Diagnosi, trattamento e follow-up - Odontoiatria33

Diagnosi, trattamento e follow-up delle lesioni trigeminali del cavo oraleDiagnosis, treatment and follow-up of trigeminal lesions resulting from oral surgery

F. Biglioli, F. Allevi, A. Lozza

ConosCenze di base1. Anatomia nervosa del cavo orale2. Basidineurofisiologia3. Principi di chirurgia orale e implantologia

obiettivi1. Fornire conoscenze evidence-based che permettano un ap-

proccio razionale alle lesioni nervose del nervo linguale e alve-olare, in particolare a quelle derivanti dalla chirurgia orale.

2. Pianificareun interventorazionale incasodi lesionenervosadel nervo linguale o alveolare per minimizzare la perdita fun-zionale e garantire il massimo risultato riabilitativo anche gra-zie alla tempestività dell’intervento.

3. Proporre protocolli sistematici e razionali per consentire a pa-zienti e medici, odontoiatri e non, di distanziarsi e difendersi da pareri non professionali e privi di adeguati fondamenti scienti-fici.

Punti Chiave1. I due nervi maggiormente interessati da eventi lesivi in corso di

chirurgia orale sono l’alveolare inferiore e il linguale. Ciò è do-vuto alla loro peculiare posizione anatomica a ridosso dell’otta-vo inferiore o immediatamente in prossimità del sito chirurgico in caso di implantologia posteriore al foro mentoniero.

2. In caso di lesione nervosa, il suo riconoscimento è fondamen-tale per intervenire nel più breve tempo possibile: nel migliore dei casi tale intervento può essere condotto contestualmente all’intervento che ha generato la lesione.

3. L’esame obiettivo e l’oggettivazione del dato clinico mediante il test di soppressione esterocettiva sono indispensabili per pia-nificareiltrattamentochirurgico.

4. Nel caso di lesione del nervo alveolare inferiore, una volta ac-certato che il canale mandibolare non sia occupato da corpi estranei quali impianti, radici o frammenti ossei, è general-mentesufficienteaspettarealcunimesiperosservarel’auto-riparazione del nervo. Questa è legata alla vivace rigenerazio-ne assonale del moncone prossimale che viene necessaria-mente convogliata verso il moncone distale dalle pareti del canale.

5. I capi del nervo linguale sezionato tendono a distanziarsi reci-procamente all’interno dei tessuti molli del cavo orale e la loro riapprossimazione può avvenire solo attraverso un intervento di microchirurgia ricostruttiva, pena la perdita permanente del-lasensibilitàtattile,dolorificaegustativa.

6. In caso di lesione del nervo linguale, il protocollo adottato dagli autori prevede i seguenti tempi d’attesa: 3 mesi in caso di per-sistenza di anestesia completa, 8 mesi se permane ipoestesia.

7. Anche a distanza di più di 18 mesi dalla lesione, quando ormai larigenerazioneassonalenonoffrebuonegaranziediripresafunzionale del nervo, esiste la possibilità di intervenire trami-te tecniche chirurgiche che mutuano lo stimolo nervoso dalla parte controlaterale sana.

8. In caso di sintomatologia dolorosa il trattamento chirurgico deve essere tempestivo (pochi giorni o poche settimane): così agendo la probabilità di soluzione positiva è elevata. Trascorsi 12 mesi, invece, le possibilità di controllo chirurgico della sin-tomatologia crollano in modo drastico e bisogna pertanto ap-prontare terapie farmacologiche, senza peraltro avere la cer-tezza di controllare completamente le algie.

9. In caso di algie presenti da più di 12 mesi o nei casi di insucces-so della chirurgia nell’alleviare il sintomo doloroso, la terapia è farmacologica e/o psicologica.

Modalità di ParteCiPazione al CorsoL’iscrizione dovrà avvenire tramite compilazione della scheda di adesione disponibile sul nostro portale www.Odontoiatria33.it, che permetterà al provider di fornire via e-mail all’utente uno username e una password.Per maggiori informazioni www.odontoiatria33.it

MODULO 2 Salute orale: prevenzione, trattamento e complicanze

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Ricevuto il 10 novembre 2013Accettato il 17 dicembre 2013

*Autore di riferimentoFederico Biglioli

[email protected]

RiAssuntoobiettivi. La crescente diffusione della chirurgia orale ha comportato l’aumento delle complicanze associate; scopo del lavoro è esaminare le lesioni nervose, che sono tra le più temute. Materiali e metodi. In caso di lesione certa o in presenza di dolore il trattamento chirurgico deve essere immediato. Gli autori presentano il proprio protocollo di intervento in caso di lesioni dei nervi linguale e alveolare. Risultati. I risultati ottenuti con il protocollo descritto hanno permesso di recuperare circa l’80% della funzione. Conclusioni. I meccanismi riparativi, la prognosi e il trattamento di questi tipi di lesione sono poco conosciuti dalla maggior parte dei professionisti. Un approccio sistematico consente a pazienti e medici di distanziarsi da pareri poco professionali, molto lontani dall’evidenza scientifica.

Parole chiave: Lesione del trigemino | Nervo linguale | Nervo alveolare inferiore | Ipoestesia | Anestesia

AbstrActObjectives. Oral surgery complications, specifically nerve lesions, are more and more frequent due to the wide spread of implantology. Materials and methods. Surgical timing is pivotal. Surgical treatment should be promptly performed in case of either ascertained lesion or pain. The authors present their procedural protocol for lingual nerve and inferior alveolar nerve lesions. Results. Results of the presented protocol are satisfactory with a functional recovery of approximately 80%. Conclusions. Regeneration process, prognosis and treatment of nerve lesions are still hardly known by specialists. A systematic approach allows both patients and physicians to keep unconcerned by unprofessional opinions that are unsupported by actual scientific evidence.

Key words: Trigeminal lesion | Lingual nerve | Inferior alveolar nerve | Hypoesthesia | Anaesthesia

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Diagnosi, trattamento e follow-up delle lesioni trigeminali del cavo orale

Diagnosis, treatment and follow-up of trigeminal lesions resulting from oral surgery F. Bigliolia,*, F. Allevia, A. Lozzab

a Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, Azienda Ospedaliera San Paolo Polo Universitario, Università degli Studi di Milanob Unità Operativa di Neurofisiopatologia, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Casimiro Mondino, Università degli Studi di Pavia

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1. IntroduzioneLa diffusione sempre maggiore delle pratiche implantologi-che, perimplantari e della chirurgia orale in generale ha com-portato il conseguente aumento numerico delle complicanze associate. In particolare, le lesioni delle terminazioni trigemi-nali sono tra le più temute. Ciononostante, l’anatomia nervo-sa del cavo orale, così come i meccanismi biologici riparativi, il trattamento e la prognosi di queste lesioni sono poco cono-sciuti ai più. Pazienti e medici s’imbattono così in improbabili pareri professionali che si discostano molto dalle reali eviden-ze scientifiche.Se anche i nervi infraorbitario, palatino maggiore e nasopalati-no, rami della seconda branca trigeminale, possono essere lesi in corso di chirurgia orale, i due nervi maggiormente interes-sati da questi eventi derivano dalla terza branca del trigemino e sono l’alveolare inferiore e il linguale. Ciò è dovuto alla loro peculiare posizione anatomica a ridosso dell’ottavo inferiore o immediatamente in prossimità del sito chirurgico in caso di im-plantologia posteriore al foro mentoniero [1].

2. Classificazione delle lesioni nervoseNel corso degli anni sono state molteplici le classificazioni pro-poste nel tentativo di creare ordine nel grande capitolo delle lesioni nervose. Tra le più apprezzate, per la sua semplicità e praticità di utilizzo, vi è quella di Seddon del 1943 che prevede la suddivisione delle stesse in tre gruppi: neuroaprassia, asso-notmesi e neurotmesi [2]. La neuroaprassia si caratterizza per un deficit di tipo pura-

mente funzionale e transitorio; il nervo infatti non presenta alterazioni anatomiche né discontinuità della sua struttura, nonostante si sia in presenza di un deficit di trasmissione dell’impulso nervoso lungo il decorso del nervo stesso. La causa è generalmente da ricercare nella compressione o trazione della struttura nervosa, che non appare macro-scopicamente danneggiata, piuttosto che nel verificarsi di episodi ischemici. Microscopicamente il solo reperto iden-tificabile è la presenza di edema a carico del nervo. Il feno-meno della degenerazione walleriana non si verifica, per cui il nervo non va nemmeno incontro ad attiva rigenerazione. La prognosi è eccellente; la lesione non richiede alcun trat-tamento, se non la rimozione dell’agente lesivo. La risolu-zione è spontanea e si compie entro un paio di mesi [2].

L’assonotmesi prevede invece la presenza di un danno anatomico, oltre che funzionale, nonostante macroscopi-camente non si apprezzino soluzioni di continuo lungo il

decorso del nervo. Si è in presenza infatti di una lesione microscopica delle fibre nervose, mentre la guaina mielini-ca, le cellule di Schwann, l’epinevrio e il perinevrio restano intatti. Essendovi soluzione di continuo di una percentuale variabile di fibre nervose, questo tipo di lesione si carat-terizza per la presenza di degenerazione walleriana del moncone distale del nervo con conseguente rigenerazione nervosa del moncone prossimale sotto la guida delle strut-ture perineurali rimaste integre. Va incontro a risoluzione spontanea, ma a differenza della neuroaprassia richiede una tempistica più prolungata, variabile da 3 a 6 mesi, poi-ché la velocità di rigenerazione assonale non supera 1 mm/die [2].

La neurotmesi è la lesione più grave a carico di una struttu-ra nervosa essendo caratterizzata da parziale o completa soluzione di continuo del tronco nervoso, macroscopica-mente evidente, con conseguente perdita della funzione del nervo stesso e talvolta dolore spontaneo. L’interruzione della continuità del tronco nervoso provoca una retrazio-ne dei due monconi, che pertanto difficilmente andranno incontro a un processo di rigenerazione spontanea. Il trat-tamento microchirurgico di anastomosi nervosa diventa quindi inevitabile per la risoluzione della sintomatologia [2].

Fa eccezione il caso in cui il nervo si trovi all’interno di un canale osseo, come per esempio il canale mandibolare. In questo caso la vivace rigenerazione assonale del moncone prossimale sezionato viene convogliata necessariamente dalle pareti del canale in direzione del moncone nervoso distale. Il processo non può avvenire solo nel caso in cui il canale osseo sia ostruito (presenza al suo interno di im-pianti dentari, radici dentarie, frammenti ossei ecc.).

Nel 1951 Sunderland [3] propose un’altra classificazione delle lesioni nervose fondata sulla distinzione in cinque classi: la Classe I corrisponde alla neuroaprassia della classificazio-

ne di Seddon [2]; le Classi II, III e IV corrispondono invece all’assonotmesi e

non vi è, pertanto, interruzione della continuità del tronco nervoso visibile macroscopicamente. La Classe II prevede che vi sia interruzione delle fibre nervose ma endonevrio, epinevrio e perinevrio sono intatti. La Classe III si caratte-rizza per una lesione anche a carico dell’endonevrio. Nella Classe IV solo l’epinevrio resta integro;

la Classe V corrisponde alla neurotmesi.Generalmente ci si attiene alla classificazione di Seddon [2] che appare più semplice e immediata.

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3. Biologia delle lesioni nervoseQualora si realizzi una lesione a carico di una struttura nervosa si mette in atto il fenomeno della “degenerazione walleriana”, detta anche “degenerazione secondaria” [4]. Questo proces-so, come anticipato parlando della classificazione di Seddon [2], si verifica in presenza di un quadro di assonotmesi o di neurotmesi; se invece la lesione è esclusivamente di tipo neu-roaprassico la degenerazione non si realizza perché il nervo mantiene la sua continuità [2].Si tratta di quel fenomeno per cui, in presenza di una sezio-ne del nervo in tutto il suo spessore, si verificano degenera-zione e riassorbimento del moncone distale del nervo stesso. Questo fenomeno ha origine a livello cellulare, poiché anche nelle cellule nervose, in seguito a sezione della cellula stessa, il citoplasma e tutto il suo contenuto che resta separato dal nucleo cellulare vanno incontro a riassorbimento. Nel caso in cui le membrane basali delle cellule di Schwann restino integre (assonotmesi) gli assoni possono rigenerarsi all’interno della guaina di Schwann, pertanto il fenomeno di rigenerazione sarà rapido e potrà avvenire in maniera completa; se invece le cellu-le di Schwann vengono danneggiate (neurotmesi) la rigenera-zione non potrà essere perfetta a causa della cicatrice, dei di-fetti di affrontamento delle fibre e dell’esaurimento dell’attività messa in atto dal corpo della cellula [4].Immediatamente dopo la sezione di un nervo, a livello del moncone distale, si determinano retrazione della guaina mieli-nica dai nodi di Ranvier e dilatazione delle incisure di Schmidt-Lanterman che progressivamente cessano la loro funzione di canale, con conseguente perdita di enzimi dalle cellule di Schwann interessate dalla lesione e aumento dell’attività liso-somiale e ossidativa delle cellule di Schwann adiacenti non in-teressate direttamente dalla lesione.Questo fenomeno coinvolge inizialmente i primi 5 mm distali alla sezione, mentre nelle ore successive si estende progres-sivamente a interessare l’intero moncone distale. Dopo 24 ore dalla lesione la degenerazione è ormai evidentemente estesa all’intero moncone distale. Nelle fibre amieliniche la degene-razione interessa tutta la fibra nervosa, mentre in quelle mie-liniche le cellule di Schwann iniziano a gonfiarsi e a inglobare i nodi di Ranvier. La mielina appare distrutta in maniera massi-va già a 3 giorni dalla lesione, quando i macrofagi iniziano ad asportarne i detriti, processo che continua in maniera impor-tante nelle 2 settimane successive, benché spesso si identifi-chino macrofagi schiumosi anche a distanza di 2-3 mesi dalla sezione nervosa [4].

Dopo l’interruzione di un tronco nervoso, il compito del pire-noforo risulta essere quello di ripristinare il citoscheletro dan-neggiato del suo assone. Sono molteplici i cambiamenti cui va incontro una cellula nervosa danneggiata nelle ore immediata-mente successive al trauma: essa infatti non produce più neu-rotrasmettitori, le sue sinapsi dendritiche e somatiche scom-paiono e la produzione cellulare si concentra esclusivamente sulle proteine citosoliche. L’assoplasma distale alla lesione scompare per digestione enzimatica; l’endonevrio del monco-ne distale persiste per alcune settimane, mentre al suo interno la guaina mielinica sparisce, a opera dei macrofagi, e le cellule di Schwann vanno incontro a proliferazione e aumento di di-mensioni. A questo punto dal moncone prossimale originano gemme assonali che, se in contatto con il moncone distale, re-clutano le cellule di Schwann e vanno a formare con queste nuovi assoni più piccoli ma più numerosi e con distanze in-ternodali più brevi. Trascorsi alcuni mesi il vecchio endonevrio scompare e se ne formano di nuovi, uno per ogni nuovo asso-ne. In seguito alla lesione, la cellula impiega circa 20 giorni per raggiungere la sua piena attivazione e per inviare alla periferia le proteine citosoliche di nuova formazione; essa resta attiva per circa 2 mesi, passati i quali riduce la sua attività. Pertanto, se in questo periodo gli assoni non raggiungono i loro organi terminali, lo sforzo rigenerativo nei mesi può esaurirsi [4].Ne consegue che il tempo ideale per anastomizzare microchi-rurgicamente i due monconi di un nervo è al momento della loro sezione o nei giorni immediatamente successivi. Il proces-so riparativo può avvenire anche a distanza di 18-24 mesi, ma la capacità rigenerativa dei somi cellulari non è assolutamente garantita dopo così tanto tempo.

4. Cenni di anatomiaIl nervo linguale è un ramo derivante dal tronco posteriore del nervo mandibolare, terza branca del trigemino, quinto nervo cranico. Si compone di tre gruppi di fibre: fibre sensitive somatiche che danno la sensibilità all’emilin-

gua omolaterale; fibre gustative per i due terzi anteriori della lingua che de-

rivano dal nervo facciale e che, portate al nervo linguale tramite la chorda tympani, raggiungono le gemme gustative tramite fibre del nervo linguale stesso;

fibre parasimpatiche pregangliari dirette ai gangli sotto-mandibolare e sottolinguale.

In corrispondenza della sua origine dal nervo mandibolare, il nervo linguale si trova in stretta prossimità del nervo alveolare


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inferiore, anch’esso ramo del nervo mandibolare. Circa 5 mm al di sotto della base cranica, il nervo linguale si separa dall’al-veolare, rispetto al quale si porta anteriormente e medialmen-te. Si porta poi in basso decorrendo tra i muscoli pterigoideo esterno e interno e, in corrispondenza del margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno, riceve la chorda tympani. Al di sotto dello pterigoideo laterale, decorre verso il basso e la-teralmente, seguendo la superficie laterale dello pterigoideo interno fino ad arrivare all’estremità superiore della linea mi-loioidea, dove curva anteriormente e decorre orizzontalmen-te sulla faccia superiore del muscolo miloioideo trovandosi in stretto rapporto con il polo superiore della ghiandola sot-tomandibolare. A questo livello invia le fibre parasimpatiche al ganglio sottomandibolare. Nella parte posteriore del cavo orale, in corrispondenza del secondo e terzo molare inferiore, emette rami sensitivi per la muscolatura del pavimento orale e per la superficie linguale della mucosa della cresta alveolare. In questa regione il nervo si trova in stretto rapporto con il polo posteriore della ghiandola sottolinguale e incrocia il dotto di Wharton a livello del primo-secondo molare, passandogli al di sotto. Si porta poi anteriormente e medialmente e si divide in numerosi rami: alcuni penetrano nello spessore della lingua, altri sono diretti invece alla ghiandola sottolinguale [1] (fig. 1).Il nervo alveolare inferiore si compone di fibre prevalentemen-te sensitive somatiche, responsabili della sensibilità del terzo inferiore del volto; origina dal nervo mandibolare nei pressi dell’emergenza del nervo linguale. Si porta verso il basso tra i due muscoli pterigoidei mantenendosi posteriormente e late-ralmente al nervo linguale, fino ad arrivare al margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno, in corrispondenza del quale piega verso il basso e di lato fino a raggiungere la superficie interna del ramo mandibolare, dove si trova il forame man-dibolare. Il nervo si impegna nel suddetto forame e percorre il canale mandibolare. Prima della sua immissione nel canale emette un ramo collaterale, il nervo miloioideo che si porta ver-so il pavimento della bocca, dove dà rami motori per il muscolo miloioideo e per il ventre anteriore del digastrico. Una volta entrato nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore lo percorre tutto emettendo rami collaterali, quali i nervi dentali posteriore e medio diretti alla cresta alveolare inferiore e agli elementi dentari. Il nervo alveolare inferiore si porta in avanti lungo il canale fino ad arrivare al foro mentale, a livello della regione premolare, dove si divide nei suoi due rami terminali: il nervo mentale e il nervo incisivo. Il nervo mentale si impegna nel foro mentale e fuoriesce dal canale mandibolare per anda-

re a distribuirsi alla cute del mento, alla cute e alla mucosa del labbro inferiore e alla mucosa della superficie alveolare labia-le. Il nervo incisivo è diretto alla cresta alveolare inferiore nella porzione anteriore e agli elementi dentari interforaminali [1].Trattandosi di strutture nervose a carattere sensitivo, nel caso di un loro danneggiamento ci si può trovare di fronte a un’alte-razione della loro funzione (disestesia) in termini di assenza as-soluta di sensibilità (anestesia), ridotta sensibilità (ipoestesia), accentuata sensibilità (iperestesia) o dolore (algia) [1].

5. Eziopatogenesi ed epidemiologiaLe modalità con cui si può verificare una lesione nervosa sono molteplici e strettamente dipendenti dal tipo di intervento ef-fettuato e di strumenti utilizzati. Tutto ciò, unito alla grande eterogeneità anatomica, rende variabili la prognosi e i tempi di ripresa in ciascun paziente.Parlando di lesioni nervose del cavo orale, queste possono realizzarsi tramite un meccanismo di tipo compressivo o di

Fig. 1 Nervo linguale all’altezza del trigono retromolare

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stiramento: in tal caso generalmente la continuità del tronco nervoso è preservata, così come l’integrità delle fibre nervo-se (neuroaprassia) e la prognosi è eccellente, variabile però in termini di tempo, potendo richiedere anche un paio di mesi per la ripresa totale della funzionalità nervosa. Nello specifi-co, una lesione da stiramento si presenta in genere più grave di un danno da compressione poiché lo stiramento delle fibre nervose può determinarne la rottura assonale parziale (asso-notmesi). Questa situazione comporterebbe tempi di ripresa prolungati, fino a 3-6 mesi, senza che si realizzi un ripristino completo della funzionalità.Evidentemente più gravi da un punto di vista prognostico sono le lesioni nervose caratterizzate da sezione parziale o totale del nervo (neurotmesi). Nel primo caso la prognosi è strettamente dipendente dalla percentuale di fibre danneggiate e i tempi di ripresa, sempre parziale, variano da 6 a 12 mesi. Nel secondo caso invece la lesione si realizza per taglio o strappo del nervo, la cui continuità risulta macroscopicamente interrotta. I due monconi nervosi tendono a retrarsi. pertanto la rigenerazione nervosa non può avere luogo; fa eccezione il caso in cui a esse-re sezionato è il nervo alveolare inferiore all’interno del canale mandibolare, in quanto le pareti ossee del canale fungono da guida alle fibre nervose del moncone prossimale nella sua rige-nerazione verso il moncone distale, cosicché la prognosi risulta sovrapponibile a quella delle lesioni nervose con mantenimen-to dell’integrità dell’epinevrio. Qualora all’interno del canale mandibolare vi siano corpi estranei (impianti, residui radicolari, spicule ossee, osso neoformato conseguente a un versamento ematico derivante dal trauma), questo processo rigenerativo non può aver luogo. In presenza di lesioni complete di un tron-co nervoso e di conseguente retrazione dei monconi nervosi, il moncone prossimale può andare incontro alla formazione di un neuroma da amputazione composto da fibre assonali e tessuto cicatriziale, che genera algia spontanea o al tatto nel 50% dei pazienti. In presenza di dolore si deve procedere il più rapidamente possibile al trattamento chirurgico, che consiste nell’asportazione del neuroma e nel ripristino della continuità del nervo.La causa più frequente di lesione del nervo linguale e del nervo alveolare inferiore è da ricercarsi nell’intervento di avulsione degli ottavi inferiori: il nervo linguale viene infatti danneggiato durante lo 0,6-2% delle estrazioni di questi elementi dentari [5,6], mentre la letteratura riporta un’incidenza ancora mag-giore per quanto attiene le lesioni dell’alveolare inferiore, dallo 0,4% al 25% [7-9], in seguito a questo tipo di chirurgia. Poste-

riormente all’alveolo dell’ottavo elemento dentario, il nervo lin-guale può essere in stretta prossimità del dente. Una linea di incisione chirurgica con inizio troppo linguale o decorso retto anteroposteriore risulta essere la causa più frequente di lesio-ne nervosa. Si tenga presente, inoltre, che il nervo linguale può decorrere a livello immediatamente extraperiosteo, così che uno scollamento troppo energico può lacerare questo piano e di conseguenza esporre il nervo all’azione lesiva degli strumen-ti chirurgici. Il nervo alveolare inferiore presenta grandissima variabilità anatomica; tale caratteristica rende estremamente difficile la realizzazione di un’affidabile pianificazione chirurgica che consenta di identificare il rapporto reciproco tra le radici dentarie e il nervo alveolare. Per questo tipo di valutazioni ci si affida oggi non più solo all’ortopantomografia, che sovrappone le due strutture interessate in formato bidimensionale, ma an-che alla tomografia computerizzata (TC) [10].L’avulsione degli ottavi inferiori rappresenta però solo il primo di una lunga serie di interventi di chirurgia orale che possono danneggiare le strutture nervose del cavo orale, per esempio l’enucleazione di neoformazioni cistiche mandibolari o di gra-nulomi periapicali, l’avulsione di altri elementi dentari erotti in arcata o più frequentemente inclusi, l’implantologia (dallo 0% all’8% delle lesioni del nervo alveolare inferiore sono determi-nate dal posizionamento di impianti mandibolari anteriori al suo sbocco nel forame mentoniero) [11,12]. I prelievi di innesti ossei dalla sinfisi mandibolare sono causa di lesione dell’alveolare inferiore [13]. La lesione del nervo alveo-lare inferiore può far seguito anche alla terapia endodontica; essa può essere dovuta all’estrusione del materiale endodon-tico nel canale mandibolare [14] o a fattori meccanici determi-nati dal passaggio degli strumenti endodontici nel canale ra-dicolare. Questo tipo di lesione rappresenta una complicanza sicuramente sottostimata nel contesto della terapia canalare. Solo raramente causa anestesia/ipoestesia del territorio di competenza del nervo alveolare, ma più di frequente il pazien-te lamenta sintomatologia dolorosa. Non si devono poi dimenticare le lesioni nervose a carico del cavo orale conseguenti a chirurgia maggiore, ortognatica o on-cologica.Per il nervo linguale, invece, cause possibili di lesione sono la rimozione di calcoli dal dotto di Wharton – soprattutto se episodi flogistici hanno determinato la formazione di tessuto cicatriziale che rende meno dissociabile il nervo dal tessuto circostante – e il trattamento di ranule situate nella porzione postero-laterale del pavimento della bocca, soprattutto se di


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grandi dimensioni. Una possibile e frequente causa di danneg-giamento del nervo linguale è l’esecuzione di anestesia tron-culare del nervo alveolare inferiore. In questo caso il danno è più spesso temporaneo e la risoluzione della sintomatologia spontanea. In letteratura, l’incidenza delle lesioni temporanee del nervo linguale conseguenti ad anestesia tronculare è com-presa tra lo 0,15% e lo 0,54%, mentre l’incidenza delle lesioni permanenti scende attorno allo 0,01% [15,16]. Il meccanismo eziopatogenetico può essere correlato all’azione neurotossica dell’anestetico. Una seconda ipotesi diagnostica è legata alla sindrome compartimentale conseguente all’inoculazione sotto pressione di liquido all’interno della guaina epineurale. Poiché questa è relativamente inestensibile, la pressione che si viene a creare all’interno del nervo comporta l’ischemia relativa dello stesso con conseguente degenerazione degli assoni.Il nervo infraorbitario è più raramente oggetto di lesione. Il suo danneggiamento è legato allo scollamento sottoperiosteo del-la parete anteriore del seno mascellare durante il frequente rialzo del seno stesso o gli interventi di accesso a esso [17]. La sintomatologia tende a regredire spontaneamente in quanto legata a stiramento e compressione del nervo da parte di stru-menti divaricatori atti a mantenere in luce il campo operatorio durante l’intervento. Più rara è la lesione da taglio con la sezio-ne laterale tagliente dello scollatore.Il nervo nasopalatino può essere irritato gravemente dal ma-teriale endodontico stravasato oltre apice durante la terapia endodontica degli incisivi centrali. Altre cause sono apicecto-mie, estrazioni e courettage di granulomi degli stessi elementi dentari. Anche la terapia chirurgica di tumori odontogeni e non odontogeni può danneggiarlo. Occorre infine considerare due tipologie di intervento in cui la sezione del nervo viene provo-cata intenzionalmente: la settoplastica nasale nella sua porzio-ne anteriore e altre procedure, come gli innesti ossei preim-plantari, in cui il sollevamento della mucosa palatale viene deliberatamente eseguito liberandola dalla sua connessione al nervo nasopalatino. L’esigua quantità di fibre nervose contenu-te in questa struttura determina una modesta anestesia della mucosa palatina, ben tollerata dal paziente. Più raramente si verifica una grave sindrome algica.Il nervo palatino maggiore è rara sede di lesione. Questa può essere causata dallo scivolamento di uno strumento durante lo scollamento della mucosa palatale, oppure dal suo coinvolgi-mento durante il posizionamento di impianti zigomatici. Essen-do questi ultimi utilizzati raramente, ne consegue un’assenza di casistica in tal senso.

6. DiagnosiLa diagnostica delle lesioni nervose del cavo orale necessita di un’attenta anamnesi che vada a indagare eventuali interventi di chirurgia orale effettuati dal paziente nelle settimane e nei mesi precedenti, di un accurato esame obiettivo che evidenzi la presenza di aree di anestesia, ipoestesia o anestesia dolo-rosa a livello del cavo orale e del terzo inferiore del volto e di esami strumentali che aiutino a confermare la diagnosi.

6.1 Sintomatologia clinicaDa un punto di vista clinico, le lesioni nervose del cavo orale si presentano con sintomatologia ampiamente variabile: l’82,6% dei pazienti manifesta anestesia/ipoestesia del territorio di competenza del nervo interessato (labbro inferiore, arcata alveolare inferiore, lingua), l’8,7% lamenta anestesia dolorosa, mentre il restante 8,7% dei pazienti affetti presenta altre for-me algiche [1]. Di fronte a un paziente di questo tipo è fon-damentale effettuare un’attenta diagnosi differenziale del tipo di sintomatologia, essendo infatti necessario intraprendere un iter terapeutico diverso a seconda della manifestazione della lesione nervosa. Non è sempre semplice, inoltre, stabilire se si è in presenza di una lesione vera e propria del nervo linguale o del nervo alveolare inferiore con interruzione della continuità del tronco nervoso, poiché questa avviene spesso a cielo coperto senza che il chirurgo orale/odontoiatra possa rendersi immediata-mente conto della discontinuità del tronco nervoso; l’evento lesivo determina generalmente una sintomatologia dolorosa immediata, che il paziente avverte nel momento in cui il nervo viene danneggiato. Questo momento però viene spesso attri-buito a una ridotta efficacia dell’anestetico in quel determinato punto del campo operatorio. Si aggiunga che non è sempre possibile identificare la modalità e il meccanismo che hanno causato la lesione.Per tutti questi motivi lo stesso chirurgo orale/odontoiatra al termine dell’intervento spesso non è in grado di stabilire se si è verificato un danno nervoso e, in tal caso, di valutarne la gravità.Nel caso di un paziente che presenta semplice anestesia/ipoe-stesia nel territorio di competenza del nervo alveolare inferio-re, la disabilità che questa comporta si limita alla riduzione o assenza della sensibilità dell’emilabbro inferiore e dell’emiar-cata alveolare inferiore. La limitazione funzionale determina talvolta incontinenza alla saliva e ai liquidi, non più avvertiti dal paziente a livello del labbro. Il 34% dei pazienti presenta inoltre

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un lievissimo deterioramento del linguaggio [1]. Spesso si ri-scontra una regressione spontanea della sintomatologia. A tale situazione clinica corrisponde frequentemente una for-te insofferenza psicologica nel paziente, che mal sopporta il deficit procurato. Man mano che la sintomatologia migliora spontaneamente, i più imparano a convivere con il piccolo di-sturbo funzionale che esita a fine del processo autoriparativo. Per questi motivi l’intervento di ricostruzione microchirurgica risulta spesso non indicato in presenza di ridotta funzione del nervo alveolare inferiore.Meno scevra da complicanze è l’anestesia/ipoestesia di tutta l’emilingua. Questa situazione infatti comporta più spesso alte-razioni della fonazione, della deglutizione e della masticazione determinate dalla minore consapevolezza che il paziente ha della presenza della propria lingua e della posizione che essa assume all’interno del cavo orale. La lingua viene costantemen-te avvertita “come gonfia”, sensazione tipica dell’anestesia. Le lesioni dell’organo sono frequenti perché il paziente spesso si morde la lingua insensibile che si ritrova tra le emiarcate supe-riore e inferiore in quanto non è più avvertibile con precisione la sua posizione. Questi traumi ripetuti comportano un signifi-cativo rischio di infezione. In caso di lesione da taglio del nervo linguale non si assiste alla sua autoriparazione all’interno di un canale osseo come per l’alveolare inferiore. Il nervo linguale alloggia infatti nei tessuti molli del cavo orale e la sua sezione determina lo spontaneo allontanamento dei monconi a causa della loro elasticità. La rigenerazione assonale del moncone prossimale non avrà per-tanto alcuna probabilità di raggiungere il moncone distale per ricostituire l’integrità nervosa. Anche nel caso in cui la sezione del nervo sia incompleta, e non vi sia quindi allontanamento dei due monconi, i meccanismi riparativi sono spesso insuffi-cienti a ottenere una buona ricostituzione nervosa. In seguito alla formazione di abbondante tessuto cicatriziale attorno agli assoni che si rigenerano, si crea infatti un neuroma traumatico (misto di fibre assonali e fibre nervose). Questo è frequente-mente causa di disestesia e ipofunzione residua.Tutte queste evenienze rendono difficile per il paziente accet-tare una lesione del nervo linguale. Il verificarsi di tali situazioni e l’insofferenza manifestata dal paziente svolgono un ruolo im-portante nel porre indicazioni al trattamento microchirurgico. Quando il sintomo principale è l’algia, e non l’anestesia, la qualità di vita si deteriora in modo drammatico. Il paziente avverte allora dolore spontaneo pur in assenza di sensibilità tattile e gustativa della lingua; la sensazione è paragonabile a

quella dell’“arto fantasma”. Precedentemente si è detto che l’8,7% dei pazienti presenta altri tipi di sintomatologia doloro-sa, diversa dall’anestesia algica; la lesione nervosa può infatti manifestarsi con uno stato di iperalgesia (descritta come la condizione in cui il paziente avverte dolore immediato in se-guito a uno stimolo che generalmente non provoca dolore), iperpatia (la situazione in cui uno stimolo pressorio genera dolore non immediato) e dolore simpatico mediato (condizio-ne di algia sostenuta dal sistema ortosimpatico, che si attiva in conseguenza del freddo o di particolari stati emotivi; que-sto tipo di dolore è controllato con la somministrazione di farmaci inibitori alfa-adrenergici). La presenza di dolore compromette in maniera notevole la qualità di vita del paziente, che pertanto deve essere tratta-to il più precocemente possibile. Infatti, come riportato in letteratura, le probabilità di far regredire completamente o parzialmente la sintomatologia algica si riducono conside-revolmente man mano che ci si allontana dall’evento lesivo [18,19].

6.2 Test di soppressione esterocettivaLa valutazione clinica del paziente non è sempre sufficiente per giungere a una diagnosi definitiva. Così, per documenta-re l’assenza di funzionalità nervosa, si ricorre a quello che vie-ne definito “test di soppressione esterocettiva”, che consiste nell’applicare una stimolazione elettrica intra o periorale che determina, in assenza di lesioni della terza branca del nervo tri-gemino, un’inibizione dei muscoli occlusori del cavo orale e, in particolare, del massetere. Il test viene eseguito bilateralmen-te, incominciando a livello del lato sano del cavo orale.Applicando uno stimolo elettrico progressivamente crescente, si individua la potenza minima (soglia) necessaria per evoca-re l’inibizione muscolare. Comparando tale soglia con quella del lato lesionato, questa risulta ovviamente aumentata, do-cumentando in modo strumentale la “quantità” della lesione stessa [20-23] (figg. 2-5).

6.3 TC mandibolare cone-beamLa TC mandibolare cone-beam permette di valutare in modo preciso le strutture ossee. Non è in grado di fornire informazio-ni relativamente alla qualità del nervo, ad assottigliamenti dello stesso o alla presenza di eventuali neuromi. È quindi indicata per valutare eventuali distorsioni del canale mandibolare e la presenza di corpi estranei (impianti, radici dentarie, materiale endodontico, spicule ossee) al suo interno.


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L’esame morfologico va sempre ponderato alla luce della sin-tomatologia. La presenza di materiale endodontico a contat-to con il nervo in assenza di disturbi della sintomatologia non pone infatti l’indicazione al trattamento chirurgico.

7. Follow-up diagnosticoUna volta giunti a una diagnosi di lesione nervosa, del nervo linguale o del nervo alveolare inferiore, il paziente deve essere sottoposto a uno stretto follow-up clinico. Questo per accerta-re se il danno sia temporaneo, e quindi tenda ad autorisolversi, oppure se sia permanente, e quindi sia necessario intervenire. L’operatore che ha prodotto la lesione spesso non ha piena consapevolezza della sezione del nervo perché nella maggior parte degli interventi che causano l’evento lesivo esso non è visibile. Il follow-up prevede l’esecuzione di diversi test che con-sentono di valutare eventuali variazioni della sintomatologia: il test della pressione delicata, in cui si utilizza un piccolo ba-

tuffolo di cotone o un filo di garza delicatamente appoggia-to in corrispondenza dell’area ipoestesica;

il test dello strofinamento, che prevede l’uso di un batuffolo di cotone nell’area ipoestesica chiedendo al paziente la di-rezione dello strofinamento;

il test della discriminazione tra due punti, in cui si impiegano due aghi a distanza predefinita e si allontanano progressi-vamente domandando al paziente quando riesce a identifi-carli come due stimoli separati.

L’anestesia totale ancora presente dopo 3 mesi oppure l’ipo-estesia marcata a 8 mesi dall’evento lesivo avvalorano note-volmente l’ipotesi di una lesione nervosa da riparare. Questo perché, data l’esigua distanza del sito di lesione dal corpo della

Fig. 2 Tecnica di stimolazione linguale e registrazione del tempo silente (MIR)

Fig. 3 MIR: traccia superiore, stimolazione del lato sano; traccia inferiore, stimolazione del lato affetto

Fig. 4 Differenza preoperatoria di soglia tattile e dolorifica tra lato sano e lato affetto (TST: Tactile Sensitive Threshold; PST: Pain Sensitive Threshold)

Fig. 5 Nel postoperatorio la differenza di soglia tattile e dolorifica è nettamente ridotta

TST PST

Inte

nsità

(mA

)In

tens

ità (m

A)

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0

p<0,1

p<0,1

Lato lesionatoLato sano

Lato lesionatoLato sano

TST TST PST PST

2,01,81,61,41,21,00,80,60,40,2

0

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lingua o dal labbro, in caso di nervo in grado di autoripararsi gli assoni che rigenerano hanno necessariamente iniziato a dar luogo a ripresa funzionale a distanza di 3 mesi. Per lo stesso motivo, a 8 mesi la ripresa funzionale deve essere necessaria-mente di alto grado. Se queste due evenienze non si verificano, occorre sospettare un danno tale da impedire i processi di au-toriparazione e quindi meritevole di trattamento microchirur-gico [24]. Nei rari casi in cui l’operatore sia certo dell’avvenuta lesione del nervo, l’iter chirurgico deve essere intrapreso il più rapi-damente possibile: la tempistica migliore per intervenire con la ricostruzione microchirurgica è immediatamente dopo che la lesione si è verificata. Questo perché i meccanismi biologici di rigenerazione nervosa sono tanto più efficienti quanto più sono ravvicinati all’evento lesivo. In questi casi il paziente do-vrebbe pertanto essere inviato il più rapidamente possibile al microchirurgo (tab. I). Esiste però la possibilità di intervenire per correggere i casi di anestesia anche oltre i 18 mesi dall’e-vento lesivo, utilizzando lo stimolo proveniente dal lato sano (figg. 6 e 7).

8. TerapiaL’iter terapeutico da seguire in caso di lesione nervosa del cavo orale varia a seconda del nervo interessato e della modalità di manifestazione della lesione stessa. In ogni caso, la tempistica

è fondamentale. I risultati migliori in termini di ripresa funzio-nale e di risoluzione della sintomatologia algica si hanno inter-venendo in tempi brevi.In presenza di lesioni sia del nervo linguale sia del nervo alve-olare inferiore si dovrebbe intervenire il prima possibile con un intervento di ricostruzione microchirurgica, meglio se im-mediatamente dopo che il nervo è stato danneggiato. È possi-bile farlo nel corso dello stesso intervento solo se sussistono determinate condizioni: la presenza di un chirurgo con adeguate competenze mi-

crochirurgiche e dello strumentario necessario ad affronta-re un intervento di microchirurgia (per esempio microsco-pio operatorio);

la possibilità di estendere il campo operatorio, di pratica-re l’anestesia generale e di prolungarla per tutto il tempo

Tab. I Timing ideale del trattamento di una lesione nervosa del cavo orale

n se possibile, contemporaneamente all’evento lesivon il prima possibile in caso di lesione certan il prima possibile in presenza di algian A 3 mesi in caso di anestesia completa persistenten �A 8 mesi in caso di ripresa funzionale modesta, con persistente

ipoestesia marcata n �Valutazione individuale per ciascun paziente in caso di disestesie mal

tollerate

Fig. 6 In caso di lesione del nervo linguale occorsa da più di 18 mesi si cerca di ristabilire la funzionalità del nervo utilizzando lo stimolo della parte controlaterale sana. Allo scopo si impiega un graft di nervo surale tra il nervo linguale sano e il moncone distale di quello lesionato

Fig. 7 In caso di lesione del nervo mentale occorsa da più di 18 mesi, il tentativo di ristabilire la sua funzionalità consiste nell’utilizzare lo stimolo della parte controlaterale sana e anastomizzare il nervo mentale sano con il moncone distale del nervo mentale lesionato mediante un graft nervoso

Lato sano Lato lesionato


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dell’intervento, che potrebbe raggiungere le 2-3 ore, garan-tendo così l’immobilità assoluta del paziente.

È evidente che queste condizioni non sussistono in un classico studio odontoiatrico, ma si adattano piuttosto a un intervento di asportazione di una lesione benigna eseguito in anestesia generale oppure a un intervento oncologico maggiore che comporti la sezione di una diramazione trigeminale, eseguiti in struttura ospedaliera [19].

Altrettanto evidente è che nella maggior parte dei casi di inter-venti di chirurgia orale non si ha certezza della lesione nervosa avvenuta, in quanto il nervo non è a vista, e ciò rende obbliga-toria l’attesa temporale. I tempi di attesa devono essere molto chiari e non possono diventare un alibi per disinteressarsi delle condizioni del paziente. Tenuto conto che quanto prima si in-terviene tanto maggiori sono le probabilità di giungere a una buona ripresa funzionale, non è giustificato protrarre il tratta-mento oltre i tempi ideali di intervento. Parimenti il microchi-rurgo deve limitare al massimo l’eventualità di intervenire chi-rurgicamente in caso di una lesione in grado di autoripararsi.Nel seguito si esamina il timing corretto di intervento.

8.1 Ipoestesia/anestesia del territorio di competenza del nervo lingualeIl momento ideale di intervento è al tempo zero, quindi con-temporaneamente all’evento lesivo. In realtà la “scoperta” dell’avvenuta lesione si ha tendenzialmente nei giorni succes-sivi, quando il paziente informa l’odontoiatra: “Non sento la lin-gua. È ancora addormentata…”. Qualora si fosse in presenza di sola neuroaprassia o asso-notmesi del nervo linguale, e quindi si trattasse di una lesione da stiramento del nervo, data la vicinanza dell’organo bersa-glio al sito di lesione, la rigenerazione assonale darebbe ne-cessariamente luogo a una ripresa della sensibilità di grado variabile entro un limite massimo di 3 mesi. Se a tale distan-za di tempo la lingua risultasse completamente insensibile all’esame clinico e strumentale, questo porrebbe indicazio-ne all’intervento. In presenza invece di anestesia parziale a 3 mesi dall’intervento, ciò potrebbe dipendere da una lentezza nel meccanismo autoriparativo del nervo o semplicemente da un danno assonale maggiore all’interno al nervo integro (as-sonotmesi marcata). In questo caso è opportuno attendere 8 mesi. Sempre tenendo conto della vicinanza della lingua al trigono retromolare, sede di lesione del nervo, questo è un limite temporale entro cui il nervo deve aver necessariamente compiuto gran parte del suo iter rigenerativo. Se ciò non è

avvenuto, e ci si trova dinanzi a una situazione di significativa ipoestesia, è indicato intervenire.

> intervento chirurgicoL’infiltrazione con vasocostrittore del campo operatorio è fon-damentale in quanto favorisce l’ischemia della regione e limita il sanguinamento, che altrimenti ridurrebbe la visibilità già mo-desta in un campo operatorio così profondo nel cavo orale. L’accesso chirurgico viene realizzato a livello del pavimento della bocca posteriore, congiungendosi posteriormente alla ci-catrice esito del pregresso intervento e prolungandosi di circa 3 cm nella parete laterale dell’orofaringe. La ricerca del moncone distale è semplice e molto veloce: di-varicando lungo l’asse del nervo nel pavimento della bocca, lo si evidenzia opalescente e ben distinto dal tessuto circostante. Seguendo in senso craniale e posteriore, si giunge al sito della lesione. Qui si possono evidenziare due situazioni: il nervo ri-sulta rovinato (neuroma traumatico) in un tratto variabile tra 0,5 e 2 cm, oppure il nervo s’interrompe in corrispondenza del-la cicatrice. Questa evenienza è di gran lunga la più frequente. Bisogna pertanto procedere con la dissezione cranialmente, nel contesto del muscolo pterigoideo interno. Qui non esisto-no punti di repere precisi e la ricerca può essere difficoltosa e protrarsi più di mezz’ora. Il moncone prossimale si evidenzia a un certo punto con il suo estremo amputato variabilmente ingrandito per la presenza di un neuroma da amputazione. Questo appare opalescente, con grossolana forma di un’oliva, raggiungendo a volte il diametro di 1 cm. Il neuroma da amputazione e quello traumatico devono essere asportati ed esaminati dall’anatomopatologo, documentando di fatto l’avvenuto trauma. Entrambi sono costituiti da un grovi-glio di tessuto nervoso che tenta di rigenerare e fibre cicatriziali che vi si inframmezzano cercando di fatto di riparare la lesione con una cicatrice. Dato che il principio ricostruttivo consiste nell’affrontare due estremi nervosi tra loro, i neuromi vanno necessariamente amputati, ottenendo di fatto due monconi nervosi anche nei rari casi in cui il nervo fosse continuo ma fortemente rovinato in un punto.I due monconi del nervo vengono generalmente accostati e la continuità viene ripristinata mediante microneurorrafia diretta dei monconi nervosi (fig. 8). La distanza tra i due monconi viene normalmente colmata dall’avvicinamento dei monconi nervosi, in particolare dallo slittamento posteriore di quello distale che è più libero di scivolare all’interno del pavimento della bocca. È pertanto improbabile che si renda necessaria l’interposizione

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di un graft nervoso prelevato dal nervo grande auricolare, dal nervo surale oppure da un nervo di banca [25]. Il deficit sensiti-vo che verrebbe a crearsi in seguito al prelievo di graft di nervo grande auricolare o surale sarebbe trascurabile a confronto del discomfort percepito dal paziente in presenza di lesione del nervo linguale.Il graft di banca dei tessuti viene prelevato da donatore non vivente con una serie di passaggi atti a deantigenarlo e ren-derlo massimamente sicuro in termini infettivi. Il suo utilizzo è attualmente allo studio e non si ha ancora certezza della sua corrispondenza funzionale al graft autologo. Sicuramente pre-senta il grande vantaggio di evitare al paziente la morbilità del sito di prelievo [25].La neurorrafia viene realizzata mediante punti di sutura epi-neurali, in maniera circonferenziale. Il nervo linguale infatti pre-senta un diametro compreso tra 1,5 e 3 mm e i singoli fascicoli nervosi non sono distinguibili al suo interno; non può quindi essere sottoposto a punti di sutura perineurali o fascicolari, che sono invece più adatti a nervi di maggiori dimensioni o a fasci ben definiti, come per esempio il plesso brachiale. Per la realizzazione della sutura nervosa, il campo operatorio in questo caso offre la possibilità di collocare uno sfondo di

gomma al di sotto dei monconi nervosi facilitando il contrasto tra il nervo e i tessuti circostanti. Inizialmente vengono posi-zionati due punti di sutura di polipropilene 8/0 a 180° l’uno rispetto all’altro, così da conferire stabilità all’anastomosi che viene poi completata mediante ulteriori punti di sutura con filo 10/0 areattivo. Questo tipo di sutura non interferisce con il processo di rige-nerazione assonale, processo legato al flusso assoplasmatico che dagli assoni contenuti nel moncone prossimale del nervo deve reindirizzarsi nelle strutture del moncone distale. I dati della letteratura evidenziano come solo il 50% della conta as-sonale presente prima del trauma risulti dopo la ricostruzione microchirurgica. In presenza di ostacoli meccanici, quali quelli legati alla sutura, o di processi granulomatosi, correlati all’uti-lizzo di un filo riassorbibile, la conta diminuisce ulteriormente. Gli assoni che riescono a ricostituirsi nel moncone distale, inol-tre, non necessariamente si reindirizzano nel tubulo assonale a loro corrispondente prima del trauma; tale evenienza spiega perché il paziente, al termine della rigenerazione nervosa, non riesca sempre a discriminare il punto esatto da cui proviene lo stimolo (figg. 9-16).

8.2 Algia del territorio di competenza del nervo lingualeLe probabilità di ottenere la regressione del sintomo doloro-so sono alte nelle prime settimane dalla sua insorgenza e si riducono quasi completamente a 12 mesi dall’evento lesivo. È pertanto fondamentale capire la necessità di intervenire ur-gentemente. Intraoperatoriamente il nervo appare spesso inglobato in una cicatrice esuberante che determina compressione delle fibre e quindi algia. Altre volte questa corrisponde alla presenza di un neuroma traumatico o da amputazione. In caso di nervo conti-nuo si può procedere in due modi: con la neurolisi oppure con l’escissione del tratto lesionato e la sua ricostruzione.La neurolisi consiste nella liberazione del nervo dalla cicatrice circostante. L’epinevrio viene decompresso tramite la realizza-zione di microincisioni di scarico longitudinali, così da detende-re la superficie del nervo. Nell’esperienza degli autori, l’escissio-ne e ricostruzione del tratto di nervo lesionato è più efficace.

8.3 Disestesia del territorio di competenza del nervo lingualeQuesto è un campo estremamente delicato. Innanzitutto il di-sturbo della sensibilità non è quantificabile strumentalmente

Fig. 8 Microneurorrafia diretta dei due monconi del nervo linguale


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ed è estremamente multiforme nella sua presentazione: chi riferisce bruciori, chi sensazione di costrizione, tensione, pe-santezza, scosse elettriche, formicolii ecc. Il grado di tolleranza della sintomatologia è altamente soggettivo e legato anche al grado di stress del momento. È quindi difficile standardizzare la sintomatologia, capire il momento psicologico del paziente e, in definitiva, porre indicazione all’intervento. Anche la valuta-zione del risultato ottenuto sarà variabile e dipenderà da come il paziente riferirà l’eventuale nuova sintomatologia.

L’intervento non si discosterà da quello per le algie. Si può pru-dentemente optare per una neurolisi. Sarà invece più difficile porre indicazione al sacrificio del nervo seguito dalla sua rico-struzione, perché ciò comporterà inevitabilmente la perdita temporanea della sensibilità nervosa con un grado di ripresa funzionale residua non necessariamente pari o superiore a quella precedente l’intervento. Tale scelta tecnica va pertanto ben soppesata e discussa con il paziente prima dell’esecuzione dell’intervento. Ci si potrebbe infatti ritrovare, dopo l’interven-

Fig. 9 Caso 1: nervo linguale destro traumatizzato a seguito di intervento estrattivo di 48. Il moncone distale del nervo, sottoposto a trazione dalla fettuccia elastica, appare provenire dalla regione cicatriziale (freccia)

Fig. 10 Caso 1: reperimento del moncone prossimale amputato del nervo linguale (freccia grande). La sua sezione appare doppia rispetto a quella del moncone distale (freccia piccola), atrofico per il processo di degenerazione in atto

Fig. 11 Caso 1: tipico aspetto degli estremi dei monconi d’amputazione. Il prossimale termina con un neuroma da amputazione (freccia grande), il distale presenta invece una semplice sezione traumatica (freccia piccola)

Fig. 12 Caso 1: i due capi del nervo anastomizzati tra loro. Il moncone distale riacquisirà l’appropriato diametro al termine del processo riparativo (non meno di 24 mesi)

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to, in una situazione di riduzione della sensibilità senza aver peraltro risolto le disestesie.

8.4 Ipoestesia/anestesia del territorio di competenza del nervo alveolare inferioreIn presenza di una lesione del nervo alveolare inferiore che determini esclusivamente deficit totale o parziale della sensi-bilità, si soprassiede al trattamento microchirurgico ricostrutti-vo. Questo perché con il trascorrere del tempo il nervo mostra

una ripresa funzionale spontanea spesso simile a quella che garantirebbe l’intervento. Ciò avviene grazie alla posizione del nervo alveolare inferiore all’interno di un canale osseo che fun-ge da guida per la rigenerazione assonale. Nel caso infatti di sezione parziale o totale del nervo, ci si aspetta una ripresa entro 3-6 mesi dall’evento lesivo. La ripresa è generalmente del 75-85%, mai completa. Diverso è il caso di semplice stiramen-to/compressione del nervo alveolare inferiore a ridosso di una cisti odontogena, o del nervo mentoniero durante manovre di

Fig. 13 Caso 2: aspetto del moncone distale del nervo linguale sezionato per estrazione di 48. Si noti il ramo di fibre parasimpatiche (freccia) per la ghiandola sottomandibolare: questo viene normalmente sezionato per permettere al moncone di scorrere cranialmente e raggiungere il capo prossimale del nervo al fine di confezionare l’anastomosi

Fig. 14 Caso 2: il moncone prossimale viene individuato e sezionato prima della sua terminazione con il neuroma da amputazione

Fig. 15 Caso 2: corrispettivo istologico del neuroma da amputazione costituito dalla presenza di fibre nervose rigenerate frammiste a tessuto cicatriziale

Fig. 16 Caso 2: il nervo ricostruito al termine della fase microchirurgica con punti areattivi in polipropilene 10/0


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scollamento sottoperiosteo. In queste situazioni la rigenerazio-ne avviene in genere in alcune settimane e può raggiungere il 100% della funzionalità nervosa.Fa eccezione il caso in cui all’esame diagnostico TC mandibolare cone-beam si evidenzi la parziale o totale occupazione del cana-le da parte di un corpo estraneo. Questo ovviamente impedisce meccanicamente allo sprouting assonale del moncone distale di raggiungere quello prossimale. In tal caso è opportuno interveni-re per rimuovere l’ostacolo ed eventualmente ricostruire il nervo. I corpi estranei più frequentemente dislocati sono gli impianti dentari: è sufficiente deruotarli per alcune spire fino a liberare il canale mandibolare occupato. Se però l’impianto è già oste-

ointegrato, appare più semplice accedere chirurgicamente al canale, spostare e proteggere il nervo e quindi alesare la fixtu-re con una fresa diamantata fintanto che questa non entri più in contatto col nervo. A volte invece il corpo estraneo è una radice dentaria o una spicula ossea dislocata durante manovre avulsive o un trauma. In questi casi è necessario rimuoverle meccanicamente durante l’intervento microchirurgico.

8.5 Algia del territorio di competenza del nervo alveolare inferioreLa presenza di sintomatologia dolorosa conseguente a lesio-ne nervosa rende mandatorio intervenire immediatamente.

Fig. 17 Paziente affetta da forti disestesie insorte a seguito di trattamento endodontico di 36. Non evidente stravaso di materiale endodontico nel canale. Probabile irritazione del nervo durante le manovre di devitalizzazione

Fig. 18 Scheletrizzazione del nervo mentoniero (freccia)

Fig. 19 Sportello osteotomico corticale centrato sulla porzione del nervo alveolare inferiore da trattare chirurgicamente. Il tracciato viene eseguito con strumento piezoelettrico per ridurre il rischio di lesione accidentale del nervo alveolare inferiore

Fig. 20 Alla rimozione dello sportello si osserva una piccola porzione di materiale endodontico stravasato oltre apice (freccia)

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Come per le lesioni del nervo linguale, infatti, il protrarsi nel tempo delle algie rende la loro risoluzione chirurgica meno ef-ficace, fino ad annullarsi quasi completamente in termini per-centuali a distanza di 12 mesi.L’intervento comporta la realizzazione di uno sportellino oste-otomico a livello della corticale vestibolare di accesso al canale mandibolare, che viene riposizionato nella sua sede d’origine a fine intervento e stabilizzato mediante l’utilizzo di mezzi di sintesi. Lo sportello di accesso viene realizzato con uno stru-mento piezoelettrico. Questo, grazie alle onde a ultrasuoni che produce, risulta molto preciso nelle sezioni ossee e rela-tivamente conservativo se posto a contatto con il nervo. Tale

contatto è invece estremamente pericoloso e foriero di nuovi danni se avviene con uno strumento rotante, azionato da un trapano tradizionale. Al microscopio operatorio, nel punto traumatizzato il nervo può apparire sezionato o mostrare un’irregolarità nel profilo (neuroma traumatico). In questo caso si può procedere a una semplice neurolisi. In alternativa si asporta il tratto nervoso danneggiato, procedendo con una ricostruzione immediata del nervo. Ciò è ovviamente obbligatorio se il nervo appare in-terrotto. In questo caso le due estremità, distale e prossimale, dei monconi nervosi vengono cruentate. La continuità nervosa deve poi essere ripristinata in quanto il canale mandibolare,

Fig. 21 Nervo alveolare inferiore dopo decompressione e apicectomia delle radici di 36. Il nervo presenta morfologia regolare

Fig. 22 Posizionamento di grasso centrifugato (lipofilling) al fine di promuovere la guarigione del nervo tramite apporto locale di cellule staminali

Fig. 23 Lipofilling ultimato Fig. 24 Sportello osteotomico riposizionato al termine della procedura chirurgica


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Nei primi mesi del periodo autoriparativo di un nervo, piuttosto che a seguito di un intervento microneurochirurgico, vengono somministrati farmaci neuroprotettivi come L-acetilcarnitina e facilitanti il recupero di funzionalità cellulare quali l’acido alfa-lipoico.In presenza di algie protratte da più di 12 mesi o nei casi di insuccesso della chirurgia nell’alleviare il sintomo doloroso, la terapia è farmacologica. I farmaci solitamente utilizzati per questo tipo di dolore sono gli antiepilettici (pregabalin, car-bamazepina, difenilidantoina, baclofen, clonazepam e gaba-pentin), che purtroppo non sono scevri da effetti collaterali. È opportuno che il dosaggio di questi farmaci venga stabilito e monitorato nel tempo dal neurologo, specialista nella loro gestione [27].Esistono situazioni in cui il dolore non viene controllato nem-meno farmacologicamente e pertanto si deve ricorrere all’im-pianto di neuromodulatori [28].Anche la psicoterapia può essere utile nei pazienti affetti da dolore cronico, che può facilmente condurre a sindromi de-pressive reattive. È infatti necessaria una notevole compliance psicologica per accettare la nuova situazione che si è venuta a creare. Tale terapia è a volte consigliabile anche per i soggetti incapaci di accettare un danno minore, per esempio una sem-plice ipoestesia residua [29].

10. Risultati In seguito a intervento di neurorrafia, i primi segni di ripresa funzionale appaiono circa 4-6 mesi dopo la chirurgia. Prendendo in considerazione i casi operati per anestesia lin-guale, i risultati ottenuti in termini di ripresa funzionale con la ricostruzione mediante neurorrafia diretta dei due monconi di-stale e prossimale sono molto positivi. Ad almeno 12 mesi di follow-up, in tutti i casi operati si è assistito a un incremento della funzione nervosa, sia testimoniata soggettivamente da parte del paziente sia ai test clinici di sensibilità e all’esame elettromiogra-fico. Sommando i dati, si può affermare che la ripresa funzionale si attesta attorno al 75-85% della funzione del lato sano [30]. Considerando che circa il 50% degli assoni riesce a riformarsi attraverso una microanastomosi correttamente eseguita, que-sto dato deve essere interpretato come la capacità delle fibre rigenerate di ipertrofizzare la loro funzione al fine di vicariare il deficit legato alle fibre che non hanno oltrepassato l’anastomosi.Anche la sensibilità gustativa, accertata tramite posizionamen-to alternato di sale, zucchero e cioccolato sul bordo linguale posteriore, ha dato esito positivo.

aperto al fine di accedere al nervo alveolare, non può più con-vogliare lo sprouting assonale da un moncone verso l’altro.Il nervo alveolare inferiore, alloggiando all’interno del canale mandibolare, non gode dello stesso grado di estensibilità del nervo linguale nel pavimento della bocca. È pertanto necessa-rio isolare l’intero moncone distale fino al forame mentoniero dove viene fatto scorrere a ritroso, eventualmente allargando, sempre mediante puntale piezoelettrico, il diametro del fora-me stesso.Se la neurorrafia diretta non è effettuabile, un’alternativa possi-bile è costituita dalla realizzazione di un graft nervoso di inter-posizione, con prelievo dal nervo grande auricolare o dal nervo surale [26]. È sempre indispensabile ponderare attentamente i benefici e gli effetti collaterali che deriverebbero da un interven-to di questo tipo: in un paziente che presenta pura anestesia del labbro inferiore si tenterebbe di ripristinare la sensibilità del lab-bro a discapito della sensibilità di un’altra parte del corpo, quale per esempio il lobulo del padiglione auricolare o la porzione la-terale del piede e del tallone. Un’alternativa possibile è l’utilizzo di un graft di banca [25]. I risultati iniziali sono promettenti e si evita in tal modo la morbilità legata al sito donatore.Le anastomosi vengono confezionate al microscopio opera-torio ad alto ingrandimento (20-30X). Il filo usato è inerte, in genere in polipropilene, misura 10/0 (figg. 17-24).

8.6 Disestesia del territorio di competenza del nervo alveolare inferioreCome per il nervo linguale, il terreno qui è “minato”. Non esi-stono dati oggettivi per documentare il disturbo funzionale e occorre capire l’affidabilità del paziente nel riferire i sintomi. Se le disestesie sono particolarmente marcate, il paziente è motivato e accetta la possibilità di avere una riduzione della sensibilità nervosa pur nell’eventualità che non si risolvano i disturbi, allora si può procedere.Il trattamento microchirurgico ripercorre esattamente quello per le algie, con maggiore prudenza nel prendere in considera-zione l’ipotesi di sezionare e ricostruire il nervo invece di effet-tuare una più conservativa neurolisi.

9. Trattamento farmacologico e psicologicoNelle primissime ore e nei giorni seguenti l’evento lesivo è op-portuno somministrare cortisonici ad alte dosi con relativa co-pertura gastrica. Ciò riduce notevolmente l’edema del nervo, che mette sotto pressione i vasa nervorum epineurali con dan-no finale aumentato a causa dell’ischemia che ne consegue.

105DENTAL CADMOS | 2014;82(2):89-106 |

DOSSIERC

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I dati sono ancora migliori se si considerano quei pazienti che sono stati sottoposti precocemente a intervento chirurgico, vale a dire a circa 3 mesi dalla lesione nervosa. Nel caso di algie del nervo linguale o del nervo alveolare inferio-re, i dati sono molto incoraggianti per i pazienti trattati nelle pri-me settimane dall’insorgenza del sintomo dolore. Si tenga però presente che tutti i dati raccolti sono soggettivi e ricavati dall’in-terrogazione dei pazienti. Non esiste possibilità di oggettivarli.Nell’82% dei casi si è assistito alla completa scomparsa del sin-tomo dolore. Nei pazienti operati a distanza di oltre 6 mesi dalla comparsa del dolore si è però assistito alla remissione del sintomo nel 3% dei casi, alla sua riduzione nel 44% e alla sua permanenza inalterata nel restante 53% dei casi. Solo 2 pazienti sono stati operati oltre il limite dei 12 mesi: entrambi senza alcun miglioramento della sintomatologia.I risultati sono apparsi migliori per i pazienti sottoposti a rico-struzione nervosa rispetto a coloro nei quali è stata portata a termine la sola neurolisi.Per quanto attiene al campo delle disestesie, queste hanno avuto un decorso sovrapponibile al trattamento dei dolori tri-geminali. Unica differenza è che, a causa della difficoltà di inter-pretazione del sintomo e alla sua gravità sicuramente inferiore alle algie, queste sono state perlopiù curate chirurgicamente sempre oltre i 6 mesi dalla loro insorgenza. I risultati sono per-tanto meno buoni di quanto ci si potrebbe aspettare. Probabil-mente questi migliorerebbero se le disestesie fossero curate entro le prime settimane di insorgenza. Ciò appare però peri-coloso, in quanto spesso il meccanismo autoriparativo di un nervo attraversa un periodo di leggere disestesie [31].Si noti infine che quando le disestesie sono state trattate me-diante la sostituzione della parte di nervo lesionato con un nervo donatore, nell’80% dei casi si è assistito a una riduzione della sensibilità finale, a fronte di un alleviamento dei sintomi solo in circa la metà dei pazienti trattati con la semplice de-compressione o neurolisi.

11. ConclusioniDiverse branche trigeminali possono essere lese in corso di chirurgia orale. Tra queste, le due più frequentemente inte-ressate sono il nervo linguale e il nervo alveolare inferiore. Se i pazienti vengono operati con uno schema temporale stabi-lito in caso di anestesia (3 mesi) e ipoestesia (8 mesi), e tem-pestivamente in caso di algie, i risultati ottenuti sono ottimali. Le soluzioni positive si riducono percentualmente man mano che ci si discosta dai tempi ottimali. La terapia farmacologica,

eventualmente associata al supporto psicologico, deve essere presa in considerazione nei casi di dolore cronico.

ConFLitto Di intEREssiGli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

FinAnZiAMEnti ALLo stuDioGli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.

ConsEnso inFoRMAtoI pazienti, i cui casi sono riportati nel presente studio, hanno espresso il loro consenso informato al trattamento e all’inserimento nella casistica proposta.

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DOSSIER

Chirurgia orale

Chi

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ia o

rale

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MODULO 2FA

D

FAD

Diagnosi, trattamento e follow-up delle lesioni trigeminali del cavo oraleOgni quesito può avere una sola risposta esatta

UNA LESIONE NERVOSA CLASSIFICABILE COME NEUROAPRASSIA COMPORTA, SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI SEDDON

la presenza di degenerazione walleriana

un deficit funzionale temporaneo

un’interruzione parziale del tessuto nervoso

un’interruzione totale del tessuto nervoso

una lesione della guaina mielinica

LA CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE DI SUNDERLAND

è sovrapponibile a quella di Seddon

prevede una Classe V corrispondente alla neuroaprassia di Seddon

non ha alcuna corrispondenza con la classificazione di Seddon

prevede due sole classi

prevede tre classi diverse per l’assonotmesi di Seddon

LA DEGENERAZIONE SECONDARIA DI UNA STRUTTURA NERVOSA

corrisponde alla degenerazione walleriana

è caratterizzata dalla degenerazione e dal riassorbimento del moncone prossimale

interessa esclusivamente le cellule di Schwann

non si verifica in presenza di assonotmesi o neurotmesi

si verifica a distanza di circa di 6 mesi dal danno nervoso

LA CHORDA TYMPANI

è un nervo che porta la sensazione gustativa dei due terzi anteriori della lingua, origina dal nervo facciale e s’inserisce nel nervo linguale

è un nervo che porta la sensazione gustativa dei due terzi posteriori della lingua, origina dal nervo mandibolare e s’inserisce nel nervo linguale

Test di valutazione

1.

7.

2.

3.

4.

5.

6.

Giovanni LodiOdontoiatra.Ricercatore presso l’Unità di Patologia e Medicina Orale del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano

Lucia ZanniniPedagogista.Professore associato in Metodologie di formazione del personale medico e infermieristico, Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano

è un nervo che porta la sensazione tattile dei due terzi anteriori della lingua, origina dal nervo facciale e s’inserisce nel nervo linguale

è un nervo che porta la sensazione tattile dei due terzi anteriori della lingua, origina dal nervo linguale e s’inserisce nel nervo buccinatore

è un nervo che porta le fibre motorie dei due terzi anteriori della lingua, origina dal nervo facciale e s’inserisce nel nervo linguale

IL NEUROMA DA AMPUTAZIONE

è un tronco nervoso in via di riparazione in seguito a compressione

è l’esito del trattamento chirurgico di un tronco nervoso danneggiato

è un tumore maligno che può insorgere in corrispondenza di lesioni nervose

è una lesione che si può formare a carico del moncone distale di un tronco nervoso

è una lesione formata da fibre assonali e tessuto cicatriziale

LA CAUSA PIÙ FREQUENTE DI LESIONE DEL NERVO LINGUALE E DEL NERVO ALVEOLARE INFERIORE È

un intervento di avulsione di terzi molari inferiori

un intervento per l’inserzione di impianti

l’osteomielite

un trattamento endodontico ortogrado

un trattamento endodontico retrogrado

È POSSIBILE CHE L’ESECUZIONE DI UN’ANESTESIA TRONCULARE DETERMINI UN DANNO AL NERVO LINGUALE?

no, è impossibile

è possibile, ma solo in presenza di vasocostrittore nell’anestetico

è possibile, ma non sono mai stati registrati casi di lesioni permanenti


MODULO 2

FAD

FAD

è possibile e solitamente la risoluzione della sintomatologia è spontanea

è possibile, con una frequenza superiore all’1%

TRA I SOGGETTI CHE ABBIANO SUBITO UN DANNO ALLE STRUTTURE NERVOSE DEL CAVO ORALE, QUANTI POSSONO ESSERE INTERESSATI DA UN’ANESTESIA DOLOROSA O DA ALTRE FORME ALGICHE?

1 su 1.000

meno dell’1%

1 su 20

meno del 10%

circa il 17%

UN DANNO DEL NERVO LINGUALE CHE DETERMINI UN’ALTERAZIONE DELLA SENSIBILITÀ DI UN’EMILINGUA PUÒ COMPORTARE

lesioni traumatiche a carico della lingua

alterazioni della masticazione

alterazioni della deglutizione

aumentato rischio di infezioni

tutte le risposte sono corrette

IL TEST DI SOPPRESSIONE ESTEROCETTIVA

è un trattamento per i casi di anestesia dolorosa

è utile per misurare il deficit di funzionalità nervosa della terza branca del trigemino

serve a stabilire la sensibilità gustativa del soggetto

sfrutta l’inibizione della muscolatura mimica ottenuta mediante uno stimolo elettrico

13.

9.

10.

11.

12.

sfrutta la regolazione del flusso salivare ottenuta mediante uno stimolo meccanico

QUALE TEST IMPIEGA DUE AGHI APPLICATI ALL’AREA IPOESTESICA CHE PROGRESSIVAMENTE VENGONO ALLONTANATI?

test del batuffolo di cotone

test della discriminazione di due punti

test della garza

test della pressione delicata

test dello strofinamento

LE PROBABILITÀ CHE UN INTERVENTO CHIRURGICO POSSA OTTENERE LA REGRESSIONE DI UN SINTOMO DOLOROSO CONSEGUENTE A TRAUMA NERVOSO

rimangono costanti nel tempo

si annullano a 3 mesi dall’insorgenza del sintomo

sono alte nelle settimane immediatamente successive all’insorgenza del sintomo

sono molto scarse se il nervo coinvolto è l’alveolare inferiore

sono ottime fino a 24 mesi dall’insorgenza del sintomo

NELLE ORE E NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’EVENTO LESIVO È OPPORTUNO SOMMINISTRARE

antibiotici ad ampio spettro

antiepilettici

antinfiammatori non steroidei

cortisonici ad alti dosaggi

multivitaminici

8.

Documents

Diagnosi, trattamento e follow-up - Odontoiatria33