Jurnal RidhaJurnal RidhaJurnal Ridha

8/18/2019 Jurnal RidhaJurnal RidhaJurnal Ridha

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-ridhajurnal-ridhajurnal-ridha 1/13

Channel-Assisted M inimally I nvasive Repair (CAMIR)

Pada Ruptur Tendon AchillesHua Chen, Xinran Ji, Qun Zhang, Xiangdang Liang and Peifu Tang*

Abstrak

Latar Belakang: Penjahitan secara perkutaneus (yang minimal invasif) merupakan

pilihan yang sangat menjanjikan untuk memperbaiki ruptur tendon Achilles dengan

resiko yang rendah terjadinya ruptur berulang dan infeksi kembali. Lesi pada nervus

sural merupakan masalah utama yang perlu dihindari pada teknik ini. Oleh karena itu,

Sebuah alat baru telah didesain sedemikian rupa untuk menjahit tendon Achilles,

dengan teknik Channel-assisted minimally invasive repair. Tujuan dari penelitian ini

adalah untuk membandingkan secara klinik dan hasil keluaran secara fungsional dari

teknik CAMIR dengan teknik yang konvensional (Open Repair ).

Metode: Delapan puluh dua pasien dengan ruptur tendon Achilles diinklusikan: 41

dengan CAMIR dan 41 dengan Open Repair. Semua pasien difollow up dan telah

menjalani protokol rehabilitasi yang telah terstandarisasi. Follow up dilakukan setelah

12 hingga 24 bulan setelah operasi. Evaluasi fungsional didasarkan pada skor clinical

American Orthopaedic Foot & Ankle Society yang diasosiasikan dengan defisit

neurologis (nervus sural), lingkar betis, range of motion (ROM), dan tes isometrik.

Hasil: Tidak ada perbedaan antara grup berdasarkan kekuatan plantar fleksi, ROM

dari pergelangan kaki, atau lingkar betis. CAMIR secara signifikan mengurangi

waktu operasi bila dibandingkan dengan open repair (17 vs. 56 min, P < 0.0001).

Rata-rata panjang luka bekas operasi lebih panjang pada grup dengan open repair (10

vs. 2 cm, P < 0.0001). Tidak ada komplikasi luka pada CAMIR sedangkan ada 4 pada

open repair (P< 0.0001). Tidak ada DVT, ruptur berulang, ataupun lesi atau perlukaan

pada nervus sural yang terjadi.

Kesimpulan: CAMIR dan Open Repair secara esensial memiliki hasil klinik dan

fungsional yang identik. Perlukaan pada nervus sural dapat diminimalkan denganmenggunakan teknik CAMIR dengan secara hati-hati melakukan penjahitan dengan

stab insisi, dan trocar khusus berdasarkan teknik penjahitan Bunnell yang telah

dimodifikasi.



Pendahuluan.

Perbaikan pada ruptur tendon Achilles termasuk manajemen secara

konservatif dengan menggunakan short-leg resting cast atau brace pada posisi

equinus, baik itu secara perkutaneus, pembedahan minimal invasif, dan penjahitan

secara terbuka. [1,2]. Pilihan terbaik sampai sekarang masih menjadi hal yang

kontroversial [3]. Beberapa ahli bedah memilih cara operatif karena

penalatalaksanaan secara terbuka dapat memastikan aproksimasi dari tendon dan

memiliki resiko rendah terjadinya ruptur berulang [4]. Walaupun, diasosiasikan

dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi, termasuk infeksi luka, tambatan kulit,

lesi nervus sural, bekas luka yang hipertofi, yang mana akan menyebabkan rasa

cemas pada dokter dan pasien [2]. Oleh karena itu, penjahitan minimal invasif secara

perkutaneus telah dikembangkan, yang mengurangi resiko dari komplikasi tersebut.Terutama pada teknik penjahitan Achilles yang secara umum dan luas yang

digunakan sebagai penjahitan yang minimal invasif pada ruptur AT [5,6].

Masalah utama dari teknik minimal invasif secara perkutaneus adalah

keterkaitannya dengan nervus sural [7-9]. Beberapa teknik telah menggambarkan

pengukuran yang diambil untuk mengurangi resiko perlukaan pada nervus, seperti

teknik Achillon yang dimofikasi dengan bantuan pemeriksaan arthroscopic [10],

endoscopy-assisted percutaneous repair [11], teknik pembedahan secara internal [12],

and teknik Mayo needle [13-15]. Kami menyimpulkan bahwa CAMIR yang kami

desain dapat meminimalkan kemungkinan terjadinya lesi pada nervus sural. Tujuandari penelitian ini adalah untuk membandingkan secara klinik dan hasil keluaran

secara fungsional dari teknik CAMIR dengan teknik yang konvensional (Open

Repair ).

Metode

Penelitian ini dilakukan oleh profesor ortopedi Hua Chen mulai januari 2011

hingga desember 2013 pada departemen ortopedi di General Hospital of People’s

Liberation Army (301 rumah sakit) di Beijing. Penelitian ini dilakukan dengan

persetujuan dari Dewan institusi pada 301 rumah sakit tersebut. Inform consentsecara tertulis telah dilakukan pada setiap pasien.



Gambar 1. Sistem CAMIR

Contoh estimasi sampel didasarkan pada apa yang dibutuhkan utnuk

mendeteksi perbedaan komplikasi pada kedua grup. Kami memperkirakan bahwa

lebih dari 30 pasien pada setiap grup cukup untuk mendeteksi adanya perbedaan

sekitar 20% pada skor American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)

diantara kedua grup, dengan alpha set 0,05 dan beta set 0,1. Dan tambahan 10% dari

total pasien direncanakan pada setiap grup untuk menutupi kemungkinan hilangnya

pasien selama follow up.

Pasien

90 pasien yang mengalami ruptur tendon Achilles merupakan luka pada saat berolahraga yang diinklusikan pada studi retrospektif ini. Dari 90 pasien dengan

ruptur tendon Achilles (gambar 2), 41 pasien dengan Channel-assisted minimally

invasive repair (CAMIR) dan sisanya dengan open repair.Pasien tersebut diinklusikan

apabila ia memiliki gap pada saat dipalpasi pada ujung dari tendon, tes thompsonnya

positif, ujung distalnya lebih dari 2 cm dari insersi yang dikonfirmasi melalui USG.

Kami mengeklusikan pasien dengan ruptur tendon yang tidak sempurna, ujung

distalnya kurang dari 2 cm dari insersi, waktu terjadinya ruptur tendon dan

dilakukannya perbaikan pada tendon lebih dari interval 2 minggu, atau komorbidias

lainnya yang bisa mempengaruhi hasil secara klinis contohnya diabetes. Pasien yang

menolak untuk berpartisipasi juga diekslusikan pada studi ini.

Teknik operasi

Teknik operasi kami memerlukan sebuah tourniquet yang dipasang pada paha,

sehingga dapat mengurangi terjadinya proses kehilangan darah pada tungkai yang

terlibat pada kedua grup. Pasien diposisikan dengan dengan posisi prone dengan



kedua kaki di draped (ditutupi kain) untuk menentukan ketegangan dari ruptur tendon

Achilles setelah perbaikan dan dibandingkan dengan sisi yang kontralateral.

Pemberian prophylaxis 1 gram intravena sefalosforin dimasukkan selama induksi.Anastesi Epidural dilakukan pada semua prosedur.

Grup dengan Open Repair

Open repair dilakukan dengan menggunakan insisi medial kutaneus 8-12 cm

di atas ruptur (Gambar 3). Dan dilakukan teknik penjahitan Bunnell dengan metode

jahitan end-to-end dengan menggunakan Ethibond No.2 (Ethicon Inc, Somer ville,

NJ, USA) dengan jahitan intermitten dengan Vicryl absorbable 3-0. Paratenon dijahit

dengan Vicryl absorbable 3-0 dan kutis dijahit dengan silk 2-0 dengan jahitan

interuptus.

Grup dengan CAMIR

Dibuat insisi tranversal 1,5 cm pada bagian gap yang terpalpasi pada ruptur

tendon achilles, dan paratenon terekspos tanpa mencederai nervus sural pada sisi

lateral dari insisi (Gambar 4). Lapisan yang menutupi paratenon kemudian diinsisi

dan ujung dari tendon diidentifikasi. Lakukan penarikan dari bagian ujung tendon

proksimal dengan Kocher Forcep, bagian dalam dari tungkai diletakkan di bawah dari

lapisan yang menutupi paratenon dengan ujung berada di antara 2 bagian dalam dari

tungkai dan bagian luar tungkai dan bagian luar kulit. Lakukan stab insisi dengan

ukuran 5 mm melalui lubang target pada CAMIR. Selubung atau lapisan yang

menutupi paratenon dapat di insisi terbuka secara longitudinal sekitar 1 cmm dengan

pisau bedah dengan cara menekan bagian proximal atau dengan menariknya ke arah

distal. Sleeve diletakkan melalui kulit dan selubung paratenon dan masuk melalui

lubang dari tungkai bagian dalam. Dengan bantuan CAMIR, tendon Achilles yang

ruptur dijahit dengan teknik Bunnel dengan jahitan Ethibond No.2. dan kemudian

ditambah dengan jahitan secara intermitten dengan menggunakan benang Vicryl

absorbable 3-0. Paratenon kemudian dijahit dengan benang Vicryl absorbable 3-0 dan

kutis dijahit secara interuptus dengan benang Silk 2-0. Penggunaan tourniquet

diperlukan selama 20 menit pada grup CAMIR.

Perawatan Post Operasi dan Rehabilitasi

Perawatan Post Operasi yang diberuikan pada kedua grup sama. Setelah

penutupan luka, dorsal splint tetap dipertahankan pada pergelangan kaki dengan sudut

25-30 derajat dengan plantar fleksi. Semua jahitan kemudian dibuka 14 hari setelah



operasi. Kemudian dipasang walker boot untuk menjaga agar pergelangan kaki tetap

berada pada posisi fleksi selama 4 minggu. Pasien diberitahu untuk melepas walker

boot selama 2 kali sehari dan melakukan latihan dorsofleksi hingga dapat mencapaifleksi yang normal. Semua pasien diberitahu untuk menghindari plantar fleksi secara

aktif. Pada minggu ke 6, walker boot dilepas, dan baru dimulai latihan plantar fleksi

secara aktif, dan diperbolehkan menggunakan sepatu normal dengan heel 2 cm.

Pasien diperbolehkan memakai sepatu normal pada minggu ke 8 hingga 9, dan latihan

stretching sudah boleh dilakukan.

Penilaian Hasil Fungsional

Follow up dilakukan pada 12 hingga 24 bulan setelah pembedahan. Evaluasi

fungsional didasarkan pada skor AOFAS ditambah dengan penilaian klinis seperti

panjang bekas luka, defisit neurologis, lingkar betis, dan ROM dari pergelangan kaki.

Gambar 2. Flowcart seleksi pasien

Pada waktu yang bersamaan, kami memakai hand-held dinanometer untuk

menilai puncak akhir isometrik dari kekuatan plantar fleksi dari pergelanagan kaki.

Pasien dinstruksikan untuk melakukan plantar fleksi secara maksimal pada sensor

dinamometer (KinCom ; diproduksi oleh Chattecx, Harrison, TN). Pengukuran ini

secara relatif lebih dapat diandalkan bila dibandingkan dengan metode lainnya



[6,13,16]. Fisioterapist melakukan pengukuran yang sama untuk mengeliminasi

kesalahan interobserver. Tidak ada trombosis vena dalam dan cedera pada nervus

sural yang dinilai dengan USG Doppler dan Elctromyography.

Gambar 3. A. Penjahitan CAMIR bunnel dengan ikatan diluar dari tendon. B.

Penjahitan secara terbuka dengan teknik bunnel dengan jahitan diantara ujung tendon.

Garis titik – titik hijau = tempat melakukan insisi. Garis merah = jahitan yang

menfiksasi kedua bagian yang ruptur.

Metode Statistik

Ambang batas dikatakan signifikan apabila mencapai 0,05. Variabel yang

berkelanjutan, menunjukkan rata-rata dan standar deviasi, yang dibandingkan oleh

Student t test untuk mendeteksi perbedaan diantara kedua grup dengan skor AOFAS,

panjang bekas luka, defisit neurologis (nervus sural), lingkar betis, dan ROM dari

pergelangan kaki. Data kualitatif (rasio jenis kelamin) antara kedua grup

dibandingkan dengan test X2 . Semua data statistik terdistribusi secara normal.

Analisis statistik dilakukan dengan Software SAS Statistical 9.1.3.



Hasil

Dari januari 2011 hingga desember 2013, dengan total 90 pasien yang

berpastisipasi dalam studi ini. Data informasi dasar dan karasteristik demografik

terlampir pada tabel 1.

Evaluasi klinis

Tidak ada perbedaan yang signifikan pada linkar betis, ROM, puncak

isometrik akhir kekuatan plantar fleksi, dan skor AOFAS antara kedua grup CAMIR

dan Open repair pada 12 hingga 24 bulan setelah dioperasi. Walaupun, kami melihat

adanya pengurangan yang signifikan pada rata-rata waktu operasi dan panjang bekas

luka pada grup dengan CAMIR bila dibandingkan dengan grup Open Repair (Tabel

2).

Gambar 4. Perbaikan tendon achilles dengan bantuan alat CAMIR. a. Lakukan stab

insisi dengan ukuran 5 mm melalui lubang target pada pada tungkai. b. 2 trocar

dengan sebuah saluran sleeve dimasukkan melalui lubang pada tungkai, stab insisi,

dan selubung hingga menyentuh tendon. Terdapat pisau 2 sisi dengan panjang 15 cm



dan ujung yang tumpul pada bagian akhir dari trocar. c. Selubung paratenon diinsisi

terbuka secara longitudinal sekitar 1 cm dengan pisau bedah dengan cara menekan

bagian proximal atau dengan menariknya ke arah distal. Sleeve diletakkan melaluikulit dan selubung paratenon dan masuk melalui lubang dari tungkai bagian dalam. d.

Setelah melepaskan trocar, tempat penjahitan dipindahkan ke proksimal atau distal

bersama dengan permukaan tendon Achilles, yang memudahkan dilakukannya

penjahitan dengan teknik bunnel. e. Pegang ujung dan tekan ke arah proksimal,

lakukan jahitan Ethibond No.2. yang melaui channel/saluran tersebut dan tendon.

Akhir jahitan berada pada arah berlawanan dari saluran/channel. Tarik alat ke arah

distal, jahitan melalui saluran/channel dan tendon dan berakhir pada arah yang

berlawanan dari saluran/channel. f. Saluran/Channel slevee dilepas, dan alat dengan

perlahan ditarik dan ditutup secara progresif. Oleh karena itu, jahitan keluar pada

daerah insisi, yang menjebak ujung proksimal dari tendon dengan teknik bunnel di

dalam selubung paratenon. g. Setelah melakukan penjahitan pada proksimal dari

tendon yang ruptur, kami menguji kekuatan jahitan pada tendon dengan cara menarik

jahitan dengan paksa. h. Manuver yang hampir sama juga dilakukan pada ujung

distal, denga jahitan melalui celah pada tulang calcaneus. i. Kedua jahitan diikat

dengan kaki berada pada posisi equinus dengan benang Vicryl absorbable 3-0 secara

intermitten.

Komplikasi

Tidak ada DVT, ruptur berulang, ataupun cedera nervus sural yang terjadi pada kedua grup, Walaupun, ada 4 pasien dari grup open repair yang mengalami

perlambatan penyembuhan luka yang baru sembuh dalam jangka waktu sekitar 30

hari (P < 0,001).

Tabel 1. Infornasi dasar pada pasien yang diinklusikan



Tabel 2. Hasil klinis pada studi ini

Diskusi

Bila dibandingkan dengan open repair, teknik secara perkutaneus mengurangi

tingkat terjadinya komplikasi, termasuk penyembuhan luka [3,17]. Teknik secara

perkutaneus juga diasosiasikan dengan tingkat terjadinya ruptur ulang yang lebih

rendah bila dibandingkan dengan teknik open repair [16,18]. Teknik perkutaneus

memudahkan terjadinya aproksimasi kembali dari ujung tendon dengan perbaikan

vaskularisasi yang lebih baik pada paratenon dan permukaannya. Salah satu teknik

minimalminvasif yang populer adalah dengan alat Achillon [5,19,20], yang mana

memberikan visualisasi langsung dari dua ujung tendon dan penempatan dari

penjahitan transtendinous di bawah paratenon. Dengan teknik CAMIR, ujung tendon

dapat dengan mudah diidentifikasi hanya dengan membuat insisi kecil.

Teknik CAMIR mengurangi potensi perlukaan pada nervus sural. Pada stusi

ini, tidak ditemukan adanya cedera pada semua pasien dengan CAMIR. Telah

diketahui bahwa cedera pada nervus sural merupakan masalah utama selama

dilakukannya penjahitan perkutaneus atau minimal invasif pada tendon achilles.



Teknik perkutaneus pertama berdasarkan teknik bunnel yang dideskripsikan oleh Ma

dan Griffifh pada tahun 1977 [16]. Dimana ia menyebabkan cedera iatrogenik pada

nervus sural, walaupun Klein melaporkan bahwa kejadian lesi nervus sural tersebutsekitar 13% [21]. Walaupun begitu, teknik ini masih tetap sering digunakan.Pada

penelitian oleh Haji [22], 38 pasien yang melakukan operasi perbaikan ruptur tendon

Achilles dengan teknik Ma dan Griffifh yang telah dimodifikasi mengalami lesi

nervus sural yang bersifat sementara (10,5%). Teknik Achillon merupakan sebuah

alat baru untuk menjahit secara perkutaneus. Walaupun tidak ada laporan klinis yang

mnyebutkan bahwa ia menyebabkan lesi nervus sural, kami percaya bahwa tetap ada

kemungkinan/resiko untuk terjadinya lesi pada nervus sural. Study Aibinder’s

cadaveric menunjukkan ada 14,8% (8/54) resiko terjadinya cedera pada nervus sural

pada setiap kali jarum melewati posisi netral [7]. Mungkin saja nervus dapat

mengalami cedera selama penusukan lansung ketika terjadi penetrasi oleh jarum pada

tungkai dan pada saat jarum ditarik. Jarum mayo (BL059N, B00 round point spring

eye; B Braun Aesculap, Tuttlin gen, Germany) merupakan alat lain yang dapat

digunakan pada teknik bunnel [2,14,19]. Jarum tersebut masuk melalui insisi stab

paratendinous dan muncul melalui stab insisi sentral pada daerah yang mengalami

ruptur. Radius yang besar dari lekukan dari jarum menunjukkan bahwa stab insisi

yang cenderung menghindari jalur dari nervus sural. Kerugiannya mungkin yaitu

dapat menyebabkan tambatan pada fasia kruris hingga tendon. Dan juga, terdapat

resiko terjadinya cedera pada nervus. Walaupun begitu, teknik yang digunakan pada

studi ini dapat menghindari terjadinya cedera pada nervus sural dengan cara membuatsebuah saluran untuk melakukan penjahitan antara kulit dan tendon dengan stab insisi

yang kecil, dengan menempatkan sebuah trocar khusus, dan insisi pada paratenon.

Kekuatan yang lebih kuat dihasilkan dari teknik perbaikan tendon achilles

yang juga memungkinkan percepatan dari rehabilitasi pasien. Konfigurasi dari sistem

Achillon ini merupakan hal yang baru, sama halnya dengan teknik box suture. Studi

biomekanik menunjukkan bahwa konfigurasi yang mirip dengan Achillon memiliki

biomekanikal yang hampir sama dengan metode penjahitan bunnelz, metode

penjahitan Kessler yang dimodifikasi, dan metode penjahitan Krackow, yang mana

secara luas dipakai pada open repair [23,24]. Walaupun, penelitian lain menunjukkanhasil yang berbeda [25]. Jarak resistensi secra signifikan lebih sedikit pada teknik

penjahitan Achillon (5 cycles) daripada metode Krackow (502 cycles). Semua

penjahitan yang mirip dengan metode Achillon gagal selama 100-N cycling (102±135

cycles), di mana metode Krackow gagal selama 190-N cycling (total cycles to failure

: 1268±345). Dan juga, metode Krackow intak (tidak ada gap) setelah 190-N cycles.



Teknik CAMIR pada studi ini didasarkan pada metode Bunnell, yang berbeda dari

teknik Achillon.

Tidak didapatkan masalah mengenai luka pada grup yang minimal invasif,

yang mana dihubungkan dengan kejadian cedera pada paratenon yang lebih sedikit.

Paratenon berfungsi mencegah penyebaran infeksi superficial ke lapisan dalam yang

terletak di antara tendon dan kulit. Ia juga menyediakan suplai darah kepada tendon

dan mencegah terjadinya tambatan pada kulit terhadap tendon Achilles. Sebuah insisi

secara transversal 1,5 cm dilakukan (membuat sebuah luka kecil) pada paratenon,

yang menyebabkan tereksposnya sebagian paratenon. Teknik ini juga akan

menghasilkan penutupan yang baik pada paratenon. Semua kondisi ini melingdungi

suplai darah ke tendon achilles dan merangsang terjadinya penyembuhan jaringan.

Alasan lain dari kurangnya kejadian luka didasarkan pada waktu operasi yangdibutuhkan. Pada studi ini, rata-rata waktu dari insisi kulit hingga penutupan kulit

sekitar 17,0±4,4 menit dengan teknik CAMIR dan 56,0±15,8 menit pada open repair.

Alasan yang terakhir yang mungkin yaitu karena posisi dari ikatan dari jahitan. Ikatan

dari jahitan terletak pada bagian luar dari tendon yang akan diperbaiki, yang mana

akan menurunkan terjadinya destruksi dari suplai darah menuju ke tendon.

Terjadinya ruptur ulang dan tambatan pada kulit tidak terjadi pada studi ini.

Ini mungkin berhubungan karena adanya visualisasi langsung dari ujung tendon dan

ditambah dengan jahitan secara intermitten setelah perbaikan tendon, yang

memperbolehkan terjadinya pertemuan antara ujung tendon saling bertemu dan bersambung kembali secara sempurna. Insisi kecil dari paratenon ditutup dengan

rapat dan kuat, dengan tujuan untuk menghidari terbentuknya tambatan ke tendon.

Adanya pengurangan yang signifikan pada panjang bekas luka yang sangat

berkontribusi dalam hal kosmetik.

Walaupun kami mendapat hasil dan keluaran klinis yang memuaskan, desain

studi dan jumlah pasien kami tidak cukup banyak untuk menyediakan konklusi

statistik yang valid. Kami percaya bahwa studi multicenter, teracak, dan terkontrol

dari beberapa jenis metode untuk perbaikan tendon achilles sebaiknya dan seharusnya

dilakukan di masa yang akan datang. Tentunya di masa yang akan datangmemungkinkan dilakukannya pengembangan pada kriteria atau guideline untuk

menentukan strategi operasi yang paling menguntungkan untuk mengatasi ruptur

tendon Achilles. Sebagai tambahan, kekurangan kami yaitu sedikitnya data

biomekanikal dari metode bunnel yang dimodifikasi, Kessler yang dimodifikasim



Krackow, dan teknik box suture. Kekurangan ini tentunya membuka kesempatan agar

dilakukannya studi di masa yang akan datang.

Kesimpulan

Channel-assisted minimally invasive repair (CAMIR) memberikan hasil klinis

dan fungsional yang secara esensial identik dengan open repair, tapi dengan

komplikasi perlukaan yang lebih rendah. Potensi terjadinya cedera pada nervus sural

dapat diminimalisir dengan menggunakan alat menjahit yang baru dengan secara hati-

hati menempatkan saluran tempat penjahitan (suture channel) dengan stab insisi

terlebih dahulu dan dengan trocar khusus berdasarkan teknik menjahit metode

Bunnell yang dimodifikasi.

Konflik kepentingan

Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan pada tulisan ini.

Kontribusi penulis

Studi ini didesain oleh HC dan XJ. HC membuat manuskrip. QZ dan XL

berpartisipasi dalam revisi dari manuskrip ini. Dan terakhir, manuskrip dikoreksi oleh

penulis, PT. Semua penulis membaca dan menyetujui manuskrip akhir.

Informasi penulis

Hua Chen dan Xinran Ji merupakan penulis

Pernyataan

Studi ini sebagiannya didukung oleh Peifu Tang.

Diterima: 14 juli 2015, Disetujui: 22 Oktober 2015

Dipublikasikan secara online: 26 oktober 2015



References

1. Carmont MR, Roberto R, Scheffler S, Dan OM, Beaufils P.

Percutaneous & mini invasive Achilles tendon repair. Sports MedArthrosc Rehabil Ther Technol. 2011;3:28.

2. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M.

Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of

randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am.

2005;87(10):2202 – 10.

3. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous versus open

repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative study. Am JSports Med.2005;33(9):1369 – 79.

4. Jiang N, Wang B, Chen A, Dong F, Yu B. Operative versusnonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture: a meta-

analysis based on current evidence. Int Orthop. 2012;36(4):765 – 73.

5. Kakiuchi M. A combined open and percutaneous technique for

repair of tendo Achillis. Comparison with open repair. J Bone Joint

Surg Br. 1995;77(1):60 – 3.

6. Rippstein PF, Jung M, Assal M. Surgical repair o f acute

Achilles tendon rupture using a "mini-open" technique. Foot AnkleClin. 2002;7(3):611 – 9.

7. Aibinder WR, Patel A, Arnouk J, El -Gendi H, Korshunov Y,

Mitgang J, et al. The rate of sural nerve violation using the

Achillon device: a cadavericstudy. Foot Ankle Int. 2013;34(6):870 – 5.

8. Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, Govaert GA, van

Scherpenzeel KM, Haverlag R, et al. The results o f 163 Achillestendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique

and functional after treatment. Injury. 2007;38(7):839 – 44.

9. Metz R, van der Heijden GJ, Verleisdonk EJ, Kolfschoten N,

Verhofstad MH, van der Werken C. Effect of complications after

minimally invasive surgical

repair of acute Achilles tendon ruptures: report on 211 cases. Am JSports Med. 2011;39(4):820 – 4.

10. Ozsoy MH, Cengiz B, Ozsoy A, Aksekili M A, Yucel M,

Fakioglu O, et al. Minimally invasive Achilles te ndon repair: a

modification of the Achillon technique. Foot Ankle Int.

2013;34(12):1683 – 8.

11. Chiu CH, Yeh WL, Tsai MC, Chang SS, Hsu KY, Chan YS.Endoscopy-assisted percutaneous repair of acute Achilles tendon

tears. Foot Ankle Int. 2013;34(8):1168 – 76.

12. Soma CA. Mandelbaum BR repair of acute Achilles tendonruptures. Orthop Clin North Am. 1995;26(2):239 – 47. Review.

13. Carmont MR, Maffulli N. Modified percutaneous repair o f

ruptured Achilles tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2008;16(2):199 – 203.

14. Maffulli N, Longo UG, Maffulli GD, Khanna A, Denaro V.Achilles tendon ruptures in elite athletes. Foot Ankle Int.

2011;32(1):9 – 15.

15. Maffulli N, Longo UG, Ronga M, Khanna A, Denaro V.

Favorable outcome of percutaneous repair of Achilles tendonruptures in the elderly. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1039 –

46.

16. Ebinesan AD, Sarai BS, Walley GD, Maffulli N. Conservative,open or percutaneous repair for acute rupture of the Achilles

tendon. Disabil Rehabil. 2008;30(20 – 22):1721 – 5.

17. McMahon SE, Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of

randomised controlled trials comparing conventional to minimally

invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture. FootAnkle Surg. 2011;17(4):211 – 7.

18. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U.

Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon

rupture. A prospective randomized study and review of the

literature. Am J Sports Med. 1993;21(6):791 – 9.

19. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closedruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res.

1977;128:247 – 55.

20. Vadalà A, Lanzetti RM, et al. Functional evaluation of

professional athletes treated with a mini-open technique forAchilles tendon rupture. Muscles Ligaments Tendons J.

2014;4(2):177 – 81. eCollection 2014.

21. Klein W, Lang DM, Saleh M. The use of the Ma-Griffith

technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis.Chir Organi Mov. 991;76(3):223 – 8.

22. Haji A, Sahai A, Symes A, Vyas JK. Percutaneous versus open

tendo Achillis repair. Foot Ankle Int. 2004;25(4):215 – 8.

23. Heitman DE, Ng K, Crivello KM, Gallina J. Biomechanical

comparison of the Achillon tendon repair system and the Krackowlocking loop technique.

Foot Ankle Int. 2011;32(9):879 – 87.

24. Longo UG, Forriol F, Campi S, Maffulli N, Denaro V. A

biomechanical comparison of the primary stability of two

minimally invasive techniques for repair of ruptured Achillestendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2012 Jul;20(7):1392 – 7. Lee SJ, Sileo MJ, Kremenic IJ, Orishimo

K, Ben-Avi S, Nicholas SJ, M Hugh M. Cyclic loading of 3Achilles tendon repairs simulating early postoperative forces. Am

J Sports Med. 2009 Apr;37(4):786 – 90.

25. Safa M, Kaya M, Hakan S, Adem A, Halil A. Internal

splinting: a new technique for Achilles tendon repair. Techniques

in Foot & Ankle Surgery. 2013;12(2):92 – 8.

Documents

Jurnal RidhaJurnal RidhaJurnal Ridha