Lake S tevens School District Lista de verificacin para el registro de inscripcin del estudiante

Los siguientes artculos de inscripcin deben ser completados con el fin de inscribir a su hijo con el distrito escolar de Lake Stevens.

F

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Pde s

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Todas tambi

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Si su hcomunsitio w

C

F

ormulario de Registro del Estudiante

opia del Acta de Nacimiento (u otra forma de prueba de edad y nombre legal)

rueba de custodia (si el estudiante vive con un adulto que no sea el padre)

rueba de residencia (es decir, la declaracin de impuestos de propiedad, factura ervicios pblicos, contrato de arrendamiento o contrato de alquiler)

ncuesta de Idioma

ormulario de divulgacin de informacin

ertificado de Estado de Inmunizacin (Formulario CIS)

las fechas deben ser transferidos a la forma cis, incluyendo la firma y la fecha de la guarda. Q & A con informacin adicional n est disponible en el sitio web del distrito bajo "Servicios de salud".

ormulario de contacto/alerta de emergencia del estudiante

ormulario de Historia Mdica del Estudiante

ijo tiene una condicin que amenaza la vida (es decir, el asma, la diabetes, la anafilaxia, convulsiones, hemofilia) debe icarse con su enfermera de la escuela para un plan de atencin adecuada. Estos documentos tambin estn disponibles en el eb del distrito en Servicios de Salud.

uestionario de residencia del estudiante (McKinney-Vento)

ormulario de consentimiento para usar el Sistema de Informacin electrnico

www.lkstevens.wednet.edu Revised Feb. 2019

USO DE LA

OFICINA

Identificacin del Estudiante: Fecha de Entrada: Nombre legale verificado?

Otro Doc Legal: CERT del nacimiento Iniciales del personal

SOLAMENTE LSSD Residente del distrito ? S No No Residente del Distrito: Exencin verificada S No

I

N

F

O

E

S

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A

N

T

E

Su hijo o un hermano han sido registrados alguna vez en el distrito escolar de Lake Stevens? S No En caso afirmativo, en qu escuela?

NOMBRE DEL ESTUDIANTE Apellido legal Primer Nombre legal Segundo Nombre legal

Fecha de Nacimiento (mes / da / ao)

/ /

Sexo Masculino

Femenino

Grado Lugar de nacimiento (ciudad, estado, el condado, Pas)

Certificado de

nacimiento? S No

migrante? S No

Fecha de ingreso EE.UU.:

(mes / da / ao) / /

Familia Militar -Estudiante tiene un padre / tutor que es un miembro del: Servicio Activo de las Fuerzas Armadas Reservas de la Fuerza Armada Guardia Nacional de Washington Ms de un padre / tutor es un miembro de cualquiera de los anteriores.

H O G

A R

P R I

M A

R I O

PADRE Primario/ GUARDIAN (hogar donde el estudiante reside la mayora del tiempo)

Padre legal / Tutor # 1 Apellido Primer Nombre

Telfono primario Por favor marque si es confidencial (no ser publicado) ( ) Hogar trabajo mvil

Segundo Telfono ( ) Hogar trabajo mvil

Tercer Telfono ( ) Hogar trabajo mvil

Correo electrnico

Relacin con el estudiante: Padre Madre Tutor Otro:

Padre / Guardin # 2 Apellido Primer Nombre

Correo Segundo telfono ( ) Hogar Trabajo mvil

Tercer Telfono ( ) Hogar Trabajo mvil

Relacin con el estudiante: Padre Madre Tutor Madrastra Padrastro Otro:

Direccin del residente Apt # Ciudad Estado Cdigo postal

Direccin(si es diferente a la de arriba) Apto # PO Box Ciudad Estado Cdigo Postal

S

E G U

N D

O

H O

G A R

INFORMACIN SEGUNDO HOGAR (estudiante no reside principalmente en esta residencia)

Padre / Tutor # 1 Apellido Primer Nombre

Telfono primario Por favor marque si es confidencial (no ser publicado) ( ) Hogar trabajo mvil

Segundo Telfono

( ) Hogar trabajo mvil

Tercer Telfono

( ) Hogar trabajo mvil

correo electrnico

Relacin con el estudiante: Padre Madre Tutor Otro:

Padre / Guardin # 2 Apellido Primer Nombre

Correo electrnico: Segundo Telfono Tercer Telfono

_________________________

FORMA DE REGISTRO DEL ESTUDIANTE Fecha:

Distrito Escolar de Lake Stevens Formulario de Registro del Estudiante 8/23/2017

( ) Hogar Trabajo mvil

( ) Hogar Trabajo mvil

Relacin con el estudiante: Padre Madre Tutor Madrastra Padrastro Otro: Direccin del residente Apto # Ciudad Estado Cdigo postal

Direccin(si es diferente al de arriba) Apto # PO Box Ciudad Estado Cdigo postal

H I

S T

O R

I A

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S C O

L A

R

Nombre de la ultima escuela a la que el estudiante asistio _________________________Distrito_________________________Ciudad______________ Estado ________

Ha sido su hijo retenido alguna vez? S No Si marc s , a qu nivel (s) de grado? _________________________

Ha recibido alguna vez su hijo servicios en cualquiera de los siguientes programas? Compruebe todos los programas aplicables.

Educacin Especial / IEP para: ________________________ Plan 504 para: __________________________ OT / PT / Motor Fino/ Grueso altamente

capaz ELL Lenguaje Servicios de Ttulo 1 / LAP Servicios de Comportamiento Consejera (dentro / fuera de la escuela), Habilidades Sociales (es decir, grupo de amistad)

Tiene su hijo medidas de disciplina pasadas, presentes o pendientes o cualquier historial de comportamiento violento? S No Fecha _______

Est su hijo actualmente en suspensin o expulsin de la otra escuela? S No Si es as, la razn __________________________________________________

Trabaja o reside en tierras federales? S No

Hay una custodia-comn o plan de crianza en efecto? S No

Hay una orden de restriccin en contra de cualquiera con lo que respecta a su estudiante? S No (En caso afirmativo, la mayora de los documentos legales certificados recientes deben ser archivada en la escuela). La orden de restriccin es en contra de Nombre/s ___________________________________________

Por favor enumere otros hermanos que asisten actualmente al Distrito Escolar de Lake Stevens

Apellido Nombre Escuela Grado

Etnicidad y Raza

En el estado de Washington es requerido que los distritos escolares reporten datos de los estudiantes por categoras de su etnicidad y raza a la Oficina del Superintendente de Instruccin Pblica del estado. Las categoras de Etnicidad y Raza utilizadas en nuestro distrito son las mismas que se utilizan en todos los distritos escolares de

Washington. Ellos son fijados por el Gobierno Federal, la Legislatura del Estado de Washington, y el Superintendente de Instruccin Pblica.

Por favor complete las dos secciones siguientes: 1. Es el nio de origen hispano o latino?

No, mi hijo no es hispano o latino S, mi nio es hispano o latino - (Marque todo lo que corresponda):

Cubano Puertorriqueo

Dominicano Mexicano / Mxico americano / Chicano

Espaol Centroamericano

2. Qu raza se considera a su hijo? (Marque al menos una seleccin).

Sudamericano

Latinoamericano

Otro Hispano / Latino

Distrito Escolar de Lake Stevens Formulario de Registro del Estudiante 8/23/2017

Afroamericanos o Negro Colville Samish Blanco o caucsico Cowlitz Sauk-Suiattle India asitica Hoh Shoalwater Bay Camboya Jamestown S'Klallam Skokomish China Kalispel Snoqualmie Filipina Baja Elwa Klallam Spokane Hmong Lummi Squaix Isla Indonesia Makah Stillaguamish Japons Muckleshoot Suquamish Coreano Nisqually Swinomish de Laos Nooksack Tulalip Malasia Port Gamble S'Klallam Yakama Pakistn Puyallup Washington Otro Tribu india Singapur Quileute Otros Indios americanos / Taiwans Quinault nativos de Alaska

A

u t

o r i

z a

c i

n n

Por favor marque S o No

Autorizacin mdica de emergencia - En caso de que el padre / tutor no pueda ser localizado, autorizo a las autoridades escolares para obtener la atencin de emergencia

para mi hijo. S No

Liberacin del Estudiante - En caso de que el padre / tutor no pueda ser localizado, autorizo a las autoridades escolares para liberar a mi hijo a las personas designadas

en el formulario de contactos de emergencia de mi hijo. S No

VERIFICACIN DE RESIDENCIA

Por favor proporcione la informacin solicitada a continuacin para que podamos inscribir legalmente a su hijo en el Distrito Escolar de Lake Stevens. El Distrito Escolar de

Lake Stevens puede inscribir slo a los estudiantes cuyo padre (s) o tutor (s) reside dentro de los lmites del distrito escolar, a menos que una forma de transferencia entre

distrito ha sido aceptada por nuestro distrito antes de la inscripcin. Verificacin de residencia es una responsabilidad de los padres y la falsificacin de la informacin

proporcionada en este documento ser motivo de cancelacin inmediata de la inscripcin.

Con el fin de verificar la direccin que se indica (en la primera pgina de este formulario), se requiere una de las siguientes sea proporcionada para su revisin previa a la inscripcin inicial o en cualquier momento durante la inscripcin cuando una direccin de hogar cambia).

Declaracin de Impuestos a la Propiedad Factura de servicios pblicos (debe mostrar el nombre del padre / tutor, direccin

Spanish

Oficina del Superintendente de Instruccin Pblica (OSPI, por sus siglas en ingls)

Encuesta de Idiomas en el Hogar

La Encuesta de idiomas en el Hogar se entrega a todos los alumnos que se inscriben en una escuela de

Washington.

Nombre del alumno: Grado: Fecha:

Nombre del padre, madre o tutor legal

Firma del padre, madre o tutor legal

Derecho a los servicios de

traduccin o interpretacin Indique el idioma de su preferencia para

que podamos brindarle un intrprete o

documentos traducidos, sin cargo

alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen el derecho de recibir informacin sobre la educacin de su hijo en un idioma que entiendan.

1. En qu idioma prefiere su familia comunicarse con la escuela?

Requisitos para recibir apoyo en

capacitacin de idiomas

La informacin sobre el idioma del

alumno nos ayuda a identificar a los alumnos que renen los requisitos para

recibir apoyo para formar las habilidades

de idioma necesarias para tener xito en

la escuela. Es posible que sea necesario hacer una evaluacin para determinar si

se requiere ayuda con el idioma.

2. Qu idioma aprendi su hijo primero?

3. Qu idioma utiliza ms su hijo en casa?

4. Cul es el idioma principal que se utiliza en casa, independientemente del idioma que habla su hijo?

5. Ha recibido su hijo apoyo en capacitacin del idioma ingls en una escuela anterior? S___ No___ No s___

Educacin previa

Sus respuestas sobre el pas de

nacimiento de su hijo y su educacin

previa:

Brndenos informacin sobre el

conocimiento y las aptitudes que su

hijo trae a la escuela.

Esto puede ayudar a que el distrito

escolar reciba fondos federales

adicionales para brindarle apoyo a su

hijo.

Este formulario no se utiliza para

identificar la situacin migratoria de los

alumnos.

6. En qu pas naci su hijo? ___________________

7. Alguna vez ha recibido su hijo educacin formal fuera de Estados

Unidos? (Kindergarten 12.o grado) __ _S _ ____No

Si la respuesta es S: Nmero de meses: ______________

Idioma de formacin: ______________

8. Cundo asisti su hijo por primera vez a la escuela en Estados

Unidos? (Kindergarten 12.o grado)

_______________________

Mes Da Ao

Gracias por brindarnos la informacin necesaria en la Encuesta de Idiomas en el Hogar. Pngase en contacto con su distrito escolar si

tiene ms preguntas sobre este formulario o sobre los servicios que ofrece la escuela de su hijo.

Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly understood. Formal education in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.

Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative Commons Attribution 4.0

International License.

Estimadas Familias de Lake Stevens:

La misin del distrito escolar de Lake Stevens es de ayudar a los estudiantes a convertirse en miembros activos de la sociedad y aprendices de por vida. Estamos orgullosos de nuestros estudiantes-que estn haciendo cosas notables, y nos encanta contar sus historias y poner de relieve sus xitos. Una de las maneras de hacerlo es a travs del uso compartido de fotos, videos y trabajos de clase. Esta informacin se comparte internamente, en toda la comunidad, en presentaciones, y en lnea con los medios de comunicacin para la televisin, prensa y de cobertura en el radio.

La mayor informacin acerca de nuestros estudiantes es confidencial y no puede hacerse pblica sin el consentimiento de los padres / tutores. Sin embargo, la Ley Federal de Derechos Educativos y Privacidad (FERPA) permite "informacin de directorio" de cada estudiante para ser liberado sin el consentimiento especfico de los padres. La informacin del directorio, que generalmente no se considera daina o una invasin de la privacidad, incluye: el nombre del estudiante, fotografa, direccin, nmero de telfono, fecha y lugar de nacimiento, fechas de asistencia, la participacin en deportes oficialmente reconocidos y actividades, peso y altura de miembros de equipos atlticos, diplomas y premios recibidos y la escuela anterior ms reciente.

El Distrito Escolar de Lake Stevens (LSSD) dar a conocer informacin del directorio a peticin de la polica y servicios de proteccin infantil sin el consentimiento de los padres. LSSD no da a conocer informacin del directorio para uso comercial.

Si no desea que la informacin del directorio acerca de su hijo sea divulgada, por favor complete la seccin A de la pgina siguiente. Las decisiones tomadas en este formulario se mantendr en el expediente de su hijo, siempre y cuando l / ella est inscrito en el Distrito Escolar de Lake Stevens, o hasta que se presente una nueva forma. Usted tiene el derecho de hacer cambios en este formulario en cualquier momento. Si ninguna forma est en el archivo, se le concede el permiso para la divulgacin de informacin del directorio. Para obtener ms informacin, por favor revise la Poltica del Consejo 5230:. Registros de Estudiantes

Adems, la Ley de Educacin Primaria y Secundaria federal requiere que las escuelas secundarias proveer a reclutadores militares e instituciones de educacin superior con una lista de nombres de los estudiantes, direcciones y nmeros de telfono. Los padres tienen el derecho de solicitar que el nombre de su hijo sea omitido de la lista. Si no desea que la informacin del directorio sea divulgada a los reclutadores militares o de la universidad, por favor complete la seccin B de la pgina siguiente.

Para preguntas o ms informacin, pngase en contacto con el Departamento de Comunicaciones del Distrito al 425-335-1501.

Saludos cordiales,

Amy Beth Cook Director de Educacin Superintendente Lake Stevens School District

Peticin para restringir la divulgacin de informacin Si no desea que la informacin del directorio sea divulgada sobre su hijo, o si no desea que la informacin acerca de su hijo sea divulgada los reclutadores militares o de la universidad, complete este formulario y regresarlo a la escuela de su hijo. Una forma debe de ser completada para cada nio. Si no se devuelve este formulario, su consentimiento para revelar informacin se da a entender. Este formulario reemplaza cualquier permiso o restricciones anteriores. Si sus preferencias cambian, usted es responsable de completar un nuevo formulario y presentarlo a la escuela de su hijo.

SECCIN A: Informacin de Directorio e Imgenes del estudiante La informacin del Directorio se define como el nombre del estudiante, direccin, nmero de telfono, fotografa, fecha y lugar de nacimiento , fechas de asistencia, participacin en actividades y deportes oficialmente reconocidos, peso y altura de miembros de equipos atlticos, diplomas y premios recibidos y la escuela anterior ms reciente. Esta informacin slo puede ser divulgada a las agencias de educacin estatales y federales; funcionarios estatales y locales; organizaciones que realizan estudios para agencias educativas con el fin de mejorar la educacin; personas y organismos en relacin con una emergencia para proteger la salud y seguridad del estudiante u otras personas.

No divulgar la informacin de mi estudiante a otras instituciones, excepto cuando sea requerido por la ley.

Al marcar el cuadro de arriba, usted ha restringido la liberacin de toda la informacin del directorio acerca de su hijo, incluyendo su nombre y foto en publicaciones de la escuela y del distrito. Esto incluye el anuario, boletines escolares, la graduacin / listas de honor, programas deportivos o materiales de la PTA. Tenga en cuenta que el Distrito Escolar de Lake Stevens todava dar a conocer la informacin del directorio, a peticin, a la polica y a los Servicios de Proteccin Infantil.

El distrito usa imgenes de los estudiantes y el trabajo escolar en una variedad de maneras, incluyendo en las Escuelas de Lake Stevens; el calendario del distrito; los peridicos locales; materiales de desarrollo profesional; folletos; volantes; boletines escolares; y en su pgina web y las redes sociales para promover el logro de los estudiantes y fomentar el espritu de la escuela. El distrito y sus escuelas tambin producen videos resaltando xitos estudiantiles. Adems, los medios de comunicacin a menudo visitan las escuelas para capturar eventos y actividades.

Excepcin:. Si desea que el nombre y la foto de su hijo sean incluidos en publicaciones de la escuela y del distrito y en la informacin compartida con los medios de comunicacin, marca la casilla de abajo..

Estoy de acuerdo en permitir que el nombre y la fotografa del nio sean incluidos en publicaciones de la escuela y del distrito y en la informacin compartida con los medios de comunicacin.

Nota:.Si marca las dos casillas, la informacin del directorio no se dar a conocer a otras instituciones, pero el nombre de su hijo y la foto / imagen puede ser publicado dentro de y fuera del distrito..

SECCIN B; Reclutamiento Los Estados Unidos solicitan militares y tiene derecho a los nombres, nmeros de telfono y direcciones de los estudiantes de secundaria y preparatoria a menos que el padre / tutor restringe la liberacin de la informacin. Adems, las escuelas secundarias a menudo albergan las ferias universitarias y visitas a los campus donde los nombres, nmeros de telfono y direcciones de los estudiantes se comparten con la institucin de educacin superior.

No divulgar informacin de mi estudiante a los reclutadores militares.

No divulgar informacin de mi estudiante a reclutadores de la universidad.

Nombre de estudiante (letra de imprenta) Nombre del padre o tutor (en letra de imprenta)

Fecha Firma del padre / tutor

de marzo de 2016

http:Nota:.Si

Vacunas requeridas para la entrada a guardera, preescolar o escuela

DTaP, DT (Difteria, Ttanos, Tos ferina)

Tdap (Ttanos, Difteria, Tos ferina)

Td (Ttanos, Difteria)

Hepatitis B 2-dosis entre las edades de 11-15 aos

Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

IPV / OPV (Polio)

MMR (Sarampin, Paperas, Rubola)

PCV / PPSV (Neumoccica) Varicela

Inmunidad verificada por el Sistema

Vacunas recomendadas pero no requeridas para la entrada a guardera, preescolar o escuela

Gripe (Influenza)

Hepatitis A

HPV (Virus del Papiloma Humano o VPH)

MCV, MPSV (Meningoccica)

MenB (Meningoccica)

Rotavirus

Certificado de Estado de Vacunacin

Para asistir a la guardera, el preescolar y los grados escolares K 12

Office Use Only: Reviewed by: Date:

Signed Cert. of Exemption on file? Yes No

Encuentre instrucciones al reverso para imprimir y llenar esta forma a mano con letra de molde o imprimirla con todos los datos desde Sistema Informticode Vacunacin del estado de Washington.

Apellido/s del nio/a: Primer nombre: Inicial del otro nombre: Fecha de nacimiento (mes/da/ao): Sexo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le doy permiso a la escuela de compartir la informacin en el registro de vacunacin de mi hijo/a con el Sistema Informtico de Vacunacin del estado para ayudar a la escuela a mantener el registro de vacunacin de mi hijo/a vigente.

______________________________________________________________

Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

Certifico que la informacin en esta forma es correcta y verificable.

______________________________________________________________ Firma requerida del padre, madre o tutor legal Fecha

Requisito para guardera, preescolar y escuela Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Requisito nico para guardera y preescolar mes/da/ao mes/da/ao mes/da/ao mes/da/ao mes/da/ao mes/da/ao

Documentation of Disease Immunity Healthcare provider use only

If the child named in this form has a historyof Varicella (Chickenpox) or can showimmunity by blood test (titer) it MUST beverified by a healthcare provider.

I certify that the child named on this form has:

a verified history of Varicella (Chickenpox).

laboratory evidence of immunity (titer) to Disease/s marked below. Lab report(s) fortiters MUST also be attached.

Diphtheria Mumps Other:

Hepatitis A Polio __________

Hepatitis B Rubella __________

Hib Tetanus

Measles Varicella

Licensed healthcare provider signature Date (MD, DO, ND, PA, ARNP)

Printed Name

Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna Marca comercial Vacuna

ActHIB Hib Fluarix Influenza Havrix Hep A Menveo Meningoccica Rotarix Rotavirus (RV1)

Adacel Tdap Flucelvax Influenza Hiberix Hib Pediarix

DTaP + Hep B + IPV

RotaTeq Rotavirus (RV5)

Afluria Influenza FluLaval Influenza

HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td

Bexsero MenB FluMist Influenza

Ipol IPV Pentacel DTaP + Hib + IPV Trumenba MenB

Boostrix Tdap Fluvirin Influenza Infanrix DTaP Pneumovax PPSV Twinrix Hep A + Hep B

Cervarix 2vHPV Fluzone Influenza

Kinrix DTaP + IPV Prevnar PCV Vaqta Hep A

Daptacel DTaP Gardasil 4vHPV Menactra MCV o MCV4 ProQuad MMR + Varicela Varivax Varicela

Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B

Abreviaciones Nombre completo de la vacuna Abreviaciones

Nombre completo de la vacuna Abreviaciones

Nombre completo de la vacuna Abreviaciones

Nombre completo de la vacuna Abreviaciones

Nombre completo de la vacuna

DT Difteria, Ttanos Hep A Hepatitis A MCV / MCV4 Meningoccica

conjugada OPV

Vacuna oral contra la polio

Tdap Difteria, Ttanos,

Tos ferina

DTaP Difteria, Ttanos,

Tos ferina Hep B Hepatitis B MenB Meningoccica B

PCV / PCV7 / PCV13

Neumoccica conjugada

VAR / VZV Varicela

DTP Difteria, Ttanos,

Tos ferina Hib

Haemophilus influenzae tipo b MPSV / MPSV4

Meningoccica polisacrida

PPSV / PPV23 Neumoccica polisacrida

Gripe (IIV) Influenza HPV (2vHPV / 4vHPV / 9vHPV)

Virus del papiloma humano (VPH)

MMR Sarampin,

Paperas, Rubola Rota (RV1 / RV5) Rotavirus

HBIG Inmunoglobulina de

Hepatitis B IPV

Vacuna inactivada contra la polio

MMRV Sarampin,

Paperas, Rubola, Varicela

Td Ttanos, Difteria

Instrucciones para completar esta forma: imprmala desde el Sistema Informtico de Vacunacin o llnela a mano.

Para imprimir con todos los datos: pregunte en la oficina de su proveedor mdico si ellos ingresan los antecedentes de vacunacin en el Sistema Informtico de Vacunacin (base de datos estatal). Si le dicen que s, pdales imprimir el Certificado de Estado de Vacunacin desde el Sistema y as la informacin de su hijo/a ser llenada automticamente con todos los datos. Usted tambin puede imprimirlo desde la comodidad de su hogar, solo necesita visitar https://wa.myir.net y abrir una cuenta en MyIR. Si su mdico no usa el Sistema, comunquese con el Departamento de Salud del estado por email: waiisrecords@doh.wa.gov o telfono: 1-866-397-0337, para recibir una copia del Certificado de su hijo/a.

Para llenar esta forma a mano: #1 En la primera pgina de esta forma, proporcione los datos de su hijo/a: nombre, fecha de nacimiento y sexo. Firme su nombre en la parte indicada. #2 Informacin sobre vacunas: bajo cada una de las columnas, proporcione las fechas en que las vacunas fueron administradas de la siguiente forma: mes/da/ao. Si su hijo/a recibi una

vacuna en forma combinada (una inyeccin que protege contra varias enfermedades), use las guas de referencia de abajo para proporcionar la informacin correcta. Por ejemplo: escriba Pediarix bajo Difteria, Ttanos, Tos ferina como DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV.

#3 Inmunidad a la varicela a causa de la enfermedad: si su hijo/a tuvo varicela y desarroll inmunidad a la enfermedad sin haber recibido la vacuna, un proveedor mdico debe dar testimonio o verificar dicha inmunidad para cumplir con el requisito escolar. Si su proveedor mdico puede verificar que su hijo/a tuvo varicela, pdale que firme y marque el cuadrito en la seccin titulada Documentation of Disease Immunity. Si el personal escolar tiene acceso al Sistema y puede ver la seccin que indica que su hijo/a tuvo inmunidad a la varicela, ellos pueden marcar el cuadrito bajo esa seccin.

#4 Documentacin de inmunidad a diferentes enfermedades: Si se puede verificar por medio de un estudio de sangre que su hijo/a es inmune a varias enfermedades aunque no haya sido vacunado, pdale a su proveedor mdico que: marque los cuadritos correspondientes a esas enfermedades en la seccin titulada Documentation of Disease Immunity, firme y ponga la fecha en la forma. Junto con esta forma usted debe proporcionar copias de los estudios de sangre que muestran que su hijo/a tiene inmunidad.

Gua de referencia para abreviaciones de vacunas en orden alfabtico

Gua de referencia para marcas comerciales de vacunas en orden alfabtico

Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, por favor llame al 1-800-525-0127 (servicio TDD/TTY, llame al 711). DOH 348-013 Spanish December 2016

https://wa.myir.net/mailto:waiisrecords@doh.wa.gov

ELC HK GW HC HL MP SL SC LSMS NLMS CMHS LSHS

ESTUDIANTES NUEVOS CONTACTOS DE EMERGENCIA / ALERTAS AO ESCOLAR:______

Nombre del estudiante: grado: Fecha de nacimiento: __________

Nombre del padre / tutor (s): ______________________________________________________________ PROCEDIMIENTO DE CIERRE DE EMERGENCIA ESCOLAR En caso de cierre de la escuela durante el da escolar (corte de luz, cada de nieve pesada, etc.), la escuela

primero intentar llamar al padre (s) a los nmeros de telfono que aparece en el formulario de inscripcin de su hijo. Por favor asegrese de que ha proporcionado los nmeros en los que se pueden encontrar durante las horas diurnas. Si su hijo es mdicamente frgiles, haga arreglos para las necesidades mdicas de su hijo en la escuela y para tener un plan de emergencia en su lugar. Usted tendr que hacer contacto adicional con la enfermera de la escuela para esos arreglos.

CONTACTOS AUTORIZADOS DE EMERGENCIA Y DE LIBERACIN (Por favor escriba la lista de contactos en orden de preferencia)

En el caso de que un padre / tutor no puede ser contactado, por favor proporcione hasta cuatro contactos adicionales que estn autorizadas para recoger a su estudiante de la escuela.

Mi hijo slo puede salir de la escuela con un padre / tutor O con las siguientes personas:

1) Telfono relacin Familia Amigo Guardera Vecino

2) Telfono relacin Familia Amigo Guardera Vecino

3) Telfono relacin Familia Amigo Guardera Vecino

4) Telfono relacin Familia Amigo Guardera Vecino

ALERTAS CRTICAS Por favor liste todas las alertas no mdicas que la escuela debe conocer sobre su hijo. La informacin alerta es compartida con el personal escolar en una "necesidad de conocimiento" solamente y se considera confidencial. Es responsabilidad de los padres para alertar a la escuela con la informacin crtica. Por favor sea especifico. Alertas mdicas deben ser registradas en el formulario de la historia de salud de los estudiantes, no en esta seccin.

RESTRICCIONES LEGALES / NO CONTACTO / RDENES DE RESTRICCIN Si hay, las formas legales certificadas

Hay restricciones legales en su lugar con respecto a su estudiante? S No ninguna mas recientes deben Existe restriccin en contra: Nombre (s) de estar en el archivo

del estudiante. Firma del Padre / Tutor: ____________________ Fecha: ______________

Hemofilia NP Diabetes Tipo I C_

Asma - Severa EG Inhalador?* Y N

*si su hijo tendr un inhalador en la escuela por cualquier razn ver a la enfermera para ver la documentacin apropiada.

NH

NN

NS

Condiciones Congnitas NU Por favor enumere:________________________________

__________________

Historia de Salud del Estudiante School Year 2019-20

(Estudiante Apellido, Nombre):_______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________ M F Grado:_____Escuela: __________ Esta informacin es necesaria para planificar un programa apropiado para su hijo y prepararse para cualquier situacin de emergencia, s se presenta. La enfermera de su escuela se comunicara con usted si tiene preguntas adicionales.

La ley requiere que las condiciones que amenazan la vida., tales como anafilaxis, asma o diabetes tienen un plan de atencin que hancompletado antes del primer da de clases. Por favor pngase en contacto con la enfermera de su escuela tan pronto como sea posible para

asegurar que el papeleo este completo.

HISTORIA CLINICA (marque todo lo que corresponda) O ---------- Sin problemas de salud en este momento (Por favor firme la forma Condiciones que amenazan la vida (solicite plan de atencin) BB

EK

RD

AG

BC

BD

ED

EE

EM

EB

EJ

EN

EO

GA

GK

GL

GD

SB

NA Sufre de convulsiones NFCardiaco

Condiciones Anafilcticas NB (epi-pen) Alrgenos:__________

Sistema Nervioso NCSndrome de Asperger Autismo

Retraso en el desarrollo NE Parlisis Cerebral ADHD/ADD NQ Condicin Sensorial

diagnosticado por:

NIMigraas Dolores de cabeza Parlisis NJ Tubo desviacin Espina Bfida NT Lesiones de la Lesin Cerebral Traumtica Medula Espinal

Hematologa(Sangre) Condiciones de Comportamiento de la Salud Mental PH PA Anemia de Clulas falciformes Trastorno del sueo Ansiedad

Otras condiciones de la Sangre Por favor enumere:__________ PC Depresin

Endocrinologa Alergia, Sistema inmunolgico, Respiratorio RCAsma Leve AsmaModerada

Alergias - Comida ______________________________________ Metablico y Nutricional RB

RE Enfermedad reactiva de la va area Alergias - Insectos______________________________________ Alergias - Medicacin_______________Reaccin:____________ Y N Inhalador? Si es as, consulte enfermera de la escuela para la

documentacin apropiada Otros Alergias _________________________________________ Fibrosis Qustica EL Diabetes Tipo II Musculo esquelticos y del tejido conjuntivo Trastorno alimentario EU MCTrastorno de la tiroides Artritis Reumatoide Juvenil Otros trastornos Endocrinos, inmunolgico o metablico MD MHDistrofia Muscular Escoliosis (describa)

Renal y Genitourinario Gastro-Intestinal, Dental y Condicin Oral UB Infecciones Crnicas del Tracto Urinario Enfermedad Celiaca GB Hepatitis Crnica Intestino irrit./Crohns T_ Neoplasias (Cncer/ Tumores) Intolerancia a la lactosa GH Reflujo Gastroesofgico Por favor describa ____________________________

GNCondicin Dental Condicin Oral Odos y Ojos YA Infecciones crnicas del odo YC Condicin del Odo

Discapacitados de Audicin Y N Lleva audfonos Dermatitis de contacto (Eczema) Piel y Tejido Subcutneo YB

YD Discapacitados Visuales YE Condicin de los Ojos Y YN Lleva lentes N Lleva gafas

Medicamentos (por favor informe de todos los medicamentos que toma su hijo tanto en el hogar o en la escuela)Es el medicamento necesario en casa? No Si Por favor enumere: ______________________________________________Es el medicamento necesario en la escuela? No Si Por favor enumere: ____________________________________________

Si es as, consulte enfermera de la escuela para la documentacin apropiada Por favor liste cualquier otra condicin que tenemos que ser conscientes de:_____________________________________________

Ms informacin sobre los planes de atencin, los formularios de medicamentos, etc. se puede encontrar enat http://www.lkstevens.wednet.edu/Page/158

La ley estatal requiere el permiso escrito de los padres y / o un proveedor de atencin medica antes de cualquier medicamento,medicamentos recetados o de venta libre se pueden tomar en la escuela. Los formularios estn disponibles en las salas de salud escolar o

en la oficina de la escuela. Si el padre o tutor o contacto de emergencia autorizado no puede ser contactado en el momento de una emergencia mdica, y si la atencin inmediata es urgente, a juicio de las autoridades escolares. Yo autorizo y dirijo a las autoridades escolares para que enven al estudiante al hospital, o medico ms accesible. Yo entiendo que voy a asumir toda la responsabilidad por el pago de los servicios prestados. Entiendo que la informacin aqu proporcionada ser compartida con el personal apropiado de la escuela que necesita saber para velar por la salud y la seguridad de mi hijo.

Fecha Firma _____________________________ Relacin ________________________ Telfono ( )_____________________

Revised 2/2016

http://www.lkstevens.wednet.edu/Page/158

Las respuestas a las siguientes preguntas pueden ayudar a determinar los servicios que este estudiante puede recibir conforme a la Ley McKinney-Vento USC 11435. La Ley McKinney-Vento brinda servicios y apoyo para nios y

jvenes sin hogar. (Consulte el reverso para obtener ms informacin).

Si es propietario / alquila su casa, no es necesario que complete este formulario.

Si no es propietario / no alquila su casa, marque todos los que se aplican a continuacin. (Entregue el formulario a la persona de enlace a cargo del programa Personas sin Hogar del distrito.

La informacin de contacto se encuentra al final de la pgina).

En un motel

n un refugio

on ms de una familia en una casa, casa mvil o apartamento (duplicado)

n un automvil, parque, sitio para acampar o una ubicacin similar

n viviendas de transicin

udarse de un lugar a otro (navegando de silln a silln)

n la casa del apartamento de otra persona con otra familia

n una residencia con instalaciones inadecuadas (sin agua, calefaccin, electricidad, etc.)

tro

E

E

M

E

O

C

E

E

Nombre del estudiante: Edad: _________________

Fecha de nacimiento: _______/_______/_______ Escuela: _________ Grado: _______________

Direccin de residencia actual:

Telfono o nmero de contacto: Nombre de contacto:

El estudiante no est acompaado (no vive con un padre o tutor legal) El estudiante vive con un padre o tutor legal

Nombre en letra de molde de los padres / tutor legal:

(o joven no acompaado)

* Firma del padre (s) / tutor legal (es): Fecha:

(o joven no acompaado)

* Declaro bajo pena de perjurio segn las leyes del estado de Washington que la informacin aqu proporcionada es verdadera y

correcta.

Por favor, devuelva el formulario completado a: Gina Anderson, ESC, 425-335-1582

USO DE OFICINA SOLAMENTE DEBAJO DE ESTA LNEA

Instrucciones para registradores 1. Ingrese los detalles de inscripcin en Skyward segn corresponda.

2. Enve el formulario al enlace de personas sin hogar del distrito (fax: 425-335-1549)

3. Conserve una copia de todos los cuestionarios.

4. Pngase en contacto con el enlace de personas sin hogar del distrito (x 1582)

STUDENT HOUSING QUESTIONNAIRE For distribution to all families/students annually

Ley McKinney-Vento 42 USC 11435

Sec. 725 Definiciones.

(1) Los trminos inscribirse e inscripcin incluyen asistir a clases y participar plenamente en las

actividades escolares.

(2) El trmino nios y jvenes sin hogar -

(A) significa personas que carecen de una residencia nocturna fija, regular y adecuada (en el

sentido de la seccin 103 (a) (1)); e

(B) Incluye:

(i) nios y jvenes que comparten la vivienda de otras personas debido a la prdida

de vivienda, dificultades econmicas o una razn similar; vivir en moteles, hoteles,

parques de casas rodantes o campamentos debido a la falta de alojamiento adecuado

alternativo; estn viviendo en refugios de emergencia o de transicin; son

abandonados en los hospitales;

(ii) nios y jvenes que tienen una residencia nocturna principal que es un lugar

pblico o privado que no est diseado para el uso habitual de los seres humanos (en

el sentido de la seccin 103 (a) (2) (C)) ;

(iii) nios y jvenes que viven en automviles, parques, espacios pblicos, edificios

abandonados, viviendas precarias, estaciones de autobs o tren, o lugares similares; y

(iv) nios migratorios (como se define dicho trmino en la seccin 1309 de la Ley de

Educacin Primaria y Secundaria de 1965) que califican como personas sin hogar

para los fines de este subttulo porque los nios viven en las circunstancias descritas

en las clusulas (i) a ( iii).

(3) El trmino "joven no acompaado" incluye a un joven que no est bajo la custodia fsica de un padre o

tutor.

Recursos adicionales

La informacin y los recursos para los padres se pueden encontrar en:

Centro Nacional para la Educacin de Personas sin Hogar Asociacin Nacional para la Educacin de Nios y

Jvenes sin Hogar (NAEHCY)

SchoolHouse Connection

Housing Questionnaire - 1/4/2019

___________________________________ _____________________________________ Firma del estudiante Firma del padre tutor

(es necesario si el usuario es menor de 18 aos)

___________________________________ _____________________________________ Nombre del Estudiante Nombre del Padre / tutor

___________________________________ _____________________________________

Fecha de la firma Fecha de la firma ___________________________________ _____________________________________ Identificacin del estudiante # Direccin - Ciudad / Estado / Cdigo postal ___________________________________ _____________________________________

Fecha de nacimiento del estudiante Nmero de telfono ___________________________________ _____________________________________ Escuela Grado del estudiante

Informacin del Sistema Electrnico (Redes)Acceso individual de usuario Formulario de consentimiento para Padres y Estudiantes

En consideracin por el privilegio de usar la red y en consideracin para tener acceso a las redes pblicas, yo libero al Distrito Escolar de Lake Stevens, Cooperativa de procesamiento de informacin de Escuelas de Washington, y otros proveedores intermediarios, si los hay, y los operadores, y cualquier institucin con la que estn afiliados de la inclusin, sin limitacin, el tipo de dao identificado en la Directrices de uso aceptable del Distrito Escolar de Lake Stevens. Adems, mi hijo y yo estamos de acuerdo en cumplir las polticas y procedimientos del Distrito para usar los sistemas electrnicos de informacin, que hemos revisado y entendido, y que reconocemos que el incumplimiento de la poltica y a los procedimientos puede resultar en la revocacin de los privilegios de uso de la red. Mi hijo y yo reconocemos y aceptamos que el Distrito Escolar de Lake Stevens tiene el derecho de revisar, editar o eliminar cualquier material instalado, utilizado, almacenado o distribuido en o a travs del sistema de la red o del sistema del Distrito y nosotros renunciamos a cualquier derecho o privacidad, que mi hijo o yo de lo contrario puede tener a dicho material.

* Los estudiantes mayores de dieciocho aos no necesitan la firma de un padre.

Text2: Check Box3: OffYes: OffNo: OffName: Male: OffFemale: OffText5: Initials: Date: Area: Phone: Home: OffWork: OffMobile: OffParent: Text8: Father: OffMother: OffTeacher: OffOther: Offbox: Text9: Text10: Stepmom: OffStepfather: OffText11: Name of school student last attended: District: City: State: Has your child ever been retained: OffIf yes at what grade levels: Special EducationIEP for: OffHas your child ever received services in any of the following programs Check all applicable programs: 504 Plan for: Off504 Plan for text: OTPT FineGross Motor: OffHighly Capable: OffELL: OffSpeechLanguage: OffTitle 1LAP Services: OffBehavior Services: OffCounseling insideoutside school Social Skills ie Friendship Group: OffDoes your child have any past current or pending disciplinary actions or any history of violent behavior: OffDate_3: Is your child presently on suspension or expulsion from another school: OffIf yes reason: Do you work or reside on Federal Land: OffIs there a jointcustody or parenting plan in effect: OffRestraining order is against: Is there a restraining order against anyone pertaining to your student: OffNo my child is not Hispanic or Latino: OffCuban: OffPuerto Rican: OffSouth American: OffDominican: OffMexicanMexican AmericanChicano: OffLatin American: OffSpaniard: OffCentral American: OffOther HispanicLatino: OffAfrican American or Black: OffColville: OffSamish: OffWhite or Caucasian: OffCowlitz: OffSaukSuiattle: OffAsian Indian: OffHoh: OffShoalwater Bay: OffCambodian: OffJamestown SKlallam: OffSkokomish: OffChinese: OffKalispel: OffSnoqualmie: OffFilipino: OffLower Elwa Klallam: OffSpokane: OffHmong: OffLummi: OffSquaix Island: OffIndonesian: OffMakah: OffStillaguamish: OffJapanese: OffMuckleshoot: OffSuquamish: OffKorean: OffNisqually: OffSwinomish: OffLaotian: OffNooksack: OffTulalip: OffMalaysian: OffPort Gamble SKlallam: OffYakama: OffPakistani: OffPuyallup: OffOther Washington Indian: OffSingaporean: OffQuileute: OffTaiwanese: OffQuinault: OffOther American IndianAlaska: OffProperty Tax Statement: OffUtility Bill must show parentguardian name address 30 days old: OffLease or Rental Agreement specifying date of occupancy within 30 days: OffPermit: OffText16: Do not release: OffI agree: OffMilitary recruiters no: OffCollege recruiters no: OffName of student: Name of parent of guardian: Date for release: office reviewed by: office date: offic exempt yes: Offoffic exempt no: Offchild last name: child first name: child middle initial: child birthday: child gender: CIS date 01: CIS date 02: Hepatitis B: OffVaricella: Offa verified history: Offdiphtheria: Offmumps: Offhepatitis A: Offpolio: Offother text box: other: Offhepatitis B: Offrubella: OffHib: Offtetanus: Offmeasles: Offvaricella: Offoffice date 02: office printed name: history 01: Offhistory 02: OffEnd year: Student name: Grade: Birth date: Parent/guardian name(s): Text28: Text30: history first name: history DOB: history M: Offhistory F: Offhistory grade: history school: No health concerns: OffBB: OffNP: OffEK: OffCARD: OffRD: OffEG: OffRD yes: OffRD no: Offepi-pen: Offallergen box: allergen: OffAG: OffAG list: BC: OffBD: OffBD list: ED: OffED text: EE: OffEE text: EM: OffEM text: EM reaction: EB: OffEB other allergy: EJ: OffEL: OffEN: OffEU: OffEO: OffDescribe: GA: OffGB: OffGK: OffGL: OffGH: OffGD: OffGN: OffSB: OffNA: OffNC: OffNF: OffNE: OffNQ: OffNB text: NH: OffNI: OffNN: OffNJ: OffNS: OffNT: OffNB: OffPH: OffPA: OffPC: OffRB: OffRC: OffRE: OffInhaler yes: OffInhaler no: OffMC: OffMD: OffMH: OffUB: OffTumors: OffTumor box: YA: OffYC: OffYB: OffYC yes: OffYC no: OffYD: OffYE: OffYD yes: OffYD no: OffYE yes: OffYE no: Offmedication at home no: Offmedication at home yes: Offmeds at home box: meds at school no: Offmeds at school yes: Offmeds at school box: other condition: medical date: relationship: medical area code: medical phone: Printed Name of Student: Printed Name of ParentGuardian: Date Signed: Date Signed_2: Student ID: Address CityStateZip: Student Birthdate: Phone Number: School Campus: Student Grade Level: Nombre del alumno: Nombre del padre madre o tutor legal: En qu idioma prefiere su familia comunicarse con la escuela: Qu idioma aprendi su hijo primero: Qu idioma utiliza ms su hijo en casa: independientemente del idioma que habla su hijo: En qu pas naci su hijo: S: Idioma de formacin: Mes: Da: Ao: undefined: Don't know: Offblank: Check Box32: OffEn un motel: OffEn un refugio: OffCon ms de una familia en una casa casa mvil o apartamento duplicado: OffEn un automvil parque sitio para acampar o una ubicacin similar: OffEn viviendas de transicin: OffMudarse de un lugar a otro navegando de silln a silln: OffEn la casa del apartamento de otra persona con otra familia: OffEn una residencia con instalaciones inadecuadas sin agua calefaccin electricidad etc: OffOtro: OffNombre del estudiante: School: Year: Day: Month: Fecha: Nombre en letra de molde de los padres tutor legal: El estudiante vive con un padre o tutor legal: OffEl estudiante no est acompaado no vive con un padre o tutor legal: OffNombre de contacto: Telfono o nmero de contacto: Direccin de residencia actual: Grado: Edad: CIS 1: CIS 2: CIS 3: CIS 4: CIS 5: CIS 6: CIS 7: CIS 8: CIS 9: CIS 10: CIS 11: CIS 12: CIS 13: CIS 14: CIS 15: CIS 16: CIS 17: CIS 18: CIS 19: CIS 20: CIS 21: CIS 22: CIS 23: CIS 24: CIS 25: CIS 26: CIS 27: CIS 28: CIS 29: CIS 30: CIS 31: OffCIS 32: CIS 34: CIS 33: CIS 35: CIS 36: CIS 37: CIS 38: CIS 39: CIS 40: CIS 41: CIS 42: CIS 43: CIS 44: CIS 45: CIS 46: CIS 47: CIS 48: CIS 49: CIS 50: CIS 51: CIS 52: CIS 53: CIS 54: CIS 55: CIS 56: CIS 57: CIS 58: CIS 59: CIS 60: CIS 61: CIS 62: CIS 63: CIS 64: CIS 65: CIS 66: CIS 67: CIS 68: CIS 69: CIS 70: CIS 71: CIS 72: CIS 73: CIS 74: CIS 75: CIS 76: CIS 77: CIS 78: CIS 79: CIS 80: CIS 81: CIS 82: CIS 83: CIS 84: CIS 85: CIS 86: CIS 87: CIS 88: CIS 89: CIS 90: CIS 91: Name 1: Phone 1: Name 2: Name 3: Name 4: Phone 2: Phone 3: Phone 4: Family 1: OffAmigo 1: OffGuardian 1: OffRelative 1: OffFamily 2: OffFamily 3: OffFamily 4: OffAmigo 2: OffAmigo 3: OffAmigo 4: OffGuardian 2: OffGuardian 3: OffGuardian 4: OffRelative 2: OffRelative 3: OffRelative 4: Off