Introduction à unENSEIGNEMENT

de la TUBERCULOSE

Bordeaux, Décembre 2004Guy AUREGAN

TROIS RAISONS

DE LUI ACCORDER NOTRE INTERET

1°.Importance en termes de morbidité et mortalité

nombre d'infectés 2 milliards (2° rang après hépatite B)

nombre de malades/an 8 millions (dont 4 contagieux)nombre de décès/an 3 millions (1° cause liée à un seul

agent)

2°.Intéresse toutes les spécialités et grande richesse clinique

3°.Armes et stratégies efficaces qui devraient permettre son contrôle

ORIGINALITES

DE L'ORGANISATION DE LA LAT

Nécessite le concours de tous les acteurs sanitaires

cliniciens(dépistage-traitement des malades)

bactériologistes(dépistage des malades bacillifères)

Hommes de santé publique(recueil et analyse de données, approvisionnement, supervision)

PLAN SUIVI

*Richesse clinique de la tuberculose

(sous forme de diaporama).

*Traitement de la tuberculose 

*Les principes généraux de la LAT. 

RICHESSE CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE

INTERESSE TOUTES LES SPECIALITES

RECONTRE QUOTIDIENNE DANS LES PED

FREQUENTE DANS LES POPULATIONS IMMIGREES

 RICHESSE DES TABLEAUX CLINIQUES

Formes évoluéesFormes associéesFormes oubliées

Modifications liées au VIH

TUBERCULOSES PULMONAIRES

1°. Les tuberculoses pulmonaire "communes".

75% des localisations75% des cas des PED sont "historiques"

Infiltrat non excavé moins de 10% reprises évolutives ou des rechutes dans

10%létalité hospitalière de l'ordre de 10%.

2°. les pneumonies tuberculeuses.

La pneumonie caséeuse (rare, moins de 1%)caséification massive d'un lobe

forme aiguë de mortalité constante autrefoisproduction de bacilles dans les 15 jours qui suivent le début

clinique.

"Pneumonies tuberculeuses communes" (Brocard);difficulté de mise en évidence des BAAR

évolution mutilante, ou un passage à une forme extensive.

Opacités systématisées de la primo-infection (PIT) l'évolution mutilante les rapproche des pneumonies communes

3°. Les bronchopneumonies

tuberculeuses

Classiques "phtisies galopantes" (rares)altération rapide de l'état général et

symptomatologie clinique bruyantelésions radiologiques extensives bilatérales

Crachats fourmillent de bacillesMort peut être évitée grâce aux traitement

modernesmais séquelles conduisant souvent à des

insuffisances respiratoires

4°. Les Miliaires

Bien que localisée au poumon sont usuellement enregistrées parmi les

TPM, car atteinte diffuseNous en reparlerons dans les

urgences

LES TUBERCULOSES EXTRA

PULMONAIRES

Intérêt évident pour le clinicien 

Intérêt modeste pour l'épidémiologiste

 peu fréquentes (20 à 25% des tuberculose)

taux élevé de guérison spontanée,presque jamais source de contamination

Intérêt modeste pour

l'épidémiologiste

Cependant

Indicateur de qualité de fonctionnement d'un service

Impact publicitaire positif pour le Programme.

LES TUBERCULOSES EXTRA

PULMONAIRES FREQUENTES

-ganglionnaires périphériques,-pleurales,-laryngées,-osseuses,-péritonéales,-péricardiques,-ganglionnaires médiastinales.

LES TUBERCULOSES EXTRA

PULMONAIRES MOINS HABITUELLES

-ORL (autres que laryngées),

-méningées,-urinaires,-génitales,-cutanées,-ophtalmologiques, etc.

LES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRES

OBEISSENT AUSSI,

FORT CURIEUSEMENT,A DES

VARIATIONS GEOGRAPHIQUES

1°. Tuberculoses ganglio-cutanées

En seconde position après les tuberculoses pulmonaires.

Place de la TB au sein des ADPp variable selon les pays

Foyer exceptionnel « la Corne de l’Afrique »

Incidence du VIH sur la fréquence et le diagnostic différentiel

Allure clinique des Tuberculoses ganglio-cutanées

Initialement sans particularité,

Généralement indolores

Elles deviennent souvent volumineuses

Et régulièrement fistulisent

Exceptionnelle altération de l’EG

Allure clinique des Tuberculoses ganglio-cutanées

Peuvent atteindre toutes les aires

Les plus fréquentes étant cervicales

Adénopathies cervicales

Adénopathies inguinales

Tuberculoses ganglio-cutanées

En Afrique:adénopathie périphérique fistulisée

= tuberculose

Tuberculoses ganglio-cutanées

Evolution

30 à 50% de "guérisons" spontanées.

2°. Les pleurésies

tuberculeuses. 

Pleurésie claire, lymphocytaireSans particularité? Aucun intérêt de

l’IDRT!

Preuve obtenue que par la biopsie pleurale à l'aiguille

75 à 80% des pleurésies guérissent spontanément.

3°. Le mal de Pott.

Aussi souvent découvertpar des abcès périphériques

que par troubles neurologiques

Preuve bactériologie rarement obtenue (culture)

Récupération motrice très satisfaisante avec kinésithérapie

4°. Les laryngites tuberculeuses

Mal connue et pourtant fréquente(10% des TPM+)

atteinte de surface de contiguïtéA évoquer devant toute dysphonie

récente chez un cracheur

Aucune conduite thérapeutique particulière, traitement comme toute tuberculose… presque toujours associée à

une TPM+

5°. Les abcès froid pariétaux

Fréquents; Tuméfactions froides évoquant un lipome

parfois douleur à la palpation appuyée

bactériologie directe positive dans 5% (culture)

s'effacent spontanément dans la moitié des cas, après fistulisation.

Abcès froid sternal et ADPp

6.Les tuberculoses uro génitales

probablement fréquentes

mais manifestement sous diagnostiquées

Preuves dans les pays industrialisés, difficiles ailleurs

(stérilité, pseudo néoplasies du col, vésicales, rénales, épididymo-testiculaires…)

7. les tableaux plus rares et parfois déroutants

 Empyèmes de nécessité

Otomastoïdites Larges fistules de la marge anale

Tuberculoses congénitales

TABLEAUX ASSOCIES

20% des tuberculeux ont des localisations multiples

TABLEAUX ASSOCIES

Généralement 2 ou 3 organes(adénopathies périphériques, pleurésie et

tuberculose pulmonaire)

Il n'est pas rare de rencontrer des malades ayant

6 ou 8 localisations tuberculeuses.

Il n'est pas rare de s'arrêter à un premier diagnostic lésionnel et de ne découvrir les

atteintes associées qu'ultérieurement.

LES URGENCES EN TUBERCULOSE

MILIAIRES

et

MENINGITES

1°. Les miliaires tuberculeuses.

Fréquence très difficile à estimerles patients décèdent avant le diagnostic

n'excèdent pas 1% des tuberculosesgrâce à la couverture vaccinale par le BCG?

Tableau cliniquetoux sèche, dyspnée rapidement progressive,

fièvre élevée, examen clinique souvent normal

 nécessite une radiographie thoracique,

et parfois un lecteur expérimenté.

2°. Les Tuberculoses méningées.

Fréquence très mal appréciée dans les PED,

probablement faible grâce à la vaccination par le BCG

Toujours un autre foyer tuberculeux associé.

LES URGENCES EN TUBERCULOSE

Pratiquer les prélèvements nécessaires

etmettre au traitement

sans attendre leurs résultats

Pour conclure sur les TEP,

la présentation hétéroclite ne se justifie que par l'unité étiologique,il semble raisonnable de proposer

d'adopter la conduite suivante:Toute lésion chronique et curieuse

doit êtreprélevée et mise en culture

ou étudiée en histologie

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

Si bien codifié

Et si mal connu!

En fait, peu d'armes…

Streptomycine (1944) premier antituberculeux,

Rifampicine (1967) dernier produit commercialisé

 

13 molécules antituberculeuses reconnues,

6 seulement sont utilisables aisément,

3 sont réellement puissantes.

Mais des stratégies efficaces

mono thérapie = Apparition de BK résistants

association de médicaments (années 60)

poly chimiothérapies (UICT, années 70)

BASES BACTERIOLOGIQUESDU TRAITEMENT

Le BK se multiplie toutes les 20 heures,

une prise unique par 24 heures

Mutations chromosomiques constantes,

association de médicaments

Les BK vivent dans différents milieux,

extra-cellulaires, intra-cellulaires, multiplication rapide, semi-sommeil ,

association de médicaments

ISONIAZIDE 5

RIFAMPICINE 10

PYRAZINAMIDE 20

ETHAMBUTOL 20

STREPTOMYCINE 20

THIACETAZONE 2,5Mg/kg/j

Programme et standardisation

Il y a des formes cliniques de la tuberculose,

il n'y a qu'un seul traitement de la tuberculose.

Pratique standard

remplissage des documents pour l’enregistrement des cas, dates des contrôles, type des contrôles et critères

de guérison

quel que soit le lieu, la pratique est la même;

gestion des approvisionnements

LES SCHEMAS DE TRAITEMENT

Pour les nouveaux cas

2 SHT + 10 HT le plus ancien

2 SHRZ + 6 HT préconisé par l’UICTMR

2 SHRZ + 4 HR le plus court

2ERHZ + 6 HE en cas de co-infection

 

LES SCHEMAS DE TRAITEMENT

Pour les rechutes OMS : 2 SERHZ + 1 ERHZ + 5 R3H3E3.

conditions de programmepas en retraitement  ”individuel”

règle absolue, universellement admise,rechute ou reprise évolutive

= preuve bactériologique certaine

REGLES POUR LA CONDUITE D'UN TRAITEMENT

Toujours 3 médicaments au moins;pour un traitement court il faut R, H et Z ;

1 seule prise, le matin, à jeun ;posologie adaptée ; 

durée parfaitement respectée ;

DOTS

contrôles réguliers

EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX

Les médicaments antituberculeux sont généralement fort bien tolérés, mais les effets secondaires graves imposent leur excellente

connaissance.

En pratique cependant il faudra garder à l’esprit que toute modification thérapeutique est si

lourde de conséquence qu’il impose de, chaque fois, bien mûrir cette décision 

Monsieur Robert KOCH écrivait en 1882

"Désormais... nous sommes en présence d'un parasite visible et tangible...; ce parasite ne trouve des conditions d'existence que dans le corps de l'homme et des animaux: c'est là une donnée très consolante au point de vue de la lutte contre la tuberculose. Il en résulte qu'il faut s'attacher, avant tout, à tarir les sources d'où dérive l'infection. Une de ces sources, et la principale certainement, est l'expectoration des phtisiques qu'il faut s'appliquer à désinfecter et rendre inoffensive..."

RESISTANCE DES MYCOBACTERIES

Le phénomène du Fall and Rise

et sa signification

MUTATION CHROMOSOMIQUE

Z 1000 pour 1.000.000 de BK

S 40 pour 1.000.000 de BK

H 5 pour 1.000.000 de BK

R 1 pour 10.000.000 de BK

Richesse bacillaire des lésions

Nodule caséeux de 2 cm contient 1000 BK

Nodule excavé de même taille 1 M de BK

Caverne ouverte de même taille 1 MM de BK

Exemple: si H employé seul pour une caverne de 2 cm,

il survivra 5000 BK, initialement résistants!

POLYCHIMIOTHERAPIE

Cette connaissance de la résistance chromosomique explique la nécessité des

associations

Fait compris dès la première année d’utilisation de la Streptomycine

Validé par les travaux de Fox à Madras dès 1960

PREVENTION DES RESISTANCES

Priorité des Programmes de LAT:

Drogues en associations fixes

DOTS

Supervision des programmes

« Il vaut mieux ne rien faire plutôt que de mal le faire »