Upload
audina-rakhma-putry
View
25
Download
16
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan tutorial skenario 2 blok XIII (sistem integumen)
Citation preview
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 1/34
SKENARIO 2
The Story of Mrs Broto
A 70 years old lady called Mrs Broto came to the government hospital
complaining small pustulle filled with water emerging on the skin near her left eye
and forehead since 2 days ago. t !egan with the growing of pustule filled with water
on her forehead and spreading to the skin near her left eye. Those pustule were
painfull" hot and itchy. She also e#perienced fever since one day !efore the emerging
of those pustule on her skin. $rom her past medical record" Mrs Broto is known to
have e#perienced pustule filled with water covering nearly all of her !ody at the age
of %% years old.
$rom physical e#amination can !e o!tained & groups of vesicel on top of eritematous
skin" ulseration and crusta '(). *ocation & regio frontalis sinistra and preora!ital
sinistra.
$rom la!oratory e#amination can !e found leukocyte %%.000+m," platelet count
2-0.000+mm," ! %,gr/" diff count & %+0++--+,1+. Tanck Test & multinucleated
datia cell '().
1
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 2/34
I. KLARIFIKASI ISTILAH
%. 3esikel
4elem!ung yang !erisi cairan serosa dengan diameter !esarnya 5 % cm
'Siregar" 200).
2. 6ustul3esikel !erisi nanah" seperti pada variola" varisela" psoriasis pustulosa
'Siregar" 200).,. lserasi
8efek local atau ekskavasi permukaan suatu organ atau 9aringan aki!at
pengelupasan 9aringan radang yang nekrotik '8orland"20%%).. :rusta
Sekumpulan cairan darah" kotoran" nanah" dan o!at yang sudah
mengering di atas permukaan kulit 'Siregar" 200).
-. ;ritema
6eru!ahan warna kulit men9adi !erwarna kemerahan 'Siregar" 200).1. Tanck Test
Tank test merupakan standar diagnosis guna melakukan diagnosis cepat
pada kelainan kulit vesiko<!ulosa ketika ada keraguan kemungkinan
infeksi oleh virus atau !ukan '89uanda et al" 20%-).
2
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 3/34
II. IDENTIFIKASI MASALAH
%. Mengapa muncul vesikel pada dahi" kulit dan mata kiri=
2. Mengapa keluhan terse!ut men9alar=
,. Bagaimana hu!ungan riwayat penyakit dahulu pasien dengan keluhan
yang dirasakannya sekarang=. Bagaimana penegakkan diagnosis untuk skenario ini=
-. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan Tanck Test=1. Apa sa9a diagnosis !anding untuk kasus diatas=
7. Apa diagnosis ker9a yang tepat untuk kasus diatas=
%.
3
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 4/34
III. ANALISIS MASALAH
%. Mengapa muncul vesikel pada dahi" kulit dan mata kiri=
nfeksi primer dari S3 yang masuk melalui defek kecil pada kulit
atau mukosa dan !ereplikasi lokal lalu menye!ar melalui akson pada gangliasensoris dan terus !ereplikasi. 8engan penye!aran sentrifugal oleh saraf<saraf
lainnya" kemudian menginfeksi daerah yang le!ih luas. Setelah infeksi primer
S3 masuk dalam masa laten di ganglia sensoris. Selan9utnya infeksi rekuren
yaitu pengaktifan kem!ali S3 oleh !er!agai macam rangsangan seperti sinar
uv" ge9ala sistemik seperti demam kemudian menye!a!kan munculnya ge9ala
klinis '89uanda et al" 20%-).
2. Mengapa keluhan terse!ut men9alar=6enyakit kulit dapat dise!a!kan karena adanya infeksi virus"
salahsatunya adalah visrus varisella oster. Saat virus kontak dengan mukoasa
dari saluran nafas" selan9utnya virus akan memasukui fase laten pada ganglion
posterior susunan saraf tepindan ganglion cranial. :etika ter9adi reaktivasi"
akan muncul ge9ala seperti pada keluhan di skenario yaitu adanya vesikel.
6enye!aran vesikel !ersifat dermatomal mengikuti tempat persyarafan yang
dilalui 3arisella >oster 3irus '3>3). ?uam vesikel men9alar pada % atau 2
tempat yang !erdekatan. 4e9ala seperti ruam !iasanya meli!atkan kulit yang
diinervasi oleh nervus thorakal" nervus lum!al" dan ca!ang opthalmicus dari
nervus trigeminus '@essie" 20%,).
4
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 5/34
4am!ar %. 6enye!aran vesikel !ersifat dermatomal dan unilateral '@effrey"
20%,)
,. Bagaimana hu!ungan riwayat penyakit dahulu pasien dengan keluhan yang
dirasakannya sekarang=
?iwayat penyakit dahulu yaitu varicella mempunyai hu!ungan dengan
keluhan yang saat ini dirasakan. 6enye!a! awal yaitu virus varicela zoster
'33>) yang merupakan keluarga herpes virus. Sangat mirip dengan herpes
simplek virus. Mempunyai amplop" !er!entuk ikosahedral serta memiliki
8A !erantai ganda yang mengkode le!ih dari 70 macam protein ':liegman"
2001).
8iawali dengan infeksi 3arisella primer 'cacar air)
5
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 6/34
Ter9adi ketika virus kontak dengan mukosa dari saluran nafas+ kon9ungtiva
mata
3irus menye!ar melalui peredaran darah dan sistem limpha ke hepar
Berkumpul dalam monosit + makrofag
3irus !ereplikasi
3irus dapat mengatasi pertahan non spesifik tu!uh manusia
3irema sekunder 'virus !erkumpul dalam limfosit T)
Menye!ar ke kulit dan mukosa dan !ereplikasi di epidermis
4am!aran lesi 3arisella
3>3 akan menetap dalam kondisi dorman pada ganglion posterion susunan
saraf tepi dan ganglion cranial
Men9adi laten
Apa!ila sistem imun orang terse!ut rendah atau menurun 'pada usia lan9ut"
karena penyakit imunosupresif seperti A8S)
3>3 akan aktif kem!ali 'reaktivasi)
Menye!ar lewat saraf tepi ke kulit
6enyakit erpes >oster
Se!elum tim!ul ge9ala kulit
Terdapat ge9ala predormal sistemik 'demam" pusing" malaise) maupun lokal
'nyeri otot tulang" gatal" pegal)
3irus akan memper!anyak diri 'multipikasi)
Mem!entuk eritema
8engan waktu singkat men9adi men9adi vesikel !erkelompok dengan dasar
kulit eritematosa dan edema 'ter9adi selama ,<- hari)
6
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 7/34
si men9adi keruh 'a!u<a!u) aki!at se!ukan sel radan 6M
Men9adi pustule
Ter9adi a!sorpsi cairan
*esi mulai mengering
Men9adi krusta '!erlangsung selama 7<%0 hari) '@effrey"20%,).
. Bagaimana penegakkan diagnosis untuk skenario ini=a. Anamnesis
< :eluhan utama & pustul kecil !erisi cairan
< Cnset & 2 hari yang lalu< *okasi & dahi dan dekat mata kiri
< :ualitas keluhan & pustul gatal" panas dan nyeri
< ;volusi & 6ustul mulai muncul pada dahi kemudian men9alar ke dekat mata kiri
< $aktor peringan & <
< $aktor pem!erat & << 4e9ala penyerta & demam satu hari se!elum muncul pustul
< ?iwayat 6enyakit 8ahulu & 3aricela 'usia %% tahun)
< ?iwayat 6enyakit :eluarga & << ?iwayat Sosial ;konomi & <
< :e!iasaan 6ri!adi & <
!. 6emeriksaan $isik
< ;ffloresensi
• 3esikel yang !erkelompok diatas kulit yang eritematous '()
• lserasi '()
• :rusta '()
< *okasi & regio frontalis sinistra and preora!ital sinistra.
c. 6emeriksaan 6enun9ang6ada pemeriksaan la!oraturium dapat ditemukan &
< *eukocyte & %%.000+m,
< Trom!osit & 2-0.000+mm,
< emoglo!in & %, gr/
< itung 9enis & %+0++--+,1+< Tanck Test & multinucleated datia cell '()
-. Bagaimana interpretasi hasil 6emeriksaan Tank Test=
7
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 8/34
Tank test merupakan standar diagnosis guna melakukan diagnosis
cepat pada kelainan kulit vesiko<!ulosa ketika ada keraguan kemungkinan
infeksi oleh virus atau !ukan. Dara melakukan pemeriksaan tank test yaitu&
%) Mengorek dasar vesikel !aru dengan pisau scalpel2) asil kerokan dioleskan tipis ke permukaan o!9ect glass 'slides)
,) Slides dipulas dengan cairan giemsa atau wright di !awah mikroskop) Akan tampak sel akantolisis 'sel keratinosit inti !esar) atau
multinucleated giant cell.
asil dari tank test pada scenario yaitu adanya multinucleated datia cell '()
yang menandakan !ahwa Mrs. Broto terserang infeksi virus '89uanda et al"
20%-).
1. Apa sa9a diagnosis !anding untuk kasus skenario ini=8iagnosis !anding untuk skenario ini adalah &< 3aricela erpes >oster
< 8ermatitis :ontak Alergika
< erpes Simplek '89uanda et al" 20%-).
7. Apa diagnosis ker9a yang tepat untuk skenario ini=
8iagnosis ker9a untuk skenario ini adalah erpes >oster Cftalmika.
8
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 9/34
IV. MENYSN !EN"ELASAN MASALAH SE#ARA SISTEMATIKA
9
Mrs $r%t%
&' ta(un
:eluhan pustulkecil !erisi air di
dahi dan dekat
mata kiriAna)nesis*
6ustul !erisi air 'nyeri" panas" gatal)
;volusi & pustul di dahi men9alar ke
dekat mata kiri
+e,a-a !enerta & 8emam % hari
se!elum muncul pustul
R!D* 3aricela pada usia %% tahun
!e)eriksaan FIsik*
:elompok vesikel diatas permukaanyang eritematous " ulserasi dan krusta
'(). *okasi & regio frontalis sinistra
and preora!ital sinistra.
Diagn%sis $an/ing*
%. erpes >oster
Cftalmika
2. erpes Simplek
3. 8ermatitis:ontak Alergika
!e)eriksaan !enun,ang*
*eukocyte & %%.000+m,"6latelet count & 2-0.000+mm,
! & %,gr/"
8iff count & %+0++--+,1+.Tanck Test & multinucleated datia
cell '().
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 10/34
V. SASARAN !EM$ELA"ARAN
%. Mahasiswa mampu men9elaskan tentang erpes >oster.
2. Mahasiswa mampu men9elaskan tentang 8ermatitis :ontak Alergika.
,. Mahasiswa mampu men9elaskan tentang erpes Simplek.
. Mahasiswa mampu men9elaskan tentang penatalaksanaan erpes >osterCftalmika.
-. Mahasiswa mampu men9elaskan tentang komplikasi dan prognosis erpes
>oster Cftalmika.
VI. $ELA"AR MANDIRI
10
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 11/34
VII. MEN+"I INFORMASI $AR
%. erpes >oster
a. 6engertian
erpes oster adalah sutau infeksi yang dialami oleh seseorang
yang tidak mempunyai keke!alan terhadap varicella 'misalnya seseorang
yang se!elumnya tidak terinfeksi oleh varicella dalam !entuk cacar air)
'Dohen" 20%,).
!. ;tiologi
erpes oster dise!a!kan oleh infeksi virus varisela oster '33>)
dan tergolong virus !erinti 8A" virus ini !erukuran %0<200 nm" yang
termasuk su!famili alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat !iologisnya
seperti siklus replikasi" pen9amu" sifat sitotoksik dan sel tempat hidup
laten diklasifikasikan kedalam , su!famili yaitu alfa" !eta dan gamma.
33> dalam su!famili alfa mempunyai sifat khas menye!a!kan infeksi
primer pada sel epitel yang menim!ulkan lesi vaskuler. Selan9utnya
setelah infeksi primer" infeksi oleh virus herpes alfa !iasanya menetap
dalam !entuk laten didalam neuron dari ganglion. 3irus yang laten ini
pada saatnya akan menim!ulkan kekam!uhan secara periodik. Secara in
vitro virus herpes alfa mempunyai 9a9aran pen9amu yang relatif luas
dengan siklus pertum!uhan yang pendek serta mempunyai enim yang
penting untuk replikasi meliputi virus spesifik 8A polimerase dan virus
spesifik deo#ypiridine 'thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel
yang terinfeksi '89uanda et al" 20%-).
c. 6atogenesis
nfeksi primer dari 33> ini pertama kali ter9adi di daerah
nasofaring. 8isini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah
sehingga ter9adi viremia permulaan yang sifatnya ter!atas dan
asimptomatik. :eadaan ini diikuti masuknya virus ke dalam ?eticulo
;ndothelial System '?;S) yang kemudian mengadakan replikasi kedua
yang sifat viremia nya le!ih luas dan simptomatik dengan penye!aran
virus ke kulit dan mukosa. Se!agian virus 9uga men9alar melalui serat<
11
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 12/34
serat sensoris ke satu atau le!ih ganglion sensoris dan !erdiam diri atau
laten didalam neuron. Selama anti!odi yang !eredar didalam darah masih
tinggi" reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir" tetapi pada
saat tertentu dimana anti!odi terse!ut turun di!awah titik kritis maka
ter9adilah reaktivasi dari virus sehingga ter9adi herpes oster 'Dohen"
20%,).
d. Manifestasi :linis
4e9ala prodromal herpes oster !iasanya !erupa rasa sakit dan
parestesi pada dermatom yang terkena. 4e9ala ini ter9adi !e!erapa hari
men9elang tim!ulnya erupsi. 4e9ala konstitusi" seperti sakit kepala"
malaise" dan demam" ter9adi pada -/ penderita 'terutama pada anak<anak)
dan tim!ul %<2 hari se!elum ter9adi erupsi. 4am!aran yang paling khas
pada herpes oster adalah erupsi yang lokalisata dan unilateral. @arang
erupsi terse!ut melewati garis tengah tu!uh. mumnya lesi ter!atas pada
daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik.
;rupsi mulai dengan eritema makulopapular. 8ua !elas hingga dua puluh
empat 9am kemudian ter!entuk vesikula yang dapat !eru!ah men9adi
pustula pada hari ketiga. Seminggu sampai sepuluh hari kemudian" lesi
mengering men9adi krusta. :rusta ini dapat menetap men9adi 2<,
minggu.:eluhan yang !erat !iasanya ter9adi pada penderita usia tua. 6ada
anak<anak hanya tim!ul keluhan ringan dan erupsi cepat menyem!uh.
?asa sakit segmental pada penderita lan9ut usia dapat menetap" walaupun
krustanya sudah menghilang. $rekuensi herpes oster menurut dermatom
yang ter!anyak pada dermatom torakal '--/)" kranial '20/)" lum!al
'%-/)" dan sakral '-/) 'Dohen" 20%,).
e. 6enegakkan 8iagnosis
8iagnosis penyakit yang dise!a!kan oleh varicella oster virus
ditegakkan !erdasarkan anamnesis" ge9ala prodormal" rasa gatal dan
manifestasi klinis sesuai tempat predileksi dan morfologi yang khas dari
varicella.
12
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 13/34
8iagnosis penyakit herpes oster sangat 9elas" karena gam!aran
klinisnya memiliki karakteristik tersendiri. 8eteksi antigen atau nuclei
acid 3>3" isolasi virus dari sediaan hapus lesi atau pemeriksaan anti!odi
gM spesifik diperlukan. 6emeriksaan dengan teknik 6D? merupakan tes
diagnostik yang paling sensitif dan spesifik 'dapat mendeteksi 8A 3>3
dari cairan vesikel) '89uanda et al" 20%-).
%. Anamnesis
< :eluhan utama & adanya eritema yang terus !erkem!ang men9adi
papul dan vesikel
< *okasi & !isa disemua tempat" paling sering pada D dan *2
< :eluhan penyerta & neuralgia !e!erapa hari se!elum atau
!ersamaan dengan kelainan kulit" demam.2. 6emeriksaan fisik
< ;ffloresensi kelompok vesikel sampai !ula di daerah eritema"
sifatnya !iasanya unilateral.
,. 6emeriksaan penun9ang
< 6D?
< :ultur virus %<2 minggu
< Tanck Test 'Siregar" 200).
4am!ar 2. 4am!aran klinis erpes >osterE Terdapat area eritema dengan
adanya vesikel yang menggerom!ol 'A)E ter!entuknya krusta pada daerah
yang eritematous 'B) '@ames F8 et al" 20%%).
13
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 14/34
4am!ar ,. 4am!aran klinis dari herspes oster oftalmik '3%) u9ung dari
ganglia trigeminus 'Dohen" 20%,).
14
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 15/34
4am!ar . 4am!aran pustule pada pasien dengan erpes >oster 'Dohen"
20%,).
4am!ar -. 4am!aran multinucleated giant cell pada pemeriksaan Food
'agiya et al" 20%,)
15
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 16/34
4am!ar 1. 6emeriksaan
Tanck" dengan pewarnaan wrightterlihat sel giant multinuclear 'A)E
pada pewarnaan imunofluoresensi direk pendaram warna hi9au
mengidentidikasi terdapatnya antigen virus varisela oster 'B) '@ames
F8 et al" 20%%)
f. 6enatalaksanaan
a. Sistemik
< C!at antivirus
< :ortikosteroid< Analgetik
< Antidepresan dan antikonvulsan
!. Topikal< Analgetik topical & :ompres dan AS
< Anestetik lokal
< :ortikosteroid '89uanda et al" 20%-).
16
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 17/34
Ta!el %. Terapi Antiviral pada penyakit herpes virus 'Dohen" 20%,)
Ta!el 2. ndikasi pem!erian antiviral pada herpes oster 'Dohen" 20%,)
17
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 18/34
g. :omplikasi
Ta!el ,. :omplikasi dari herpes oster pada orang dengan
nonimmunocompremised 'Dohen" 20%,)
:omplikasi yang paling sering ter9adi adalah neuralgia pasca herpes
'6)" yaitu nyeri yang masih menetap di area yang terkena walaupun
kelainan kulitnya sudah mengalami resolusi '89uanda et al" 20%-).
h. 6rognosis
6erawatan yang teliti dan memperhatikan higiene mem!eri
prognosis yang !aik dan dapat mencegah tim!ulnya 9aringan parut
'89uanda et al" 20%-).
2. 8ermatitis :ontak Alergika
a. 6engertian
8ermatitis kontak alergi adalah dermatitis yang dise!a!kan oleh
reaksi hipersensitivitas tipe lam!at terhadap !ahan<!ahan kimia yang
kontak dengan kulit dan dapat mengaktivasi reaksi alergi 'Martin" 20%2).
!. ;pidemiologi
Bila di!andingkan dengan dermatitis kontak iritan" 9umlah penderita
dermatitis kontak alergik le!ih sedikit" karena hanya mengenai orang yangkulitnya sangat peka 'hipersensitif). amun sedikit sekali informasi
mengenai prevalensi dermatitis ini di masyarakat '89uanda et al" 20%-).
c. ;tiologi
6enye!a! dermatitis kontak alergik adalah alergen" paling sering
!erupa !ahan kimia dengan !erat molekul kurang dari -00<%000 8a" yang
18
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 19/34
9uga dise!ut !ahan kimia sederhana. 8ermatitis yang tim!ul dipengaruhi
oleh potensi sensitisasi alergen" dera9at pa9anan" dan luasnya penetrasi di
kulit '89uanda et al" 20%-).
d. 6atofisiologiMekanisme ter9adinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi
adalah mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sel 'cell-mediated
immune respons) atau reaksi hipersensitivitas tipe 3. ?eaksi
hipersensitivitas di kulit tim!ul secara lam!at 'delayed hypersensitivity)"
umumnya dalam waktu 2 9am setelah terpa9an dengan alergen.
6atogenesis hipersensitivitas tipe 3 ini sendiri di!agi men9adi dua fase"
yaitu fase sensitisasi dan fase elisitasi '89uanda et al" 20%-).
Se!elum seorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik"
terle!ih dahulu mendapatkan peru!ahan spesifik reaktivitas pada kulitnya.
6eru!ahan ini ter9adi karena adanya kontak dengan !ahan kimia sederhana
yang dise!ut hapten 'alergen yang memilik !erat molekul kecil yang dapat
menim!ulkan reaksi anti!odi tu!uh 9ika terikat dengan protein untuk
mem!entuk antigen lengkap). Antigen ini kemudian !erpenetrasi ke
epidermis dan ditangkap dan diproses oleh antigen presenting cells 'A6D)"
yaitu makrofag" dendrosit" dan sel langerhans. Selan9utnya antigen ini
dipresentasikan oleh A6D ke sel T. Setelah kontak dengan antigen yang
telah diproses ini" sel T menu9u ke kelen9ar getah !ening regional untuk
!erdeferensiasi dan !erproliferasi mem!entuk sel T efektor yang
tersensitisasi secara spesifik dan sel memori. Sel<sel ini kemudian terse!ar
melalui sirkulasi ke seluruh tu!uh" 9uga sistem limfoid" sehingga
menye!a!kan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tu!uh. $ase
saat kontak pertama alergen sampai kulit men9adi sensitif dise!ut fase
induksi atau fase sensitisasi. $ase ini rata<rata !erlangsung selama 2<,
minggu '89uanda et al" 20%-).$ase elisitasi atau fase eferen ter9adi apa!ila tim!ul pa9anan kedua
dari antigen yang sama dan sel yang telah tersensitisasi telah tersedia di
dalam kompartemen dermis. Sel *angerhans akan mensekresi *<% yang
19
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 20/34
akan merangsang sel T untuk mensekresi *<2. Selan9utnya *<2 akan
merangsang $ 'interferon) gamma. *<% dan $ gamma akan
merangsang keratinosit memproduksi DAM<% (intercellular adhesion
molecule-1) yang langsung !eraksi dengan limfosit T dan lekosit" serta
sekresi eikosanoid. ;ikosanoid akan mengaktifkan sel mast dan makrofag
untuk melepaskan histamin sehingga ter9adi $ase elisitasi atau fase eferen
ter9adi apa!ila tim!ul pa9anan kedua dari antigen yang sama dan sel yang
telah tersensitisasi telah tersedia di dalam kompartemen dermis. Sel
*angerhans akan mensekresi *<% yang akan merangsang sel T untuk
mensekresi *<2. Selan9utnya *<2 akan merangsang $ 'interferon)
gamma. *<% dan $ gamma akan merangsang keratinosit memproduksiDAM<% (intercellular adhesion molecule-1) yang langsung !eraksi
dengan limfosit T dan lekosit" serta sekresi eikosanoid. ;ikosanoid akan
mengaktifkan sel mast dan makrofag untuk melepaskan histamin sehingga
ter9adi '89uanda et al" 20%-).
e. Manifestasi :linis
6enderita pada umumnya mengeluh gatal. :elainan kulit
!ergantung pada keparahan dermatitis. 6ada yang akut dimulai dengan
!ercak eritema !er!atas 9elas" kemudian diikuti edema" papulovesikel"
vesikel atau !ula. 3esikel atau !ula dapat pecah menim!ulkan erosi dan
eksudasi '!asah). 6ada yang kronis terlihat kulit kering" !erskuama" papul"
likenifikasi dan mungkin 9uga fisur" !atasnya tidak 9elas. :elainan ini sulit
di!edakan dengan dermatitis kontak iritan kronisE mungkin penye!a!nya
9uga campuran 'Martin" 20%2).f. 6enegakkan 8iagnosis
%. Anamnesis
6erlu ditanyakan apakah pasien memakai kancing celana atau ikat
pinggang yang ter!uat dari logam" riwayat peker9aan" ho!i" o!at
topikal yang pernah digunakan" o!at sistemik" kosmetik dan !ahan
yang menim!ulkan alergi" penyakit kulit yang pernah dialami" riwayat
atopi diri sendiri ataupun keluarganya '89uanda et al" 20%-).2. 6emeriksaan $isik
20
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 21/34
8ilakukan di tempat yang terang. ntuk melihat lokasi dan pola
kelainan kulit. Misal" ketiak 'oleh deodoran)" di pergelangan tangan
'oleh 9am tangan)" di kedua kaki 'sepatu). iperpigmentasi !erukuran
numular disekitar um!ilikus" papul dan erosi '89uanda et al" 20%-).,. 6emeriksaan 6enun9ang
g. 6enatalaksanaan%. Mencegah pa9anan ulang dengan penye!a!.
2. :ortikosteroid di!erikan dalam 9angka pendek" e#& prednisolon
,0mg+hr.,. :ompres dengan larutan garam faal+larutan asam salisilat %&%000
. 6em!erian kortikosteroid atau makrolaktam 'pimecrolimus+
tacrolimus) secara topikal '89uanda et al" 20%-).h. 6rognosis
mumnya !aik apa!ila dapat menghindari !ahan penye!a!.
6rognosis kurang !aik 'men9adikronik) apa!ila ter9adi !ersamaan dengan
dermatitis olehfaktor endogen '8ermatitis atopik" dermatitis numularis
atau psoriasis) '89uanda et al" 20%-).
,. erpes Simplek a. 6engertian
nfeksi akut yang dise!a!kan oleh virus herpes simplek 'virus herpeshumoni) tipe atau yang ditandai oleh adanya vesikel yang
!erkelompok diatas kulit yang lem!a! dan eritematosa pada daerah dekat
mukokutan" sedangkan infeksi dapat !erlangsung !aik primer maupun
rekuren '89uanda et al" 20%-).
!. Sinonim
$ever !lister" cold sore" herpes fe!ris" herpes la!ialis" herpes
progenitalis 'genitalis) '89uanda et al" 20%-).
c. ;pidemiologi
%. @enis kelamin & menyerang !aik pria maupun wanita.2. sia
< nfeksi primer S3 pada anak anak.
< nfeksi primer S3 pada dekade atau " !erhu!ungan
dengan aktivitas seksual.
,. :eturunan & virus herpes dapat menyerang 9anin in utero
21
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 22/34
. *ingkungan & makin rendah status ekonomi" makin !anyak 9umlah
karier '?4 6e!ody" 200,).
d. ;tiologi
%. erpes virus hominis '3) dengan diameter %-0 m" merupakan
virus 8A.
2. $aktor pencetus& demam" menstruasi" sinar 3" trauma mekanik"
!ahan kimia" hormon" hu!ungan seksual" stress emosional" dan
keadaan imunocompromise 'Adolf" 20%0).
e. 6atofisiologi
nfeksi herpes simplek ter9adi lewat inokulasi virus pada permukaan
mukosa yang rentan. 3irus akan melekat pada sel epitel kemudian masuk
di dalam mem!rane sel dan ter9adi replikasi virus sehingga menye!a!kan
kematian sel. Selain masuk ke epitel" virus 9uga ada yang masuk ke u9ung
saraf" kemudian masuk ke inti sel neuron di ganglia sensorik dan
!ereplikasi menghasilkan progeni. euron yang terinfeksi akan mengirim
!alik sel progeni ke kulit tempat dilepaskannya visrus se!elumnya. Sel
progeni akan menginfeksi sel epitel yang !erdekatan dengan u9ung saraf
sehingga ter9adi penye!aran virus dan 9e9as sel. Sistem imun humoral dan
selular terangsang mengasilkan respon imun. ?espon imun ada yang
dapat mem!atasi replikasi virus sehingga infeksi akut dapat mem!aik.
Tetapi respon imun tidak dapat mengeliminasi infeksi laten yg menetap
dalam ganglia seumur hidup. @ika terdapat faktor pemicu" virus akan
teraktivasi menghasilkan viron yang dapat menginfeksi sel epitel di
dekatnya yang menghasilkan virus rekuren + pelepasan virus asimtomatis
'Adolf" 20%0).
< ?eaktivasi S3 % sering ter9adi dari ganglion trigeminus.
< ?eaktivasi S3 2 sering ter9adi dari ganglion sakralis.
< 6enularan lesi orola!ial à droplet dan kontak langsung dengan lesi
saliva mengandung virus.
< 6enularan lesi genital à 9ika sel epitel mukosa saluran genital rentan
terpa9an virus yg menye!a!kan lesi + sekret genital orang yg
terinfeksi '?4 6e!ody" 200,).f. Manifestasi :linis
22
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 23/34
6ada nfeksi 3S !erlangsung dalam , tingkat" yaitu &
%. nfeksi primer
nfeksi primer oleh 3S tipe mempunyai tempat predileksididaerah
pinggang keatas terutama daerah mulut dan hidung pada usia anak<anak. nokulasi dapat tera9di secara ke!etulan. Sedangkan tempat
perdileksi 3S tipe didaerah pinggang ke!awah terutama didaerah
genital. nfeksi primer !erlangsung le!ih lama dan !erat" kira<kira ,
minggu dan sering disertai ge9ela sistemik" misalnya demam" malaise
dan anoreksia dan dapat ditemukan pem!engkakan kelen9ar getah
!ening regional. :elainan klinis yang di9umapi !erupa vesikel" yang
!erkelompok diatas kulit yang sem!a! dan eritematosa" !erisi cairan
9ernih dan kemudian men9adi seropurulen" dapat men9adi krusta dan
kadang<kadang mengalami ulserasi yang dangkal" !iasanya sem!uh
tanpa sikatriks.
2. $ase laten$ase dimana pada penderita tidak ditemukan ge9ala klinis melainkan
3S dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion
dorsalis.
,. nfeksi rekurens
nfeksi dimana 3S pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak
aktif" denganadanya mekanisme pacu !erupa trauma fisik 'demam
infeksi" hu!ungan seksual dan se!againya)" trauma psikis 'gangguan
emosional" menstruasi) atau aki!at 9enis makanan dan minuman yang
merangsang" sehingga men9adi aktif dan mencapai kulit menim!ulkan
ge9ala klinis. 4e9ala klinis yang tim!ul le!ih ringan dari pada infeksi
primer dan !erlangsung kira<kira 7 sampai %0 hari. Sering ditemukan
ge9ala prodormal lokal se!elum tim!ul vesikel !erupa rasa panas"gatal"
dan nyeri. nfeksi rekurens ini dapat tum!uh pada tempat yang sama
'loco) atau pada tempat yang !er!eda 'non loco) '89uanda et al" 20%-).g. 6enegakkan 8iagnosis
%. 8ari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
6asien mempunyai riwayat penyakit dahulu yang sama dengan
riwayat penyakit sekarang" !erupa awalnya mengeluh ge9ala sistemik
23
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 24/34
seperti demam" malase maupun anoreksia kemudian muncul kelompok
vesikel diatas kulit yang sem!a! dan eritematosa" !erisi cairan 9ernih
dan kemudian 9adi seropurulen" lalu men9adi krusta dan mengalami
ulserasi. 8itemukan didaerah mulut dan hidung pada usisa anak<anak
atau didaerah genital. 8ari pera!aan tidak terdapat indurasi. :adang
dapat tim!ul infeksi sekunder sehingga mem!eri gam!aran yang tidak
9elas '89uanda et al" 20%-).
2. 6emeriksaan 6enun9angerpes simpleks virus 'S3) dapat ditemukan pada vesikel dan
dapat di!iakan. 6ada keadaan tidak ada lesi dapat diperiksa anti!odi
S3. 8engan tes Tanck dengan pewarnaan 4iemsa dapat ditemukan
sel datia !erinti !anyak dan !adan inklusi intranuklear '89uanda et al"
20%-).
4am!ar 7. asil Tes Tank '89uanda et al" 20%-)
h. 6enatalaksanaanSampai saat ini !elum ada pengo!atan yang dapat mencegah
episode rekurens secara tuntas. 6ada lesi yang dini dapat digunakan o!at
topikal !erupa salep+krim yang mengandung idoksuridin 'sto#il"
viruguent" viruguent<6) dengan cara aplikasi" yang sering dengan interval
!e!erapa 9am. 6reparat asiklovir 'ovira#) dipakai secara topikal pada saat
virus aktif cara ker9anya dapat mengganggu 8A virus. @ika tim!ul
ulserasi dapat dilakukan kompres. 6engo!atan oral asiklovir dengan dosis
- # 200 mg sehari selama - hari" 9uga mem!erikan hasil yang !aik !erupa
penyakit !erlangsung le!ih singkat dan masa rekurensinya le!ih pan9ang.
Asiklovir secara parental digunakan !ila penyakit le!ih !erat atau tim!ul
komplikasi pada alat dalam. 6reparat adenin ara!inosid 'vita!rin)
24
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 25/34
merupakan interferon se!uah glikoprotein yang dapat mengham!at
reproduksi virus yang dipai secara parental '89uanda et al" 20%,).
ntuk pencegahan rekurens dengan tu9uan menigkatkan imunitas
selular dengan pem!erian preparat lupidon 'untuk 3S tipe ) danlupidon 4 'untuk 3S tipe ) dalam satu seri pengo!atan" atau
peme!erian secara !erkala levamisol dan isoprinosin 'se!agai
imunostimulator) atau asiklovir '89uanda et al" 20%-).
The ucleoside Analog asiklovir" valasiklovir 'se!uah asiklovirpro<
o!at)" penciclovir" dan famciclovir 'a penciclovir pro<drug) digunakan
untuk pengo!atan" penindasan" dan pencegahan awal dan infeksi S3
!erulang. :edua asiklovir dan penciclovir kompetitif mengham!at
polimerase 8A virus 'Shailendra" 20%-).i. :omplikasi
:omplikasi dari penyakit ini yaitu& pioderma" ekema herpetikum"
esophagitis" infeksi neonatus" keratitis" dan ensefalitis '89uanda et al"
20%0).
9. 6rognosis
6engo!atan dini dan tepat mem!eri prognosis yang le!ih !aik"
yakni masa penyakit !erlangsung le!ih singkat dan rekuren le!ih
9arang.6ada orang dengan gangguan imunitas" infeksi dapat menye!ar ke
organ<organ dalam dan dapat !eraki!at fatal. 6rognosis akan le!ih !aik
seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa '89uanda et
al" 20%0).
. 6enatalaksanaan erpes >oster Cftalmika
25
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 26/34
Ta!el . Antivirus oral untuk erpes >oster '8workin et al" 2007)
Ta!el -. Terapi kortikosteroid dan analgesik yang di!erikan padapasien
dengan erpes >oster '8workin et al" 2007)
26
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 27/34
Ta!el 7. Terapi untuk nfeksi 3irus 3aricella >oster 'Shaikh" 2002)
-. :omplikasi dan 6rognosis erpes >oster Cftalmika
a. :omplikasi euralgia pasca herpetik dapat tim!ul pada usia 0 tahun keatas.
6ada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas !iasanya tanpa
komplikasi. Se!alikanya pada yang disertai defisiesi imunitas" infeksi
3" keganasan atau !erusia lan9ut dapat disertai komplikasi. 3esikel
27
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 28/34
sering men9adi ulkus dengan 9aringan nekrotik. :omplikasi herpes oster
oftalmik adalah ptosis paralitik" keratitis" skleritis" uveitis" koriorenitis dan
neuritis optik. 6aralisis motorik terdapat pada %<-/ kasus" yang ter9adi
aki!at pen9alaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke
sistem saraf yang !erdekatan. 6aralisis !iasanya tim!ul dalam 2 minggu
se9ak awitan munculnya lesi. Ber!agai paralisis dapat ter9adi" misalnya di
muka" diafragma" !atang tu!uh" ekstremitas" vesika urinaria dan anus.
mumnya akan sem!uh spontan. nfeksi 9uga dapat men9alar kealat
dalam" misalnya paru" hepar dan otak 'Sampathkumar" 200G).
Sedangkan komplikasi pada herpes simplek antara lain &%. nfeksi menular se# lainnya
8engan luka ter!uka yang dise!a!kan oleh herpes genital" risikole!ih tinggi untuk menye!arkan atau tertular penyakit menular
se# lainnya. Bisa ter9adi komplikasi dengan 3+A8S. 6enyakit ini
menurunkan sistem keke!alan tu!uh manusia. @ika hal ini ter9adi"
kecenderungan terhadap kam!uhnya herpes akan le!ih sering dan
dengan ge9ala yang le!ih parah.
2. nflamasi atau 6eradanganerpes genital !isa menye!a!kan inflamasi atau peradangan saluran
kemih. 6em!engkakan yang ter9adi !isa menutup 9alur uretra selama
!e!erapa hari. 8alam kasus ini" kateter harus dimasukkan untuk
suction isi kandung kemih. Selain pada uretra" peradangan 9uga !isa
ter9adi pada !agian rektal.
,. Meningitis
6ada kasus yang sangat langka" virus herpes simpleks 9uga !isa
mengaki!atkan meningitis atau radang pada selaput otak.
. 6ada Masa :ehamilan
@ika infeksi S3 ter9adi se!elum kehamilan" kemungkinan penularan
pada sang !ayi sangatlah kecil. 8alam !e!erapa !ulan terakhir masa
kehamilan" sang i!u akan melepaskan !anyak anti!odi pelindung
kepada !ayinya. Anti!odi inilah yang akan melindungi sang !ayi dari
!er!agai mikroorganisme termasuk S3. @ika mengalami infeksi
28
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 29/34
pertama pada awal ,<1 !ulan masa kehamilan" maka risiko infeksi
menular pada !ayi dan !ahkan keguguran akan meningkat.
-. nfeksi pada Bayi dalam 6roses 6ersalinan
Bagi !ayi yang terinfeksi S3 pada saat proses persalinan" infeksi
yang ter9adi !isa sangat !er!ahaya dan terkadang mematikan. ni
dikenal se!agai neonatal herpes.1. ;cema erpeticum
!iasanya ter9adi pada dermatitis atopik" pemphigus vulgaris dan
se!orrheic dermatitis.7. Cccular erpes
Cphthalmicus S3" nfeksi pada mata dise!a!kan karena !ersamaan
dengan keratitis" uveitis" scleritis 'Anivio et al" 200G). !. 6rognosis
mumnya !aik" pada herpes oster oftalmikus prognosis
!ergantung pada penatalaksanaan yang tepat secara dini 'Sampathkumar"
200G).
29
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 30/34
KESIM!LAN
6ada skenario tutorial kali ini diketahui !ahwa keluhan utama pasien yang
!ernama Mrs. Broto usia 70 tahun adalah adanya pustul yang !erisi air pada dahi dan
dekat mata kirinya se9ak 2 hari yang lalu. ntuk menegakkan diagnosis pada kasus
ini dilakukan anamnesis" pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun9ang. 6ada
anamnesis diketahui !ahwa pasien mengalami demam satu hari yang lalu. 4e9ala ini
merupakan ge9ala prodormal se!elum munculnya pustul. 6asien 9uga mengaku !ahwa
saat usia %% tahun" pasien mempunyai riwayat munculnya pustul di seluruh tu!uhnya.
8iduga pasien terkena infeksi virus. :emudian pada pemeriksaan fisik diketahui
!ahwa ditemukan sekelompok pustul yang !erisi cairan diatas permukaan kulit yang
eritematous" ulserasi dan krusta pada regio frontalis dan preor!ital sinistra. 6ada
pemeriksaan penun9ang yang dilakukan yaitu Tanck Test didapatkan hasil
multinucleated datia cell '(). asil terse!ut menun9ukan !ahwa pasien positif
terserang virus. Selain itu pada pemeriksaan penun9ang 9uga ditemukan adanya
peningkatan eritrosit dan menandakan adanya infeksi dise!a!kan oleh virus.
Sehingga dari anamnesis" pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun9ang yang
dilakukan dapat di simpulkan !ahwa Mrs. Bawor terserang penyakit herpes oster
oftalmikus. Awal tim!ulnya penyakit terse!ut dise!a!kan oleh adanya virus oster yang dorman di dalam tu!uh" dalam skenario di tuliskan !ahwa pasien mengalami
ge9ala penyakit varicela saat usianya %% tahun. :etika virus ini menginfeksi
seseorang" maka virus akan masuk ke dalam mukosa kulit dan 9uga saraf" kemudian
virus akan mengalami masa laten atau dormand dalam tu!uh yaitu pada !agian
ganglion saraf perifer. :etika sistem imunitas terhadap virus oster terse!ut menurun
misalnya pada immunocompromise dan 9uga pada usia lan9ut maka virus akan
reaktivasi kem!ali dan akan menim!ulkan ge9ala pada kulit yaitu !erupa ruam kulit"
vesikel" pustule" papul dan 9uga krusta. 6enatalaksaan yang dilakukan yaitu dengan
menggunakan o!at antiviral seperti acyclovir" o!at anestetik lokal untuk kurangi
nyeri" o!at analgetik" o!at kortikosteroid. Hang sering dipakai pada penyakit ini
!iasanya kom!ionasi antara antiviral dan 9uga o!at kortikosteroid. al ini !erguna
30
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 31/34
9uga untuk mencegah ter9adinya ge9ala 6. 6rognosis untuk kasus umumnya !aik"
pada herpes oster oftalmikus prognosis !ergantung pada penatalaksanaan yang tepat
secara dini.
31
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 32/34
SARAN
am!atan
%. Mahasiswa kurang kritis dalam !erfikir dan mengutarakan pendapat dari
informasi yang didapatkannya men9adi infromasi yang lengkap dan terperinci
sehingga terkadang tutor masih harus memancing agar tu9uan pem!ela9aran
tutorial dapat tercapai dengan !aik.
2. Ada !e!erapa mahasiswa yang kurang aktif mengemukakan pendapatnya dan
mencari referensi yang ter!aru.
,. Mahasiswa kurang kreatif dalam menyampaikan informasi melalui
powerpoint sehingga terasa mem!osankan.
arapan
%. Mahasiswa dapat le!ih kritis dalam menggali informasi.2. Mahasiswa dapat le!ih aktif dalam mengemukakan pendapatnya dan dalam
mencari referensi yang ter!aru sehingga ilmu yang didapatkan 9uga sesuai
perkem!angan aman.,. Mahasiswa harus kreatif dalam mem!uat powerpoint agar tutorial tidak
mem!osankan.
32
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 33/34
DAFTAR !STAKA
Adolf . Mitaart. 20%0. @urnal nfeksi erpes 6ada 6asien munokompeten. ?S6
6rof. 8r. ?. 8. :andou. Manado.
Anivio et al. 200G. Virology Journal Review Herpes Simplex Virus n!ction in
"regnancy and #eonate$ *icense BioMed Dentral *td.
http&++www.virology9.com+content+1+%0.
Dohen" @effrey . 20%,. Herpes %oster$ ew ;ngland @ournal of Medicine. ,1GE,.
89uanda A" amah M" Aisah S. 20%0. lmu "enya&it 'ulit dan 'elamin. @akarta &
$akultas :edokteran niversitas ndonesia.
89uanda A" amah M" Aisah S. 20%,. lmu "enya&it 'ulit dan 'elamin. @akarta &
$akultas :edokteran niversitas ndonesia.
89uanda A" amah M" Aisah S. 20%-. lmu "enya&it 'ulit dan 'elamin. @akarta &
$akultas :edokteran niversitas ndonesia.
8orland" ewman. 20%%. :amus :edokteran 8orland. ;disi ,%. @akarta & ;4D.
8workin et all. 2007. ?ecommendations for the Management of erpes >oster.
niversity of ?ochester School of Medicine and 8entistry. &%<21.
agiya" ideharE :imura" MayaE Miyamoto" Toru and Ctsuka" $umio. 20%,.
Systemic Varicella-%oster Virus n!ection in wo ritically ll "atients in *n
ntensive are +nit$ agiya et al. 3irology @ournal 20%," %0&22-.
@ames F8" Berger T" ;lston 8. 20%%. *ndrew,s diseases o! the s&in. 6hiladelphia&
;lsevier Saunders.
33
7/17/2019 Isi Laporan Tutorial 2
http://slidepdf.com/reader/full/isi-laporan-tutorial-2 34/34
@effrey . Dohen" M. 8. 20%,. Herpes %oster . ;ngland& ew ;ngland @ournal of
Medicine ';@M).
@essie McDory" M8. 20%,. he Health are o! Homeless "erson Herpes %oster 6art
:liegman ?M" et al. 2001. #elson .ssentials o! pediatrics .disi &e /. 6hiladelphia &
;lseviers Saunders.
Martin" Stefan $. 20%2. ontact dermatitis !rom pathomecanisms to
immunotoxicology. Tersedia di & www.!lackwellpu!lishing.com I%
$e!ruary 20%2J
? 4 6e!ody. Andrews. 8kk. 200,. Journal he seroepidemiology o! herpes
simplex virus type 1 and 0 in .urope. *ondon& BM@.
Sampathkumar" 6riya. 200G. erpes >oster 'shingles) and 6ostherpetic euralgia.
Mayo. $oundation for Medical ;ducation and ?esearch & K',) & 27 2K0.
Shaikh" Saad. ristopher. 2002. .valuation and anagement o! Herpes %oster
2phthalmicus. Stanford niversity Medical Denter" Stanford" Dalifornia.
11&%72,<%7,0.
Shailendra S" 8ominic ; 8wyer. 20%-. herapeutic *ntivirals !or herpes simplex
viruses. 6ractice" %<-.
Siregar" ?.S. 200. *tlas 3erwarna Saripati "enya&it 'ulit . @akarta & ;4D.