ASCITE DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: MANEJO CLÍNICOdownload.hucff.ufrj.br/.../TUBERCULOSE%20PERITONEAL-%20REVIS%c3O.pdf · TUBERCULOSE PERITONEAL •Classificação 1) Úmida Ascite

P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O

O R I E N T A Ç Ã O : D R . C É S A R A M O R I M

ASCITE DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Homem, 46 anos, negro, natural do RJ, testemunha de jeová.

• QP: febre e aumento do volume abdominal

• HDA: Relata aumento do volume abdominal há 2 meses e

febre vespertina há 14 dias (38-38,5ºC).

• Nega perda ponderal, sintomas respiratórios, urinários ou

alteração do hábito intestinal.

• HPP: Doença de Crohn ileal estenosante (dx 1988)

• Em uso de Infliximabe há 2 anos e Azatioprina há 15 anos.

ASCITE DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO:

MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• PA: 116 x 70 mmHg / FC: 106 bpm / SpO2: 96%

• Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, eupneico.

• Sem linfonodomegalias periféricas palpáveis.

• Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações.

• ABDOME globoso, peristáltico, com macicez móvel de

decúbito, indolor a palpação superficial e profunda. Não

palpadas massas ou visceromegalias


MANEJO CLÍNICO

HB 13,4

HT 40,8

LEUCO 6300

PLAQ 512000

UREIA 18

CR 1,0

NA 134

K 4,0

TGO 35

TGP 22

FA 48

GGT 38

BT 0,6

BD 0,7

PCR 276

VHS 108

PT 7,0

ALB 3,2

LDH 241

TAP 69%

INR 1,2

PTT 1,33

CASO CLÍNICO


MANEJO CLÍNICO

INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Definição: acúmulo de líquido na cavidade peritoneal

• Etiologia:

• Sinais e sintomas:

• Aumento do volume abdominal e dor

• Saciedade precoce, ganho ponderal

• Macicez móvel de decúbito, sinal do piparote


MANEJO CLÍNICO

Hipertensão Portal

Outros:

Obstrução linfática

Hipoalbuminemia

Ascite pancreática

Doença Peritoneal

Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016


• Paracentese diagnóstica:

• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

• Límpido

• Turvo

• Hemorrágico

• Leitoso (quiloso)

• Acastanhado




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

• Leucócitos

• Polimorfonucleares

• Mononucleares

• Hemácias




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

• Proteína

• Albumina

• Glicose

• LDH

• Bilirrubina

• Triglicerídeos

• Amilase

• ADA




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

< 1,1

≥ 1,1




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

< 1,1

≥ 1,1 Hipertensão porta

(acurácia: 97%)




• Aspecto

• Celularidade

• Bioquímica

• GASA

• Culturas


MANEJO CLÍNICO

Inoculação a beira leito

Sensibilidade 85%



MANEJO CLÍNICO

Adaptado de Sleisenger and Fordtran’s

CASO CLÍNICO

• Realizada paracentese diagnóstica, com saída de 1.500ml de

aspecto límpido - amarelo citrino.

• GASA: 0,7.


MANEJO CLÍNICO

LÍQUIDO ASCÍTICO

LEUCÓCITOS 4900

PMN 42%

PROTEÍNA 5,8

ALBUMINA 2,5

LDH 354

GLICOSE 73

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS


MANEJO CLÍNICO




MANEJO CLÍNICO




MANEJO CLÍNICO




MANEJO CLÍNICO




MANEJO CLÍNICO


Anti HIV 1-2 NEG

VDRL NEG

Anti-HBC NEG

HbsAg NEG

Anti-HCV NEG

Anti-CMV IgM NEG

Anti-Toxoplasmose IgM NEG

CASO CLÍNICO


MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Realizada TC de tórax e abdome:

• Bolhas subpleurais no ápice do pulmão direito

• Linfonodo intrapulmonar no lobo superior direito

• Atelectasias subsegmentares nas bases pulmonares

• Ascite leve

• Linfonodos proeminentes no mesentério

• Espessamento peritoneal difuso

• Segmentos de espessamento parietal no íleo distal, salteados


MANEJO CLÍNICO


MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Imagem complementada com RM de abdome:


MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO


MANEJO CLÍNICO

LÍQUIDO ASCÍTICO

BAAR NEG

GENEXPERT NEG

CITOLOGIA

ONCÓTICA

NEG

MICOLÓGICO

DIRETO

NEG

GERMES COMUNS NEG

SANGUE

GERMES COMUNS NEG

URINA

GERMES COMUNS NEG



MANEJO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

• Optado por realizar nova parecentese diagnóstica:

• ADA: 52 (VR: <30)

• Após discussão do caso com PCTH foi decidido submeter o

paciente a biópsia peritoneal para confirmação


MANEJO CLÍNICO

CASO CLÍNICO


MANEJO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Durante toda a internação permaneceu com febre

vespertina.

• Iniciado RIPE em 19/setembro.

• Alta hospitalar para seguimento ambulatorial.

• Após 14 dias: afebril, com diminuição do volume abdominal.


MANEJO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Histopatológico da peça cirúrgica:

• Processo inflamatório crônico granulomatoso.

• Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen.

• Coloração PRATA e PAS negativas.


MANEJO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Histopatológico da peça cirúrgica:

• Processo inflamatório crônico granulomatoso.

• Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen.

• Coloração PRATA e PAS negativas.


MANEJO CLÍNICO

TUBERCULOSE PERITONEAL

REVISÃO


• Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis

• Abdominal: 5% dos casos

• 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante

• Peritoneal

• Intestinal

• Ganglionar

• Visceral


MANEJO CLÍNICO

U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited.

World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40): 14831-14840.


• Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis

• Abdominal: 5% dos casos

• 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante

• Peritoneal

• Intestinal

• Ganglionar

• Visceral


MANEJO CLÍNICO




• Classificação

1) Úmida

Ascite (loculada ou livre)

2) Seca

Nódulos caseosos e fibrose peritoneal

3) Fibrótica

Acometimento do omento e mesentério

Aglomerado de alças intestinais

Ascite loculada


MANEJO CLÍNICO




• Diagnóstico

• Clínica

• Imagem

• Laboratório

• Análise do líquido ascítico


MANEJO CLÍNICO




• Diagnóstico

• Clínica

• Imagem

• Laboratório

• Análise do líquido ascítico


MANEJO CLÍNICO

• GASA < 1,1

• Celularidade aumentada (mononucleares)

• Proteína >3,0g

• Cultura: Sensibilidade < 20%

• BAAR: Sensibilidade < 2%

• ADA: Sensibilidade 94%

• PCR: sem dados

Adaptado do Uptodate 2018.


• Diagnóstico

• Laparoscopia + biópsia • Sensibilidade 93%

• Especificidade 98%

• Achados: • Espessamento peritoneal

• Múltiplos nódulos esbranquiçados

• Aderências peritoneais

(“corda de violino”)


MANEJO CLÍNICO

Seung Joo Kang et al. Role of ascites adenosine deaminase in differentiating between tuberculous peritonitis and

peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2837-2843


• Tratamento

• Rifampicina

• Isoniazida

• Pirazinamida

• Etambutol

• 2 meses RIPE + 4 meses RI

• Cirurgia: complicações (obstrução, aderências)


MANEJO CLÍNICO

Elroy Patrick Weledji, Benjamin Thumamo Pokam. Abdominal tuberculosis: Is there a role for surgery? World J Gastrointest

Surg. Aug 27, 2017; 9(8): 174-181.

OBRIGADA!

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