Hut. Soc. Cat. Pediat., 39:519, /979'

INTOXICACION AGUDA ACCIDENTAL PORANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS EN PEDIATRIA

J.A. Belmonte Torras, J.L. Alonso Pizarro,J. Iglesias Berengué, L. Ibáñez Toda y C. Esparducer Bravo*

Introducción

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos presenta un interés espe-cial, debido a la grave afectación que pueden producir, con el consiguientepeligro de muerte que entraña, así como al hecho de facilitar o posibilitarla aparición de secuelas neurológicas. Por ello hemos creído de interésrevisar nuestra casuística, con objeto de destacar su incidencia en nuestromedio, la clínica que hemos observado, la terapéutica establecida, así comola evolución que han seguido nuestros pacientes.

Pacientes y métodos

Hemos seleccionado los casos atendidos en nuestra UCI pediátrica,desde su inicio en marzo de 1968 hasta octubre de 1979 destacando unaincidencia global en relación al número de ingresos en la misma del 0,2 %.El número total de ingresos ha sido do 7.439, siendo el número total deintoxicaciones medicamentosas de 448, correspondiendo al 6 % del totalde ingresos (Tabla I). En la Tabla II queda reflejada la relación porcentualde las intoxicaciones anteriores referidas al total de intoxicaciones medica-mentosas, correspondiendo los antidepresivos tricíclicos al 2.9 %. Lasedades de los pacientes oscilaban entre los 14 meses y los 6 años de edad,con una media de 3 arios, por tanto en concordancia con las edades demáxima frecuencia de intoxicaciones accidentales. Dichos medicamentosse habían prescrito por enuresis en algún hermano en ocho casos y enlos cinco restantes como terapéutica psicofarmacológica en familiaresadultos.

En cuanto a la clínica más significativa que hemos observado queda

(*) Clínica Infantil de la Seguridad Social, P.' Valle de Hebrón, s/n, de Barcelona.Universidad Autónoma de Barcelona (Profesor A. Ballabriga Aguado).

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ENFERMOS INTOXICADOS INGRESADOSEN CUIDADOS INTENSIVOS - I (1968-1979)

TOTAL DE INGRESOS

7.439 casos 100 %

TOTAL DE INTOXICADOS 584 casos 7.8 %

Medicamentos 448 casos 6.0 %

Barbitúricos 183 casos 2.4 %

Antidepresivos tricíclicos 13 casos 0,2 %

TABLA I

ENFERMOS INTOXICADOS POR MEDICAMENTOSINGRESADOS EN CUIDADOS INTENSIVOS - II (1968-1979)

Intoxicados por barbitúricos

183 casos 40 %

Intoxicados por A.A.S. 32 casos 9.3 %

Intoxic. por antidepresivos tricíclicos 13 casos 2.9 %

TOTAL

448 casos 100 %

TABLA II

reflejada en la Tabla Hl. Existía afectación neurológica en los 13 casosy cardíaca en nueve casos. Hallamos la existencia de coma de mayor omenor grado en once casos, convulsiones tónico-clónicas generalizadas encuatro casos, además de otros signos varios de carácter anticolinergico. Laalteración cardíaca más frecuente que observamos fue la taquicardia si-nusal en cinco casos, taquicardia ventricular y extrasístoles ventricularesen dos casos. Extrasístoles ventriculares aislados en un caso, y bradia-rritmia sinusal también en un caso caso. En los casos más graves, conmayor afectación cardíaca, hallamos la existencia de hipotensión, hechoque se produjo en dos casos.

En la literatura se cita que la dosis tóxica oscila entre 5-7 mg/kg,siendo la dosis letal mínima de 30 mg/kg y la LD50 para la imipramina de40 mg/kg (7, 14). En nuestra casuística destacan varios casos que supera-ban con mucho dichas dosis, tal como puede apreciarse en la tabla númeroIV, hallándose dichos casos en situación prácticamente agónica, pudien-

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CLINICA DE LA INTOXICACION

POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

AFECTACION NEUROLOGICA (13 casos)

COMA 11 (84.6%)AGITACION PSICOMOTRIZ 7 (53.3 %)CONVULSIONES . 4 (30.7 %)TEMBLOR 6 (46.6 %)MIDRIASIS .. 8 (61.5 %)MIOSIS 1 ( 7.6 %)HIPOTONIA . 4 (30.7 %)HIPERTONIA . 3 (23.0 %)VISION BORROSA 1 ( 7.6 %)

AFECTACION CARDIOCIRCULATORIA (9 casos)

TAQUICARDIA SINUSAL 8 (61.5 %)BRADIARRITMIA SINUSAL . . . 1 ( 7.6 %)TAQUICARDIA VENTRICULAR Y

EXTRASISTOLES VENTRICULARES . 2 (15.3 %)EXTRASISTOLES VENTRICULARES . 1 ( 7.6 %)HIPERTENSION . . 2 (15.3 %)HIPOTENSION . 4 (30.7 %)

TABLA III

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS EN RELACION AL

TIPO Y CANTIDAD DE DROGA INGERIDA.

GRADO DEAFECTACION

NUMERO DECASOS COMPUESTO MG./DOSIS MG./KILO

LEVE 3 Imipramina. 75-100 3-7

Imipramina+ atropina. 16 1.5

MODERADA 4Imipramina. 200 10Amitriptilina. 2.500-5.000 125-170

Clottapma. ? -----?Imipramina. 150-250 10-25

GRAVE 6 Amitriptilina. ? ?Dibencipina. 3.600 260

TABLA IV

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dose obtener la curación de los mismos gracias a las medidas terapéuticasestablecidas que serán comentadas a continuación. Por otro lado, en algúncaso con dosis ingeridas menores a los 5 mg por kg de peso, hemos apre-ciado sintomatología clínica de intoxicación. En la Tabla IV podemos apre-ciar la relación entre el grado de afectación, la dosis ingerida y el tipo defármaco ingerido. Obviamente en los casos que presentaron menor gradode afectación, con dosis ingeridas cercanas a los 20 mg/kg de peso, fuegracias a la práctica temprana de eliminación del tóxico. La dosis de 20mg/kg se cita como la dosis mínima indispensable para producir afectacióncardíaca significativa. A este respecto hemos de decir que hemos apre-ciado ciertas diferencias, encontrando clínica cardíaca con dosis de 10mg/kg. De todas formas dichas dosis que referimos de nuestra casuísticaestán sujetas a cierto margen de error propio de la recogida de datosanamnésicos.

En la Tabla número V expresamos la relación entre el tipo de afec-tación, es decir, si •era únicamente neurológica o además con afectacióncardíaca en relación al tipo de fármaco ingerido y las dosis de las mismas,no apreciándose unas diferencias significativas.

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.AFECTACION NEUROLOGICA Y/0 CARDIACA EN

RELACION AL TIPO Y CANTIDAD DE DROGA INGERIDA.

Amitrip-Tipo de N.° de Imipramina tilina Dibencipina

afectación casos (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg)

NEUROLOGICA

4 10-20 150

NEUROLOGICA

Y CARDIACA

9 10-25 125 110

TABLA V

Como casos más destacados por su gravedad vamos a citar dos deellos: Caso I: Se trata de un niño de 20 meses que ingirió 20 comprimidosde Noveril (Dibencipina) a razón de 110 mg/kg de peso, acudiendo al Ser-vicio de Urgencias de nuestro Hospital en situación de paro cardiorrespi-ratorio, procediéndose en el mismo a maniobras de reanimación iniciales(masaje cardíaco externo, in tubación y ventilación mecánica) trasladán-dose a la sección de Cuidados Intensivos en situación de shock cardio-génico, apreciándose en el monitor de ECG presencia de extrasístoles ven-triculares y taquicardia ventricular posteriormente (Figura 1), cediendocon la administración de Lidocaína endovenosa. Este paciente presentótambién convulsiones que paulatinamente fueron cediendo al cabo detres días. El niño fue recuperándose progresivamente desde el punto de

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FIGURA 1

vista neurológico dándose de alta en una situación clínica absolutamentenormal.

Caso 2: Corresponde a un niño de 2,5 arios que ingirió 250 mg de imi-pramina a razón de 25 mg/kg, presentando un cuadro de somnolencia,ataxia y convulsiones tónico -clónicas. A los 40 minutos de su ingreso pre-senta taquicardia ventricular que desapareció también con la adminis-tración de Lidocaína. La evolución ulterior fue completamente favorable.La evolución de los once casos restantes fue también favorable.

REACTIVO DE ANSTIC

BICROMATO POTASICO (K_Cr207) 3.7 g.ACIDO SULFURICO (S0,112) CONCENTRADO 280 c.c.AGUA DESTILADA hasta 500 c.c.

TABLA VI

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Comentario

Para comprender mejor el tratamiento que se efectúa en estos casosdebemos hacer mención al mecanismo de acción de los antidepresivos tri-cíclicos. La acción farmacológica se ejerce fundamentalmente a nivel coli-nérgico, a través de una acción inhibidora de dicho sistema, además deotras acciones a nivel de las aminas cerebrales (hipótesis del bloqueo dela recaptación); también se invoca dicha teoría a nivel del músculo car-díaco, lo cual explicaría el aumento producido en la tasa de norepinefrina.Como efectos secundarios de dicha medicación se citan una variedad deíntomas, relacionados la mayoría con la acción anticolinergica.

Se ha aducido que ejercen un efecto inotropo negativo sobre el cora-zón, al menos se ha hallado dicho dato en animales de experimentación(13). Por otra parte, en un interesante estudio de Thorstrand (11) efectuadoen 10 casos de intoxicación en adultos con intentos suicidas, halla en lamayoría de ellos un aumento de gasto cardíaco, hecho que estaría enconcordancia con nuestros hallazgos de cifras tensionales sistólicas ele-vadas; ahora bien, en los casos más graves encuentra hipotensión con dis-minución del gasto cardíaco, aduciendo que a grandes dosis se produciríaun bloqueo adrenérgico. También hay estudios que muestran una inhi-bición de la enzima fosfohidrolasa y que dicha disminución se reduciríapor la presencia de iones sodio y potasio de donde se justificaría la tera-péutica con potasio.

El diagnóstico de intoxicación por antidepresivos tricíclicos como enla mayoría de las intoxicaciones en Pediatría no suele plantear problemasdebido a que suele ser referido por los padres o cuidadores, de todas for-mas para su corroboración y seguimiento del tratamiento de la intoxica-ción, disponemos del reactivo de Anstic que nos permite detectar la presen-cia de derivados tricíclicos, tanto en orina como en jugo gástrico; su com-posición es la que figura en la Tabla VI.

Para su preparación, se disuelve el dicromato potásico en 150 cc deagua destilada y se añade lentamente el ácido sulfúrico con agitación cons-tante, diluyendo posteriormente hasta 500 cc con agua destilada. La pruebadebe practicarse añadiendo cantidades iguales de reactivo y de orina. Cuan-do una pequeña cantidad de la droga está presente se producirá en la inter-fase una zona de color azul. Cuando hay una gran cantidad del fármacopuede colorearse completamente de azul. El color azul es más intenso alos cinco minutos.

El tratamiento es fundamentalmente de apoyo y sintomático, con es-pecial atención a la arritmia cardíaca y al mantenimiento de un apoyocirculatorio, neurológico y respiratorio. Es de interés el efecto terapéuticoque ejerce la Fisostigmina en el sentido de bloquear las acciones anticoli-nérgicas de los antidepresivos tricíclicos. Nosotros no poseemos experien-cia con este fármaco, si bien aparecen en la bibliografía diversas publica-ciones al respecto, con afectos favorables tanto en cuanto a la clínicaneurológica como cardíaca (6, 8). Asimismo se recomienda la adición debicarbonato sódico (10), y potasio endovenoso. Por otra parte cada tipo dealteración cardíaca requerirá una terapéutica específica y, en ocasiones,se requerirá más de un fármaco. En nuestra experiencia, tal como hemosseñalado, hemos empleado fundamentalmente la Lidocaína para controlarlas arritmias ventriculares, a razón de 1 mg por kg de peso de entrada y

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posteriormente a razón de 15-50 microgramos por kg y minuto. La digitalestá, en principio, contraindicada en estos casos debido al empeoramientoque puede producir en la conducción aurículo-ventricular, así como a laposibilidad de favorecer arritmias cardíacas ventriculares, de todas formaspuede emplearse caso de que exista insuficiencia cardíaca sin bloqueosaurículo-ventriculares ni ritmos ectópicos ventriculares.

Por otra parte deben evitarse y tratarse las convulsiones, las cuales asu vez producen una sobrecarga hemodinámica con posibilidad de facilitarla existencia de hipoxia y/o alteraciones del equilibrio ácido-base que pue-den también ser causa de arritmia cardíaca o empeorar una arritmia pre-existente. En este sentido se invoca la administración de barbitúricos odiacepän, vigilando lógicamente la posibilidad de depresión respiratoriaque pueden favorecer, en cuyo caso puede estar indicada la práctica deventilación mecánica, así como en el caso de existir un síndrome convul-sivo de la suficiente importancia y resistencia al tratamiento que requierala práctica de IPPV con objeto de establecer medidas de terapia antiedemacerebral y poder administrar mayores cantidades de drogas anticonvul-sivantes.

Es importante resaltar la dificultad que existe para eliminar el tóxicouna vez absorbido, debido a su rápida fijación tisular y también a lasproteínas plasmáticas. La fijación tisular se produce fundamentalmente anivel de pulmón, hígado y corazón. Prueba de ello es el hecho de no ascen-der de forma significativa los niveles de imipramina en sangre, de dondese deduce la poca eficacia de la diálisis (peritoneal, hemodiálisis) asícomo de la exsanguinotransfusión.

Por otra parte, existe una circulación enterohepática o circulacióninterna de la imipramina, siendo secretada de nuevo al estómago despuésde su absorción. De ahí, la importancia de practicar lavado gástrico con-tinuo. También es recomendable practicar diuresis forzada, si bien la can-tidad que se puede eliminar por esta vía es escasa (alrededor de un 5 %).En este sentido, la reacción de Anstic nos da una idea de la duración de lapráctica de estas medidas. En la tabla siguiente (Tabla VII) quedan resu-midas las medidas fundamentales a nuestro juicio, de tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION PORANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

1. INGRESO EN U.C.I.

2. SINTOMATICO

A) S.N.C.

BARBITURICOSDIACEPAN

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B) CARDIO-CIRCULATORIO

FISOSTIGMINABICARBONATO SODICOPOTASIODEFIBRILADOR ELECTRICOLIDOCAINAATROPINAMARCAPASO CARDIACO

C) RESPIRATORIO

3. ELIMINACION AGENTE ETIOLOGICO

LAVADO GASTRICO CONTINUODIURESIS FORZADA

TABLA VII

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSCONCLUSIONES

1. IMPORTANCIA DE PRACTICAR MEDIDAS TEMPRANAS:

— PROVOCAR EL VOMITO— LAVADO GASTRICO

2. INGRESO EN U.C.I.

3. REACCION DE ANSTIC

4. INFORMACION DETALLADA A LOS PADRES

TABLA VIII

Conclusiones

Consideramos como conclusiones más interesantes del estudio denuestra casuistica, en primer lugar, enfatizar la importancia de las me-didas preventivas, haciendo hincapié en el hecho de dar una informacióndetallada a los padres al indicar dicha terapéutica.

La importancia de ingresar a estos pacientes en régimen de cuidadosintensivos que a su vez posea un armamentarium suficiente para tratar lasdiferentes situaciones que se pueden producir. Insistimos en ello, inclusoen el caso de que la dosis ingerida no sea muy alta, dada la posibilidad, talcomo está descrito, y que nosotros hemos observado, de diferencias indivi-duales en cuanto a la sensibilidad al fármaco.

Por otra parte, destacar el interés en eliminar el tóxico lo más rápida-mente posible (lavado gástrico, carbón vegetal) antes de proceder a sutraslado a una Unidad de Cuidados Intensivos.

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Resumen

Se presenta el resultado del tratamiento efectuado en trece casos deintoxicación por antidepresivos tricíclicos. Destacamos en primer lugar laincidencia que hemos observado en relación a otras intoxicaciones medica-mentosas, correspondiendo al 2,9 % del total de enfermos intoxicados aten-didos en nuestra UCI pediátrica desde marzo de 1968 hasta el mes deoctubre de 1979. No hemos observado ningún caso letal aunque, de todasformas presentamos varios casos de extrema gravedad, especialmente porlas manifestaciones cardíacas y nerológicas. Asimismo, se comentan lasdiferentes modalidades terapéuticas que se emplean en estos casos. Debidoa la peligrosidad de esta terapéutica, en caso de intoxicación accidental,queremos hacer hincapié en el hecho de establecer medidas preventivas,así como de terapéutica precoz para eliminar el tóxico (provocar vómito,lavado gástrico) debido a su rápida absorción y fijación tisular y dificultaden su tratamiento.

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