LAPORAN HASIL DISKUSIPROBLEM BASED LEARNING

PBL Blok KlinikSKENARIO No Way OutMinggu ke 7Tanggal 7 s.d. 13 April 2015

Grup B1. ULFA ANGGRAINI M1250703001110072. CECILIA AYU D1250703001110193. ORCHIDARA HERNING K1250703001110374. INDAH NUR QURANI1250703001110445. HESTI RETNO BUDI ARINI1250703011110066. AULIA MILADITYA1250703011110157. DHANDY BUYA SANTOSA1250703011110218. SEPTYA AYU K1250703011110229. VIVI DIAN W12507030111103110. UNUN FITRY FEBRIA B12507030611100311. MAULANA BAHRIAN J12507030711101612. LUH PT WULAN C12507030711101713. RAHMAWATI125070307111022

Jurusan Gizi Fakultas KedokteranUniversitas BrawijayaMalang2015

DAFTAR ISI

A. Halaman SampuliB. Daftar IsiiiC. Isi 1A. Skenario1B. Daftar Unclear Term1C. Daftar Cues2D. Daftar Learning Objective2E. Hasil Brainstorming3F. Hipotesis11G. Pembahasan Learning Objectives13D. Kesimpulan dan Rekomendasi36E. Referensi/ Daftar Pustaka37F. Tim Penyusun39

2

A. SKENARIOPada tanggal 30 maret 2013 pukul 08.55, An Y seorang anak laki-laki berusia 3 tahun masuk rumah sakit karena akan menjalani operasi pembuatan anus. Tinggi badan dan berat badan pasien adalah 86 cm dan 12 kg. Pasien dijadwalkan akan menjalani operasi pada tanggal 31 maret 2013 pukul 10.30. Pasien didiagnosa atresia ani. Berdasarkan informasi dari kedua orang tuanya, pasien diketahui tidak memiliki anus sejak lahir. Pada usia 6 hari, pasien menjalani operasi kolostomi dan dipasang stoma. Selama ini tidak ada keluhan apapun terkait stoma pasien dan pasien pun bisa beraktifitas seperti anak-anak seusianya. Pasien memiliki pola makan 3x sehari, untuk lauk hewani (ayam, daging) jarang dikonsumsi (2-4x/ bulan) sebanyak 30 gram setiap kali mengkonsumsi, sedangkan ikan tongkol dikonsumsi 3-4x/ minggu 40 gram setiap kali mengkonsumsi. Lauk nabati yaitu temped an tahu sering dikonsumsi sejumlah 50 gram dengan frekuensi 1-2 x sehari. Sayuran jarang dikonsumsi karena pasien idak suka sayur. Buah-buahan yang paling sering dikonsumsi adalah pisang dan apel, 100 gram sebanyak 1-2 seminggu. Saat di RS pasien mendapatkan makanan enteral rendah sisa dengan kandungan energy 1000 kkal, protein 30 gram, lemak 52 gram, dan karbohidrat 64,1 gram, setelah itu pasien dipuasakan. Saat ini tepat tanggal 31 maret 2013 pasien telah menjalani operasi pembentukan anus. Operasi berjalan dengn lancar dan pasienpun sudah mulai sadar. Hasil pemeriksaan fisik klinis dan laboratorium pasca operasi sebagai berikut, Kesadaran: CM, Tekanan darah: 90/50 mmHg, Nadi : 106x/ menit, RR: 22x/ menit, dan suhu 36,8 C. Data LaboratoriumPemeriksaan LaboratoriumNormalHasil

Leukosit3,5-10 ribu/uL24,770

Trombosit150-390 . 103/uL378

LED0-15 mm/jam23

Hb11.5-16,5 g/dL9,9

Ureum10-50 mg/dL19

MCV80-97 L/um376,5

MCH26,5-33,5 L pg25,1

MCHC31,5-35 g/dL33,8

Pasien mendapatkan : IVFD KAEN 3b 1250 cc/ 24 jam, cefotaksim 2x400 mg IV, Farmadol 3 x 300 mg IV, Tramadol 3x50 mg IV. Ahli gizi pun sudah mulai merencanakan asuhan gizi yang tepat untuk pasien dengan memperhatikan data-data tersebut.

B. DAFTAR UNCLEAR TERM 1. Atresia ani : Kelainan kongenital berupa tidak terbukanya atau terjadinya penutupan muara dalam tubuh dan posisinya berada di anus (Dorland, 2011)2. Stoma : Lubang mirip mulut, khusunya lubang insisi ynag dibiarkan terbuka untuk penyaliran atau tujuan lain (Dorland, 2011)3. Cefotaxim : Antibiotik sefalosporin generasi ketiga semisintetik berspektrum luas yang resisten terhadap -laktamase dan efektif terhadap banyak bakteri gram negative, tetapi kurang aktif terhadap kokus gram positif dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama dan kedua, digunakan dalam bentuk garam natrium. Diindikasikan untuk infeksi (Dorland, 2011; Mims, 2012)4. Kolostomi : Pembentukan lubang secara bedah antara kolon dan permukaan tubuh (Dorland, 2011)5. IVFD kaen 3b : larutan infus (intravenous fluid drip) yang digunakan untuk menyalurkan atau memelihara keseimbangan air dan elektrolit pada keadaan dimana asupan makanan per-oral tidak mencukupi atau tidak mungkin diberikan. Per liter larutan ini mengandung Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, laktat 20 mEq, dan glukosa 27 gram (Mims, 2012 ; NHS, 2013)6. Farmadol : Diindikasikan untuk pengobatan nyeri jangka pendek pasca operasi berisi paracetamol (Mims, 2012)7. Tramadol : Analgesik opioid yang digunakan dalam bentuk garam hidroklorida untuk pengobatan nyeri setelah pembedahan dan bedah mulut (Dorland, 2011)

C. DAFTAR CUESAhli gizi mampu merencanakan dan melaksanakan asuhan gizi untuk pasien anak pasca operasi pembuatan anus dengan stoma yang masih ada dan dengan memperhatikan kondisi pasien serta data laboratorium pasca operasi hari ke-1.

D. DAFTAR PI1. Bagaimana gambaran umum penyakit pasien (atresia ani)?a. Patofisiologib. Etiologic. Sign and simptomd. Dampake. klasifikasi2. Dampak apa yang ditimbulkan dari stoma yang masih ada pada pasien setelah pembentukan anus? (Dampak terkait zat gizi setelah dibuatkan kolostomi dengan stoma, makanan yang diperhatikan agar tidak bau dan stoma agar tidak obstruksi)3. Bagaimana analisa dan interpretasi data pasien?a. Antropometrib. Biokimiac. Fisik clinisd. Dietary 4. Bagaimana diagnosa yang bisa ditegakan?5. Apakah Intervensi gizi yang tepat untuk pasien? (hari ke-1)a. Edukasib. Preskripsi Dietc. Bahan makanan yang diperhatikand. Cara/Metode pemberiani. Jalurii. Bentuk makananiii. Frekuensiiv. Waktuv. Langkah pemberian6. Bagaimana monitoring yang tepat untuk pasien?7. Jelaskan perubahan metabolisme yang terjadi pada pasca operasi?

E. HASIL BRAINSTORMING1. Bagaimana gambaran umum penyakit pasien (atresia ani)?a. PatofisiologiPada masa kehamilan, saat proses pembentukan organ terjadi proses yang tidak sempurna yan seharusnya mengalami invaginasi, seperti seharunya dia membentuk lubang akan tetapi dia tidak membentuk. Sehingga pembentukan organ tersebut tidak optimalb. Etiologii. Ibu terpapar teratogenik yang mempengaruhi proses pembentukan organ yg menyebabkan pembentukan tdk optimalii. Kelainan kromosomiii. Ibu kekurangan zat gizi (as.folat)c. Sign and symptomi. Tidak memiliki anusii. Tidak bisa buang air besard. DampakPenumpukan zat sisa dan zat toksik dalam tubuhe. klasifikasi2. Dampak apa yang ditimbulkan dari stoma yang masih ada pada pasien setelah pembentukan anus? (Dampak terkait zat gizi setelah dibuatkan kolostomi dengan stoma, makanan yang diperhatikan agar tidak bau dan stoma agar tidak obstruksi)a. Makanan yang diperhatikani. Makanan yang menimbulkan bau tidak sedap : bawang, makanan dengan kandungan GI rendah, telur, dan ikanii. Makanan yang bisa memproduksi gas berlebih : kol, durianiii. Makanan dengan kandungan serat tinggi karena dapat memperberat kerja organiv. Makanan yang ditambahkan gula (dibatasi)b. Zat gizii. Keseimbangan mineral dan eletrolit berkurangii. Vitamin yang diproduksi dan diserap berkurangc. Dampaki. Resiko infeksi meningkatii. Resiko obstruksi meningkatiii. Jika konsumsi makanan tinggi serat akan berpengaruh ke gangguan stomaiv. Penyerapan zat gizi berkurang karena pengeluaran ada dua jalurv. Pembuangan berlebih3. Bagaimana analisa dan interpretasi data pasien?a. Antropometrii. BB =12 kgii. TB =86 cmiii. Umur = 3 tahuniv. BB/U Normalv. BB/TB Normalvi. TB/U -2SD (stunting)b. BiokimiaPemeriksaan laboratoriumNormalHasilinterpretasiAlasan

Leukosit3,5-10 ribu/uL24,770TinggiPembedahan karena dianggap benda asing, adanya infeksi

Trombosit150-390.103/uL378

LED (laju endap darah)0-15 mm/jam23tinggiKarena puasa, pembedahan, ada infeksi

Hb11.5-16,5 g/dL9,9rendahBanyak keluar darah akibat pembedahan

Ureum10-50 mg/dL19

MCV80-97 L/um376,5rendahButuh banyak darah terkait hb sehingga jumlah dan volume berkurang

MCH26,5-33,5 L pg25,1Rendah

MCHC31,5-35 g/dL33,8

c. Fisik clinisi. Tekanan darah Rendahii. Nadi cepat (karena menyusaikan dengan TD)iii. RR Normaliv. Suhu Normald. Dietary i. Jarang konsumsi lauk hewaniii. Jarang konsumsi sayur pasien tdk sukaiii. Buah rendah , serat kurangiv. Ikan tongkol pengeluaran dr stoma bau tinggi, menyebabkan gatal (alergi), peluang menimbulkan gatal pada bagian lukav. Pisang pengeluaran dr stoma bau tinggi karena kandungan gula buah tinggi4. Bagaimana diagnosa yang bisa ditegakan?a. Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi disebabkan oleh kondisi pasca operasi pembentukan anus, ditandai dengan peningkatan nilai leukosit dan LED, serta penurunan nilai MCV, MCH, Hbb. Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik (serat) disebabkan oleh kondisi pasca operasi pembentukan anus c. Peningkatan zat gizi spesifik (protein) disebabkan oleh perubahan metabolisme pasca operasi pembentukan anusd. Pola makan yang salah disebabkan kurangnya paparan informasi ditandai dengan konsumsi sayur yang kurang, jarang makan lauk hewani5. Apakah Intervensi gizi yang tepat untuk pasien? (hari ke-1)a. Edukasi (konten)i. Metode dan waktu pemberianii. Bahan makanan yang diperhatikaniii. Tips terkait pasca operasiiv. Terkait makanan padat (hal yang diperhatikan pasca op pembuatan anus. Ibu coba satu persatu jenis bahan makanan untuk mengetahui tingkat toleransi dengan melihat lihat reaksi feses)b. Preskripsi Dieti. Tujuan1) Tidak memperparahkomplikasi/infeksi2) Tidak menimbulkan bau3) Memenuhi keb zat gizi pasien4) Mempercepat penyembuhan pasca op pasienii. PrinsipRendah sisa, TETPiii. Syarat1) EnergyHaris Benedict= 66,5 + 13,7 (BB) + 5 (TB) 6,8 (U) x FS x PA= 66,5 + 13,7 (12) + 5 (86) 6,8 (3) x 1,3 x 1,2= 995 kkal2) Proteintinggi 20%(untuk mempercepat penyembuhan)49,8 gr3) Lemak25% (mencegah kemungkinan steatore)27,6 gr4) KarbohidratKH 55%136,8 gr5) Serat Rendah sisa 1 = max 4 gr Rendah sisa 2 = 4-8 gr 10-15 gr/6-15 gr 6) Cairan 30 ml/ kg BB 360 ml (dewasa) 2L (dikurangi dari infus)7) Zat gizi mikro Vit ACE bantu penyembuhan Omega 3 anti inflamatory Fe terkait darah (data lab rendah) Kalium Keseimbangan elektrolit Sodium Keseimbangan elektrolit Magnesium Keseimbangan elektrolit, Phospor Keseimbangan elektrolit Cloride Keseimbangan elektrolit Tanda refeeding syndrom mg , p, na, cl Untuk meningkatkan proliferasi sel glutamin (keb = 3,5-5,7mg), argininc. Bahan makanan yang diperhatikani. Dianjurkan1) makanan rendah serat makanan pokok (nasi putih, bubur), lauk hewani (daging tanpa serat), sayur (labu siam),2) sayur (disajikan dlm bentuk saring)3) apel4) pisang5) buah yang dijusii. Dibatasi1) Whole grain2) Dairy milk3) Makanan banyak gulaiii. Dihindari1) Sayuran dlm bentuk mentah dan utuh2) Makanan bergas3) Buah dalam bentuk utuhd. Cara/Metode pemberiani. JalurPer oralii. Bentuk makananCair kentalLunakiii. Frekuensi3 makanan utama dan 3 snackiv. Waktu1) 6 jam pasca operasi (boleh minum) jika sudah bisa menerima 1 jam setelah boleh makan2) Tidak menunggu bising usus karena tdk mempengaruhi sal pencernaan hanya sal pembuanganv. Tahap pemberianCair jernih cair penuh cair kental cair lunak6. Bagaimana monitoring yang tepat untuk pasien?IndikatorFrekTarget

TD (N)Setiap hariN

IntakeTiap hari recall80%

NadiSetiap hariN

RRSetiap hariN

Data lab darah (Hb, MCV, MCH, Leukosit, LED)Setiap mingguN

PengetahuanSetiap mingguIbu mengetahui materi yang diberikan minggu lalu, ortu dpt mengulang kembali pengetahuan yg kemarinTarget pemahaman = 80%

7. Jelaskan perubahan metabolisme yang terjadi pada pasca operasi?a. Stres metabolik, glukoneogenesis meningkat gula darah meningkat b. Pemecahan protein meningkat , membutuhkan asupan protein lebih tinggi dari seharusnya karena ada perbahan metabolisc. Terjadi ketidakseimbangan NaCld. Perubahan hormon glukagon dan kortikoid (meningkat)e. Glukoneogenesis meningkat benda keton meningkatf. Metab sumber energi (glikolisis, lipolisis, glukoneogenesis)

F. 12

G. HIPOTESIS

An. Y

Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, gangguan organogenesis dalam kandungan, dan berkaitan dengan faktor genetikmenyebabkan

AssessmentAsuhan GiziPerubahan MetabolismeUmur 3 Tahun operasi pembuatan anusUmur 6 hariKolostomi & Pembuatan StomaKlasifikasi:1. Klasifikasi Melbourne2. Klasifikasi Wingspread3. Klasifikasi ARMAtresia Ani

Ebb berkaitan dengan shock hipovolemik

Flow dominansi reaksi katabolik pada fase flow akut dan dominansi reaksi anabolik pada fase flow adaptif

DietaryJarang konsumsi sayur dan buah serat kurangKonsumsi hewani rendah rendah zink dan vit b6AntropometriBB/TB 0,34 normalBB/U -1,24 normalTB/U -2,53 stuntingIMT/U 0,61 normalBiokimiaLeukosit TinggiLED TinggiHB RendahMCH RendahMCV RendahKlinisTD Rendah Nadi Normal RR NormalSuhu Normal Kesadaran CM

NI 5.1 - Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik yaitu protein terkait dengan penyembuhan luka dan infeksi ditandai dengan kondisi post operasi pembentukan anus, indikasi peningkatan stress dan kebutuhan metabolik, serta nilai leukosit dan LED tinggiNI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik yaitu serat disebabkan oleh kemampuan kerja kolon yang belum stabil ditandai dengan riwayat kolostomi dan pasca operasi pembuatan anus

NB 1.2 - Perilaku makan yang salah disebabkan kurangnya paparan informasi ditandai dengan konsumsi sayur dan lauk hewani rendah NC 2.2 - Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi disebabkan oleh kondisi pasca operasi pembentukan anus, ditandai dengan peningkatan nilai leukosit dan LED, serta penurunan nilai MCV, MCH, Hb

Diagnosis

SyaratEnergi : 1018 kkalCairan : 1650 mlProtein :57,65 grSerat : 10-15 gramLemak : 34,43 grMikronutrient sesuai kebutuhanKarbohidrat : 110,38Mudah Cerna

PrinsipRendah sisa Tinggi ProteinTujuanMemberikan nutrisi adequate untuk mempercepat penyembuhan luka pasca bedah dan meminimalkan resiko komplikasi dan infeksiIntervensiNP 1 Preskripsi Diet

Dianjurkan Buah masak, sayuran masak, jus buah, nasi, roti, yoghurt, air mineral, buttermilk, kentang, crackers, dllJalur : OralBentuk: Cair Kental & PureeFrekuensi : 6x , dengan 3x makan utama 3x snackND 1 Meal & Snack

Bahan Makanan Berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemantauan kondisi fisik klinis pasien dan nilai laboratoriumRC - KolaborasiMonev

Dibatasi Kelapa, biji-bijian, buah mentah, sayur mentah, nanas, dll

DihindariMakanan pedas

Pengaturan makanPerawatan stoma yang masih adaE 1- Konten Edukasi

Nilai LaboratoriumSetiap MingguTarget : NormalTanda VitalSetiap HariTarget : NormalUrin TampungSetiap 4-6 jamTarget : 48-72 mlFH 4.1 PengetahuanTiap 2 mingguTarget pemahaman = 75%FH 1.2.2 IntakeRecall setiap hariTarget : 75%

H. PEMBAHASAN LO1. Bagaimana gambaran umum penyakit pasien (atresia ani)?a. PatofisiologiKelainan ini terjadi karena kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena gangguan pertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik, sehingga anus dan rektum berkembang dari embrionik bagian belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang merupakan bakal genitourinari dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal karena adanya penyempitan pada kanal anorektal.Kegagalan migrasi dapat juga karena kegagalan dalam agenesis sakral dan abnormalitas pada uretra dan vagina. Tidak ada pembukaan usus besar yang keluar melalui anus sehingga menyebabkan fekal tidak dapat dikeluarkan sehingga intestinal mengalami obstruksi. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi baru lahir tanpa lubang anus.patofisiologi terjadinya atresia ani dibagi menjadi dua menurut letaknya yaitu1. Anomali letak tinggi pada atresia ani terjadi akibat kegagalan perkembangan yang lengkap dari septum urorektalis saat kehidupan embrional. Anomali letak tinggi menimbulkan otot elevator ani perkembangannya tidak normal2. Anomali letak rendah atau infra levator terjadi akibat dari defek perkembangan pektoderm dan lipatan genetalPada kehidupan embrional usia gestasi minggu ke-5, kloaka berkembang menjadi saluran urinari, genital dan rektum. Usia gestasi minggu ke-6, septum urorektal membagi kloaka menjadi sinus urogenital anterior dan intestinal posterior. Usia gestasi minggu ke-7, terjadi pemisahan segmen rectal dan urinari secara sempurna. Pada usia gestasi minggu ke-9, bagian urogenital sudah mempunyai lubang eksterna dan bagian anus tertutup oleh membrane. Atresia ani muncul ketika terdapat gangguan pada proses tersebut.(Grafika, 2010; Faradilla, 2009; Kurniah, 2013)b. Etiologipenyebab kelainan ini belum diketahui secara pasti. Dalam beberapa kasus, atresia ani kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan ( seperti penggunaan obat-obatan dan konsumsi alkohol selama masa kehamilan, kelainan genetic, virus, fakto umur (ibu hamil tua beresiko), kekurangan gizi) namun hal ini masih belum jelas (Bobak,2005 dalam Kurniah,2013). Kelainan genetik/ bawaan (autosomal) anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik.Selain itu ada beberapa penyebab yang diungkapkan oleh faradilla (2009). Yaitu :1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur2. Gangguan organogenesis dalam kandungan3. Berkaitan dengan down syndrome 4. Malformasi anorektal bersifat multigenik Karena atresia ani ini merupakan kelainan kongenital, berikut adalah penyebab terjadinya kelainan kongenital secara umum. kelainan genetik dan kromosom : bersifat keturunan, pada keluarga yang berdekatan. faktor mekanis : karena tekanan mekanis infeksi : virus misal : rubela,sitomegalovirus,toksoplasmosis. pengaruh pada saat pembentukan organ faktor umur : jika usia hamil semakin tua maka semakin besar kemungkinan menderita kelainan kongenital di antaranya sindrom down. faktor gizi dan hormon : ibu dengan kekurangan gizi dapat meningkatkan kemungkinan kelainan organ terutama saat pembentukan organ tubuh. penyakit hormonal ibu di antaranya Diabetes Melitus dapat meningkatkan kelainan kongenital (Manuaba,1998; Kurniah,2013; Faradilla, 2009)c. Sign and symptomGejala yang menunjukan terjadinya malformasi anorektal terjadi dalam waktu 24-48 jam. Mekonium tidak keluar dalam 24 jam pertama setelah kelahiran atau keluar melalui saluran urin Adanya fistula Pembukaan anal terbatas atau adanya misplaced pembukaan anal Tidak ditemukannya anus Mekonium keluar melalui sebuah fistula atau anus yang letaknya salah. Pada bayi perempuan, feses keluar lewat lubang vagina. Hal ini disebabkan karena lubang anus menyatu dengan lubang vagina Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rektal pada bayi Perut kembung Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak serta terbalik dapat dilihat sampai dimana terdapat penyumbatan Bayi muntah-muntah pada umur 24-48 jam.(Grafika, 2010; Raniah, 2013; faradila, 2009)d. Dampak feses tidak keluar feses menumpuk terjadi penngkatan tekanan intra abdominal dan reabsorbi sisa metabolisme tubuh Obstruksi intestinal dan inkontinensia bowel Resiko tinggi kekurangan volume cairan Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan Kerusakan uretra akibat prosedur pembedahan Urin yang kembali ke rektum dapat direabsorpsi tubuh dan menyebabkan hiperkloremia Komplikasi jangka panjang : Eversi mukosa anal. Stenosis akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosis. Impaksi dan konstipasi akibat terjadi dilatasi sigmoid. Masalah atau kelambatan yang berhubungan dengan toilet training. e. Inkontinensia akibat stenosis anal atau impaksi. Fistula kambuh karena tegangan di area pembedahan dan infeksi. (Grafika, 2010; Raniah, 2013; faradila, 2009)e. Klasifikasii. Melbourne membagi berdasarkan garis pubokoksigeus dan garis yang melewati ischii kelainan1. Kelainan Rendah (Low Anomaly/Kelainan Translevator), ciri-cirinya:a. Rektum turun sampai ke otot puborektalb. Spingter ani eksternal dan internal berkembang sempurna dengan fungsi yang normalc. Rektum menembus muskulus levator ani sehingga jarak kulit dan rektum paling jauh 2 cmd. Tipe dari kelainan rendah adalah anal stenosis, imperforata membrane anal, dan fistula: untuk laki-laki fistula ke perineum, skrotum atau permukaan penis, untuk perempuan anterior ektopik anus atau anocutaneus fistula merupakan fistula ke perineal, vestibular atau vaginal2. Kelainan Intermediet/Menengah (Intermediate Anomaly), ciri-cirinyaa. Ujung rektum mencapai tingkat muskulus Levator ani tetapi tidak menembusnya,b. rektum turun melewati otot puborektal sampai 1 cm atau tepat di otot puborektal,c. ada lesung anal dan sfingter eksternal.d. Tipe kelainan intermediet antara lain: untuk laki-laki bisa rektobulbar/rektouretral fistula yaitu fistula kecil dari kantong rektal ke bulbar), dan anal agenesis tanpa fistula untuk perempuan bisa rektovagional fistula, analgenesis tanpa fistula, dan rektovestibular fistula.3. Kelainan Tinggi (High Anomaly/Kelainan Supralevator).a. Kelainan tinggi mempunyai beberapa tipe antara lai laki-laki ada anorektal agenesis, rektouretral fistula yaitu rektum buntu tidak ada hubungan dengan saluran urinary, fistula ke prostatic uretra. Rektum berakhir diatas muskulus puborektal dan muskulus levator ani, tidak ada sfingter internal. Perempuan ada anorektal agenesis dengan fistula vaginal tinggi, yaitu fistula antara rectum dan vagina posterior. Pada laki dan perempuan biasanya rectal atresia.ii. Klasifikasi berdasarkan Non-Syndromic Anorectal Malformations (ARM)Males Recto-perineal fistula Recto-urethral-bulbar fistula Recto-urethral-prostatic fistula Recto-bladderneck fistula Imperforated anus without fistula Complex and unusual defectsFemales Recto-perineal fistula Recto-vestibular fistula Cloaca with short common channel (< 3 cm) Cloaca with long common channel (> 3 cm) Imperforated anus without fistulaComplex and unusual defects Cloacal extrophy, covered cloacal extra Posterior cloaca Associated to presacral mass Rectal atresiaiii. Menurut Wingspread

kelompok kelainantindakan

kelompok Ilaki-laki : fistel urin, atresia rektum, perineum datar, fistel tidak ada, invertogram : udara>1 cm dari kulit

perempuan : kloaka, fistel vagina, fistel anovestibular/ rektovestibular, atresia rektum, fistel tidak ada, invertogram : udara > 1 cm dari kulit kolostomi neonatus; operasi definitif pada usia 4-6 bulan

kolostomi neonatus

Kelompok IIlaki-laki : fistel perineum, membran anl,stenosis anus, fistel tidak ada, invertogram : udara > 1 cm dari kulit

perempuan : fistel perineum, stenosis anus, fistel tidak ada, invertogram : udara < 1 cm dari kulitoperasi langsung pada neonatus

operasi langsung pada neonatus

iv. Klasifikasi berdasarkan Syndromic Anorectal Malformations

(Kurniah, 2013; Levitt, 2007)2. Dampak apa yang ditimbulkan dari stoma yang masih ada pada pasien setelah pembentukan anus? (Dampak terkait zat gizi setelah dibuatkan kolostomi dengan stoma, makanan yang diperhatikan agar tidak bau dan stoma agar tidak obstruksi)a. Makanan yang diperhatikan agar tidak menimbulkan bau tidak sedap dan tidak menyebabkan obstruksii. Golongan makanan dengan produksi bau tinggiAsparagusKacang panggangBrokoliKubisMinyak hati ikan codTelurIkanBawang putihBawang bombaySelai kacangBeberapa vitaminStrong cheeseCauliflowerii. Golongan makanan yang memnyebabkan obstruksi pada stomaKulit apelKubis mentahSeledriSayur chinaJagung, utuhKelapaBuah keringJamurKacang tanahJerukNanasPopcornBiji-bijianiii. Golongan makanan yang dapat mengontrol bauButtermilkJus cranberryJus jerukParsleyJus tomatYoghurtPeterseliKefir(Manggarsari, 2013 ; UPMC, 2013; UOAA,2011)b. Zat gizi terkait yang berhubungan pasca operasii. Fungsi kolon sebagai tempat penyerapan vitamin K sehingga dilakukan kolostomi, maka terjadi perubahan metabolisme yakni absorpsi vitamin Kii. Terjadi perubahan absorpsi dan ekskresi zat gizi dalam tubuhiii. dehidrasi terjadi akibat cairan yang dibutuhkan tidak sesuai dengan yang diserap oleh usus besar akibat lebih pendeknya usu besar (akbulut, 2011; UOAA, 2011; Hollister, 2007)c. Dampaki. Dampak stoma yang masih ada, dalam upaya pembedahan PSARP atau pembentukan neoanus, stoma yang masih ada akan memberikan risiko infeksi pada saat pembedahan karena stoma merupakan jalan keluarnya feses pada bayiii. setelah operasi kolostomi , masalah yang paling umum adalah terjadinya hernia disekitar stoma. hal ini manifestasi dari tonjolan kulit disekitar stoma, terjadi obstruksi parsial. Pada sesaat pemasangan stoma, awalya akan besar dan membengkak namun akan mengecil pada 6-8 minggu setelah operasi dan dapat menyusut sampai 1 tahun. Komplikasi yang bisa ditimbulkan : perdarahan, infeksi, reaksi alergi terhadap obat obatan bedah, sebagian usus menonjol melalui stoma, diare, dehidrasi, penyempitan stoma, kesulitan dalam melewati kotoran melalui stoma dan ke dalam kantong, penyumbatan stoma yang disebabkan oleh jaringan parut, tinja tampak, keluhan kulit yang disebabkan oleh kontak dengan kotoran di sekitar stoma, batu ginjal dan batu empedu.(betterhealth vic.gov.au,2015 ; cedars sinai medical center, 2014 ; UOAA, 2011; Cincinnati Colorectal Center, tanpa tahun)3. Bagaimana analisa dan interpretasi data pasien?a. Antropometrii. BB =12 kgii. TB = 86 cmiii. Umur = 3 tahuniv. BB/U : -2 SD (-1 SD) gizi baikv. TB/U : -3 SD (-2 SD) pendekvi. BB/TB : median (+1 SD) normalvii. IMT = = = = 16,2 IMT/U : median (+1 SD) normal

viii. Interpretasifaktor yang mempengaruhi stunting :1) faktor umur manifestasi stunting semakin tampak saat berada pada tahapan usia 23-36 bulan. Umur yang paling rawan adalah masa balita, oleh karena pada masa itu anak mudah sakit dan mudah terjadi kurang gizi 2) jika dilihat dari segi kualitas maka menu harian yang dikonsumsi oleh kelompok balita stunting kurang lengkap. Dari daftar frekuensi makan juga sebagian besar mengkonsumsi lauk nabati. Makanan berkualitas (bergizi,berimbang dan bervariasi sesuai dengan kebutuhannya)3) keaktifan balita ke posyandu sangat besar pengaruhnya terhadap pemantauan status gizi.4) Tingkat keseringan balita menderita penyakit infeksi lebih banyak terdapat pada kelompok stunting daripada normal (Kemenkes RI, 2011 ; WHO, 2010; Wirjatmadi,2012)

b. BiokimiaPemeriksaan laboratoriumNormalHasilinterpretasiAlasan

Leukosit3,5-10 ribu/uL24,770tinggiFungsi untuk melawan infeksi untuk memfagositasis akibat pembedahan

Trombosit150-390.103/uL378normal

LED (laju endap darah)0-15 mm/jam23tinggi Karena jumlah eritrosit pada pasien lebih rendah dari plasma Mengindikasikan adanya infeksi baik akut maupun kronis

Hb11.5-16,5 g/dL9,9rendahBerhubungan dengan pendarahan saat operasi

Ureum10-50 mg/dL19rendahKemungkinan menunjukkan fungsi ekskresi yang belum 100% stabil

MCV80-97 L/um376,5rendahkarena hb dalam sel darah merah rendah

MCH26,5-33,5 L pg25,1rendah

MCHC31,5-35 g/dL33,8normal

(Kemenkes, 2011)c. Fisik klinisi. Tekanan darah 90/50 normal, karena tekanan sistolik nilainya > 70 mmHgii. Nadi 106x/menit normal, karena rentang normalnya 90-150/menit. iii. RR 22x/menit normal, karena 12 mmol/L akan menggagalkan penyembuhan luka dan meningkatkan laju infeksi serta meningkatnya risiko kerusakan iskemik pada sistem saraf dan jantung. Metabolisme LemakUntuk mendukung hipermetabolisme dan peningkatan glukoneogenesis, lemak dimobilisasi dari simpanan adiposa untuk menyediakan energi (lipolisis) sebagai akibat dari peningkatan kadar katekolamin bersamaan dengan penurunan respon insulin. Jika pasien hipermetabolik tidak diberi makan selama periode ini, simpanan lemak dan protein akan cepat habis. Malnutrisi ini meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan dapat berkontribusi ke Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS), sepsis, dan kematian.Trigliserida rantai panjang (long chain triglyceride/LCT) yang diperoleh dari makanan akan dicerna menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas bisa dipakai sebagai energi atau diesterifikasi menjadi trigliserida kembali. Saat pasien mengonsumsi sumber lemak (insulin tinggi), esterifikasi lebih dominan daripada lipolisis sebaliknya pada kondisi kelaparan (rasio insulin : glukagon rendah) lemak dipecah menjadi asam lemak bebas (lipolisis) dan dioksidasi menjadi energi yang diikuti dengan pembentukan benda keton oleh mitokondria hati yang selanjutnya dipakai sebagai sumber energi oleh organ. Oksidasi lemak dari makanan menghambat lipolisis lemak endogen. Mobilisasi lemak yang meningkatkan asam lemak bebas akan menghambat uptake dan oksidasi glukosa oleh sel otot. Pemecahan trigliserida menjadi asam lemak dan gliserol yang meningkat dan oksidasi asam lemak bebas menjadi asil KoA mengakibatkan peningkatan produksi benda keton dalam tubuh.Glukagon dan epinefrin akan meningkatkan kecepatan dan beratnya lipolisis yang diperkuat dengan adanya kortisol karena aktivasi hormon sensitif lipase yang mengendalikan lipolisis adipose. Enzim ini dipacu oleh beta-1 agonis adrenergik dan dihambat oleh alfa-2 agonis adrenergik. Penelitian menunjukan lipolisis pada sepsis dan trauma dikarenakan meningkatnya aktivitas beta-1 agonis adrenergik dan menurunnya alfa-2 agonis adrenergik.Setelah trauma, lipolisis meningkat dan lemak dipakai sebagai sumber energi. Lipoprotein lipase yang melekat di endotel kapiler akan merubah trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak bebas. Heparin akan melepaskan enzim lipoprotein lipase ini ke dalam sirkulasi sehingga terjadi hidrolisis intravaskular. Pada trauma aktivitas lipoprotein lipase otot meningkat tapi di jaringan adiposa menurun sebaliknya pada sepsis aktivitas lipase pada otot menurun. Hidrasi / Status CairanPeningkatan kekurangan cairan dapat disebabkan oleh demam (peningkatan keringat), peningkatan urine output, diare, pengeringan luka, atau terapi diuretik dari metabolik stres. Vitamin dan MineralTidak hanya kebutuhan energi yang meningkat selama kondisi hipermetabolik, demikian juga pada kebutuhan vitamin dan mineral. Jika kebutuhan energi terpenuhi, pasien kemungkinan besar akan menerima jumlah yang cukup vitamin dan mineral. Perhatian khusus, bagaimanapun, harus diberikan terkait vitamin C (asam askorbat), vitamin A, dan zinc. Vitamin C sangat penting untuk pembentukan kolagen yang diperlukan untuk penyembuhan luka yang optimal. Dianjurkan untuk diberikan suplemen dari 500 sampai 1000 mg/hari. Vitamin A dan betakaroten (prekursor vitamin A) memainkan peran penting dalam proses penyembuhan di samping peran mereka sebagai antioksidan. Zinc meningkatkan kekuatan tarik (gaya yang dibutuhkan untuk memisahkan tepi) dari penyembuhan luka. Suplemen dari 220 mg/hari zinc sulfat (oral) umum digunakan. Zinc tambahan mungkin diperlukan jika ada kerugian usus yang sangat besar (drainase usus kecil atau ileostomy drainage).(Halim, 2012; Hidajat dkk, 2006; Burton, 2004; Grodner et. al.,2011; Simsek et al,2014)c. Dampak Stres Metabolik yang Terus MeningkatBila kondisi stres/trauma tidak segera turun, akan terjadi hiperkatabolisme berkepanjangan yang berisiko menimbulkan ketogenesis dan gangguan penyimpanan energi. Selain itu, fase Flow yang menetap dapat menimbulkan infeksi, terbukanya luka operasi, abses intra-abdomen, dan kegagalan organ (Hidajat dkk, 2006).

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

1. KESIMPULAN1. Atresia ani dapat terjadi karena kegagalan pembentukan septum urorektal dan penyebab kelainan ini belum diketahui secara pasti. Namun kemungkinan atresia ani dapat disebabkan oleh putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur, gangguan organogenesis dalam kandungan, dan berkaitan dengan faktor genetik. Atresia ani ditandai dengan beberapa hal antara lain tidak ditemukan anus dan adanya fistula. Dampak dari atresia ani antara lain tidak keluarnya feses, hiperkloremia, infeksi saluran kemih, dan obstruksi intestinal. Klasifikasi atresia ani dibedakan menurut Melbourne, Non-Syndromic dan Syndromic Anorectal Malformations (ARM), dan Wingspread.2. Dampak yang ditimbulkan dari stoma yang masih ada pada pasien setelah pembentukan anus berkaitan dengan makanan yang diperhatikan agar tidak menimbulkan bau tidak sedap dan tidak menyebabkan obstruksi (makanan dengan produksi bau tinggi seperti bunga kol, penyebab obstruksi seperti biji-bijian, dan makanan pengontrol bau pada stoma), zat gizi yang terpengaruh (vitamin K, cairan, elektrolit), dan dampaknya (risiko infeksi, hernia, dan sebagainya).3. Pada An. Y ditemukan beberapa problem gizi terkait intake (peningkatan protein dan penurunan serat), biokimia (perubahan nilai leukosit, LED, MCV, MCH, Hb), dan behaviour (perilaku makan yang salah akibat kurang paparan informasi). Problem tersebut diintervensi melalui preskripsi diet dengan prinsip rendah sisa dan tinggi protein yang diberikan via oral, peningkatan mikronutrien, pemberian edukasi terkait pengaturan makan dan perawatan stoma, serta diperlukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain terkait keberhasilan intervensi yang semuanya akan dimonev dalam frekuensi tertentu dengan target yang telah ditentukan.4. Terdapat beberapa perubahan metabolik pasca operasi meliputi fase ebb dan flow yang berkaitan dengan stress metabolik. Stres metabolik tersebut memiliki efek pada metabolisme zat gizi dan diperlukan penanganan yang tepat terkait pemenuhan gizinya agar terhindar dari komplikasi lebih lanjut.1. REKOMENDASISkenario klinik week 7 kali ini memperkuat dasar-dasar dalam mempersiapkan diri untuk melakukan asuhan gizi. Dalam melakukan asuhan gizi sangat diperlukan pemahaman yang komprehensif terhadap kasus yang dihadapi dengan memandang dari segala sisi, termasuk patofisiologi penyakit hingga pengaturan diet bagi pasien dan rencana monitoring-evaluasi dari intervensi gizi yang diberikan. Skenario yang diberikan cukup jelas dan dimengerti oleh mahasiswa. Diharapkan terkait kejelasan maksud dari skenario tetap dipertahankan pada skenario week berikutnya.

DAFTAR PUSTAKAAkbulut, Gamze. 2011. Nutrition in Stoma Patients : A Practical View of Dietary Therapy. Department of Nutrition Dietetics, Ankara, Turkey. International Journal of Hematology and Oncology Number: 1 Volume: 21 Year: 2011.Allen, Lindsay H. Causes of Vitamin B12 and Folate Deficiency. Food and Nutrition Bulletin, vol. 29, no. 2 (supplement) 2008, The United Nations University.Almatsier, Sunita, 2009. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta: PT. Gramedia Utama.Almatsier, Sunita. 2010. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.American Dietetic Association. 2011. International Dietetic and Nutrition Terminology 3rd edition.Andarina, Dewi dan Sri Sumarmi. 2006. Hubungan Konsumsi Protein Hewani dan Zat Besi dengan Kadar Hemoglobin pada Balita Usia 1336 Bulan. Gizi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya. Burton, Deborah, dkk. 2004. Endocrine and Metabolic Response to Surgery. The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia.Cedars Sinai Medical Center. 2014. Patient Education and Instructional Booklet for The Patient With Colostomy.Changi General Hospital. 2009. Ostomy Diet and Nutrition Guide.Cincinnati Colorectal Center. _____. Post-op Care after PSARP Surgery.Duke University Medical Center. 2012. Resident Handbook Pediatric Surgical Service. Duke University.Faradilla, Nova, dkk. 2009. Anestesi Pada Tindakan Posterosagital Anorektoplasti Pada Kasus Malformasi Anorektal. Medical faculty Of Medicine University Of Riau, Pekanbaru, Riau.Grafika, H. N. 2010. Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Atresia Ani di RS Soemani Semarang. Unimus Digital Library: Semarang.Grodner, Michele, EdD, CHES; Sara Long Roth, PhD, RD, LD and Bonnie C. Walkingshaw, MS, RN, January 2011, Nutritional Foundations and Clinical Applications, A Nursing Approach. CHAPTER 15 - Nutrition and Metabolic Stress.Halim, Samsirun. 2007. Respons Metabolik Terhadap Stres.Hidajat, Boerhan dkk. 2006. Nutrisi Pada Kasus Bedah Anak, Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unversitas Airlangga RSU Dr.Soetomo Surabaya.Kemenkes RI. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta: Kemenkes RI.Kurniah, Ade. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Klien Atresia Ani di Lantai III Utara RSUP Fatmawati. Fakultas Ilmu Keperawatan, Program Profesi Ilmu Keperawatan. Universitas Indonesia. Depok.Levitt, Marc A dan Alberto Pea. 2007. Orphanet Journal of Rare Diseases - Anorectal malformation.Levitt, Marc A. dan Miliard Derbew. 2009. Newborn Management of Anorectal Malformations. Africa.Levitt, Pasia, Michelle. 2011. Diet and Nutrition Guide. The United Ostomy Associations of America, Inc.Mahan, Kathleen and Stump, Sylvia. 2007. Krauses Food and Nutrition Therapy. Kanada: Saunders.Marc A. dan Alberto Pena. 2001. Anorectal Malformations. Orphanet Journal of Rare Disease Manuaba, Ida Bagus I Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta. Manggarsari. 2013. Asuhan Keperawatan Kolostomi pada Ny.R dengan Kanker Kolorektal di Lantai 5 Bedah RSPD Gatot Subroto. Universitas Indonesia, Depok.Methodist Childrens Hospital Service Texas. 2009. Pediatric Reference Guide.National Health Service. 2013. NICE Issues Warning Over Dangerous IV Drip Use.Obeid, OA, et al. Refeeding and Metabolic Syndromes: Two Sides of The Same Coin. Nutrition & Diabetes (2014) 4, e120; doi:10.1038/nutd.2014.21.Pratama, Rusky. 2011. Analisis Komposisi Asam Lemak yang Terkandung dalam Ikan Tongkol, Layur, dan Tenggiri dari Pameungpeuk, Garut.Salwan, Hasri dkk. Gambaran Kadar Natrium dan Kalium Plasma Berdasarkan Status Nutrisi Sebelum dan Sesudah Rehidrasi pada Kasus Diare yang Dirawat di Departemen IKA RSCM. Sari Pediatri, Vol. 9, No. 6, April 2008.Simsek Turgay, et al. Response to Trauma and Metabolic Changes: Posttraumatic Metabolism. Ulusal Cer Derg 2014; 30: 153-9.United Ostomy Association of America. 2011. Ostomy Diet and Nutrition Guide.University Hospitals. 2012. Recovery After Abdominal Surgery.UPMC. 2013. Ostomy Nutrition Guideline. Online, http://www.upmc.com/patients-visitors/education/nutrition/pages/ostomy-nutrition-guide.aspx. Diakses, 8 April 2015.Vancouver Coastal Health. 2006. Diet for Individuals with an Ileo-Rectal Anastomosis.Welasasih, Bayu Dwi; R. Bambang Wirjatmadi. Beberapa Faktor yang Berhubungan denganStatus Gizi Balita Stunting. The Indonesian Journal of Public Health, Vol. 8, No. 3 Maret 2012: 99104.WHO. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Winkler, Marion E, MS, RD, LDN, CNSD dan Ainsley M. Malone, MS, RD, CNSD. 2008. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis, Trauma, Burns, and Surgery dalam Krauses Food & Nutrition Therapy.www.betterhealth.vic.gov.au.com. Stoma After Ileostomy or Colostomy. 2015.Yager dkk. 2010. Diet Manual. DDSSC: California Government.

TIM PENYUSUN

i. Ketua: Unun Fitry Febria B125070306111003ii. Sekretaris: 1. Septya Ayu Kusumawardani 1250703011110222. Hesti Retno Budi Arini125070301111006i. Anggota: 1. Ulfa Anggraini M1250703001110072. Cecilia Ayu D1250703001110193. Indah Nur Qurani1250703001110444. Aulia Miladitya1250703011110155. Dhandy Buya Santosa1250703011110216. Vivi Dian W1250703011110317. Orchidara Herning K. 1250703001110378. Maulana Bahrian J1250703071110169. Luh Pt Wulan C12507030711101710. Rahmawati 125070307111022

iv. Fasilitator: Adi Lukas Kurniawanv. Proses Diskusi : 1. KEMAMPUAN FASILITATOR DALAM MEMFASILITASI1. Mampu mengarahkan berjalannya diskusi mahasiswa agar fokus pada tujuan skenario1. Mampu membantu mahasiswa dalam menggali masalah yang terdapat dalam skenario1. Mampu membantu mahasiswa untuk berpikir lebih kritis dalam menghadapi pokok masalah yang ada di skenario1. Mampu mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan diskusi dengan lancar1. KOMPETENSI / HASIL BELAJAR YANG DICAPAI OLEH ANGGOTA DISKUSI1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gambaran umum dari atresia ani.1. Mahasiswa mampu memahami kondisi pasien pasca pembuatan anus dengan stoma yang belum ditutup dan perubahan metabolik yang terjadi.1. Mahasiswa mampu memahami tentang tujuan dari pembuatan asuhan gizi.1. Mahasiswa mampu memahami dan menerapkan tahapan dari asuhan gizi meliputi analisis dan interpretasi data hasil assessment, menentukan diagnosa gizi, merencanakan intervensi yang akan diberikan dan monitoring-evaluasi terhadap intervensi tersebut.