Interferone Alfa nel trattamento adiuvante del Melanoma, A. Muggiano et al

a Journal of Experimental and Clinical Oncology

OFFICIAL JOURNAL OFSOCIETÀ ITALIANA DI CANCEROLOGIA

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ONCOLOGIA MEDICASOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA ONCOLOGICA AND

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

INTERFERONE ALFA NEL TRATTAMENTO ADIUVANTE DEL MELANOMATollerabilità e gestione degli effetti collaterali

Reprint from Volume 98, Number 1, January-February 2012

In copertina: Lyonel Feininger, La chiesa di Grossromsdorf, 1914.

OSSERVATORIOReport congressuali e notizie

dalla ricerca aziendale

Reprint from Tumori, Volume 98, Number 1, January-February 2012

Antonio Muggiano1, Vanna Chiarion-Sileni2, Mario Mandalà3, Nicola Pimpinelli4, Michele Del Vecchio5, Gaetana Rinaldi6, Paola Queirolo7, Paolo A. Ascierto8

1Struttura Semplice Dipartimentale Melanoma e Patologie Rare, ASL8, Cagliari; 2Oncologia Medica 2, IstitutoOncologico Veneto - IRCCS, Padova; 3Oncologia, AO Ospedali Riuniti di Bergamo; 4Malattie Cutanee e Veneree, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Firenze; 5SC di Medicina Oncologica 1, Istituto Nazionale Tumori,

Milano; 6Unità Operativa di Oncologia Medica, AOU Policlinico Paolo Giaccone, Palermo; 7Oncologia Medica A, IST,Genova; 8Unità di Oncologia Medica e Terapie Innovative, Istituto Nazionale Tumori, Fondazione Pascale, Napoli

INTERFERONE ALFA NEL TRATTAMENTOADIUVANTE DEL MELANOMA

Tollerabilità e gestione degli effetti collaterali



Antonio Muggiano1, Vanna Chiarion-Sileni2, Mario Mandalà3, Nicola Pimpinelli4, Michele Del Vecchio5, Gaetana Rinaldi6, Paola Queirolo7, Paolo A. Ascierto8

1Struttura Semplice Dipartimentale Melanoma e Patologie Rare, ASL8, Cagliari; 2Oncologia Medica 2, IstitutoOncologico Veneto - IRCCS, Padova; 3Oncologia, AO Ospedali Riuniti di Bergamo; 4Malattie Cutanee e Veneree, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Firenze; 5SC di Medicina Oncologica 1, Istituto Nazionale Tumori,

Milano; 6Unità Operativa di Oncologia Medica, AOU Policlinico Paolo Giaccone, Palermo; 7Oncologia Medica A, IST,Genova; 8Unità di Oncologia Medica e Terapie Innovative, Istituto Nazionale Tumori, Fondazione Pascale, Napoli

INTERFERONE ALFA NEL TRATTAMENTOADIUVANTE DEL MELANOMA

Tollerabilità e gestione degli effetti collaterali

tano una tossicità, senz’altro non trascurabile, manel suo complesso gestibile non meno facilmentedi quella di altri regimi terapeutici adiuvanti at-tualmente in uso e talvolta, per alcuni aspetti, ad-dirittura meno gravosa per il paziente; si conside-ri, per esempio, la minor frequenza di sterilità in-dotta comune ai regimi chemioterapici.

Nel tentativo di comprendere questa diversi-tà di atteggiamento, che in pratica divide gli on-cologi in due scuole di pensiero, abbiamo riuni-to le nostre esperienze per esaminare a fondo letossicità riscontrate e i rimedi impiegati per la lo-ro cura e prevenzione, con lo scopo di redigereun protocollo di comportamento che renda piùagevole la conduzione della terapia.

La resistenza ad affrontare la tossicità da a-IFN può dipendere dalla sua diversità e comples-sità. Comprende infatti anche effetti collaterali ditipo neurologico e costituzionale3,4, che non sipresentano comunemente negli schemi chemio-terapici adiuvanti di frequente pratica clinica eche sono particolarmente gravosi per il pazientee impegnativi da gestire per il medico. Eventi av-versi, causati prevalentemente dalla liberazionedi citochine in risposta all’azione dell’a-IFN, che

INTRODUZIONENei pazienti con melanoma ad alto rischio il

trattamento con interferone alfa (a-IFN) ha dimo-strato un miglioramento statisticamente significati-vo della sopravvivenza libera da malattia (DFS) edella sopravvivenza totale (OS) con una riduzionedi rischio relativo rispettivamente del 18% edell’11%. Queste le conclusioni dell’ultima meta-nalisi di Simone Mocellin, pubblicata nell’aprile2010 sul JNCI, che ha valutato globalmente 14 stu-di prospettici, randomizzati e controllati, pubbli-cati tra il 1990 e il 2008, indipendentemente dalladose o dallo schema utilizzato1. Il beneficio asso-luto in termini di OS è stato del 3%, analogo aquanto ottenibile con altre terapie adiuvanti or-mai consolidate quali quelle impiegate nei carci-nomi del colon, mammella, ovaio, polmone2. Cio-nonostante la terapia adiuvante con l’a-IFN, spe-cie quella ad alte dosi, non è ancora condivisaunanimemente dagli oncologi medici a causa diuna tossicità correlata ritenuta eccessiva rispettoal beneficio ottenibile. Differente a questa asser-zione è l’esperienza riportata dai centri che utiliz-zano routinariamente la terapia, che ne documen-

più raramente, successivamente all’immissionein commercio di interferone alfa-2b, sono statisegnalati casi di sindrome nefrosica, scompensorenale, aggravamento del diabete, diabete/iper-glicemia, pancreatite, ischemia cardiaca, infartomiocardico, emorragie retiniche, ostruzioni arte-riose o venose retiniche. Eventi epatotossici aesito fatale si sono verificati raramente (2 morticorrelate nel E1684)5. Anomali aumenti dei livel-li sierici di ALT/AST (SGPT/SGOT) sono invecedi comune osservazione per lo più con dosi gior-naliere superiori a 10 milioni UI. Alterazioni cli-nicamente significative di altri parametri di labo-ratorio includono riduzione della conta di granu-lociti e leucociti, riduzione del livello di emoglo-bina e della conta di piastrine, aumento dei livel-li di fosfatasi alcalina, LDH, creatinina sierica,azotemia, colesterolo, trigliceridi.

Ogni scheda tecnica deve essere consideratapuramente informativa, più utile per il medicoche per il paziente, e non può essere trasmessatout court come effettiva espressione della tossi-cità di un farmaco, che in genere è ridimensio-nata nella pratica clinica. L’informazione chedobbiamo dare al paziente non deve essere l’e-lenco terrificante dei possibili effetti collaterali ri-portati in scheda, ma deve essere nostra, perso-nale, improntata ad una proficua comunicazionemedico-paziente. L’approccio con il paziente èinfatti l’atto più delicato ed importante per labuona gestione di questa terapia. Deve rappre-sentare non un atto di sterile informazione, madi reale condivisione.

Va illustrato prima di tutto il potenziale be-neficio del farmaco. La percezione di un realebeneficio è il presupposto essenziale per l’accet-tazione della terapia. Se richiesto, va illustrato ilsuo meccanismo d’azione con parole semplici eben recepibili. L’informazione deve essere per-

attualmente non sono più esclusivi di questa te-rapia, ma sono stati quasi un preludio alle tossi-cità peculiari dei nuovi farmaci cosiddetti biolo-gici. Questi ultimi, pur non potendo essere rag-gruppati genericamente in una sola classe, si cor-relano ugualmente con tossicità non usuali perl’oncologo, spesso analoghe e di una gravità an-che superiore a quella dell’a-IFN.

CONSIDERAZIONI GENERALI

I possibili effetti indesiderati riportati nellascheda tecnica sono numerosissimi, ma con fre-quenza e tempi di insorgenza molto variabili. I piùcomuni e a rapida insorgenza sono senz’altro i sin-tomi di tipo influenzale (mialgie, cefalea, febbre,brividi). In ordine decrescente di frequenza com-paiono poi: anoressia, nausea, vomito, diarrea, ar-tralgia, astenia, sonnolenza, vertigini, secchezzadelle fauci, alopecia, dolore dorsale, depressione,senso di malessere, ipersudorazione, alterazionedel gusto, irritabilità, insonnia, confusione, ridottacapacità di concentrazione, ipotensione.

Effetti collaterali più rari includono: doloreaddominale, rash cutaneo, nervosismo, reazionenella sede di iniezione, parestesia, herpes sim-plex, prurito, dolore oculare, ansia, psicosi, allu-cinazioni, comportamento aggressivo, epistassi,tosse, faringite, infiltrati polmonari, polmonite in-terstiziale, polmonite, alterazione dello stato dicoscienza, perdita di peso, edema facciale, disp-nea, dispepsia, tachicardia, ipertensione, aumen-to dell’appetito, riduzione della libido, ipoeste-sia, grave alterazione del gusto, incontinenza fe-cale, sanguinamento gengivale, crampi alle gam-be, neuropatia, polineuropatia, rabdomiolisi tal-volta grave, disturbi dell’udito ed insufficienzarenale, ipertiroidismo o ipotiroidismo. Ancora

OSSERVATORIO

2Report congressuali e notizie


3TOLLERABILITÀ DI INTERFERONE NEL MELANOMA

sonalizzata ed adeguata alle possibilità di ap-prendimento del nostro interlocutore. È essen-ziale conquistare la fiducia del paziente per di-ventare il riferimento principale ed affrontare ilmeno drammaticamente possibile il problemadegli effetti collaterali che, pur presentati nellareale previsione di una loro comparsa, devonoessere trasmessi come potenzialmente gestibiligrazie ad un continuo monitoraggio clinico attoa prevenire e controllare tempestivamente anchegli eventi avversi più rari. Nel valutare il rappor-to rischi/benefici è necessario che il pazientecomprenda bene la quasi totale e pronta reversi-bilità degli effetti collaterali alla sospensione del-la terapia.

VALUTAZIONE PRELIMINARE E SELEZIONEDEI PAZIENTI

Alcuni eventi avversi in corso di trattamentopossono manifestarsi in modo grave se correla-bili a patologie preesistenti che bisogna verifica-re prima della terapia. Particolare attenzione vaposta alle seguenti condizioni patologiche:

1. ipersensibilità al principio attivo o ad unoqualsiasi degli eccipienti;

2. grave patologia cardiaca preesistente, peresempio scompenso cardiaco congestizionon controllato, infarto miocardico recente,gravi aritmie;

3. infiltrati polmonari, pneumopatie;4. grave disfunzione renale o epatica, compre-

sa quella causata da metastasi;5. disordini della coagulazione o severa mielo-

depressione;6. diabete mellito scompensato;7. epilessia e/o funzionalità compromessa del

sistema nervoso centrale (SNC);

8. psoriasi preesistente;9. preesistenti gravi malattie psichiatriche o

anamnesi positiva di gravi disturbi psichiatri-ci;

10. epatite cronica in presenza di cirrosi epaticascompensata;

11. epatite cronica in pazienti contemporanea-mente o recentemente trattati con agenti im-munosoppressivi, salvo nel caso di interru-zione di una terapia corticosteroidea a brevetermine;

12. epatite autoimmune o anamnesi positiva dimalattia autoimmune, pazienti trapiantati im-munodepressi.

Non tutte queste patologie escludono a prio-ri i pazienti dalla terapia con interferone, ma ri-chiedono cautela ed un attento monitoraggioperché potrebbero peggiorare sotto trattamento.

Prima di iniziare la terapia dobbiamo quindiprogrammare tutti gli accertamenti necessari perevidenziare eventuali patologie d’organo. Impor-tante il pannello della funzionalità tiroidea di ba-se, in considerazione dei possibili disordini tiroi-dei in corso di trattamento legati in genere a ti-roiditi autoimmuni che possono essere espres-sione dell’attività immunomodulante dell’interfe-rone e verificarsi proprio in quei pazienti chetraggono beneficio dalla terapia2,6,7.

I pazienti vanno selezionati non solo per pa-tologie preesistenti, ma anche per eventuali tera-pie concomitanti. I farmaci che utilizzano il pro-cesso metabolico ossidativo, in cui svolge unruolo centrale il sistema enzimatico del citocro-mo P450, costituito da una serie di isoenzimi(CYP) di cui 5 sono i principali e precisamenteCYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4,possono rappresentare un inconveniente in cor-so di terapia.

A Muggiano et al.

L’a-IFN inibisce alcuni di questi isoenzimi equesta inibizione si correla con un aumento ditossicità: l’inibizione del CYPIA2 con la neurotos-sicità, l’inibizione del CYP2D6 con la febbre e l’a-nemia, l’inibizione di entrambi con l’astenia. Que-sti farmaci possono modificare ancora il profilo diquesti enzimi con conseguenti possibili ripercus-sioni sul loro metabolismo e livello sierico.

Nella Tabella 1 sono riportati i principali far-maci metabolizzati da questi isoenzimi.

Fornita l’adeguata informazione ed ottenutoil consenso alla terapia, si possono affrontare iltrattamento e le tossicità correlate.

PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO:LA PRIMA MODALITÀ DI OTTIMIZZAZIONE

I presupposti essenziali per una buona condu-zione della terapia sono un’adeguata esperienzadell’oncologo, la possibilità e la programmazionedi un accurato monitoraggio, il poter coinvolgerela famiglia e il medico curante ed il poter ricorrereagli idonei supporti specialistici se necessari.

Nella terapia ad alte dosi l’intervento dell’on-cologo si diversifica nelle due fasi previste di te-

rapia: l’induzione in vena nelle prime 4 settima-ne ed il mantenimento sottocute nelle rimanenti48 settimane.

La terapia di induzione si pratica nei repartidi day hospital con accesso quotidiano. Laddovepossibile, si può proporre il ricovero ordinarioper la prima settimana di terapia, per un monito-raggio iniziale e per una maggiore tranquillitàdel paziente. Il ricovero consente ad alcuni pa-zienti di gestire al meglio gli effetti collateraligrazie alla continua presenza del medico e delpersonale infermieristico.

Tale fase è gravata da una tossicità acuta,principalmente febbre e sintomi influenzali, rarala nausea, che vanno trattati farmacologicamen-te. Una compressa di paracetamolo da 500 mgsomministrata mezz’ora prima e ripetuta, se ne-cessario, ogni 4-6 ore può controllare la febbre.Per un rialzo improvviso si può ricorrere alla for-mulazione ev. In premedicazione si può associa-re un antistaminico. Preidratare sempre con 500-1000 ml di soluzione fisiologica e raccomandareun congruo apporto idrico successivo. Evitare glisteroidi in caso di necessità di farmaci antinfiam-matori perché potrebbero interferire con l’azioneimmunomodulante dell’a-IFN (Tabella 2).

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TABELLA 1Farmaci metabolizzati dagli enzimi CYPIA2, CYP2C19 e CYP2D6

CYP1A2 CYP2C19 CYP2D6

Amitriptilina Clomipramina, venlafaxina Amitriptilina, loratadina, tramadoloClomipramina Diazepam Clomipramina, metoproloClozapina Imipramina Codeina, nortriptilinaImipramina Lansoprazolo Desipramina, paroxetinaPropanololo Omeprazolo Doxepina, perfenazinaTacrina Fenitoina Fluoxetina, propanololoTeofllina Propanololo Aloperidolo, risperidoneWarfarin Tolbutamide Imipramine, tioridazina


Al termine di ogni settimana di terapia, pro-grammare un emocromo completo con contapiastrinica ed il dosaggio delle transaminasi. Letossicità ematologica ed epatica sono dose-limi-tanti e, se necessario, gli adeguamenti posologicivanno attuati tempestivamente secondo i criteririportati nella Tabella 3.

Tali modifiche vanno sempre spiegate e con-divise con il paziente rassicurandolo che il bene-ficio del trattamento non è ridotto di conseguen-za. In caso di tossicità epatica, prima di attuareriduzioni di dose, escludere che sia causata dalparacetamolo. Eccezionalmente possono verifi-carsi episodi di tossicità epatica acuta, subito do-po le prime somministrazioni, con valori ditransaminasi 10 volte oltre la norma che sono

espressione di una tossicità inaccettabile, noncompatibile con la prosecuzione della terapia.

Al termine dell’induzione, con la lettera didimissione, si consegnerà una relazione clinicadettagliata, da presentare anche al medico curan-te, sulla terapia praticata, sugli effetti collateraliriscontrati, i farmaci impiegati per il loro control-lo e utilizzabili per i possibili effetti collaterali fu-turi. Si programmeranno gli esami da effettuare adomicilio e le date delle successive visite inospedale. Si istituirà un follow-up telefonico oper e-mail, garantendo l’accessibilità e disponibi-lità per controlli clinici estemporanei. Si eviteràcosì lo stato di apprensione che spesso conse-gue alla dimissione dal day hospital per il timoredi proseguire il trattamento a casa, senza il co-

A Muggiano et al.

TABELLA 2Premedicazione nella fase di induzione

Classe Farmaco Somministrazione

Antipiretici Paracetamolo 500 mg 30 minuti prima dell’infusione500 mg 4-6 ore dopo infusione

Antinfiammatori FANS (non steroidei) Al bisogno

Reidratanti Soluzione fisiologica 500-1000 ml prima della terapiaBevande non alcoliche e non caffeinate Circa 2 litri al giorno (l = peso in kg/30)

Antistaminici non sedativi Loratadina, desloratina Al bisogno

TABELLA 3Adeguamenti posologici nelle tossicità ematologica ed epatica

Parametri Valori Modifica Valori Modifica

Ematici <500 Sospensione del trattamento fino <250 Interruzione definitivaConta granulociti al ripristino dei valori soglia della terapia

per poi riprendere al 66% Epatici Da 5 a 10 volte con possibilità di una ulteriore >10 volte la normaTransaminasi la norma riduzione al 33% in caso di un

secondo episodio di tossicità analoga

stante controllo medico ed infermieristico garan-tito durante i ricoveri.

Nella lunga fase di mantenimento la nostraopera sarà infatti essenzialmente di supporto alpaziente. Oltre che prepararlo ai possibili eventiavversi futuri, dovremo fornire le raccomandazio-ni e i consigli necessari per affrontarli e possibil-mente prevenirli (Tabella 4). In questa fase la tos-sicità è in parte differente, cronica, spesso tardi-va, analogamente a quanto si verifica con le dosiintermedie e basse. Gli effetti collaterali non so-no sempre suscettibili di una remissione comple-ta nel corso del trattamento e il paziente, nell’e-venienza di un loro controllo solo parziale, devedisporre dei nostri suggerimenti per poter convi-vere temporaneamente con essi nel modo miglio-re possibile. Questo sarà l’atteggiamento peculia-re da tenere nei confronti soprattutto di quegli ef-fetti collaterali neurologici e costituzionali che ca-ratterizzano proprio la tossicità da a-IFN.

Per la gestione di queste tossicità è fondamen-tale avvalersi della collaborazione della famiglia edel medico curante. In caso di tossicità di grado 3e 4, vanno apportate subito le modifiche adottan-do i criteri sopra riportati: non ha senso aspettareperché si fa stare male il paziente a discapito dellacompliance al trattamento. La metanalisi di Mocel-

lin evidenzia un beneficio indipendentemente dal-le dosi praticate e non c’è ragione di ritenere cheuna riduzione di dose riduca il beneficio del tratta-mento. La terapia va personalizzata al massimo se-condo la tollerabilità del paziente.

GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI

Tra gli effetti collaterali meno tollerati vi so-no senz’altro la cefalea, l’astenia e l’anoressia. Lacefalea può far parte del corredo sintomatologicoparainfluenzale come essere un sintomo isolato.Qualora non fosse controllata dal paracetamolo,si può ricorre ad un antistaminico non sedativocome la loratadina (ClaritynR) o la de sloratina(AeriusR), prestando particolare attenzione poi-ché è uno dei farmaci metabolizzati soprattuttoper opera del CYP3A4 e CYP2D6. L’inibizionedegli enzimi CYP3A4 e CYP2D6 potrebbe quindialterarne i livelli sierici, modificandone di fatto laposologia. La frequenza e l’intensità della cefaleapossono essere ridotte limitando l’uso di bevan-de alcoliche e caffeina. Anche in questo caso uncongruo apporto idrico giornaliero può preveni-re forme di disidratazione che possono essere diper sé responsabili della cefalea. Raccomandare

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TABELLA 4Evenienze più comuni nelle quali può incorrere il paziente che continua il trattamento a casa

Sintomo Raccomandazione Rimedio

Febbre, astenia, cefalea Praticare iniezione prima di andare a letto Paracetamolo, antistaminici non sedativiAdeguato introito idrico giornaliero

Dolori muscolari Mantenere attività fisica di base FANS (ibuprofene)Depressione Precoce identificazione, vita sociale Inibitori reuptake serotoninaTutti Adeguato supporto familiare e collaborazione attiva

del medico curante

Gestione fase di mantenimento.


comunque per tutta la durata del trattamento l’as-sunzione di almeno due litri di liquidi al giorno,in conformità con la formula che divide il pesocorporeo espresso in kg per 30.

L’astenia va affrontata con estrema attenzio-ne. Vanno innanzitutto escluse eventuali correla-zioni con altre patologie o tossicità come anemia,epatopatie tossiche o primitive, alterazioni dellafunzionalità tiroidea. Appurata l’indipendenza delsintomo, dobbiamo valutare se esistono fattoricontribuenti o scatenanti, quantificare il grado diastenia, inquadrare la consueta attività fisica e lesue implicazioni. La famiglia ha una funzione disupporto psicologico e di aiuto nel ridimensiona-re l’attività fisica del paziente alle sue possibilitàeffettive. Dobbiamo raccomandare il manteni-mento di una leggera attività fisica di base, la pia-nificazione delle attività giornaliere e di quelle ri-creative personali e di gruppo, riservando le piùimpegnative ai momenti di massima energia, sug-gerire di demandare i compiti più gravosi noncompatibili con la situazione del momento, dipraticare il trattamento la sera (opzione valida peruna migliore tollerabilità di quasi tutti gli effetticollaterali riscontrabili). In caso di astenia di altogrado (3-4) discutere con il paziente e concordarecon il medico curante la riduzione di dose, la dis-continuazione o la sospensione della terapia.

L’anoressia si può accompagnare all’asteniaed esserne anche la concausa o sussistere indi-pendentemente. Va combattuta tempestivamenteo ancor meglio prevenuta onde garantire l’ade-guato supporto energetico per evitare la debo-lezza fisica conseguente e le perdite di peso.

A tale scopo bisogna definire il peso abitualedel paziente, il suo peso ideale e monitorare il pe-so durante tutto il trattamento. Opportuno cono-scere le abitudini alimentari precedenti, caratteriz-zare culturalmente l’alimentazione ed enfatizzare il

ruolo della famiglia nella preparazione e condivi-sione dei pasti. Evitare pasti abbondanti, incorag-giare in alternativa pasti piccoli e frequenti, prepa-rati nel modo più appetibile. Selezionare qualitati-vamente gli alimenti e i liquidi supplementari. Rac-comandare una regolare attività fisica. Nei casi piùgravi e in caso di eccessivo calo ponderale con-cordare con il medico curante eventuali interventifarmacologici come il megestrolo acetato.

Un’attenzione a parte richiedono i disturbineurologici. Obbligatoria un’accurata anamnesiper escludere la preesistenza di qualsiasi sintomoche possa anche solo far dubitare alterazioni dellasfera affettiva. La depressione è spesso difficile daindividuare e nei casi dubbi è imperativa una con-sulenza psicologica perché una depressione laten-te può sfociare in forme gravi sotto a-IFN. Esisto-no, infatti, vari gradi di depressione, da casi di lie-ve entità fino a casi gravi con tendenze suicide e,se preesiste una depressione, deve essere caratte-rizzata con la massima attenzione e monitoratadal neurologo anche se di grado moderato.

Per un’adeguata valutazione della depressio-ne ci si può avvalere delle Depression Rate Sca-les (DRS), che permettono di definire un punteg-gio che consente di stabilire la presenza o menodella depressione e la sua entità. Una delle piùsemplici e di veloce interpretazione è la Geria-tric Depression Scale (GDS) (Tabella 5)8.

Ci sono comunque altre scale più complessea disposizione, che possono essere utilizzate se-condo la preferenza degli operatori, come la Ha-milton Depression Rating Scale9.

Definita la preesistenza o la comparsa di de-pressione, a seconda del punteggio ottenuto conla DRS, il nostro comportamento potrebbe segui-re le linee tracciate nella Tabella 6.

La collaborazione dei familiari ed il coinvol-gimento del medico curante è, anche qui, basila-

A Muggiano et al.

re per l’individuazione precoce dei segni premo-nitori di un peggioramento che può comportarela sospensione definitiva del trattamento. Nellarealtà clinica e nella nostra esperienza la depres-sione è un potenziale ostacolo assoluto alla tera-pia e solo i casi di grado lieve accuratamente se-lezionati dovrebbero essere inseriti in trattamen-to. La depressione non preesistente, che si mani-festa durante il trattamento in una percentualeche varia dal 16 al 36%, va ugualmente rilevata ilpiù precocemente possibile per consentire iltempestivo intervento terapeutico e solo il suocontrollo, se necessario anche farmacologico10, el’andamento favorevole nel tempo consentiran-no la prosecuzione della terapia. Ogni eventuale

necessaria riduzione di terapia deve essere prati-cata immediatamente. Non ha senso rischiare dipeggiorare il quadro neurologico.

Gravi malattie psichiatriche precludono abinitio i pazienti dalla terapia.

In conclusione nella nostra esperienza la tera-pia con a-IFN – per quanto gravata da una tossici-tà importante – può essere gestita in pazienti sele-zionati non meno agevolmente di altri trattamentiadiuvanti di attuale utilizzo. La sua tossicità non èdissimile da quella di farmaci già in uso e di prossi-mo impiego. I pazienti devono essere adeguata-mente informati, motivati e supportati durante tuttoil trattamento. Un attento monitoraggio permette dicontrollare la maggior parte degli effetti collaterali

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TABELLA 5Geriatric Depression Scale (forma breve)

1. È fondamentalmente soddisfatto della sua vita? Sì No

2. Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi? Sì No

3. Sente che la sua vita è vuota? Sì No

4. Si annoia spesso? Sì No

5. È di buon umore la maggior parte del tempo? Sì No

6. Ha paura che qualcosa di brutto stia per succederle? Sì No

7. Si sente più felice nella maggior parte del tempo? Sì No

8. Si sente spesso impotente? Sì No

9. Preferisce restare a casa piuttosto che uscire e fare cose nuove? Sì No

10. Ritiene di avere più problemi con la memoria della maggior parte delle persone? Sì No

11. Pensa che la vita sia meravigliosa? Sì No

12. Si sente piuttosto inutile così com’è? Sì No

13. Si sente pieno di energie? Sì No

14. Ha l’impressione che la sua situazione sia disperata? Sì No

15. Pensa che la maggior parte delle persone sia migliore di lei? Sì No

Punteggio: _/15 Normale 3 ± 2Un punto per ‘No’ alle domande 1, 5, 7, 11, 13 Lievemente depresso 7 ± 3Un punto per ‘Sì’ alle altre domande Molto depresso 12 ± 2

Modificata da Sheikh e Yesavage, 19868.


che sono nella quasi totalità prontamente reversibi-li al termine del trattamento in un tempo più brevedi quanto accada dopo altri regimi terapeutici. I pa-

zienti ben motivati accettano e portano avanti iltrattamento con una compliance superiore alleaspettative degli oncologi che li hanno in cura.

A Muggiano et al.

TABELLA 6Modifiche nel trattamento in base al grado di depressione del paziente

Depressione Lieve Moderata Grave

Preesistente Inizia terapia sotto monitoraggio neurologico, Consulenza neurologica, Trattamento prepararsi a tempestiva riduzione del 30% valutare eventuale terapia specifica non consigliato in caso di peggioramento dei sintomi ed iniziare con riduzione 30%

Comparsa durante Consulenza neurologica e valutare riduzione Ridurre immediatamente del 30%. Interrompereil trattamento del 30% Se progressivo peggioramento il trattamento

dopo una prima riduzione,ridurre di un ulteriore 30%

1. Mocellin S, Pasquali S, Rossi CR, Nitti D: In-terferon alpha adjuvant therapy in patientswith high-risk melanoma: a sistematic reviewand meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2010;102: 493-501.

2. Ascierto PA, Kirkwood JM: Adjuvant therapyof melanoma with interferon: lessons of thepast decade. J Transl Med 2008, 6: 62.

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BIBLIOGRAFIA

Finito di stampare nel mese di febbraio 2012dalle Arti Grafiche Tris s.r.l.

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Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell'autore

e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto

delle caratteristiche del prodotto fornito dalla Ditta produttrice. Esemplare fuori commercio. Omaggio per i Sigg. Medici.

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Interferone Alfa nel trattamento adiuvante del Melanoma, A. Muggiano et al