Journal Bedah Plastik-luka Bakar

5/24/2018 Journal Bedah Plastik-luka Bakar

1/13

1

Eksisi dini dan skin grafting untuk luka bakar.

Dennis p.Orgill, M.D, Ph.D

Kasus:

Seorang laki-laki umur 45 tahun diamankan dari rumahnya yang sedang terbakar.

Petugas pemadam kebakaran melepaskan baju pasien yang terbakar dan memulai akses

intravena, pulse oksimetri dan monitoring elektrokardiografi. Pasien diintubasi endotrakeal

dan diventilasi dengan tekanan 100% diberikan untuk mengatasi ketidakstabilan jalan

napas dan trauma inhalasi. Pasien dibawa ke unit gawat darurat dengan luka bakar

superfisial dan dalam di daerah tubuh dan tangan ; luka bakar menutupi 42% dari keluasan

tubuh total. Resusitasi cairan intravena segera diberikan. Pasien kemudiannya dipindah ke

unit luka bakar untuk perawatan definitif. Pemberian makanan lewat slang nasogastrik

segera dimulai. Luka bakar segera dicuci dan slow-release silver dressing diberi untuk

menutup luka. Pada hari ketiga post trauma, kondisi pasien stabil. Dokter ahli bedah yang

menangani pasien sedang memutuskan samada untuk eksisi luka bakar dan bagaimana

untuk menutup luka bakar pasien.

Masalah klinis:

Luka bakar yang memerlukan penanganan terjadi pada 500,000 pasien setiap tahun

di Amerika Serikat. Diantara luka bakar ini, 46% dari luka karena termal. Jumlah kasus

luka bakar berat menurun di Amerika Serikat karena peningkatan upaya pencegahan seperti

detektor asap ,regulator suhu air dan jumlah perokok yang kurang. Tetapi masih ada sekitar

3500 kasus kematian luka bakar hampir setiap tahun. Hampir 75% kematian terjadi di

tempat kejadian dan pada waktu transportasi pasien. Kadar mortalitas tergantung pada umur

pasien, persentase keluasan daerah tubuh yang terkena dan trauma inhalasi. Berdasarkan

kasus diatas, pasien dengan luka bakar menutupi lebih 40% keluasan tubuh disertai dengan

trauma inhalasi, dijangkakan mempunyai risiko kematian sebanyak 33%.


2/13

2

Diantara pasien yang bisa bertahan dengan luka bakar yang luas, morbiditas

seringkali berupa pembentukan jaringan parut (scarring) dan sering terkena infeksi,

hilangnya jaringan otot dan tulang, penyembuhan luka yang jelek, hormon imbalans, dan

gangguan fungsi paru, hepar dan juga kegagalan ginjal. Kehilangan jaringan kulit

menyebabkan regulasi termal dan penjagaan kualitas kulit semakin sulit. Luka bakar kecil

sekalipun bahkan bisa menyebabkan morbiditas yang signifikan seperti kehilangan fungsi

tangan atau deformitas wajah. Ini biasanya menimbulkan dampak psikologis pada pasien

luka bakar sepertipost-traumatic stress disorder (PTSD)dan depresi berat.

Patofisiologis dan efek pengobatan:

Mekanisme terjadinya cedera termal terkait dengan distribusi panas ke seluruhlapisan kulit. Suhu yang terlalu panas untuk waktu yang pendek atau suhu yang lebih

rendah untuk jangka waktu yang panjang bisa menyebabkan kerusakan yang sama.

Misalnya, bullae dapat muncul setelah 15 menit terkena air panas dengan suhu 48,9 o( 120

F) atau setelah 1 detik terkena air panas dengan suhu 68o (155F). Karena kulit adalah

insulator yang bagus, kebanyakan luka bakar sering mengenai lapisan epidermis sahaja

(luka bakar derajat satu) atau sebagian dari dermis ( luka bakar derajat dua). Hanya dengan

pemaparan yang terlalu lama, luka bakar bisa mengenai seluruh lapisan dermis (derajat

tiga) atau berlanjut sampai ke daerah bawah dermis, seperti lemak, otot dan tulang ( derajat

keempat).

Jakson telah menggambarkan tiga lapisan cedera secara histopatologis (gambar 1).

lapisan kogulasi (eskar dan nekrotik ) yaitu daerah yang paling mendekati sumber panas.

Jaringan di zona ini hampir keseluruhannya nekrotik atau mengalami denaturasi protein

yang berat dan dipercayai bersifat irreversible. Sedikit dibawah lapisan kogulasi,

merupakan lapisan stasis dan edema, dimana terjadinya sedikit denaturasi protein tetapi

dengan aliran darah yang lambat. Edema dan stasis di daerah ini disebabkan oleh kebocoran

kapiler dan gangguan pada membran sel. Dibawah lapisan stasis terdapat lapisan hiperemis,

dimana terdapat banyak aliran darah dan semakin jelas setelah 7 hari dari onset trauma.

Luka yang terjadi secara superfisial mungkin bisa berlanjut menjadi lebih dalam setelah 48-


3/13

3

72 jam, dengan zona edema menjadi nekrotik. Ini biasa terjadi sekiranya luka terinfeksi

atau apabila perfusi ke daerah luka jelek.

Luas permukaan luka bakar bisa dihitung dengan Rules of nine (gambar 2A).

Dengan metode ini, kedua ekstremitas atas terhitung 9% dari total keluasan daerah tubuh.

Kedua ekstremitas bawah 18%. Bagian tubuh anterior dan posterior 18%. Kepala dan leher

9% dan derah perineum 1%. Rules of nine sangat berguna dan merupakan metode cepat

untuk estimasi keluasan luka bakar pada orang dewasa tetapi bisa menyebabkan

perhitungan yang berlebihan atau kurang pada anak kecil. Sebagai tambahan, sebagian

rumah sakit menggunakan sistem Lunder-bowler , dimana nilai untuk ekstremitas bawah

dan kepala berbeda berdasarkan umur pasien. Terdapat metode perkiraan yang lebih baik

dengan menggunakan komputer yang semakin banyak digunakan sekarang.

Luka bakar bisa menyebabkan respon hipermetabolik yang menyebabkan

peradangan, penekanan sistem imun, disfungsi endokrin dan proses katabolism. Sebagai

tambahan , koagulasi protein dan eskar luka yang bersifat avaskular bisa menyebabkan

risiko tinggi infeksi. Infeksi merupakan penyebab utama komplikasi dan kematian pada

pasien luka bakar.

Penanganan yang paling sesuai untuk trauma luka bakar yang dalam termasuk eksisidini dan skin grafting. Penanganan ini adalah untuk menyingkirkan jaringan nekrotik dan

peradangan dan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Eksisi eskar dapat

menyingkirkan nidus untuk infeksi bakteri dan menyediakan tempat untuk skin grafting.

Grafting meminimalkan kehilangan cairan, mengurangkan kebutuhan metabolik dan

proteksi daerah luka dari paparan organisme infeksi. Eksisi dini dan skin grafting terbukti

bisa mengurangkan kadar inflamasi dan juga risiko infeksi, sepsis dan gagal organ multipel.

Bukti Klinis:

Cope et al, mempopulerkan konsep eksisi dini dan autograftingluka bakar setelah

menangani pasien trauma bakar di Boston pada tahun 1942. Dengan adanyan antibiotik dan

dressing topikal, tindakan operasi semakin kurang dibutuhkan. Sebagai ganti, luka cuma


4/13

4

ditutup sehinggalah eskar diangkat dan diperbaiki dengan graft kulit. Janzekovic pada

tahun 1970 datang dengan metode baru menggantikan eksisi dini yaitu dengan eksisi

tangential jaringan nekrotik dan ditutup segera dengansplit-thickness skin graft(STSG).

Ong et al, menganalisa data-data dari 6 penelitian yang diterbitkan dari tahun 1966

sampai tahun 2004, yang membandingkan antara eksisi dini dengan dressing luka dan

grafting setelah eskar disingkirkan. Mereka menemukan terdapat penurunan kadar

kematian dengan metode eksisi awal: 39 dari 146 pasien (27%) yang dieksisi sahaja

meninggal dibandingkan dengan 52 dari 144 (36%) yang dirawat dengan eksisi awal

disertai dengan dressing luka. Meskipun, perbedaan kadar kematian yang jelas hanya pada

pasien tanpa trauma inhalasi.: 10 dari 45 pasien (22%) yang dieksisi meninggal berbanding

28 dari 45 pasien (62%) yang dirawat dengan dressing luka dan grafting terlambat. Antara

pasien yang dilakukan tindakan eksisi dini, kebutuhan transfusi darah meningkat dan waktu

opname menjadi singkat. Tidak ada bukti yang konsisten untuk menurunkan kadar sepsis,

atau untuk fungsi aesthetik yang lebih baik dengan metode eksisi dini.

Dalam suatu penelitian retrospektif, Xiao-wu et al meneliti sejumlah 157 anak-anak

dengan luka bakar melibatkan 40% atau lebih total keluasan daerah tubuh , yang

dikelompokkan berdasarkan jumlah hari antara onset trauma dan waktu pasien dioperasi (

0- 14 hari). Eksisi dan grafting yang tertunda dikaitkan dengan pemanjangan waktu

opname dan peningkatan infeksi yang lebih berat pada luka pada kelompok pasien yang

dieksisi dan digraf setelah 7-14 hari.


5/13

5

Gambar 1: Zona jejas pada luka bakar superfisial dan dalam.

Aplikasi Klinis.

Pasien dengan luka bakar dalam melebihi 20% total luas permukaan tubuh harus

segera dihantar ke ruang ICU untuk monitoring elektrokardiografi lanjut, pulse oksimetri

dan diobservasi tanda vital, intake cairan dan output urin . Cairan ringer laktat diinfus untuk


6/13

6

mempertahan output urin 0.3ml/kgBB/ jam dan tekanan darah rata-rata melebihi 80 mmHg.

Eksisi danskin graftingditunda sehingga hemodinamik pasien stabil dan suhu serta fungsi

organ dalam batas normal.

Terdapat subklasifikasi untuk luka bakar derajat dua yaitu luka bakar superfisial dan

luka bakar dermis yang dalam. Pada luka bakar superfisial, lapisan nekrotik terjadi pada

lapisan dermis yang paling atas, dengan lapisan dermis bawah yang masih utuh (Gambar

1A). secara klinis luka bakar ini ditandai dengan warna merah atau merah muda, bisa

disertai bulla,nyeri dan adanya suplai darah yang baik. Luka bakar derajat ini biasanya

diberi penanganan konservatif (tanpa eksisi dan grafting).

Gambar 2:Rules of ninedanLund- Browder Charts


7/13

7

Sebaliknya, pada luka bakar yang dalam, lapisan nekrosis berlanjut sampai ke

lapisan retikular dermis, dengan lapisan stasis berlanjutan sampai ke dermis (gambar 1B).

Secara klinis, luka bakar derajat ini warnanya kurang merah dengan aliran darah yang

kurang. Luka bakar dalam sebaiknya ditangani dengan eksisi dangrafting, yang mana dapat

mengurangkan risiko komplikasi jangka panjang ( sikatriks hipertrofik dan kontraktur).

Secara ideal, operasi seharusnya dilakukan dalam minggu2 pertama setelah trauma

sekiranya kondisi pasien sudah stabil. Luka bakar derajat tiga melibatkan keseluruhan

dermis dan biasanya dieksisi dan digrafting.

Tujuan dilakukan eksisi dini adalah untuk menyingkirkan jaringan-jaringan nekrotik

dan menyediakan tempat yang sesuai untuk skin grafting. (gambar 3A). Semua jaringan

nekrotik harus diangkat supaya kulit yang baru bisa digraft dengan sempurna. Eksisi

tangetial dilakukan dengan pisau besar untuk mengontrol ketebalan eksisi. Lapisan-lapisan

kulit yang terbakar dieksisi sehingga tampak dasar luka yang merah karena kapiler-kapiler

dermis.

Terdapat alternatif yaitu dengan metode kauterisasi, dimana jaringan yang terbakar

dieksisi dengan lapisan subkutan yang berada dibawahnya sampai ke fasia. Cara ini lebih

cepat ,tidak memerlukan banyak grafting kulit, bisa mengurangi pendarahan tetapi bisa juga

menyebabkan deformitas karena dapat mengenai persarafan ke kulit. Pada kasus luka bakar

dalam melibatkan tulang dan kartilago, kesemua jaringan mati haruslah diangkat setelah

kondisi hemodinamik pasien sudah distabilkan dan setelah luka ditutup dengan flap dari

kulit atau otot seperti yang diindikasikan. Jika kedalaman luka tidak dapat dipastikan,

lapisan eskar dibiarkan saja sehingga ia terlepas sendirinya seperti yang sering dilakukan

pada luka bakar daerah telinga dan jari.

Untuk luka yang lebih besar, jika hemostasis telah tercapai, split-thickness skin

grafting (STSG)dapat dilakukan. Sebuah lapisan kulit yang tipis yang terdiri dari epidermis

dan dermis superfisial diambil dari daerah tubuh yang sehat, sering di daerah abdomen dan

paha depan, dengan ketebalan 0.20 -0.51mm ( 0.008 -0.020 inci) ( gambar 3B). Skin graft

(STSG) ini ditempel di daerah tubuh yang telah dibersihkan duluan (debridement) dan


8/13

8

dijahit dengan sutura. Sebagian dokter ahli bedah menggunakan fibrin glu untuk

mempertahankan fiksasi kulit baru. Dressing simple dengan gauze petroleum atau

nonadherent dressing ( yang sering digabung dengan salep antibiotik untuk menghambat

pertumbuhan bakteri) juga dipakai untuk menutupi skin graft. Dressingluaran yang dapat

mengenakan sedikit tekanan pada kulit digunakan untuk mencegah skin graft daripada

terlepas dari permukaan dasar kulit.

Tempat kulit yang diambil sebagai graftmenyembuh secara spontan dalam waktu

1-2 minggu, tergantung umur pasien dan seberapa besar kulit yang diambil. Dressing luka

untuk tempat graft yang berbeda seperti gauze petroleum, alginatedan silver foam. Mesh

graftdapat dipakai untuk mengurangkan ukuran luka dari tempat diambil kulit (donor site).

Ini dilakukan dengan membuat beberapa celah pada graft kulit, supaya dapat memanjang 6

kali lipat dari ukuran asal. Bila mesh graft digunakan, bagian kulit yang menyembuh

terlihat berkerut dan biasanya kulit dibagian ini dapat diambil lagi untuk dijadikan graft

setelah 2 minggu.

Jika luka bakar terlalu luas sehingga tidak cukup bagian tubuh pasien untuk

dijadikan graft, kulit dari kadaver (allograft) atau kulit pengganti dapat digunakan. Kulit

pengganti bagaimanapun, punya risiko untuk terjadinya infeksi yang lebih besar dari kulit

tubuh pasien sendiri (autologous graft) . Meskipun begitu, kulit pengganti ternyata sangat

berguna pada waktu tidak cukup kulit pasien untuk dijadikan graft, dan biasanya

komplikasi pemakaian kulit pengganti kurang berbanding autologous graft.

Pasien dengan luka bakar yang luas dirawat diruang ICU sehingga fungsi paru dan

ginjal kembali kebatas normal, dan nyeri dapat teratasi dengan pemberian anelgetik. Daerah

yang digraft, diobservasi pembentukan hematoma, seroma dan infeksi. Cairan yang

terbendung dibawah lapisan graft didrainase segera supaya kulit baru dapat menempel

dengan lebih efektif. Jaringanjaringan nekrotik dengan cepat dibersihkan dengan

debridement. Graftyang terinfeksi diberikan salep antibiotik sesegera mungkin. Area yang

tidak ditutup oleh skin graft harus didebridement dan digraft kembali agar terjadi

penyembuhan luka sekunder.


9/13

9

Penanganan luka bakar memerlukan biaya yang besar disebabkan tindakan operasi

dan perawatan di ICU. Berdasarkan data dari American Burn Association, dari tahun 1998

sehingga tahun 2007 , secara rata-rata pasien harus mengeluarkan biaya sebesar 18,000$

untuk luka derajat 1 dan sebanyak 300,000$ untuk luka yang menutupi lebih 70% luas

daerah kulit.

Komplikasi luka bakar:

Diantara komplikasi prosedur eksisi dan grafting yaitu pendarahan, yang bisa

mencapai 100-200ml untuk setiap 1% keluasan kulit yang dieksisi, menurut sebuah

penelitian. Untuk mengurangi dampak pendarahan sewaktu dieksisi, jaringan lemak

dibawah lapisan kulit yang terbakar bisa diinfiltrasi dengan injeksi epinefrin yang sudahdiencerkan sehinggalah terjadi distensi pada lapisan kulit dan permukaan kulit terlihat halus

dan licin (metode tumescent). Untuk luka bakar di ekstremitas bawah, torniquet dapat

dipasang untuk mengurangi pendarahan sewaktu dieksisi kulit. Metode hemostatik yang

lain berupa semprot atau span yang direndam dengan thrombin , epinefrin topikal ,

vasopressin, penutup fibrin, dan intravenous faktor rekombinan VII- dapat juga digunakan

untuk menghentikan pendarahan. Meskipun dengan tindakan pencegahan, eksisi dapat

menyebabkan pendarahan yang lumayan banyak. Transfusi biasanya diperlukan walaupun

dapat menyebabkan komplikasi berupa sepsis.

Infeksi , sistemik dan lokal dapat terjadi pada pasien dengan luka bakar yang luas

dan dapat menyulitkan penyembuhan skin grafting. Staphyloccocus aureus, Pseudomonas

Aeruginosa, dan Acinebacter baumanii dapat meyebabkan risiko infeksi yang jelas pada

pasien karena terjadinya resistan terhadap antibiotik. Antibiotik topikal dan kadang

sistemik digunakan untuk mencegah dan mengontrol infeksi. Pemilihan antibiotik, waktu

pemberian dan durasi penggunaan belum pernah jelas.

Nyeri dapat terjadi sewaktu diganti dressing luka, debridement dan penanganan

secara fizikal, dan juga di tempat diambil dan ditempel graft. Nyeri yang diakibatkan oleh

luka bakar sangat sulit diatasi karena ia bersifat kompleks dan sering berubah intensitas


10/13

10

dengan setiap perubahan cara penanganan. Alur manajemen nyeri adalah berdasarkan

algoritme dari Society of Critical Care medicine.

Gambar 3: Eksisi dan skin grafting.

Efek lanjut dari luka bakar dalam dan pembentukan jaringan parut dapat berupa

deformitas, hiperesthesia, rasa gatal , nyeri tekan dan pembentukan kontraktur. Belum ada

didapatkan cara yang efektif untuk mengatasi pembentukan jaringan parut dan komplikasi

yang diakibatkan darinya. Beberapa cara untuk menghambat pembentukan kontraktur

berupa agen pelembab kulit dan sering melakukan aktivitas pada bagian tubuh yang

terbakar untuk mencegah kehilangan pergerakan karena kontraktur. Tindakan operasi


11/13

11

mungkin diperlukan pada kontraktur yang berat. Pasien mungkin juga akan meminta

dikonstruksi ulang bagian tubuh yang digraft atas alasan kosmetik. Kompresi biasanya

digunakan untuk mencegah hypertrophic scarring walaupun secara klinis tidak ada bukti

keberkesanannya.

Ketika pasien dengan luka bakar dievaluasi dengan segera setelah trauma, sering

terjadi kesulitan untuk menentukan derajat luka bakar pasien dan tindakan eksisi yang

diperlukan. Ini sering terjadi pada luka bakar dengan kedalaman sedang. Walaupun

evaluasi bedsidesering dipakai untuk menilai derajat luka, terdapat beberapa cara yang lain

diperkirakan dapat menentukan derajat luka bakar dengan lebih efektif. Metode penilaian

perfusi jaringan seringkali digunakan, termasuk termografi, videografi dengan indocyanine

green laser fluoroskopi dan laser doppler perfusion imaging. Penggunaan laser doppler,

walaupun mahal namun sangat akurat dalam menentukan derajat luka bakar. Teknik biopsi

juga dapat digunakan tetapi jarang karena bersifat invasif dan hasilnya yang kadang positif

palsu.

Tabel 1. Kriteria merujuk pasien ke Center luka bakar

Luka bakar dengan ketebalan parsial, melebihi 10% total keluasan daerah tubuh Luka bakar yang mengenai wajah, tangan, kaki, genital, perineum Luka bakar derajat tiga Luka bakar listrik Luka bakar kimia Trauma inhalasi Luka bakar yang disertai trauma lain (fraktur)

Luka bakar pada pasien yang punya riwayat penyakit berat lain.


12/13

12

Penggantian dermis telah dibuat sebagai alternatif untuk graft autolog. Pengganti

yang tersedia secara klinis termasuk matriks semisintetik yang terbuat dari kolagen dan

glikosaminoglikan, kulit kadaver dan lyophilized (kering beku) dermis dari kadaver.

Pengganti ini biasanya digunakan untuk merawat luka bakar yang sangat luas. Penggunaan

kulit kadaver dibatasi karena risiko terjadinya infeksi yang lebih sering berbanding dengan

graft dari tubuh pasien sendiri dan karena biaya.

Keterbatasan lain menyangkut metode penggantian dermal yaitu operasi kedua yang

diperlukan untuk merekonstruksi epidermis. Metode penggantian epidermis seperti

autograft epidermis yang dikultur dan semprot epidermis ( dipakai diEropa dan Australia).

Pengganti kulit yang dikultur terdiri dari kombinasi epidermis dan dermis ; hingga kini

produk ini masih belum dipersetujui FDA ( food and drugs administration). Walaupun

pengganti kulit ini lebih bagus, tetapi masih belum ada konsensus diantara dokter ahli

tentang penggunaan optimal produk ini.

Pedoman

Pada tahun 2001, American Burn Association mempublikasikan beberapa pedoman,

yang mana bisa didapatkan dari laman sesawang (www.ameriburn.org). Pedoman ini

sedang diperbarui sebagai referensi untuk publikasi 1-2 tahun kedepan. The ABAmerekomendasikan ,penanganan untuk luka bakar luas atau luka bakar di daerah kritis

tubuh di lakukan pusat luka bakar. Pusat luka bakar tidak hanya menyediakan dokter ahli

luka bakar tetapi juga dokter ahli dari bagian lain yang bersangkutan ( gizi, fisioterapi, dan

kerja) untuk membantu penyembuhan pasien. Kombinasi eksisi dan skin grafting untuk

luka bakar dalam masih lagi diterima pakai di pusat luka bakar.

Rekomendasi

Pasien berumur 45 tahun yang dijelaskan dalam kasus sangat sesuai untuk prosedur

eksisi dini danskin grafting. Secara ideal, prosedur ini seharusnya dilakukan pada minggu

pertama setelah trauma. Pasien seharusnya dibawa ke ruang operasi untuk dieksisi dengan

dipasang torniquet di lengan atas. Untuk eskar yang terbentuk di daerah anterior thoraks,
http://www.ameriburn.org/http://www.ameriburn.org/


13/13

13

sebaiknya digunakan metode injeksi tumescent untuk mengurangi pendarahan. Eksisi

tangetial lebih dipilih untuk hasil perbaikan kosmetik yang optimal. Split-thinkness skin

graft bisa didapatkan di daerah paha dan kaki. Graft yang tipis bisa digunakan untuk

menutup daerah dorsum tangan, dengan lengan pasien diposisikan fleksi untuk menghindari

terjadi kontraktur. Tempat yang diambil kulitnya dapat menyembuh sendiri tanpa operasi

dan obat. Bila kesemua jaringan terbakar sudah dieksisi dan kondisi pasien stabil, pasien

haruslah dipindah ke rumah sakit khusus menangani luka bakar untuk proses rehabilitasi.

Setelah itu, pasien bisa dibenarkan untuk rawat jalan dan kontrol di poliklinik khusus luka

bakar.

Documents

Journal Bedah Plastik-luka Bakar