Introduction

04/200804/2008 IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (CaIFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)dre de santé)

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IntroductionIntroduction

Le coloscanner est une Le coloscanner est une méthode d’exploration méthode d’exploration colique récente, mal connue.colique récente, mal connue.

Le coloscanner à l’air a été Le coloscanner à l’air a été abordé pour la 1 ère fois par abordé pour la 1 ère fois par Vining en 1994. Vining en 1994.

ll a, depuis, fait l’effet d’un ll a, depuis, fait l’effet d’un véritable engouement avec véritable engouement avec de nombreuses études de nombreuses études parues à son sujet.parues à son sujet.


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IntroductionIntroduction Bien que les investigateurs Bien que les investigateurs

aient utilisé des termes aient utilisé des termes (coloscopie virtuelle, (coloscopie virtuelle, colonoscopie, colonographie, colonoscopie, colonographie, coloscanner à l’air) et des coloscanner à l’air) et des techniques différentes, le techniques différentes, le même principe de base est même principe de base est appliqué : appliqué :

acquisition fine, scanner acquisition fine, scanner hélicoïdal d’un côlon propre, hélicoïdal d’un côlon propre, distendu à l’air ou au dioxyde distendu à l’air ou au dioxyde de carbone avec interprétation de carbone avec interprétation des données sur images 2D et des données sur images 2D et reconstructions 3D. reconstructions 3D.


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Le coloscanner à l’airLe coloscanner à l’air

Les études sur le coloscanner à l’air sont très Les études sur le coloscanner à l’air sont très disparates à propos:disparates à propos: des facteurs de risque des patients, des facteurs de risque des patients, des indications de la procédure, des indications de la procédure, du type de préparation, du type de préparation, du type de scanner, du type de scanner, de la réalisation d’une injection ou non.de la réalisation d’une injection ou non.

Ce qu’il en ressort : Ce qu’il en ressort :


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Ce qu’il en ressort : Ce qu’il en ressort :

Sensibilité / spécificité :Sensibilité / spécificité : Plus sensible que le lavement baryté, surtout chez Plus sensible que le lavement baryté, surtout chez

les patients âgés et fragiles. les patients âgés et fragiles. Acceptabilité : Acceptabilité :

Nettement meilleure que pour le lavement baryté, Nettement meilleure que pour le lavement baryté, avec une meilleure tolérance.avec une meilleure tolérance.


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Principales IndicationsPrincipales Indications

Dépistage des polypesDépistage des polypes, à la place du lavement baryté , à la place du lavement baryté chez les chez les patients asymptomatiquespatients asymptomatiques : :

dont la coloscopie est incomplète ou aux antécédents dont la coloscopie est incomplète ou aux antécédents de coloscopie incomplète ; de coloscopie incomplète ;

présentant une contre indication à la coloscopie, à la présentant une contre indication à la coloscopie, à la sédation ou à l’anesthésie générale ; sédation ou à l’anesthésie générale ;

refusant la coloscopie ; refusant la coloscopie ; âgés, fragiles, sous anticoagulants ; âgés, fragiles, sous anticoagulants ; ayant une valve cardiaque.ayant une valve cardiaque.


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Contre indicationsContre indications

grossesse, grossesse, affection inflammatoire en poussée affection inflammatoire en poussée

(diverticulite, maladie de Crohn, ...), (diverticulite, maladie de Crohn, ...), péritonite, occlusion aiguë, douleur péritonite, occlusion aiguë, douleur abdominale aiguë, perforation, abdominale aiguë, perforation,

incontinence anale majeure, incontinence anale majeure, post-opératoire précoce de chirurgie post-opératoire précoce de chirurgie

abdomino-pelvienne. abdomino-pelvienne.


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TechniqueTechnique

ll n’existe pas une seule ll n’existe pas une seule façon de réaliser le façon de réaliser le coloscanner à l’air ;coloscanner à l’air ;

aucun consensus ne aucun consensus ne ressort de la littérature. ressort de la littérature.

Voici ce que nous Voici ce que nous réalisons au CHU de réalisons au CHU de PAP, sur un scanner 32 PAP, sur un scanner 32 barrettes de Général barrettes de Général Électrique. Électrique.


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Prise de rendez-vousPrise de rendez-vous Un rendez-vous au CHU vous sera proposé pour vous Un rendez-vous au CHU vous sera proposé pour vous

expliquer la préparation ainsi que le déroulement de expliquer la préparation ainsi que le déroulement de l'examen.l'examen.

Suite à cet entretien, nous fixerons ensemble la date Suite à cet entretien, nous fixerons ensemble la date de votre rendez-vous.de votre rendez-vous.

On vous remettra alors les documents nécessaires :On vous remettra alors les documents nécessaires : la marche à suivre pour la préparation ; celle-ci la marche à suivre pour la préparation ; celle-ci

commence trois jours avant l'examen, avec un régime commence trois jours avant l'examen, avec un régime sans résidus, ainsi qu'un laxatif,sans résidus, ainsi qu'un laxatif,

une lettre de convocation avec rappel des documents une lettre de convocation avec rappel des documents administratifs à apporter.administratifs à apporter.


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PréparationPréparation

La préparation ressemble à celle en vue d'un La préparation ressemble à celle en vue d'un lavement baryté.lavement baryté.

Dans les deux cas, la paroi intestinale doit être Dans les deux cas, la paroi intestinale doit être débarrassée au maximum de tout résidu fécal. Cette débarrassée au maximum de tout résidu fécal. Cette condition est indispensable pour obtenir un examen condition est indispensable pour obtenir un examen de qualité. de qualité.

Elle est jugée le plus inconfortable de la procédure.Elle est jugée le plus inconfortable de la procédure. Il faut donc trouver un compromis entre Il faut donc trouver un compromis entre

l’acceptabilité et un côlon propre. l’acceptabilité et un côlon propre.


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Préparation du patientPréparation du patient marquage des selles (micropaque liquide) la veille. marquage des selles (micropaque liquide) la veille.

Permet d’augmenter la spécificité de l’examen, Permet d’augmenter la spécificité de l’examen, application de mitosyl pommade sur la région anale application de mitosyl pommade sur la région anale

après chaque évacuation liquide. après chaque évacuation liquide. Certaines équipes utilisent le citrate de magnésium ou Certaines équipes utilisent le citrate de magnésium ou

le phosphate de sodium (Fleet phosphosoda) qui le phosphate de sodium (Fleet phosphosoda) qui laisse moins de résidus liquidiens que le PEG.laisse moins de résidus liquidiens que le PEG.

Ces préparations ont de nombreuses contre-Ces préparations ont de nombreuses contre-indications (insuffisance rénale, cardiaque, ascite) indications (insuffisance rénale, cardiaque, ascite) fréquentes chez les patients âgés et fragiles et des fréquentes chez les patients âgés et fragiles et des effets secondaires non négligeables (syncope dans 5% effets secondaires non négligeables (syncope dans 5% des cas par déshydratation). des cas par déshydratation).


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Déroulement de l’examenDéroulement de l’examen

L’examen est sans douleur et de courte durée L’examen est sans douleur et de courte durée puisqu’il ne faut que 5 minutes pour le réaliser. puisqu’il ne faut que 5 minutes pour le réaliser.

le scanner est réalisé en position allongée sur le dos. le scanner est réalisé en position allongée sur le dos. Si nécessaire pour le diagnostic, un deuxième est Si nécessaire pour le diagnostic, un deuxième est pratiqué à plat ventre.pratiqué à plat ventre.

Chacune de ces séquences dure environ 2 minutes. Chacune de ces séquences dure environ 2 minutes. Le contraste est obtenu par de l’air insufflé dans le Le contraste est obtenu par de l’air insufflé dans le

colon par une sonde rectale. colon par une sonde rectale. Pour pouvoir analyser de manière fiable le colon, Pour pouvoir analyser de manière fiable le colon,

l’insufflation doit être la plus importante possible. l’insufflation doit être la plus importante possible.


1313

InsufflationInsufflation Vider le rectum juste avant Vider le rectum juste avant

l’examen (passage aux toilettes). l’examen (passage aux toilettes). Mise en place d’une sonde Mise en place d’une sonde

flexible avec ballonnet dans le flexible avec ballonnet dans le rectum. rectum.

Insufflation douce et lente d’air à Insufflation douce et lente d’air à la main, à l’aide d’une poche la main, à l’aide d’une poche souple préalablement remplie souple préalablement remplie d’air médical, ou d’une seringue d’air médical, ou d’une seringue à embout conique.à embout conique.

Elle se fait en décubitus latéral Elle se fait en décubitus latéral gauche puis procubitus.gauche puis procubitus.

La douleur doit être la sonnette La douleur doit être la sonnette d’alarme pour arrêter d’alarme pour arrêter l’insufflation. l’insufflation.


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Scout-ViewScout-View

Scout postéro antérieur Scout postéro antérieur pour juger de la pour juger de la distension.distension.

Si celle-ci est adéquate, Si celle-ci est adéquate, nous débutons nous débutons l’acquisition.l’acquisition.

Si ce n’est pas le cas, Si ce n’est pas le cas, une ré insufflation est une ré insufflation est réalisée. réalisée.


1515

Spasmolytiques Spasmolytiques

Aucun.Aucun. Le glucagon ne doit pas être utilisé car il Le glucagon ne doit pas être utilisé car il

augmente le risque de malaise vagal et le augmente le risque de malaise vagal et le reflux d’air dans les dernières anses iléales par reflux d’air dans les dernières anses iléales par relaxation de la valvule iléo-caecale. relaxation de la valvule iléo-caecale.

Si douleurs, en premier lieu, arrêt de Si douleurs, en premier lieu, arrêt de l’insufflation. l’insufflation.

Possibilité de prescrire du spasfon.Possibilité de prescrire du spasfon.


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AcquisitionAcquisition collimation = 0,625 mm. Elle doit être ≤ 2,5 mm. Une acquisition plus fine collimation = 0,625 mm. Elle doit être ≤ 2,5 mm. Une acquisition plus fine

n’augmente pas la sensibilité de détection des volumineuses lésions mais n’augmente pas la sensibilité de détection des volumineuses lésions mais celle de moins de 5 mm ainsi que la spécificité. celle de moins de 5 mm ainsi que la spécificité.

pitch = 1 pitch = 1 temps de rotation = 0,5 s temps de rotation = 0,5 s charge = 80 mAs, care dose (abdomen standard : 250 mAs) charge = 80 mAs, care dose (abdomen standard : 250 mAs) tension = 120 kV tension = 120 kV matrice = 512 x 512 matrice = 512 x 512 2 hélices : en pro puis décubitus. Une réinsufflation peut être réalisée entre 2 hélices : en pro puis décubitus. Une réinsufflation peut être réalisée entre

les 2 acquisitions selon le scout. Si patient obèse ou inconfort important, la les 2 acquisitions selon le scout. Si patient obèse ou inconfort important, la position en procubitus est remplacée par un décubitus latéral gauche. position en procubitus est remplacée par un décubitus latéral gauche.

Si possible, le patient doit maintenir une apnée (essai avant) durant Si possible, le patient doit maintenir une apnée (essai avant) durant l’acquisition (durée < 10 s). l’acquisition (durée < 10 s).


1717

RésultatsRésultats Si la durée d’examen est coure, l’interprétation est Si la durée d’examen est coure, l’interprétation est

plus longue.plus longue. Le traitement informatique des images, dure au moins Le traitement informatique des images, dure au moins

30 minutes. Ce délai est nécessaire à la fiabilité des 30 minutes. Ce délai est nécessaire à la fiabilité des résultats. résultats.

Le coloscanner permet de détecter entre 85 et 90% Le coloscanner permet de détecter entre 85 et 90% des polypes de 6 mm ou plus. des polypes de 6 mm ou plus.

Le coloscanner permet une bonne analyse de la paroi Le coloscanner permet une bonne analyse de la paroi colique. colique.

Les tumeurs évoluées sont visualisés comme un Les tumeurs évoluées sont visualisés comme un syndrome de masse centré par la lumière digestive syndrome de masse centré par la lumière digestive qui est parfois sténosée.qui est parfois sténosée.


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RésultatsRésultats

Les tumeurs de plus petite taille entraînent un Les tumeurs de plus petite taille entraînent un épaississement pariétal localisé qui est bien épaississement pariétal localisé qui est bien visualisé grâce à la distension colique.visualisé grâce à la distension colique.

Une double lecture systématique par un Une double lecture systématique par un deuxième radiologue permet d’éliminer le deuxième radiologue permet d’éliminer le maximum de « faux négatifs ». maximum de « faux négatifs ».


1919

InterprétationInterprétation

L’interprétation d’un L’interprétation d’un coloscanner à l’air, c’est la coloscanner à l’air, c’est la lecture et le traitement de lecture et le traitement de 400 images x 2 acquisitions. 400 images x 2 acquisitions.

Elle est basée sur le Elle est basée sur le contraste important généré contraste important généré par la différence de densité par la différence de densité entre l’air et la paroi colique. entre l’air et la paroi colique.


2020

InterprétationInterprétation

Les erreurs diagnostiques sont Les erreurs diagnostiques sont pour la plupart des erreurs pour la plupart des erreurs d’interprétation d’où d’interprétation d’où l’importance de l’apprentissage l’importance de l’apprentissage et de l’entraînement. et de l’entraînement.

Le temps de lecture est de 30 à Le temps de lecture est de 30 à 45 minutes en début 45 minutes en début d’expérience ;d’expérience ;

diminue entre 10 et 20 min chez diminue entre 10 et 20 min chez un lecteur expérimenté. un lecteur expérimenté.


2121

automatisation de la détection des automatisation de la détection des polypes polypes

CAD = « computer aided CAD = « computer aided detection », détecte les detection », détecte les polypes probables. polypes probables. Augmente la sensibilité Augmente la sensibilité

diagnostique. diagnostique. A encore de nombreux faux A encore de nombreux faux

positifs (1,5 à 2,5%). positifs (1,5 à 2,5%). Efficacité diminue si la Efficacité diminue si la

préparation est médiocre, si préparation est médiocre, si un marquage des selles est un marquage des selles est réalisé, si la charge réalisé, si la charge d’acquisition est diminuée. d’acquisition est diminuée.


2222

Qualité d’examenQualité d’examen Il est important de préciser les conditions Il est important de préciser les conditions

d’interprétation de l’examen, dire s’il est de qualité d’interprétation de l’examen, dire s’il est de qualité optimale ou non. optimale ou non.

Dés l’acquisition native, la préparation et la Dés l’acquisition native, la préparation et la distension sont appréciables. distension sont appréciables.

Ainsi, il faut indiquer dans le compte-rendu si certain Ainsi, il faut indiquer dans le compte-rendu si certain segments du côlon ne sont pas interprétables car segments du côlon ne sont pas interprétables car spasmés ou masqués par des résidus. spasmés ou masqués par des résidus.

PréparationPréparation : indiquer si les résidus concernent plus : indiquer si les résidus concernent plus ou moins de 50% du volume colique. En effet, ils ou moins de 50% du volume colique. En effet, ils peuvent masquer la pathologie. peuvent masquer la pathologie.


2323

Traitement d’images :Traitement d’images :

Coupes axiales natives Coupes axiales natives 2D avec reconstructions 2D avec reconstructions MPR dans les 3 plans. MPR dans les 3 plans.


2424

Coupes axialesCoupes axiales

Coupe axiales nativesCoupe axiales natives Fenêtre tissus mous = WL 40 UH ; WW 400 UH, filtre A (smooth). Fenêtre tissus mous = WL 40 UH ; WW 400 UH, filtre A (smooth). Fenêtre pulmonaire = WL -200 UH ; WW 1500 UH. Fenêtre pulmonaire = WL -200 UH ; WW 1500 UH.


2525

Anatomie normaleAnatomie normale Longueur du côlon = 1 m 50. Longueur du côlon = 1 m 50. Épaisseur pariétale = 2-3 mm. Épaisseur pariétale = 2-3 mm. Peut atteindre 10 cm de Peut atteindre 10 cm de

diamètre. diamètre. Mouvements selon les Mouvements selon les

positions du patient pour les positions du patient pour les segments à large implantation segments à large implantation mésentérique (caecum, côlon mésentérique (caecum, côlon transverse, côlon sigmoïde). transverse, côlon sigmoïde).

Côlon distal = partie du côlon Côlon distal = partie du côlon la plus proche de l'extrémité la plus proche de l'extrémité rectale. rectale.

Côlon proximal = partie du Côlon proximal = partie du côlon la plus proche de côlon la plus proche de l'extrémité caecale. l'extrémité caecale.


2626

Projection volumiqueProjection volumique

Vue cubique : le côlon est considéré comme un cube, ouvert avec Vue cubique : le côlon est considéré comme un cube, ouvert avec visualisation de ses 6 faces.visualisation de ses 6 faces.

La projection volumique permet d’avoir une idée sur la morphologie La projection volumique permet d’avoir une idée sur la morphologie globale du côlon, de détecter d’éventuelles variantes anatomiques globale du côlon, de détecter d’éventuelles variantes anatomiques (importante angulation, dolichocôlon, ...) (importante angulation, dolichocôlon, ...)


2727

PlissementsPlissements

Sont mieux analysables sur les vues 3D. Sont mieux analysables sur les vues 3D. Ils apparaissent comme des haustrations perpendiculaires à la ligne Ils apparaissent comme des haustrations perpendiculaires à la ligne

centrale, donc verticales sur la vue de dissection virtuelle. centrale, donc verticales sur la vue de dissection virtuelle.


2828

RectumRectum

Habituellement 3 plis distincts (valves de Houston) Habituellement 3 plis distincts (valves de Houston)


2929

Côlon descendantCôlon descendant

Côlon descendant :Côlon descendant : forme droite, tubulaire. forme droite, tubulaire. Comporte de nombreux Comporte de nombreux fins plis fragiles, peu fins plis fragiles, peu marqués. marqués.

Angle colique gauche Angle colique gauche (splénique) :(splénique) : est est souvent plus tortueux souvent plus tortueux que le droit. que le droit.


3030

Côlon transverseCôlon transverse

Côlon transverse : Côlon transverse : a a une configuration une configuration triangulaire. triangulaire.

Peut parfois descendre Peut parfois descendre dans le pelvis. dans le pelvis.

Est très plissé. Est très plissé. Mieux distendu en Mieux distendu en

décubitus. décubitus.


3131

CaecumCaecum

Caecum : Caecum : volumineux segment du côlon, circulaire, parfois volumineux segment du côlon, circulaire, parfois difficile à analyser. Présente de nombreux plis semi lunaires. difficile à analyser. Présente de nombreux plis semi lunaires. Mieux distendu en procubitus. Mieux distendu en procubitus.


3232

PolypesPolypes

Polypes :Polypes : projection bien définie, arrondie ou ovalaire dans la lumière projection bien définie, arrondie ou ovalaire dans la lumière colique. colique.

Habituellement visible sur les 2 acquisitions. Habituellement visible sur les 2 acquisitions.


3333

Polype pédiculéePolype pédiculée

Parfois difficile à différencier d’un résidu du fait de son Parfois difficile à différencier d’un résidu du fait de son mouvement (gravido-dépendance).mouvement (gravido-dépendance).

Rechercher sa densité homogène, son pied qui le relie à la Rechercher sa densité homogène, son pied qui le relie à la muqueuse colique muqueuse colique


3434

Cancer colorectalCancer colorectal

Cancer colorectalCancer colorectal = masse intraluminale. = masse intraluminale. De même que pour les polypes, il faut préciser sa localisation, sa De même que pour les polypes, il faut préciser sa localisation, sa

morphologie, son aspect (surface volontiers irrégulière, nodulaire, densité morphologie, son aspect (surface volontiers irrégulière, nodulaire, densité hétérogène avec possible nécrose centrale), sa taille. hétérogène avec possible nécrose centrale), sa taille.


3535

Échec : préparation non optimaleÉchec : préparation non optimale


3636

ComplicationsComplications

Faible risque. Faible risque. Douleurs abdominales, plus fréquemment Douleurs abdominales, plus fréquemment

rencontrées que lors des coloscanners à l’eau. rencontrées que lors des coloscanners à l’eau. Perforation colique. Risque identique que pour le Perforation colique. Risque identique que pour le

lavement baryté = 0,005% - 0,059%. lavement baryté = 0,005% - 0,059%.


3737

IrradiationIrradiation

Variable selon les protocoles.Variable selon les protocoles. Inférieure ou égale à l’irradiation due au Inférieure ou égale à l’irradiation due au

lavement baryté (7 mSv) ;lavement baryté (7 mSv) ; Inférieure à celle due à un scanner abdomino-Inférieure à celle due à un scanner abdomino-

pelvien standard (15 mSv). pelvien standard (15 mSv). Produit dose longueur = 400 mGy.cm. Produit dose longueur = 400 mGy.cm. Dose efficace = 6 mSv. Dose efficace = 6 mSv.


3838

Les limites du coloscannerLes limites du coloscanner

Le coloscanner ne permet pas de faire un Le coloscanner ne permet pas de faire un prélèvement pour connaître la dangerosité du prélèvement pour connaître la dangerosité du ou des polypes ni de les enlever. ou des polypes ni de les enlever.

La coloscopie le permet, mais cela n’est en fait La coloscopie le permet, mais cela n’est en fait nécessaire que dans 15 à 20% des cas. nécessaire que dans 15 à 20% des cas.

Le coloscanner permet donc d’éviter au moins Le coloscanner permet donc d’éviter au moins 4 endoscopies sur 5. 4 endoscopies sur 5.


3939

Les avantagesLes avantages Les « plus »Les « plus » Les avantages du coloscanner peuvent Les avantages du coloscanner peuvent

s’évaluer en termes de risque pour le patient et de s’évaluer en termes de risque pour le patient et de coût pour la collectivité. coût pour la collectivité.

A la différence de la coloscopie, le coloscanner se fait A la différence de la coloscopie, le coloscanner se fait sans hospitalisation et sans anesthésie, son coût est 4 sans hospitalisation et sans anesthésie, son coût est 4 fois moindre. fois moindre.

Le risque de complication est nul. Le risque de complication est nul. La durée de l’examen est très courte et son La durée de l’examen est très courte et son

acceptabilité excellente en raison de sa très bonne acceptabilité excellente en raison de sa très bonne tolérance. tolérance.

Le patient peut retravailler le jour même.Le patient peut retravailler le jour même.

Documents

Introduction