INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Código: 370-009-008F. Elaboración: 3 de julio 2014Revisión:

01F. Revisión:

06/10/2014

FECHA: ____________________________

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE (Apellidos paterno, materno y nombre(s)) CURP O REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

DOMICILIO (Calle, No. Ext., No. Int., Col.) ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO O DELEGACION Y LOCALIDAD

CODIGO POSTAL

TELEFONO

GENERO EDAD (Años cumplidos)

HOMBRE MUJER

ANTIGÜEDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO (Años, meses) ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO (Años, meses)

OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL OCURRIR EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO HORARIO DE TRABAJO

CATEGORIA DEL TRABAJADOR

SINDICALIZADO CONFIANZA OTRO

(ESPECIFICAR)

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O SU EQUIVALENTE

LUGAR Y TIEMPO DEL ACCIDENTE O ENFEREMEDAD DE TRABAJO

LUGAR DEL RIESGO DE TRABAJO FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

FECHA: HORA:

JORNADA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

DIURNA NOCTURNA MIXTA

DESCRIBIR LA FORMA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

DATOS DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

4.1 TIPO DE RIESGO

ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD DE TRABAJO

4.2 AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA

4.2.1 SEGURIDAD

MATERIA AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Código: 370-009-008F. Elaboración: 3 de julio 2014Revisión:

01F. Revisión:

06/10/2014

4.2.2 SALUD

MATERIA AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA

4.2.3 ORGANIZACIÓN

MATERIA AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA

4.3 ACTO INSEGURO

4.3.1 SEGURIDAD

MATERIA ACTO

4.3.2 SALUD

MATERIA ACTO

4.3.3 ORGANIZACIÓN

MATERIA ACTO

4.4 CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO

4.5 CONSECUENCIAS DEL RIESGO DE TRABAJO

4.5.1 TIPO DE LESION

4.5.2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA

4.6 CALIFICACION DEL RIESGO

SIN INCAPACIDAD INCAPACIDAD

TEMPORAL

INCAPACIDAD

PERMANENTE PARCIAL

INCAPACIDAD

PERMANENTE TOTAL

MUERTE

Elaboró:

______________________ ______________________ Coordinador de CSH Secretario de CSH

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