Upload
dessywidjaya
View
238
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
1/30
Laporan Kasus
Intra Uterine Fetal Death dan Plasenta Previa Totalis
Pembimbing
dr . Wahyu Jatmika , SpOG
disusun oleh
Dessy
! "# $ ! #%&
K'P()IT'*() KLI)IK
IL+U P'),(KIT O-ST'T*I GI)'KOLOGI
U)I.'*SIT(S K*IST') K*ID( W(/()(
*S +(*DI *(0(,U KUDUS
P'*IOD' D'S'+-'* "# 1 ! 2 F'-*U(*I "# 1
1
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
2/30
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
3/30
*anita berusia #' tahun, hamil #2 minggu, datang dengan keluhan gerakan )anin sudah
tidak dirasakan pasien se)ak ! hari SMRS" Pasien mengatakan tidak merasakan adanya lendir
atau 7airan yang keluar dari )alan lahir" Pasien tidak ada ri.ayat trauma saat kehamilan" Saat
pasien kontrol ke poliklinik spesialis kandungan, hasil -SG menun)ukkan tidak ada detak
)antung bayi, dan letak plasenta menutupi )alan lahir"
Pasien mengatakan ini kehamilan yang pertama" Pasien tidak mengeluh mual, muntah,
pusing, demam" Na8su makan selama kehamilan baik" B0B dan B0K lan7ar tidak ada masalah"
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan" Pasien tidak memiliki ri.ayat
tekanan darah tinggi, baik sebelum dan selama kehamilan" Ri.ayat menstruasi teratur" Pasien
memiliki 5P5 !2 +uni #$!2, saat ini pasien hamil #2 minggu"
*i5ayat Kehamilan
0N6 rutin di bidan, pasien tidak memiliki ri.ayat KB"
*i5ayat 0aid
Menar7he : !2 tahun
Siklus : #& hari
9ama : hari
Dismenorrhea : /;1
9eukorrhea : /;1
Menopause : /;1
5P5 : !2 +uni #$!2
5P9 : #! Maret #$!'
; Perka.inan ! kali
; Menikah usia : #' tahun
; 9ama menikah : 3 bulan
; Ri.ayat KB : ;
*i5ayat Kehamilan *i5ayat Kehamilan dan Kelahiran
3
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
4/30
5amil
ke
-sia
kehamilan
+enis
persalinan
Penyulit Penolong +enis
kelamin
BB( B
lahir
-mur
sekarang! 5amil ini
*i5ayat Penyakit Dahulu idak pernah menderita tekanan darah tinggi, penyakit )antung, ken7ing manis"
Os tidak memiliki ri.ayat operasi sebelumnya
*i5ayat Penyakit Keluar6a
idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit )antung, darah tinggi, ken7ing manis, asma
dan alergi"
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : 6ompos mentis
ekanan darah : !!$( $ mm5g
Nadi : &&
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
5/30
Pemeriksaan 9uar
*a)ah : 6hloasma gra=idarum /?1Payudara : Pembesaran payudara /?1, hiperpigmentasi areola mammae /?1, puting
susu menon)ol /?1, pengeluaran 0SI /;1
0bdomen :Inspeksi : Perut membun7it, linea nigra /?1Palpasi : 9eopold I : inggi 8undus uteri # )ari di atas umbili7us /!$ 7m1 teraba bagian
bulat, tidak melenting, dan lunak di sebelah atas" /Bokong1
a8siran Berat +anin A belum dapat dilakukan
9eopold II : eraba bagian meman)ang dan keras di sebelah kanandan teraba bagian terke7il di sebelah kiri" /P-K01
9eopold III : eraba bulat, keras, dan melenting" /Kepala1
9eopold I : Kepala belum masuk P0P /kon=ergen1, '('0uskultasi : Denyut )antung )anin /;15is : /;1PP : ;
Pemeriksaan dalam
idak dilakukan karena plasenta pre=ia totalis
Pemeriksaan Penun7an6
5ematologi
5emoglobin #89 6ram:dL ;L Keluar darah merembes dari )alan lahir, perut terasa ken7ang;ken7ang
O > K- A Pu7at, lemas
Kes A 6M
D A 4$(3$ mm5g RR A #2
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
10/30
P> ; R9(D' '$$77 guyur ! Els
; 0moksisilin # gram I
;Persiapan Se7tio 6aesarea: puasa, 7ukur rambut pubis, pemasangan D6
L(PO*() P'*S(LI)()
anggal ! Desember #$!2 dilakukan S6 P )am #$"2 F )am #!"##
; Insisi dinding abdomen di linea mediana !$ 7m di atas sim8isis pubis; Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka; ampak uterus besar sesuai dengan usia kehamilan; Buka pli7a =esi7a uterina semilunar ; Insisi segmen ba.ah rahim /SBR1 !$ 7m; Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu dan badan; Bayi perempuan, BB: 3$$ gr, 0PG0R $;$;$; 0ir ketuban keruh, )umlah dbn, me7onium /;1
@ Plasenta terletak pada korpus anterior meluas pada SBR, menutupi Ostium -teri
Internum /plasenta pre=ia totalis1
; Plasenta lahir manual, kotiledon lengkap; In8ark !$C, hematom /;1; +ahit segmen ba.ah rahim dengan 66 no # )elu)ur terkait; O=erhe7ting dengan 66 no #; Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti, adneksa dbn; +ahit peritoneum dengan plain 7atgut no $; +ahit otot dengan plain 7atgut no $; +ahit 8as7ia dengan polysorb no #; +ahit lemak subkutan dengan plain 7atgut no #"$; +ahit kulit dengan nylon no #"$; Perdarahan selama operasi #$$77; indakan selesai
erapi post operasi:
; In8us D'( R9 ( Na7l %$ tpm
@ 6e8ota
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
11/30
Follo5 Up Post Op S/TP
Tan66al % Desem=er "# 18 Jam #%4## WI-
S > Nyeri luka bekas operasi, belum bisa buang angin
O > K- A baik
Kes A 6M
D A !!$( $ mm5g RR A #$
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
12/30
PP A 9o7hea /?1@ P I0 $ Post Se7tio 6aesarea hari ke;# atas indikasi I-ED dan plasenta pre=ia totalis
P > 9an)utkan terapi
Tan66al "# Desem=er "# 18 Jam #24&& WI-
S > Nyeri bekas luka post operasi berkurang
O > K- A Baik Kesadaran A 6ompos mentis D A !#$(&$ mm5g RR A #$
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
13/30
Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar atau
hampir bundar dengan ukuran !' < #$ 7m dengan tebal #,' sampai % 7m dan beratnya '$$ gram"
9etak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah
8undus uteri" 5al ini adalah 8isiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas,
sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi" Di tempat;tempat tertentu pada implantasi
plasenta terdapat =ena;=ena yang lebar /sinus1 untuk menampung darah kembali" Pada pinggir
plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang =ena yang luas untuk menampung darah yang
berasal dari ruang inter=iller di atas" !,#
Plasenta merupakan organ yang sangat akti8 dan memiliki mekanisme khusus untuk
menun)ang pertumbuhan dan ketahanan hidup )anin" 5al ini termasuk pertukaran gas yang
e8isien, transport akti8 >at;>at energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alogra8t
dan akuisisi )anin" !,#
Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari %$$ ml tiap menit
pada kehamilan #$ minggu sampai 3$$ ml tiap menit pada kehamilan 2$ minggu" Perubahan;
perubahan ter)adi pula pada )on)ot;)on)ot selama kehamilan berlangsung" Pada kehamilan #2
minggu lapisan sinsitium dari =ili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel;sel
berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok;kelompok sel;selH stroma )on)ot men)adi
lebih padat, mengandung 8agosit;8agosit, dan pembuluh;pembuluh darahnya lebih besar dan
lebih mendekati lapisan tropoblast" !,#
Eungsi Plasenta :
Sebagai alat yang memberi makanan pada )anin"
Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme"
Sebagai alat yang memberi >at asam dan mengeluarkan 6O #"
Sebagai alat pembentuk hormone"
Sebagai alat penyalur antibodi ke )anin" !,#
Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila ter)adi kelainan pada plasenta akanmenyebabkan kelainan pada )anin ataupun mengganggu proses persalinan" Salah satu kelainan
pada plasenta adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta pre=ia" !,#
Plasenta Previa
13
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
14/30
0dalah suatu plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim demikian rupa
sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum" Se)alan dengan bertambah
membesarnya rahim dan meluasnya segmen ba.ah rahim kearah proksimal memungkinkan
plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan
segmen ba.ah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi" Ostium uteri yang se7ara dinamik
mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan ser=iks yang
tertutup oleh plasenta" Eenomena ini berpengaruh pada dera)at atau klasi8ikasi dari plasenta
pre=ia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal,
baik dengan ultrasonogra8i maupun pemeriksaan digital" Oleh karena itu, pemeriksaan
ultrasonogra8i perlu diulang se7ara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal" !,#
KlasiAikasi
Menurut Manuaba, se7ara teoritis, plasenta pre=ia dibagi dalam bentuk klinis:
a1 Plasenta pre=ia totalis
0dalah plasenta yang menutupi seluruh osteum uteri internum pada pembukaan 2 7m"
Disebut plasenta pre=ia sentralis apabila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis
ser=ikalis"
b1 Plasenta pre=ia parsialis
0dalah plasenta yang menutupi sebagian osteum uteri internum"
71 Plasenta pre=ia marginalis
0pabila tepi plasenta berada sekitar pinggir osteum uteri internum"
d1 Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim sedemikian rupa sehingga tepi
ba.ahnya berada pada )arak lebih kurang # 7m dari ostium uteri internum" +arak yang lebih
dari # 7m dianggap plasenta letak normal" !,#
14
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
15/30
Gambar !" Klasi8ikasi plasenta pre=ia
'pidemiolo6i
Plasenta pre=ia lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas
%$ tahun" +uga lebih sering ter)adi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal" -terus
7a7at ikut mempertinggi angka ke)adiannya" Pada beberapa Rumah Sakit -mum Pemerintah
dilaporkan insidennya berkisar !, C sampai dengan #,4C" Di negara ma)u insidennya lebih
rendah yaitu kurang dari !C mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil dengan paritas
tinggi" Dengan meluasnya penggunaan ultrasonogra8i dalam obstetrik yang memungkinkan
deteksi lebih dini, insiden plsenta pre=ia bisa lebih tinggi" !
'tiolo6i
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen ba.ah rahim belum diketahui dengan
pasti" Mungkin se7ara kebetulan sa)a blastokista menimpa desidua di daerah segmen ba.ah
rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin" eori lain mengemukakan sebagai salah satu
penyebabnya adalah =askularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari
proses radang atau atro8i" Paritas tinggi, usia lan)ut, 7a7at rahim misalnya bekas bedah sesar,
kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan ke)adian atro8i di
15
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
16/30
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai 8aktor risiko bagi ter)adinya plasenta
pre=ia" 6a7at bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali" Pada
perempuan perokok di)ummpai insidensi plasenta pre=ia lebih tinggi # kali lipat" 5ipoksemia
akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta men)adi hipertro8i
sebagai upaya kompensasi" Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan
eristoblasis 8etalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen ba.ah rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum" #
Faktor risiko
Plasenta pre=ia merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester
ketiga" 5al ini biasanya ter)adi pada .anita dengan kondisi berikut:
a1 Multiparitas" b1 -sia ibu lebih dari %' tahun"
71 Ri.ayat plasenta pre=ia pada kehamilan sebelumnya"
d1 Ri.ayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria /risiko meningkat seiring peningkatan
)umlah seksio sesaria1"
e1 Kehamilan kembar /ukuran plasenta lebih besar1"
81 Perokok /kemungkinan plasenta berukuran lebih besar1" #
Ge7ala klinis
Ge)ala perdarahan a.al plasenta pre=ia, pada umumnya hanya berupa perdarahan ber7ak
atau ringan dan pada umumnya berhenti se7ara spontan" Ge)ala tersebut, kadang;kadang ter)adi
pada .aktu bangun tidur" idak )arang, perdarahan per=aginam baru ter)adi pada saat inpartu"
+umlah perdarahan yang ter)adi, sangat tergantung dari )enis plasenta pre=ia" !,#
Perdarahan tanpa rasa sakit, saat plasenta men)auh dari )angkauan bagian ba.ah rahim
terkadang sebelum minggu ke #& namun paling sering antara minggu ke %2 dan %&, merupakan
tanda yang paling sering ditemui pada plasenta pre=ia, dengan perkiraan C sampai %$C .anita
dengan posisi plasenta letak rendah sama sekali tidak mengalami perdarahan sebelum
melahirkan" !,#
Perdarahan biasanya ber.arna merah 7erah, tidak ada rasa sakit atau perih pada daerah
abdominal dan mun7ul tiba;tiba, tapi )uga dipi7u oleh batuk, rasa tegang, atau hubungan seksual"
16
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
17/30
Perdarahan bisa terasa ringan atau berat, dan terkadang datang dan pergi" Pada .anita yang tidak
memiliki ge)ala, kondisi dapat ditemukan melalui pemeriksaan rutin ultrasound atau tidak
terdeteksi sampai men)elang persalinan" +ika ter)adi perdarahan dan diduga adanya plasenta
pre=ia, diagnosa biasanya dilakukan melalui ultasound" Bentuk perdarahan dapat sedikit atau
banyak dan menimbulkan penyulit pada )anin maupun ibu" Penyulit pada ibu dapat menimbulkan
anemia sampai syok" Sedangkan untuk )anin dapat menimbulkan as8iksia sampai kematian )anin
dalam rahim" Implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim menyebabkan bagian terendah tidak
mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak )anin dalam rahim !,#
Dia6nosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus di7urigai bah.a penyebabnya
ialah plasenta pre=ia sampai kemudian ternyata dugaan itu salah" %
Diagnosis plasenta pre=ia ditegakkan berdasarkan pada ge)ala klinik, pemeriksaan
khusus, dan pemeriksaan penun)ang"
a1 0namnesa plasenta pre=ia
/!1 er)adi perdarahan pada kahamilan sekitar #& minggu"
/#1 Si8at perdarahan:
; anpa rasa sakit ter)adi se7ara tiba;tiba"
; anpa sebab yang )elas"
; Dapat berulang"
/%1 Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun )anin dalam rahim"
b1 Pada inspeksi di)umpai:
/!1 Perdarahan per=aginam en7er sampai bergumpal"
/#1 Pada perdarahan banyak ibu tampak anemis"
71 Pemeriksaan 8isik ibu
/!1 Di)umpai keadaan ber=ariasi dari keadaan normal sampai syok"
/#1 Kesadaran penderita ber=ariasi dari kesadaran baik sampai koma"
/%1 Pada pemeriksaan dapat di)umpai:
; ekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal"
; ekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat"
; Daerah u)ung /akral1 men)adi dingin"
17
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
18/30
; ampak anemis" %,2
d1 Pemeriksaan khusus kebidanan
/!1 Pemeriksaan palpasi abdomen
; +anin belum 7ukup bulan, tinggi 8undus uteri sesuai dengan umur hamil"
; Karena plasenta di segmen ba.ah rahim, maka dapat di)umpai kelainan letak
)anin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi"
/#1 Pemeriksaan denyut )antung )anin
Ber=ariasi dari normal sampai as8iksia dan kematian dalam rahim"
/%1 Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan diatas me)a operasi dan siap untuk segera mengambil
tindakan" u)uan pemeriksaan dalam untuk:
; Menegakkan diagnosis"; Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya
meme7ahkan ketuban"
/21 Pemeriksaan penun)ang
; Pemeriksaan ultasonogra8i"
; Mengurangi pemeriksaan dalam"
; Menegakkan diagnosis" %,2
PatoAisiolo6i
Pada usia kehamilan yang lan)ut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin )uga lebih
a.al, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen ba.ah rahim, tapak plasenta akan mengalami
pelepasan" Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari )aringan maternal yaitu bagian
desidua basalis yang bertumbuh tinggi men)adi bagian dari uri" Dengan melebarnya isthmus uteri
men)adi segmen ba.ah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta" Demikian pula pada
.aktu ser=iks mendatar / effacement 1 dan membuka / dilatation 1 ada bagian tapak plasenta yang
terlepas" Pada tempat laserasi itu akan ter)adi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal
yaitu dari ruangan inter=illus dari plasenta" Oleh karena 8enomena pembentukan segmen ba.ah
rahim itu perdarahan pada pla7enta pre=ia pasti akan ter)adi / unavoidable bleeding 1"%,2,'
18
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
19/30
Perdarahan di tempat itu relati8 dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen ba.ah
rahim dan ser=iks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya
sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan
sempurna" Perdarahan akan berhenti karena ter)adi pembekuan ke7uali )ika ada laserasi
mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan akan berlangsung lebih
banyak dan lebih lama" Oleh karena pembentukan segmen ba.ah rahim itu akan berlangsung
progresi8 dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang ke)adian perdarahan" Demikianlah
perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain / causeless 1" Darah yang keluar ber.arna
merah segar tanpa rasa nyeri / painless 1" Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum perdarahan ter)adi lebih a.al dalam kehamilan oleh karena segmen ba.ah rahim
terbentuk lebih dahulu pada bagian terba.ah yaitu ostium uteri internum" Sebaliknya, pada
plasenta pre=ia parsialis atau letak rendah, perdarahan baru ter)adi pada .aktu mendekati ataumulai persalinan" Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi 7enderung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya" -ntuk ber)aga;)aga men7egah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan"
Perdarahan pertama sudah bisa ter)adi pada kehamilan di ba.ah %$ minggu tetapi lebih
separuh ke)adiannya pada umur kehamilan %2 minggu keatas" Berhubung tempat perdarahan
terletak dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan
tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak )aringan lebih luas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal" Dengan demikian, sangat )arang ter)adi
koagulopati pada plasenta pre=ia" '
5al lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen ba.ah rahim yang tipis mudah
diin=asi oleh pertumbuhan =ili dari tro8oblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding
uterus" 9ebih sering ter)adi pada plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta
yang pertumbuhan =ilinya bisa menembus ke buli;buli dan ke rektum bersama plasenta pre=ia" '
Plasenta akreta dan inkreta lebih sering ter)adi pada uterus yang sebelumnya pernah
bedah sesar" Segmen ba.ah rahim dan ser=iks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya
elemen otot yang ter)adi disana" Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan ke)adian perdarahan
pas7apersalinan pada plasenta pre=ia, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas
dengan sempurna /retentio pla7entae1, atau setelah uri lepas karena segmen ba.ah rahim tidak
mampu berkontraksi dengan baik" ',3
19
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
20/30
Plasenta pre=ia adalah implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim sehingga menutupi
kanalis ser=ikalis dan mengganggu proses persalinan dengan ter)adinya perdarahan"
Implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim dapat disebabkan:
a1 @ndometrium di 8undus uteri belum siap menerima implantasi"
b1 @ndometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu
memberikan nutrisi )anin"
71 ili korealis pada korion lea=e yang persisten" '
Penatalaksanaan
Pengobatan plasenta pre=ia dibagi dalam # golongan , yaitu : !,#,%
4 Terminasi : (ktiA Kriteria
-mur kehamilan J( A % minggu
BB )anin J( A #'$$ gram"
Perdarahan banyak '$$ 77 atau lebih"
0da tanda;tanda persalinan"
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis 5b & grC" !,#,%
Kehamilan segera diakhiri sebelum ter)adi perdarahan yang memba.a maut" -mumnya
hal ini dapat ter)adi pada keadaan :
Perdarahan banyak
Keadaan umum anak dan ibu )elek
Sudah syok
0nak masih preterm
Kehamilan 7ukup bulan
0nak mati / tidak selalu 1 !,#,%
Penanganan se7ara terminasi ( akti8 dapat dilakukan dengan 7ara :
a" /ara va6inal
20
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
21/30
Bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup
pembuluh;pembuluh darah yang terbuka / tamponade pada plasenta 1" 6ara;7ara =aginal terdiri
dari :
Peme7ahan ketuban , dapat menghentikan perdarahan karena :
o Setelah peme7ahan ketuban dengan menggunakan L kok7her, uterus mengadakan
retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta"
o Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim
hingga tidak ter)adi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim" !,#
ersi Bra
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
22/30
u)uannya untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala" Kulit kepala anak
di)epit dengan 7unam *illett;Gauss dan diberati dengan timbangan '$$ gr" Perasat ini hampir
tidak pernah dilakukan lagi" '
=4 Seksio Sesarea Mempersingkat lamanya perdarahan
Men7egah ter)adinya robekan 7er=i< dan segmen ba.ah rahim" Robekan mudah ter)adi,
karena 7er=i< dan segmen ba.ah rahim pada pla7enta pre=ia banyak mengandung pembuluh
F pembuluh darah" Dilakukan pada pla7enta pre=ia totalis dan pada pla7enta pre=ia lainnya kalau perdarahan
hebat"
Indikasi Seksio Sesarea Plasenta pre=ia totalis"
Plasenta pre=ia pada primigra=ida"
Plasenta pre=ia )anin letak lintang atau letak sungsang
Eetal distress
Plasenta pre=ia lateralis,)ika didapatkan :
o Pembukaan masih ke7il dan perdarahan banyak"
o Sebagian besar O-I ditutupi plasenta"
o Plasenta terletak di sebelah belakang /posterior1" ',3
"4 Terapi ekspektatiA
u)uannya adalah apabila )anin masih ke7il sehingga kemungkinan hidup di luar baginya
ke7il sekali" Syarat terapi ekspektati8 :
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti"
Belum ada tanda inpartu
Keadaan umum ibu 7ukup baik / kadar 5b dalam batas normal 1
+anin masih hidup dan keadaan umumnya baik"
Baru perdarahan pertama kali
0nak prematur ',3
22
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
23/30
Belum pernah dilakukan ( pemeriksaan dalam
Ra.at inap , tirah baring dan diberikan antibiotika pro8ilaksis
Pemeriksaan -SG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, pro8il
bio8isik, letak, dan presentasi )anin" Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
MgSO2 2 g I dosis a.al dilan)utkan 2 g setiap 3 )am Ni8edipin % < #$ mg(hariBetamethason #2 mg I dosis tunggal untuk pematangan paru )anin
-)i pematangan paru )anin dengan es Ko7ok / Bubble Test) dari hasil amniosentesis"
Perbaiki anemia dengan pemberian sul8as 8erosus atau 8erous 8umarat per oral 3$ mg
selama ! bulan"
Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan trans8usi"
+ika perdarahan berhenti dan .aktu untuk men7apai % minggu masih lama, pasien
dapat ra.at )alan / ke7uali rumah pasien di luar kota atau diperlukan .aktu J # )am
untuk men7apai rumah sakit 1 dengan pesan segera kembali ke rumah sakit )ika
ter)adi perdarahan"
+ika perdarahan berulang pertimbangkan man8aat dan risiko ibu dan )anin untuk
mendapatkan penanganan lebih lan)ut dibandingkan dengan terminasi kehamilan"
+enis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta pre=ia dan kapan
melaksanakannya bergantung pada 8aktor;8aktor sebagai berikut :
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
ingkat plasenta pre=ia
Paritas !,#,%
Komplikasi
0da beberapa komplikasi utama yang bisa ter)adi pada ibu yang sedang hamil dan menderita
pleasenta pre=ia" Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan yang 7ukup banyak"
23
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
24/30
Komplikasi pada ibu
Dapat ter)adi anemia bahkan syok
Dapat ter)adi robekan pada ser=iks dan segmen ba.ah rahim yang rapuh"
In8eksi karena perdarahan yang banyak"
Komplikasi pada )anin
Kelainan letak )anin"
Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi"
0s8iksia intra uterin sampai dengan kematian"
Pro6nosis
Prognosis ibu dengan plasenta pre=ia sekarang ini lebih baik )ika dibandingkan dengan
dahulu" 5al ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan trans8usi darah, dan in8us
7airan yang telah ada hampir di semua rumah sakit" Demikian )uga dengan kesakitan dan
kematian anak mengalami penurunan, namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran
prematur baik yang lahir spontan maupun karena inter=ensi seksio 7esarea"
abel !" Di88erential Diagnosis Perdarahan 0ntepartum
24
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
25/30
IUFD
DeAinisi
Kematian )anin ialah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari
ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan" Kematian dinilai dengan 8akta bah.a sesudah
dipisahkan dari ibunya )anin tidak bernapas atau menun)ukkan tanda;tanda kehidupan, seperti
denyut )antung, atau pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot" &
Menurut *5O dan 0meri7an 6ollege o8 Obstetri7ians and Gyne7ologist yang disebut
kematian )anin adalah )anin yang mati dalam rahim dengan berat badan '$$ gram atau lebih atau
kematian )anin dalam rahim pada kehamilan #$ minggu atau lebih" Kematian )anin merupakanhasil akhir dari gangguan pertumbuhan )anin, ga.at )anin, atau in8eksi" 4
Kematian )anin dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu: &
Golongan I : kematian sebelum masa kehamilan men7apai #$ minggu penuhH
Golongan II : kematian sesudah ibu hamil #$ hingga #& mingguH
Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan lebih #& minggu /late 8etal death1H
25
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
26/30
Golongan I : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas"
'tiolo6i
-ntuk mengetahui sebab kematian perinatal diperlukan tindakan bedah mayat" Karena
bedah mayat sangat susah dilakukan di Indonesia, sebab kematian )anin dan neonatus hanya
didasarkan pada pemeriksaan klinik dan laboratorium" Dengan dasar pemeriksaan itu sebab
utama kematian perinatal di Rumah sakit Dr" 6ipto Mangunkusumo, +akarta, ialah: /!1 in8eksiH
/#1 as8iksia neonatorumH /%1 trauma kelahiranH /21 7a7at ba.aanH /'1 penyakit yang berhubungan
dengan prematuritas dan dismaturitasH /31 imaturitasH dan / 1 lain;lain" &
Pada #';3$C kasus penyebab kematian )anin tidak )elas" Penyebab dari kematian
perinatal dapat dikategorikan men)adi % bagian yaitu yang berasal dari 8etal, plasenta dan
maternal" Penyebab yang berasal dari 8etal /sekitar #'C;2$C1 dapat berupa anomalikromosomal, de8ek nonkromosomal pada kelahiran, hidrops nonimun, dan in8eksi baik yang
berasal dari bakteri, =irus maupun proto>oa" Penyebab yang berasal dari plasenta /#'C;%'C1
yaitu berupa abruptio plasenta, perdarahan 8etal;maternal, insu8isiensi plasenta, as8iksia
intrapartum, plasenta pre=ia, t.in to t.in trans8usion, dan korioamnionitis" Sedangkan penyebab
dari maternal /';!$C1 adalah antibodi anti8os8olipid, diabetes, hipertensi, trauma, persalinan
abnormal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm serta obat;obatan" Selain
ketiga kategori tersebut, terdapat penyebab yang tidak dapat di)elaskan / #'C;%'C1" !$
Dia6nosis !!,!#
(namnesa
@ Ibu tidak merasakan gerakan )anin dalam beberapa hari atau gerakan )anin sangat berkurang@ Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah ke7il atau kehamilan tidak
seperti biasanya"@ *anita belakangan ini merasa perutnya sering men)adi keras dan merasakan sakit seperti
mau melahirkan"
Inspeksi
@ idak terlihat gerakan;gerakan )anin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang
kurus@ Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu@ erhentinya perubahan payudara
Palpasi
26
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
27/30
; inggi 8undus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan H tdak teraba gerakan;gerakan
)anin; Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala )anin
(uskultasi
; Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut )antung )anin; Reaksi kehamilan baru negati8 setelah beberapa minggu )anin mati dalam kandungan"
*ont6en Aoto a=domen
; 0danya akumulasi gas dalam )antung dan pembuluh darah besar )anin /Robert sign1
Gambar #" Robert Sign; anda no)oks : adanya angulasi yang ta)am tulang belakang )anin; anda spalding : o=erlapping tulang;tulang kepala /sutura1 )anin
Gambar %" Spalding Sign; Disintegrasi tulang )anin bila ibu berdiri tegak ; Kepala )anin kelihatan seperti kantong berisi benda padat"; Kepala )anin terkulai
Pada pemeriksaan ultrasonogra8i /usg1 tidak terlihat D++ dan na8as )anin, badan dan
tungkai )anin tidak terlihat bergerak, ukuran biparietal )anin setelah %$ minggu terlihat tidak bertambah pan)ang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur
)anin, terlihat penumpukan tulang tengkorak /spalding sign1, dan reduksi 7airan yang abnormal"
Pemeriksaan hematologi berupa pemeriksaan 0BO dan Rh, DR9, gula darah post
prandial, 5B0!6, ureum, kreatinin, pro8il tiroid, skrining OR65, anti koagulan 9upus,
anti7ardiolipin antibody"
27
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
28/30
Pemeriksaan urine dilakukan untuk men7ari sedimen dan sel;sel pus" Pemeriksaan
langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petun)uk sebab kematian
)anin"!!,!#
Grade Maserasi pada I-ED :
; Grade $ /durasi & )am1 kulit kemerahan setengah matang "; Grade I /durasi J & )am1 kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas"; Grade II /durasi #; hari1 kulit mengelupas luas, e8usi 7airan serosa di rongga toraks dan
abdomen; Grade III /durasi J& hari1 hepar kuning ke7oklatan, e8usi 7airan keruh" Mungkin ter)adi
mumi8ikasi" !!,!#
Komplikasi
!" Gangguan psikologis ibu dan keluarga#" In8eksi, apabila ketuban masih intak kemungkinan untuk ter)adinya in8eksi sangat ke7il,
namun bila ketuban sudah pe7ah in8eksi dapat ter)adi terutama oleh mikroorganisme
pembentuk gas seperti 6lostridium .el7hii"%" Kelainan pembekuan darah, bila )anin mati dipertahankan melebihi 2 minggu, dapat ter)adi
de8ibrinasi akibat silent Disseminated Intra=as7ular 6oagulopathy /DI61" *alaupun
ter)adinya DI6 terutama pada )anin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap
dipertahankan, kemungkinan kelainan ini ter)adi pada kasus lainnya harus dipikirkan"Kelainan ini ter)adi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari
plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal"2" Selama persalinan dapat ter)adi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum"
4,!%
PenBe6ahan
-paya men7egah kematian )anin, khususnya yang sudah mendekati aterm adalah bila ibu
merasa gerakan )anin menurun, tidak bergerak, atau gerakan )anin terlalu keras, perlu dilakukan
pemeriksaan ultrasonogra8i" Perhatikan adanya solutio plasenta" 4
Penatalaksanaan
28
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
29/30
Bila diagnosis kematian )anin telah ditegakkan, penderita segera diberi in8ormasi"
Diskusikan kemungkinan penyebab dan ren7ana penatalaksanaannya" Rekomendasikan untuk
segera diinter=ensi" 4
Bila kematian )anin lebih dari %;2 minggu kadar 8ibrinogen menurun dengan
ke7enderungan ter)adinya koagulopati" Masalah men)adi rumit bila kematian )anin ter)adi pada
salah satu dari bayi kembar" 4
Bila diagnosis kematian )anin telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda =ital ibu,
dilakukan pemeriksaan darah peri8er, 8ungsi pembekuan dan gula darah" Diberikan pengetahuan
kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyebab kematian )anin, ren7ana tindakan,
dukungan mental emosional pada penderita dan keluarga, yakinkan bah.a kemungkinan lahir
per=aginam" 4
Persalinan per=aginam dapat ditunggu lahir spontan setelah # minggu, umumnya tanpakomplikasi" Persalinan dapat ter)adi se7ara akti8 dengan induksi persalinan dengan oksitosin
maupun misoprostol" indakan perabdominam bila )anin letak lintang" Induksi persalinan dapat
dikombinasi oksitosin ? misoprostol" 5ati;hati pada induksi dengan uterus pas7aseksio sesarea
ataupun miomektomi, bahayanya ter)adi ruptura uteri" 4
Pada kematian )anin #2;#& minggu dapat digunakan, misoprostol se7ara =aginal /'$;!$$
g tiap 2;3 )am1 dan induksi oksitosin" Pada kehamilan di atas #& minggu dosis misoprostol #'
g per=aginam(3)am" 4
Setelah bayi lahir dilakukan ritual keagamaan mera.at mayat bayi bersama keluarga"
Idealnya pemeriksaan otopsi atau patologi plasenta akan membantu mengungkap penyebab
kematian )anin" 4
Metode terminasi lainnya berupa embriotomi" @mbriotomi adalah suatu persalinan buatan
dengan 7ara merusak atau memotong bagian;bagian tubuh )anin agar dapat lahir per=aginam,
tanpa melukai ibu" @mbriotomi diindikasikan kepada )anin mati dimana ibu dalam keadaaan
bahaya ataupun )anin mati yang tak mungkin lahir per=aginam" !%
DaAtar Pustaka
!" *ikn)osastro, 5"Ilmu kebidanan /keempat ed"1" +akarta: ayasan Bina Pustaka Sar.ono
Pra.irohard)oH#$!!"
29
8/10/2019 IUFD & Plasenta Previa Total
30/30
#" 6unningham E, Garry, dkk" Penyakit dan kelainan plasenta, Obstetri *illiam" +akarta: @6GH
#$$'"h"4#!;2&
%" Sastra.inata S" Obstetri 8isiologi" Bandung: @lemanH!4&'"h"!$#;##
2" Pra.irohard)o, Sar.ono" Perdarahan pada kehamilan lan)ut dan persalinanH Patologi
kehamilan, persalinan, ni8as, dan bayi baru lahirH Dalam: Ilmu Kebidanan . @d"2" +akarta: P" "
Bina Pustaka Sar.ono Pra.irohard)oH#$$&" h" 24#;'!%"
'" Mose, +ohanes 6" Penyulit kehamilanH perdarahan antepartum" Dalam: Obstetri Patologi,
ed"#" +akarta: @G6H #$$2" h"4!;3
3" Suyono, 9ulu, Gita, 5arum, @ndang" 5ubungan antara umur ibu hamil dengan 8rekuensi
solusio plasenta" Dalam: 6ermin Dunia Kedokteran" =ol"%2" +akarta: @G6H #$$ " h #%%;&
" Miller, Da=id 0" Obstretri7 5emmorhage" De7ember #&, #$$4" Diunduh dari :
http(( ..."ob8o7us"7om("""(bleeding(hemorrhagepa"htm " tanggal #% Desember #$!2&" *inkn)osastro 5" Kematian perinatal dalam ilmu kebidanan" @d"%" +akarta: EK-IH
#$$ "h"!'%;4" *inkn)osastro 5" Kematian )anin dalam ilmu kebidanan @d"2" +akarta: EK-IH #$$4"h"!&&;4$!$" 6unningham GE" Eetal Death in *illiams Obstetri7s ## st @dition" -S0: M7Gra. 5illH
#$$ "p" &%;4$!!" Kematian +anin dalam Kandungan" Di unduh dari :
http:((bas7ommetro"blogspot"7om(#$$4(!#(kematian;)anin;dalam;kandungan"html , #%
Desember #$!2!#" 9indsay +E" @=aluation o8 Eetal Death" ! September #$$2" Di unduh dari :
..."emedi7ine"7om , #% Desember #$!2!%" *inkn)osastro 5" @mbriotomi dalam ilmu bedah kebidanan" @d"!" +akarta: EK-IH #$$ "h"23;
'
http://www.obfocus.com/high-risk/bleeding/hemorrhagepa.htmhttp://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.obfocus.com/high-risk/bleeding/hemorrhagepa.htm