania garden Agama : Islam Status : menikah Pekerjaan : ibu rumah tangga TGL Masuk RS : 5 januari 2013 TGL keluar RS : masih dalam perawatan

KELUHAN UTAMA:Koreng di daerah bokong dan paha yang berbau busuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Seorang wanita 54 tahun datang ke poli bedah RSUD EMBUNG FATIMAH di antar anaknya dengan kursi roda dengan keluhan koreng di daerah bokong dan paha sebelah kiri yang sudah berbau busuk sejak 1,5 bulan yang lalu.

Awalnya hanya seperti bisul sebesar kacang tanah di bokong kemudian tertarik pempers kemudian bolong kurang lebih 2 cm,selama ini hanya di obati dengan salep yang di beli sendiri di apotik tapi tidak sembuh dan semakin meluas.

Os mengatakan menderita lumpuh pada kedua kakinya sejak 2 tahun yang lalu,sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur

Sebelum lumpuh 5 tahun lalu pasien mulai merasakan rasa nyeri di daerah pinggangnya. Nyeri yang dirasakan bersifat tumpul, terus-menerus tidak tergantung aktifitas, tidak bertambah nyeri bila batuk, bersin, maupun mengedan, dan berkurang bila penderita tidur terlentang.

nyeri yang dirasakan os semakin lama semakin luas, makin menjalar ke bawah seperti setruman listrik mula-mula ke tungkai kanan, kemudian dirasakan juga di tungkai kiri. Nyeri dirasakan bertambah berat saat pasien melakukan aktifitas seperti berjalan

Keluhan nyeri di tungkai ini diikuti dengan keluhan rasa berat saat pasien melangkah, pasien harus berpegangan, . Kelemahan yang dirasakan pasien semakin lama semakin berat

pasien juga memiliki kesulitan memakai sandal/sepatu karena kelemahan dirasakan sampai ujung kaki.

keluhan BAK terjadi sejak 6 bulan yang lalu. Mula-mula pasien kesulitan berkemih hanya keluar sedikit-sedikit, kemudian menjadi ngompol. Di ikuti dengan tidak bisa mengontrol BAB

OS mempunyai riwayat trauma jatuh terduduk sekitar 4 tahun yang lalu. Tapi setelah itu masih bisa berjalan dan di pijat oleh tukang urut ,tp tidak ada perbaikan Tidak ada demam, tidak ada keluhan batuk lama, keringat malam, maupun penurunan berat badan yang drastis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Os mengatakan pernah menderita

tumor rahim dan histerektomi tahun 2005

Os menyangkal pernah menderita hypertensi

Os menyangkal pernah menderita penyakit kencing manis

Os menyangkal pernah menderita asma

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / LINGKUNGAN : Os menyangkal di keluarga nya ada

yang menderita penyakit seperti os Os menyangkal di keluarga ada yg

menderita asma,kencing manis dan hipertensi

RIWAYAT ALERGI :

Os menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat dan makanan

RIWAYAT PENGOBATAN:

Os mengaku setelah jatuh 4 tahun lalu berobat ke tukang tukang pijat namun tidak ada perbaikan

RIWAYAT HABITUASI:

Os menyangkal tidak pernah merokok dan minum Alcohol

Os juga mengatkan sebelum lumpuh sehari-hari hanya sebagai ibu rumah tangga

Dan setelah lumpuh aktivitas hanya di tempat tidur

 ANAMNESIS SISTEM :

Mata : Tidak ada keluhan Telinga :tidak ada keluhan Hidung : Tidak ada keluhan Tenggorokan : Tidak ada keluhan Leher : tidak ada keluhan Dada tidak ada keluhan Sistem kardiovaskuler : tidak ada

keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem GIT : sejak 6 bulan tidak bisa mengontrol BAB ,nafsu makan menurun sejak 1 bulan

Sistem urogenital : tidak bisa mengontrol BAK sejak 6

bulan yang laluSistem reproduksi : pernah histerektomi pd th

2005Sistem muskuloskeletal: kedua kaki tidak bisa

di gerakkan sudah 2

tahun,terdapat koreng yang berbau busuk pada bokong dan paha

kananKejiwaan : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60mmHg Nadi : 70x/ menit RR : 24x/menit Suhu : 380c

Rambut : warna hitam dan uban, muda dicabut Mata

Palpebra : normal, tidak bengkak Pupil : dextra dan sinistra isokor Sclera : dextra dan sinistra tidak kuning Conjungtiva : dextra dan sinistra pucat

 Telinga : auricula simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak

ditemukan serumen, membran timpani intak Hidung :tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat sekret dextra dan

sinistra,konka tidak hipertropi dextra dan sinistra

Mulut :lidah tidak kotor,pinggir lidah tidak hiperemis,dan tidak tremor pada

ujung lidah, pharing tidak hiperemis

Leher : tidak ada pembesaran KGB Toraks : diameter latero lateral > antero

posterior Mammae: simetris dektra dan sinistra

jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis tidak teraba Perkusi :- batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis dextra - batas jantung kiri: ICS V linea

midclavicularis sinistra - batas jantung atas: ICS II linea

sternalis sinistra

- batas pinggang jantung: ICS III linea

parasternalis sinistra Auskultasi : BJ1 dan BJ2 murni, reguler, gallop dan

murmur tidak ada

Paru :

Inspeksi : pergerakan hemithorak dextra dan sinistra simertis, tidak ada nafas

tertinggal Palpasi : fremitus taktil normal kiri dan kanan Perkusi : sonor pada semua lapang paru batas paru-hepar : ICS VI linea midclavicula dextra batas paru-lambung : ICS VII linea axilaris anterior sinistra Auskultasi : vesikuler semua lapang paru, tidak ditemukan bunyi napas

tambahan

Abdoment : Inspeksi : datar, ada bekas luka operasi Auskultasi : bising usus normal Palpasi :

hepar ; Tidak ada pembesaran lien : tidak teraba ginjal : balontment( - )

Perkusi : Timpani, tidak terdapat nyeri ketok cva kiri dan kanan

Extremitas : Inspeksi ulkus : region sacrum dengan diameter +- 10 cm dengan kedalaman 3cm sampai terlihat tulang, Di gluteus dextra luka diameter 3cm

kedalaman 4 cm ,di region femur dextra panjang 10 cm dengan pus (+) jaringan nekrotik (+)

kekuatan otot : extremitas superior kanan : 4 kiri : 4

extremitas inferior kanan : 0 kiri :0

sensibilitas :superior : dalam batas normal

inferior :deficit sensoris reflek :

Reflek menengial : negative(-) patella : negative(-) Acciles : negative (-) babinski : positif(+)

tungkai : pitting udema pada tungkai kanan dan kiri

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

HEMATOLOGI : darah rutin Hb : 7,5 mg/dl Ht : 23% Eritrosit : 2.8 juta/ul

Trombosit :358 ribu/ul

Leukosit : 15800/mm3

Diff. Count : Eosinofil : 0% basofil : 0% Segment Neutrofil : 80% Limfosit : 8% Monosit : 6%

BT : 5,2 BT :10,4 LED :90mm/jam Gol.darah : 0 Rh (+)  

KIMIA DARAH: SGOT : 53u/l SGPT :29u/l

Bilirubin total : 0,6 mg/dl Ureum :58mg/dl Creatinin :0,5 mg/dl Gds :107mg/dl SEROLOGI: :

HBSag : negative (-)

Anti HIV :non reaktif

RADIOLOGI Thorakolumbosacral AP dan Lateral

Kesan:spondyloartrosis thoracolumbales Tak tampak gambaran spondylitis,fraktur maupun

spondilolisthesis lumbalis Saran dari radiolog: MRI vertebral

Thoraks: tak tampak gambaran TB paru cor tak tampak kelainan

CT-SCAN VERTEBRE THORAKOLUMBAL MASSA EXTRADURAL TH IX-V

Diagnosa : Ulcus decubitus et causa paraplegia et causa tumor

medulla spinalis dengan anemia Konsultasi :

dr.spesialis orthopedi dr.spesialis penyakit dalam dr spesialis syaraf dr rehabilitasi medic Dr.spesialis kulit

PERAWATAN DI RS : Rawat Inap TERAPI : medikamentosa

Infus RL IVFD 20gtt/menit injeksi ceftriakson 2 x 1 gram injeksi gentamisin 2x1 ampul ketorolak 3x1 ampul paracetamol 3x500 mg

non medikomentosa transfuse PCR sampai HB >10 mg/dl diet MBTKTP Manage kebersihan ulkus GV2X/hari

bedah debridement ulkus decubitus Exsisi tumor medula spinalis

Edukasi : Merubah posisi sedikitnya 2 jam sekali Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena

bersifat iritatif terhadap kulit Jaga agar kulit tetap kering Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang

beresiko terjadi dekubitu Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering

menggunakan losion

DISKUSI Permasalahan pada kasus ini adalah diagnosa dan

penatalkasaannya.dari anamnesis di dapatkan seorang wanita 54 tahun datang dengan keluhan korengan dengan bau busuk di regio sacrum dan paha kiri sejak 1,5 bulan yang lalu ,dan os sudah lumpuh pada kedua kaki sejak 2 tahun yang lalu,aktivitas sehari-hari hanya di lakukan di tempat tidur dan kursi roda,dari anamnesa juga di dapatkan 5 tahun yang lalu os pernah jatuh dalam posisi duduk tp setelah itu masih bias jalan pelan-pelan dan berpegangan pada tembok ,tetapi semakin hari semakin lemas hingga tidak bias di gerakkan sama sekali

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan anemis pada konjuctiva dextra dan sinistra , luka berbau busuk di region sacrum dengan diameter +- 10 cm dengan kedalaman +- 3cm dan di daerah paha kiri +- panjang 4cm dengan pus dan berbau busuk ,jaringan nekrotik (+) ,pada extremitas inferior di dapatkan kelumpuhan , reflek patella(-) treflek achiles (-)deficit sensoris pada extremitas bawah

Pada pemeriksaan penunnjang di dapatkan HB 7,5 mg/dl, leukosit 15800 u/dl. Pada radiologi Thorakolumbosacral AP dan Lateral di dapatkan kesan Kesan:spondyloartrosis thoracolumbales dan CT-mielo di dapatkan massa extradural th-IX-lV

Dari anamnesa ,pemiriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang di dapatkan diagnose ulcus decubitus et causa paraplegia et causa tumor medulla spinalis dengan anemia

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus – menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus pada pasien ini adalah tekanan yang tidak terasa nyeri karena os menderita paraplegi aktifitas hanya di lakukan di tempat tidur dan kursi roda . . Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan sehingga akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi

Pada kasus ini pasien berusia 54 tahun sehingga regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif ,di tambah dengan anemia yg menyebabkan penyembuha semakin lambat

Pada kasus ini dari inpeksi dan pemeriksaaan ulkus decubitus termasuk derajat 4 ,yaitu Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia

Penyebab utama dari ulkus decubitus pada pasien ini adalah imobilisi karna paraplegi ektremitas inferior, hasil dari pemeriksaan pada extremitas inferior ditemukan kekuatan otot (0) pada kaki kanan dan kiri dengan deficit sensoris

dan pada pemeriksaan CT Scan thorakolumbal di temukan massa extradural pada TH IX-V

Paraplegia merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis. (Sudoyo, dkk. 2006: 842).

Paraplegia adalah kondisi di mana bagian bawah tubuh (ekstermitas bawah) mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medulla spinalis

Paraplegia merupakan kehilangan gerak dan sensasi pada ekstermitas bawah dan semua atau sebagian badan sebagai akibat cedera pada torakal atau medulla. Spinalis lumbal atau radiks sakral. (Smeilzer, Suzanne C, dkk. 2001: 2230).

Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price, 1995 : 1036). Medula spinalis tidak hanya menderita akibat pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor

Kemudian pada pemeriksaan darah rutin pada pasien ini di temukan HB :7,5mg /dl sehingga masuk dalam anemia ringan.

Anemia adalah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit dalam darah kurang dari nilai standar (normal).

 Ukuran hemoglobin normal - Laki-laki sehat mempunyai Hb : 14 gram – 18 gram

- Wanita sehat mempunyai Hb : 12 gram16gram 

Tingkat pada anemia - Kadar Hb 10 gram – 8 gram disebut anemia ringan.- Kadar Hb 8 gram – 5 gram disebut anemia sedang.- Kadar Hb kurang dari 5 gram disebut anemia berat

PENATALAKSANAAN

secara umum penataksanna ulkus decubitus adalah Meningkatkan status kesehatan pasien dan memperbaiki serta menjaga keadaan umum pasien , yaitu anemia diatasi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan

Mengurangi atau memeratakn faktor yang mengganggu aliran darah:

Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat pasien bahkan menyakitkan.sehingga perlu edukasi kepada keluarga yang menunnggub pasien

Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi.

Untuk ulkus decubitus pada pasien ini masuk dalam derjat 4 yaitu Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang ada harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan atau epitelisasi.

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 3 dan 4 karenanya sering dilakukan penanaman kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus.

Sedangkan penatalksaan untuk paraplegi pada pasien ini adalah sesuai dengan etiologinya yaitu terdapat massa extradural TH IX-LV sehingga harus di eksisi tumor dan fisioterapi

Sedangkan penatalksanaan untuk anemia pada paisen ini ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya,karna anemia dapat memperlambat pen yembuhan ulkus

terimakasih