Kwetsbaar naar het levenseinde: ervaringen uit de praktijk

10de Vlaams Congres Palliatieve Zorg

'Bezorgd om breekbaarheid‘

1 oktober 2013

Kwetsbaar naar het levenseinde:

ervaringen uit de praktijk

Jo Lisaerde

Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven

Maartje Wils

Geriatrisch support team UZ Leuven

Zorg voor kwetsbare ouderen

TO BE FRAIL OR NOT TO BE FRAIL

WHAT IS THE QUESTION ?

•Zijn alle oudere patiënten kwetsbaar?

•Impliceert het vaststellen van kwetsbaarheid

altijd de start van palliatieve zorg?

•Wanneer wordt zorg voor de kwetsbare

oudere palliatieve zorg?

CASUS

Julien, 82 jaar – weduwnaar sinds 4 jaar

woont alleen in herenhuis met trappen, weinig

contact met zoon

universitair, ministerie van buitenlandse zaken

leest veel, interesse in de actualiteit


Wie wordt kwetsbaar?





Klinisch Fysiologisch (fenotype)

cognitie fysieke activiteit

sociaal netwerk stapsnelheid

co-morbiditeit gebrek aan energie

omgevingsfactoren voedingsstatus - gewichtsverlies

grijpkracht

CASUS

Huisarts komt maandelijks op bezoek, gesprekken

gaan regelmatig over eenzaamheid.

Vroegere rookgewoonten leidden tot COPD. Dit

beperkt hem in zijn fysieke mogelijkheden. Het

dagelijkse traplopen begint hem dan ook erg

zwaar te vallen.


Waarom vroegdiagnose ?

- afremmen proces

- omkeerbaarheid ?

- betere outcome

Comprehensive geriatric assessment

(CGA)


“een multidimensioneel interdisciplinair

diagnostisch proces bedoeld om de medische,

psychologische en functionele mogelijkheden en

behoeften van een kwetsbare oudere in kaart te

brengen met als doel een gecoördineerd en

geïntegreerd plan voor behandeling en follow up

te ontwikkelen.” Rubenstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D: Impacts of geriatric evaluation and management

programs on defined outcomes: overview of the evidence. J Am Geriatr Soc 1991, 39:8S-18S.



Frailty: Fenotype

Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;

gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar

verminderde grijpkracht

klachten over gevoel van uitputting

verminderde stapsnelheid

verminderde fysieke activiteit


Frailty: Fenotype

0 = normaal

1 of 2 = pre-frail

3 of meer = frail

Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;


verminderde grijpkracht

klachten over gevoel van uitputting




Frailty: Fenotype

Rothman et al. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008


(verminderde grijpkracht)

(klachten over gevoel van uitputting)



cognitief deficit

depressie



Hoe kwetsbaar is iemand ?

SOF FRAILTY-INDEX

gewichtsvermindering 5%

rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun)

voelt U zich fit ?



Hoe kwetsbaar is iemand ?

SOF FRAILTY-INDEX

0 = normaal

1 = pre-frail

2 of meer = frail

gewichtsvermindering 5%

rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun)

voelt U zich fit ?


Frailty: Fenotype

welke tool dan gebruiken??

• Diverse frailty indices: optelsom van deficits

vragenlijsten bv. Groningen Frailty Indicator

Share frailty index

• Tools faciliteren case finding



doelstellingen

•screenen naar frailty

•omkeerbare oorzaken van frailty opsporen

•situeren van patiënt op frailty schaal

•waarden van patiënt matchen aan

behandeldoelen

CASUS

Zich wassen en kleden doet Julien nog

zelfstandig, hoewel dit veel van hem vraagt.

Anna,de thuisverpleegster die dagelijks komt om

de insuline te zetten, probeerde Julien reeds te

overtuigen om hier wat meer hulp te aanvaarden.

Julien weigert echter, hij wil zijn waardigheid zo

lang mogelijk behouden en wil niet als een klein

kind gewassen worden.


Afname functionaliteit

hulpbehoevendheid

stijgt

Wassen en kleden

Transfers

Stappen > loophulpmiddel

Toiletbezoek

Continentie

Eten


Afname functionaliteit

hulpbehoevendheid

stijgt

Wassen en kleden

Transfers

Stappen > loophulpmiddel

Toiletbezoek

Continentie

Eten

belevingsgerichte zorg = respect!


PRE-FRAILTY

• voedingssuplementen gecombineerd met

weerstandstraining hebben resultaat

• oefening alleen : gunstig resultaat

• voedingssuplementen alleen: geen resultaat

• progestagenen: verhogen enkel vetmassa

CASUS

Op een nacht kan Julien de slaap niet vatten.

Van de huisarts heeft hij een doosje

slaapmedicatie gekregen, voor noodgevallen.

Julien neemt een slaappil en bedenkt dat hij het

licht beneden nog heeft laten branden.

Julien voelt zich plots erg draaierig worden. Hij

probeert de leuning van de trap nog gauw vast te

nemen maar grijpt mis. Julien doet om 23 uur ‘s

nachts een val van de trap.

CASUS

Anna, de thuisverpleegkundige is ‘s morgens

vroeger dan gewoonlijk. Julien doet niet open en

Anna tracht langs de achterdeur binnen te

geraken. Ze vindt Julien, beneden aan de trap.

Hij is erg onderkoeld en verward, en heeft enorm

veel pijn aan zijn heup.

Anna belt de hulpdiensten en Julien wordt

overgebracht naar de spoedafdeling van het

dichtstbijzijnde ziekenhuis.


valrisico - heupfractuur

= signaal van verhoogde kwetsbaarheid

+ frailty verhoogt risico op heupfractuur

CASUS

Na de heupoperatie komt Julien terecht op de

afdeling traumatologie. De operatie is goed

verlopen, en de wonde ziet er mooi uit. De

traumatoloog is tevreden.

Rita, de verpleegkundige die Julien die ochtend

verzorgt maakt zich zorgen. Julien is erg verward,

hij weet niet waar hij is, trekt aan zijn blaassonde,

laat hygiënische verzorging niet toe.

CASUS

Julien maakt geen koorts en de wonde staat mooi.

Rita weet ook niet of die verwardheid een nieuw

gegeven is, of was er al sprake van dementie in

de voorgeschiedenis? Ze besluit de huisarts te

bellen.

Deze geeft aan dat er voor de opname zeker geen

sprake van verwardheid was. Julien was de

laatste tijd neerslachtig en vertoonde toch wel

tekenen van levensmoeheid.

“Dokter, de patiënt is verward ...” KENMERK DELIER DEMENTIE DEPRESSIE

Begin Acuut (uren tot

dagen)

Sluipend (maanden /

jaren)

Variabel, geleidelijk

Verloop Fluctuerend, vooral

‘s nachts

Relatief stabiel,

graduele achteruitgang

Dag-schommelingen,

vooral ‘s morgens

symptomen

Bewustzijn Verminderd,

fluctuerend,

lethargisch of

hyperalert

In beginstadium :

bewustzijn en alertheid

normaal

Bewustzijn en alertheid

normaal, interesseverlies

of negatieve

gedachtegang

Oriëntatie Gestoord In gevorderde stadia :

gestoord

Niet gestoord

Geheugen Gestoord korte

termijn

geheugen

Verstoord korte- en

langetermijngeheugen

Geheugen intact

Hallucinatie

Wanen

Vaak aanwezig Doorgaans afwezig in

begin, later wel vaak

paranoïde wanen

Komt zelden voor

Kwetsbaarheid en delier

Hoe meer kwetsbaarheidsfactoren aanwezig zijn,

des te minder uitlokkende factoren nodig om een delirium te ontwikkelen.

Hoge mate van

kwetsbaarheid

Zware uitlokkende

factoren

Minimale

kwetsbaarheid

Beperkt uitlokkende

factoren

Inouye

1996


Pijn

Infectie

Constipatie > urineretentie

Dehydratatie

Medicatie

Omgeving

uitlokkende factoren


Pijn

Infectie

Constipatie > urineretentie

Dehydratatie

Medicatie

Omgeving

uitlokkende factoren

VOORKOMEN

OPSPOREN

BEHANDELEN

CASUS

Hoewel Julien geen koorts maakt vraagt Rita aan

de artsen om de patiënt toch grondig klinisch te

onderzoeken.

De internist:

-een inflammatoir bloedbeeld, met oplopend CRP

en leucocytose en een anemie

-RX Thorax : milde COPD-exacerbatie.

CASUS

De pneumoloog: start intraveneuze antibiotica

Rita fixeert de patiënt

CASUS

Julien heeft een erg onrustige nacht achter de rug,

hij werd gefixeerd met een fixatievestje en

polsbandjes. Deze ochtend alleen al heeft hij zijn

infuus twee keer uitgetrokken en Rita krijgt het

moeilijk herprikt. Zij belt de arts.

De internist: plant een colonscopie

CASUS

Meer kans op complicaties

Verlies van autonomie

Afhankelijkheid van zorg

Langere hospitalisatieduur

Kans op institutionalisering

Overlijden

(Pedone et al. Journal of Gerontology: medical sciences 2005; Gill et al. JAMA 2004; Milisen & Abraham .

Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; Sands et al. Journals of Gerontology 2003)

Kwetsbaar in het ziekenhuis

ziekenhuismilieu is

voor kwetsbare oudere!

CASUS

Tijdens de colonscopie wordt een darmtumor

ontdekt. Het behandelend team beslist te wachten

met eventuele verdere therapie tot dit later met

Julien kan besproken worden.

Kwetsbaarheid beperkt de overleving

36

CASUS

Stilaan klaart het delier op en functioneert Julien

op cognitief vlak beter. Terugkeren naar huis kan

niet meer, het traplopen is te moeilijk geworden

voor hem. Er volgt een opname in een

woonzorgcentrum, zijn huisarts blijft hem daar

volgen.

Julien bespreekt de verdere toekomst met zijn

huisarts. Hij wenst geen ziekenhuisopnames

meer, tenzij voor comfortbehandeling.

CASUS

Julien krijgt toenemend last van moeheid en

zwakte, hij heeft weinig eetlust en blijft

vermageren. Voor hem hoeft het niet meer echt.

Hij is nu permanent kortademig en er volgen

geregeld infectieuze opstoten van COPD.

Uiteindelijk overlijdt hij in het WZC volgens zijn

wens.


SLOTBESCHOUWING


Potentiële interventies tijdens het zorgtraject

Sara Espinoza, Jeremy D Walston. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2005


Een mogelijk zorgtraject

Lisaerde J et al. Palliatie zorg voor de patiënt met dementie. Tijdschr. voor Geneeskunde,69, nr. 11, 2013

Zorg voor kwetsbare ouderen Wat is goede palliatieve zorg?

1. Tijdig opstellen van behandeldoelen Gebaseerd op CGA, wens patiënt en

mantelzorgers.

2. Symptoomcontrole Symptomen van frailty en van de co-

morbiditeit

3. Psychologische aspecten Delier/dementie/depressie

Rouwbegeleiding

4. Sociale aspecten Ondersteuning mantelzorgers

Woonsituatie

Eenzaamheid

5. Existentiële aspecten Levensmoeheid

Beeldvorming

6. Terminale zorg Tijdig herkennen van nakend

overlijden/ Maximale comfortzorg

7. Organisatorische aspecten Transfer van informatie

Educatie en ondersteuning van

zorgverleners

TAKE HOME

Kwetsbare ouderen hebben complexe sociale,

psychische en fysieke behoeften

1. state-of-the-art geriatrische benadering

2. multidisciplinaire aanpak

3. vroegtijdige zorgplanning

4. kennis van palliatieve zorg en (h)erkennen van

scharniermomenten

Documents

Kwetsbaar naar het levenseinde: ervaringen uit de praktijk