INJURIA ENCEFALICA POST ANOXO-ISQUEMICA. Aerea.pdf · 2 VIA AEREA • Vía aérea natural (VAN) • Vía aérea artificial (VAA) –Definición –Indicaciones-Desventajas –Operador

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www.reeme.arizona.edu

VIA AEREAVIA AEREA

DrasDras. Estrella . Estrella EchavarriaEchavarria, M.D., M.D.Ex Asistente Medicina Intensiva.Ex Asistente Medicina Intensiva.MMéédico Intensivista CTI H. Maciel. dico Intensivista CTI H. Maciel. UruguayUruguay

Sylvia Sylvia NoveriNoveri, M.D., M.D.Ex Asistente Medicina Intensiva.Ex Asistente Medicina Intensiva.MMéédico Intensivista CTI H. Pasteurdico Intensivista CTI H. Pasteur..UruguayUruguay

AgostoAgosto -- 20032003

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VIA AEREAVIA AEREA•• VVíía aa aéérea natural (VAN)rea natural (VAN)•• VVíía aa aéérea artificial (VAA)rea artificial (VAA)

–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnica cnica –– IntubaciIntubacióón de secuencia rn de secuencia ráápida pida -- ISRISR–– VA difVA difíícilcil


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VIA AEREAVIA AEREAGeneralidadesGeneralidades

•• DefiniciDefinicióónn•• Tubo con manguito inflableTubo con manguito inflable•• RiesgoRiesgo

Cuerpo extraCuerpo extrañño traumo traumááticotico–– Impide normal degluciImpide normal deglucióónn–– Ocasiona dolorOcasiona dolor–– Favorece Favorece sialorreasialorrea–– Fija y presiona las cuerdas vocalesFija y presiona las cuerdas vocales–– Comprime mucosa traqueal = isquemia/ Comprime mucosa traqueal = isquemia/

necrosisnecrosis–– Lago Lago supraglsupraglóóticotico–– Tos y funciTos y funcióón ciliar anormal n ciliar anormal

•• Puntos crPuntos crííticosticos–– Calidad del tuboCalidad del tubo–– Maniobras de instalaciManiobras de instalacióón VAATn VAAT–– Mantenimiento y vigilanciaMantenimiento y vigilancia–– Tiempo de permanenciaTiempo de permanencia–– Oportunidad y retiroOportunidad y retiro–– Condiciones generales del pacienteCondiciones generales del paciente


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–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnicacnica–– VA difVA difíícilcil


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VIA AEREAVIA AEREAVANVAN-- AnatomAnatomííaa

VIA AEREA SUPERIORVIA AEREA SUPERIOR-- nariznariz-- nasofaringenasofaringe-- orofaringeorofaringe-- hipofaringehipofaringe (epiglotis(epiglotis--esesóófago)fago)

VIA AEREA INFERIORVIA AEREA INFERIOR-- laringe laringe –– 5 cart5 cartíílagoslagos

supraglotissupraglotis/glotis//glotis/subglotissubglotis-- trtrááquea: quea: carinacarina en D4 en D4 -- sistema bronco pulmonarsistema bronco pulmonar


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VIA AEREAVIA AEREA

•• VVíía aa aéérea natural (VAN)rea natural (VAN)•• VVíía aa aéérea artificial (VAA)rea artificial (VAA)

–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnica cnica –– VA difVA difíícilcil


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VIA AEREAVIA AEREAOBJETIVOSOBJETIVOS

Mantener la permeabilidad de la Mantener la permeabilidad de la VVíía Aa Aéérearea

Proteger la vProteger la víía aa aéérea de la rea de la aspiraciaspiracióón n

Facilitar la eliminaciFacilitar la eliminacióón de n de secreciones traqueobronquialessecreciones traqueobronquiales

Proporcionar una vProporcionar una víía para el sosta para el sostéén n ventilatorioventilatorio mecmecáániconico

En la RCP avanzada, en ocasiones En la RCP avanzada, en ocasiones es una ves una víía de administracia de administracióón de n de ffáármacos: adrenalina, lidocarmacos: adrenalina, lidocaíína, na, atropina o naloxona.atropina o naloxona.


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VIA AEREAVIA AEREAINDICACIONESINDICACIONES

Insuficiencia Insuficiencia respiratoriarespiratoria

PCRPCRDRAADRAAAtelectasiaAtelectasiaEnfEnf. Neuromuscular. NeuromuscularDerrame pleuralDerrame pleuralCasi ahogamientoCasi ahogamiento

ProtecciProteccióón de la VAn de la VATraumatismoTraumatismoIEAIEAQuemadura de la VAQuemadura de la VA

ObstrucciObstruccióón aguda n aguda de la VAde la VA

TraumatismoTraumatismoTumorTumorAbscesoAbscesoInfecciInfeccióónnTraqueo estenosisTraqueo estenosisEdema de laringeEdema de laringe

Higiene pulmonarHigiene pulmonarAspiraciAspiracióón de STBn de STB


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VIA AEREAVIA AEREADESVENTAJASDESVENTAJAS

Anula los mecanismos de Anula los mecanismos de defensa de la VAN superior e defensa de la VAN superior e inferiorinferiorImpide el calentamiento y Impide el calentamiento y humidificacihumidificacióón adecuada del aire n adecuada del aire inspiradoinspiradoImpide la fonaciImpide la fonacióónn

OPERADOROPERADORAlcance y responsabilidad.Alcance y responsabilidad.


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VIA AEREAVIA AEREAEVALUACIEVALUACIÓÓN CLN CLÍÍNICA PREVIANICA PREVIA

GLOBALGLOBAL•• Enfermedades que condicionan Enfermedades que condicionan

dificultad en la IOT.dificultad en la IOT.•• AntecedentesAntecedentes•• Ficha anestFicha anestéésica previasica previa•• SSííntomas especntomas especííficos VAS.ficos VAS.


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PREDICTORES POR PREDICTORES POR PATOLOGPATOLOGÍÍAS:AS:

Condiciones MCondiciones Méédicas dicas 1.1. Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide 2.2. Diabetes Diabetes MellitusMellitus3.3. Embarazo Embarazo 4.4. Acromegalia/Gigantismo Acromegalia/Gigantismo 5.5. Apnea del SueApnea del Sueñño o

Obstructiva Obstructiva (ASO)(ASO)6.6. Obesidad Obesidad 7.7. AnafilaxiaAnafilaxia8.8. HipotiroidismoHipotiroidismo


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Infecciones que implican la Infecciones que implican la VVíía Aa Aéérearea

1.1. Angina de Ludwig Angina de Ludwig 2.2. Absceso RetrofarAbsceso Retrofarííngeo ngeo 3.3. EpiglotitisEpiglotitis4.4. LLaringoaringottraqueobronquitisraqueobronquitis5.5. Absceso Submandibular Absceso Submandibular 6.6. NeumonNeumoníía a


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LARINGITIS AGUDALARINGITIS AGUDA

HIPERPLASIA AMIGDALINAHIPERPLASIA AMIGDALINA


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ABSCESO DE ABSCESO DE EPIGLOTISEPIGLOTIS

PAPILOMATOSIS PAPILOMATOSIS LARLARÍÍNGEANGEA

LARINGOCELELARINGOCELE

FRACTURA LARFRACTURA LARÍÍNGEANGEA


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Condiciones Condiciones nneopleopláásicassicasque implican la Vque implican la Víía Aa Aéérearea

1.1. PapilomatosisPapilomatosis larlarííngea ngea 2.2. Carcinoma de la Carcinoma de la ccavidadavidad

ooralral3.3. Carcinoma Carcinoma broncogbroncogééniconico4.4. Masa Masa mmediastediastiinnalal aanteriornterior5.5. Quiste Quiste epiglepiglóóticotico6.6. BocioBocio


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TUMOR PRE Y TUMOR PRE Y PARALARINGOTRAQUEAL PARALARINGOTRAQUEAL


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ConsideracionesConsideracionesen en Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

rrelacionadaselacionadas con la Vcon la Víía Aa Aéérearea

1.1. Posible subluxaciPosible subluxacióón de la columna n de la columna cervical cervical

2.2. Posible compromiso de la ATM Posible compromiso de la ATM 3.3. Posible compromiso de aritenoides Posible compromiso de aritenoides 4.4. Posible deformaciPosible deformacióón larn larííngea ngea 5.5. Posibles complicaciones sistPosibles complicaciones sistéémicas de micas de

AR. AR. NNóódulos de pulmdulos de pulmóón n 6.6. Compromiso CardCompromiso Cardííaco aco 7.7. Cuidados especiales necesarios en Cuidados especiales necesarios en

posicionamiento del paciente posicionamiento del paciente 8.8. Pacientes que pueden estar en ASA u Pacientes que pueden estar en ASA u

otras drogas inhibidoras de plaquetas otras drogas inhibidoras de plaquetas 9.9. Pacientes que pueden estar con Pacientes que pueden estar con

corticoidescorticoides sistsistéémicosmicoswww.reeme.arizona.edu

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OBJETIVA OBJETIVA •• Examen fExamen fíísico (sico (LLookook))•• Boca Boca –– apertura bucalapertura bucal

dientesdienteslengualengua

•• ATMATM•• Movilidad columna cervicalMovilidad columna cervical


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PREDICTORES PREDICTORES ANATANATÓÓMICOS DE VA DIFMICOS DE VA DIFÍÍCILCIL

1.1. CuelloCuello cortocorto y y musculosomusculoso2.2. LimitaciLimitacióónn en la en la aperturaapertura de la de la bocaboca3.3. MandMandííbulabula cortacorta4.4. ATM ATM limitadalimitada5.5. IncisivosIncisivos superioressuperiores prominentesprominentes..6.6. PaladarPaladar ojivalojival7.7. EspacioEspacio farfarííngeongeo anterior anterior disminuidodisminuido8.8. ReducciReduccióónn de la de la flexiflexióónn cervicalcervical9.9. ArticulaciArticulacióónn atlantoatlanto--occipital occipital limitadalimitada..


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Regla del 332Regla del 332

•• Apertura bucal normal:Apertura bucal normal:3 3 travesestraveses dedodedo

•• Distancia Distancia mentomento hioidea:hioidea:3 3 travesestraveses dedodedo

•• Distancia tiroidesDistancia tiroides--hioides:hioides:2 2 travesestraveses dedodedo


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ClasificaciClasificacióón de n de MallampatiMallampati

Se distinguen Se distinguen cuatro cuatro gradosgrados al visualizar: al visualizar:

•• 1: paladar blando, 1: paladar blando, úúvula, pilares vula, pilares anterior y posterior anterior y posterior del velo del paladar del velo del paladar y pared posterior de y pared posterior de la faringe.la faringe.

•• 2: 2: úúvula y pilar vula y pilar anterior del velo.anterior del velo.

•• 3: solo base de la 3: solo base de la úúvula.vula.

•• 4: base de lengua y 4: base de lengua y paladar duro.paladar duro.

•• EvalEvalúúa relacia relacióón de la lengua con n de la lengua con la cavidad oral. la cavidad oral. •• Se hace con el paciente sentado, Se hace con el paciente sentado, cabeza en posicicabeza en posicióón recta, se le n recta, se le pide que abra la boca y que saque pide que abra la boca y que saque la lengua el mla lengua el mááximo posible, sin ximo posible, sin fonacifonacióón.n.



ReglaRegla parapara la VADla VAD..

L L ookook ((externoexterno))E E valuacivaluacióónn 332332MM allampatiallampatiO O bstruccibstruccióónn??N N eckeck ((movilidadmovilidad cuellocuello)

LEY DE LEMONLEY DE LEMONwww.reeme.arizona.edu

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CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE N DE LARINGOSCOPIA DIRECTA LARINGOSCOPIA DIRECTA

segsegúún n CormackCormack y y LehaneLehane

Grado Grado -- Estructuras visibles.Estructuras visibles.I I Glotis, incluyendo comisura Glotis, incluyendo comisura

anterior y posterior.anterior y posterior.II Aspecto posterior de la glotis.II Aspecto posterior de la glotis.

Comisura anterior no se ve.Comisura anterior no se ve.III Solamente epiglotis. La glotis noIII Solamente epiglotis. La glotis no

puede ser expuesta.puede ser expuesta.IV Solo se ve el paladar duro (laIV Solo se ve el paladar duro (la

epiglotis y la glotis no se ven) epiglotis y la glotis no se ven)


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EVALUACIEVALUACIÓÓN PREVIA N PREVIA A LA IETA LA IET

ClasificaciClasificacióón Laringoscopia directa n Laringoscopia directa CormackCormack y y LehaneLehane

La IOT se considera potencialmente difLa IOT se considera potencialmente difíícil cil en los grados 3en los grados 3--4.4.

grados 1 y 2 grados 1 y 2 -- no hay dificultad para la IOT. no hay dificultad para la IOT. grado 3 grado 3 -- se se preveeprevee dificultad. dificultad.

grado 4 grado 4 -- no va a ser posible la laringoscopia.no va a ser posible la laringoscopia.

ClasificaciClasificacióón de Mallampatin de Mallampati


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ConsideracionesConsideraciones enenel PACIENTE CRel PACIENTE CRÍÍTICOTICOFactoresFactores neurolneurolóógicosgicos

PIC PIC elevadaelevadaHemorragiaHemorragia intracraneana porintracraneana por malformacimalformacióónn

arteriovenosaarteriovenosa oo aneurismaaneurismaEnfermedadEnfermedad de de columnacolumna cervicalcervicalFactoresFactores cardiovascularescardiovascularesIsquemiaIsquemia,, hipovolemiahipovolemia, , antecedentesantecedentes de IAM, ICC, de IAM, ICC,

arritmiasarritmiasAlergiaAlergia a a ffáármacosrmacosFactoresFactores pulmonarespulmonaresGravedadGravedad de la de la hipoxiahipoxia, , obstrucciobstruccióónnFactoresFactores de de coagulacicoagulacióónnTrombocitopeniaTrombocitopenia, , terapterapééuticautica anticoagulanteanticoagulante,,

coagulopatcoagulopatííaa..TerapTerapééuticautica recientereciente o o anticipadaanticipada concon tromboltrombolííticosticosContraindicacionesContraindicaciones parapara succinilcolinasuccinilcolinaAntecedentesAntecedentes de de quemadurasquemaduras, , lesioneslesiones porpor

aplastamientoaplastamiento, trauma, trauma raquimedularraquimedular, , hipertermiahipertermiamalignamaligna..

HiperpotasemiaHiperpotasemiawww.reeme.arizona.edu

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VIA AEREAVIA AEREA




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VIA AEREAVIA AEREAMATERIAL PARA LA MATERIAL PARA LA

INTUBACIINTUBACIÓÓN ENDOTRAQUEALN ENDOTRAQUEALa)a) Bandeja con equipo de intubaciBandeja con equipo de intubacióón n

endotraqueal, endotraqueal, -- LaringoscopioLaringoscopio: mango de laringoscopio y hojas curva : mango de laringoscopio y hojas curva

(Macintosh) y recta (Miller) en diferentes tama(Macintosh) y recta (Miller) en diferentes tamañños, de os, de acuerdo a la edad y/ o caracteracuerdo a la edad y/ o caracteríísticas del paciente.sticas del paciente.

-- Tubos Tubos endotraquealesendotraqueales (TET), de pl(TET), de pláástico (cloruro de stico (cloruro de polivinilo), con manguito de alta polivinilo), con manguito de alta compliancecompliance, oro y , oro y nasotraqueal, de varios tamanasotraqueal, de varios tamañños. os.

-- CCáánulas de nulas de traqueostomtraqueostomííaa de varios tamade varios tamañños.os.-- Pinza de Pinza de MagillMagill y y KocherKocher..-- Pinza americana protegida para obturar el manguito Pinza americana protegida para obturar el manguito

inflado de la sonda.inflado de la sonda.-- Adaptador del tubo al respirador (Adaptador del tubo al respirador (SwivelSwivel).).-- AnestAnestéésico tsico tóópico (lidocapico (lidocaíína al 4%) en spray.na al 4%) en spray.-- Lubricante para la sonda traqueal, como soluciLubricante para la sonda traqueal, como solucióón n

hidrosoluble. hidrosoluble. -- Sondas flexibles de aspiraciSondas flexibles de aspiracióón traqueal, acorde al calibre n traqueal, acorde al calibre

del TET.del TET.-- Conductor o guConductor o guíía para intubacia para intubacióón. n. -- CCáánula bucal de Mayo (o nula bucal de Mayo (o GuedelGuedel).).-- Unidad mascarilla Unidad mascarilla –– bolsa (o bolsa (o AmbAmbúú).).-- Jeringa de 10 ml para insuflaciJeringa de 10 ml para insuflacióón de manguito.n de manguito.


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Cinta hilera para fijaciCinta hilera para fijacióón de la sonda.n de la sonda.-- Gasas.Gasas.-- Cinta adhesiva.Cinta adhesiva.-- Material de protecciMaterial de proteccióón para el operador: mascarillan para el operador: mascarilla

con protector visual y guantes estcon protector visual y guantes estéériles.riles.-- Apoyo de la cabeza.Apoyo de la cabeza.-- Un estetoscopioUn estetoscopio

b. Equipo para oxigenacib. Equipo para oxigenacióón.n.-- MMááscara de caucho. scara de caucho. -- VVáálvula unidireccional y bolsa reservorio o lvula unidireccional y bolsa reservorio o AmbAmbúú

con conexicon conexióón a fuente de On a fuente de O22..-- Fuente de OFuente de O22 de alto flujo.de alto flujo.c. Equipo de aspiracic. Equipo de aspiracióón.n.-- Aspirador centralizado cerca de la cabecera del Aspirador centralizado cerca de la cabecera del

paciente.paciente.-- Conexiones y sondas de aspiraciConexiones y sondas de aspiracióón estn estéériles.riles.d. Equipos para medir la presid. Equipos para medir la presióón de insuflacin de insuflacióón del n del

manguito.manguito.-- ManManóómetro aneroide.metro aneroide.e. Equipo de reanimacie. Equipo de reanimacióón cardiopulmonar y n cardiopulmonar y

desfibriladordesfibrilador..f. Monitorizacif. Monitorizacióónn electrocardiogrelectrocardiográáfica continua, presifica continua, presióón n

arterial no invasiva, oximetrarterial no invasiva, oximetríía de pulso y a de pulso y capnografcapnografííaa..


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VIA AEREAVIA AEREATIPOS DE:TIPOS DE:

SONDASSONDAS•• Sondas de polietileno Sondas de polietileno ““normalnormal”” tipo tipo

RuschRusch..•• Sonda de silicona con alineado de Sonda de silicona con alineado de

acero y con manguito de apoyo acero y con manguito de apoyo discontinuo.discontinuo.

•• Sonda de Sonda de MalinkrodtMalinkrodt de manguito de manguito complaciente y con tubo auxiliar para complaciente y con tubo auxiliar para vaciar el lago vaciar el lago supraglsupraglóóticotico

PALAS LARINGOSCOPIOPALAS LARINGOSCOPIO•• Hoja recta: MillerHoja recta: Miller•• Hoja curva: Mac Hoja curva: Mac IntoschIntosch


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DIFERENTES PALAS DE DIFERENTES PALAS DE LARINGOSCOPIOLARINGOSCOPIO


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VIA AEREAVIA AEREA




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VIA AEREAVIA AEREAPREMEDICACIONPREMEDICACION

AGENTES FARMACOLOGICOS AGENTES FARMACOLOGICOS UTILIZABLES EN LA IET.UTILIZABLES EN LA IET.

DROGADROGA DOSISDOSISIVIV

COMIENZOCOMIENZODE ACCIONDE ACCION DURACIDURACIÓÓNN

InmediatoInmediato 10 minutos10 minutos

8 minutos8 minutos

2 2 –– 4 horas4 horas

Dosis Dosis dptedpte

5 minutos5 minutos

25 a 40 25 a 40 minutosminutos

InmediatoInmediato

3 3 –– 5 minutos5 minutos

minutosminutos

segundossegundos

1 a 5 minutos1 a 5 minutos

1 1 –– 4 4 mgmg/ / kgkg

2 2 –– 2.5 2.5 mgmg/ / kgkg

0.5 0.5 mgmg/ / kgkg

25 25 μμgg/ por vez/ por vez

1 1 –– 2 2 mgmg/ / kgkg

0.1 0.1 mgmg kgkg

TIOPENTALTIOPENTAL

PROPOFOLPROPOFOL

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

FENTANILOFENTANILO

SCoSCo

VECURONIOVECURONIO

ATRACURIOATRACURIO


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ANALGESICOS OPIOIDES ANALGESICOS OPIOIDES DE USO HABITUAL Y DE USO HABITUAL Y

DOSIS USUALESDOSIS USUALES

Morfina 10 Morfina 10 mgmg tiene un poder analgtiene un poder analgéésico sico similar a fentanilo 200 similar a fentanilo 200 mcgmcg..

Jacobi J, Frase GL, Jacobi J, Frase GL, CoursinCoursin D et al: D et al: Clinical practiceClinical practice guidelinesguidelines forfor thethesustainedsustained use use ofof sedativessedatives andand analgesicanalgesic intheinthe criticalcritical carecare unitunit. . CritCrit Care Care MedMed

2002, 30:1192002, 30:119--141141www.reeme.arizona.edu

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DROGAS SEDANTES DROGAS SEDANTES HABITUALMENTE DISPONIBLES Y HABITUALMENTE DISPONIBLES Y

DOSIS USUALESDOSIS USUALES

Jacobi J, Frase GL, Jacobi J, Frase GL, CoursinCoursin D et al: D et al: Clinical practiceClinical practice guidelinesguidelines forfor thethesustainedsustained use use ofof sedativessedatives andand analgesicanalgesic intheinthe criticalcritical carecare unitunit. . CritCrit Care Care

MedMed 2002, 30:1192002, 30:119--141141

(*) El diazepam no se recomienda para infusi(*) El diazepam no se recomienda para infusióón n intravenosa continua. En virtud de la disponibilidad intravenosa continua. En virtud de la disponibilidad de drogas, eventualmente puede usarse en casos de drogas, eventualmente puede usarse en casos seleccionados con estas dosis iniciales.seleccionados con estas dosis iniciales.

Potencia relativa de las 3 Potencia relativa de las 3 BDZ comBDZ comúúnmente nmente utilizadasutilizadas


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VIA AEREAVIA AEREAARTIFICIAL TRANSITORIAARTIFICIAL TRANSITORIA

DEBE SER:DEBE SER:

•• BIEN TOLERADABIEN TOLERADA•• POSICIPOSICIÓÓN FIJAN FIJA•• PERMANENCIA (no PERMANENCIA (no

desintubarsedesintubarse y y reintubarsereintubarse))•• MANGUITO INSUFLADOMANGUITO INSUFLADO•• PRESIPRESIÓÓN SEGURAN SEGURA•• PRESIPRESIÓÓN MANTENIDAN MANTENIDA•• AZUL DE METILENO (AZUL DE METILENO (--))•• ASPIRAR LAGO ASPIRAR LAGO

SUPRAGLSUPRAGLÓÓTICOTICOwww.reeme.arizona.edu

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VIA AEREAVIA AEREA




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VIA AEREAVIA AEREATIPOS DE VAATTIPOS DE VAAT

TranslarTranslarííngeangea•• IOTIOT•• INTINT•• CRICOTIROIDOTOMCRICOTIROIDOTOMÍÍA A

-- POR PUNCIPOR PUNCIÓÓNN-- QUIRQUIRÚÚRGICARGICA

Traqueo Traqueo -- traqueal traqueal •• TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

-- POR PUNCIPOR PUNCIÓÓN N -- QUIRURGICAQUIRURGICA


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VIA AEREAVIA AEREA




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TTéécnicas de intubacicnicas de intubacióónn-- IOT bajo visiIOT bajo visióón LDn LD-- IOT a ciegasIOT a ciegas-- IOT con FBC.IOT con FBC.

IOT BAJO VISION LDIOT BAJO VISION LD•• PosiciPosicióón paciente/ operadorn paciente/ operador•• ExtensiExtensióón de la cabezan de la cabeza

AlineaciAlineacióón de ejesn de ejes•• Laringoscopio con mano izquierda.Laringoscopio con mano izquierda.•• IntroducciIntroduccióón por el lado derecho de la boca.n por el lado derecho de la boca.

Lengua desplazarla a izquierda.Lengua desplazarla a izquierda.•• Identificar epiglotisIdentificar epiglotis

-- pala recta: sobrepasar epiglotispala recta: sobrepasar epiglotis-- pala curva: en pala curva: en valvalééculacula

•• TracciTraccióón arriba/ exponer glotisn arriba/ exponer glotis•• Mano derecha/ introducir SOT por der. boca.Mano derecha/ introducir SOT por der. boca.•• NeumotaponamientoNeumotaponamiento

USO DE FIADOR/ INTRODUCTORUSO DE FIADOR/ INTRODUCTORAYUDA con MAC GILLAYUDA con MAC GILL

MANIOBRA DE SCHELLIKMANIOBRA DE SCHELLIKwww.reeme.arizona.edu

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La presiLa presióón n cricoidea cricoidea oo maniobra de Sellick maniobra de Sellick


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LARINGOSCOPIA NORMALLARINGOSCOPIA NORMAL


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LARINGOSCOPIA NORMALLARINGOSCOPIA NORMAL

CUERDAS VOCALES EN CUERDAS VOCALES EN ABEDUCCIABEDUCCIÓÓNN

CUERDAS VOCALES EN CUERDAS VOCALES EN ADUCCIADUCCIÓÓNN


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TTéécnicas de intubacicnicas de intubacióónn-- INTUBACION NASOTRAQUEALINTUBACION NASOTRAQUEAL

•• POSICIONPOSICION•• TUBOTUBO

bisel hacia tabique nasalbisel hacia tabique nasaldidiáámetro 1 mm <metro 1 mm <

•• INTRODUCCION: FN elegidaINTRODUCCION: FN elegida•• 3 FORMAS:3 FORMAS:

-- con laringoscopio y pinzacon laringoscopio y pinza-- a ciegasa ciegas-- con FBCcon FBC

•• CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES–– coagulopatcoagulopatííaa–– anticoagulacianticoagulacióón sistn sistéémicamica–– enfermedad enfermedad intranasalintranasal severasevera–– fractura de base de crfractura de base de crááneoneo–– TEC con pTEC con péérdida de LCR.rdida de LCR.


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Por quPor quéé hay que tener hay que tener cuidado con la vcuidado con la víía nasal?a nasal?

SNG!SNG!


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VIA AEREAVIA AEREA




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VIA AEREA VIA AEREA CONTROL del PROCEDIMIENTOCONTROL del PROCEDIMIENTO

•• INMEDIATOINMEDIATO-- CLINICO:CLINICO:–– VisualizaciVisualizacióón por LDn por LD–– TTóórax rax -- expansibilidadexpansibilidad

-- auscultaciauscultacióónn-- simetrsimetrííaa

–– AuscultaciAuscultacióón de epigastrion de epigastrio–– Vapor de H2O Vapor de H2O –– espiraciespiracióónn–– Aumento de O2 (Aumento de O2 (satO2satO2))-- CO2 en aire espiradoCO2 en aire espirado

•• MEDIATO MEDIATO –– RxTxRxTxPost procedimiento/ diariaPost procedimiento/ diaria


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¿¿CCÓÓMO CONFIRMAR LA COLOCACIMO CONFIRMAR LA COLOCACIÓÓNNCORRECTA DEL TET?CORRECTA DEL TET?

Recomendaciones de la American Recomendaciones de la American HeartHeart AssociationAssociation::(ACLS (ACLS GuidelinesGuidelines 2000):2000):

ConfirmaciConfirmacióón primaria:n primaria:--a) a) VentilaciVentilacióón a presin a presióón positiva con bolsa n positiva con bolsa --b) Auscultar epigastrio y observar la elevacib) Auscultar epigastrio y observar la elevacióónn

del tdel tóórax. rax. --c)c)-- Si ocurriSi ocurrióó intubaciintubacióón esofn esofáágica retire el gica retire el

tubo en forma inmediata.tubo en forma inmediata.11-- Intente nueva intubaciIntente nueva intubacióón luego de 15n luego de 15--30 30 segseg de ventilacide ventilacióón con n con

bolsabolsa--mmááscara con scara con FiOFiO22 100%. 100%. 22-- Si no ausculta aire en epigastrio y el tSi no ausculta aire en epigastrio y el tóórax se expande rax se expande

correctamente, ausculte ambos campos pulmonares en la caracorrectamente, ausculte ambos campos pulmonares en la caraanterior y a nivel de ambas axilas y luego nuevamente el epigasanterior y a nivel de ambas axilas y luego nuevamente el epigastrio.trio.

Indique en la historia clIndique en la historia clíínica los resultados obtenidos. nica los resultados obtenidos. 33-- Si tiene dudas suspenda ventilaciSi tiene dudas suspenda ventilacióón. n. 44-- Si sigue teniendo dudas realice Si sigue teniendo dudas realice laringoscoplaringoscopííaa directa intentando directa intentando

observar cobservar cóómo el TET atraviesa las cuerdas vocales.mo el TET atraviesa las cuerdas vocales.--d) Si el TET estd) Si el TET estáá correctamente colocado correctamente colocado

asegasegúúrelo con dispositivos comerciales relo con dispositivos comerciales disediseññadosadospara ello, destacando que los mpara ello, destacando que los méétodos todos tradicionales son aceptables. tradicionales son aceptables.


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ConfirmaciConfirmacióón Secundaria:n Secundaria:

--a) Detectores de ETCOa) Detectores de ETCO22::

Clase Clase IIaIIa en paciente con ritmoen paciente con ritmo-- con pulso con pulso

Clase Clase IIbIIb en paciente con ritmoen paciente con ritmo-- sin pulso.sin pulso.

Es por mEs por méétodos: colorimtodos: coloriméétrico. trico.

••cualitativocualitativo

••cuantitativo: cuantitativo: NellcorNellcor EasyEasy CapCap®®(amarrillo = confirma ETCO(amarrillo = confirma ETCO2 2 > 25 > 25 mmHgmmHg))

-- b) Detectores esofb) Detectores esofáágicosgicos: Clase : Clase IIaIIa . Consiste . Consiste en la aspiracien la aspiracióón de un volumen grande de aire n de un volumen grande de aire en forma ren forma ráápida a travpida a travéés del TET, con el fin de s del TET, con el fin de determinar si estdeterminar si estáá en tren trááquea o esquea o esóófago. Son fago. Son confiables independientemente del estado confiables independientemente del estado hemodinhemodináámicomico..

-- dispositivo dispositivo aspirativoaspirativo de bulbode bulbo: tiempo de : tiempo de reexpansireexpansióón. n. Confirma = 2 seg..Confirma = 2 seg..Fracaso = tarda 30 seg.Fracaso = tarda 30 seg.

--dispositivo de jeringadispositivo de jeringa: aspiraci: aspiracióón libre y fn libre y fáácil con cil con jeringa de 50 ml = confirma.jeringa de 50 ml = confirma.


57

La La confirmaciconfirmacióónn de la IET de la IET eses porpor::••La La visualizacivisualizacióónn directadirecta del del pasajepasaje del TET a del TET a travtravééss de de laslascuerdascuerdas vocalesvocales((**).).••MonitoreoMonitoreo de la etCOde la etCO2 2 : : capnografcapnografííaa y y deteccideteccióónn de de bibióóxidoxidode de carbonocarbono(*). (*). TTéécnicascnicas aspirativasaspirativas((**): de ): de bulbobulbo y y jeringajeringa..

(*) CRITERIOS CON VALOR DE CERTEZA(*) CRITERIOS CON VALOR DE CERTEZA

El El hechohecho de de queque el TET el TET hayahaya pasadopasado laslas cuerdascuerdas vocalesvocales((visualizacivisualizacióónn) ) debedebe confirmarseconfirmarse despudespuééss de la de la intubaciintubacióónn. .

La La intubaciintubacióónn esofesofáágicagica inadvertidainadvertida puedepuede ser, en ser, en ocasionesocasiones, de , de reconocimientoreconocimiento retardadoretardado, , sobresobre todotodo en en laslas maniobrasmaniobras de de resucitaciresucitacióónn cardiopulmonarcardiopulmonar y cerebral. El y cerebral. El fracasofracaso en en detectarladetectarla y y corregirlacorregirla eses potencialmentepotencialmente mortal.mortal.


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Advertencia:

•Por mala visión de las estructuras laríngeas puedeocurrir la intubación del esófago.

•Se existe duda y no contamos con capnografía, se debe retirar el tubo, aspirar la orofaringe si esnecesario y ventilar al paciente con O2 al 100% y luegorepetir la maniobra de IET.

•Si ocurre intubación en bronquio se retira el tubo 2 a 3 cm previa desinsuflación del manguito y se repite la operación.

•Recordar siempre: una vía de aire artificial inadecuadaes aún más grave que una vía aérea natural insuficiente.

•Una vez corroborada la posición adecuada del TET, para mantenerla se marca el tubo con una líneaindeleble a la altura de la comisura labial parapesquisar desplazamientos y su eventual corrección.


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COMPLICACION :COMPLICACION :

La La confirmaciconfirmacióónn de la de la posiciposicióónn del TET en la del TET en la trtrááqueaquea porpor::

RadiografRadiografííaa simple de simple de ttóóraxrax:: el el extremoextremo distal distal debedebe ubicarseubicarse a a nivelnivelde la de la segundasegunda vvéértebrartebra dorsal, de 2 a 4 cm de la carina. Hay dorsal, de 2 a 4 cm de la carina. Hay quequeconsiderarconsiderar queque la la flexiflexióónn o o extensiextensióónn cervical cervical puedepuede avanzaravanzar o o retrocederretroceder el el tubotubo 22--5 cm 5 cm respectivamenterespectivamente..


INTUBACION DEL BFD

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VIA AEREAVIA AEREA




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••HigieneHigiene de la de la bocaboca con un con un colutoriocolutorio, de la , de la nariznariz con con suerosuero fisiolfisiolóógicogico e e hidratarhidratar los los labioslabioscon con vaselinavaselina cadacada 8 8 horashoras, o , o mmááss sisi lo lo precisaprecisa..••CambiarCambiar la la fijacifijacióónn y los y los puntospuntos de de apoyoapoyo del del tubotubo periperióódicamentedicamente evitandoevitando los los decdecúúbitosbitos..MarcarMarcar con con rotuladorrotulador en el en el tubotubo el el nivelnivel de la de la de la de la comisurcomisur labiallabial••VerificarVerificar porpor turnosturnos la la presipresióónn del del neumotaponamientoneumotaponamiento queque debedebe estarestar en en tornotornoa los 20 cm de Ha los 20 cm de H22O.O.••ComprobarComprobar porpor turnoturno la la posiciposicióónn del del tubotubo, , auscultandoauscultando ambos ambos camposcampos pulmonarespulmonares..••AspirarAspirar secrecionessecreciones traqueobronquialestraqueobronquialescuandocuando sea sea necesarionecesario..••ManipularManipular el el tubotubo en en laslas distintasdistintas maniobrasmaniobrascon con estrictaestricta asepsiaasepsia..

VIA AEREAVIA AEREACUIDADOS DE LA VAACUIDADOS DE LA VAA


62

VIA AEREAVIA AEREA




63

•• DebeDebe constarconstar en la en la historiahistoria clclíínicanica: la : la fechafecha de IET, la de IET, la ttéécnicacnica efectuadaefectuada, el , el didiáámetrometro del del tubotubo, , medicacimedicacióónn e e incidentesincidentes relacionadosrelacionados al al procedimientoprocedimiento. .

•• Si hay Si hay cambiocambio de TET de TET consignarconsignar la la fechafecha, , causacausa, , incidentesincidentes y y nnúúmeromero porpor el el cucuááll se cambia. se cambia.

•• DebeDebe figurarfigurar, de , de igualigual maneramanera, la , la extubaciextubacióónn programadaprogramada, o accidental , o accidental incluincluíídada la la autoextubaciautoextubacióónn. .

•• SiempreSiempre documentardocumentar la VAD, y la VAD, y sisi hubohubonocinocióónn de de aspiraciaspiracióónn de la de la vvííaa aaéérearea..www.reeme.arizona.edu

VIA AEREAVIA AEREAREGISTRO EN LA REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

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VIA AEREAVIA AEREA


–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnica cnica –– VVíía aa aéérea difrea difíícilcil


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VIA AEREA VIA AEREA COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

FACTORES PRECIPITANTESFACTORES PRECIPITANTESTubo (tamaTubo (tamañño y material)o y material)NeumotaponamientoNeumotaponamientoTraumatismoTraumatismoTiempo y rutaTiempo y rutaEstado metabEstado metabóólico, lico, hemodinhemodináámicomico y y nutricional nutricional (diabetes, cardiopat(diabetes, cardiopatíía isqua isquéémica, mica,

inmunosuopresiinmunosuopresióónn))Actividad motora larActividad motora larííngea.ngea.

1.1. ASOCIADAS CON LA ASOCIADAS CON LA MANIOBRA DE IETMANIOBRA DE IET

2.2. PRODUCIDAS DURANTE LA PRODUCIDAS DURANTE LA IETIET

3.3. POSTEXTUBACIPOSTEXTUBACIÓÓNNwww.reeme.arizona.edu

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11-- ASOCIADAS CON LA ASOCIADAS CON LA MANIOBRA DE IET.MANIOBRA DE IET.LESION MEDULARLESION MEDULARVVÓÓMITOS/ ASPIRACIMITOS/ ASPIRACIÓÓNNTRAUMATISMO LARTRAUMATISMO LARÍÍNGEO/ NGEO/ FARFARÍÍNGEONGEOEPISTAXISEPISTAXISTRAUMATISMO DENTARIO/ OJOSTRAUMATISMO DENTARIO/ OJOSLARINGOESPASMOLARINGOESPASMOMALPOSICIMALPOSICIÓÓN DEL TET (BFD/ N DEL TET (BFD/ ESOFAGO)ESOFAGO)HTA/ ARRITMIAS VENTRICULARESHTA/ ARRITMIAS VENTRICULARESHIPOTENSIHIPOTENSIÓÓN N –– BRADICARDIABRADICARDIARETRASO EXCESIVO DE LA RETRASO EXCESIVO DE LA REANIMACIREANIMACIÓÓNNHIPOXEMIAHIPOXEMIAAUMENTO DE LA PIC.AUMENTO DE LA PIC.



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22-- POR PERMANENCIA DEL TETPOR PERMANENCIA DEL TETSECUNDARIASSECUNDARIAS

•• AL TETAL TETLesiones de la laringe/ traqueales (Lesiones de la laringe/ traqueales (úúlceras)lceras)Lesiones de los tejidos blandosLesiones de los tejidos blandosObstrucciObstruccióón o desplazamienton o desplazamientoObstrucciObstruccióón de los senos n de los senos paranasalesparanasales..

•• NEUMOTAPONAMIENTONEUMOTAPONAMIENTOÚÚlceralceraFFíístula stula traqueoesoftraqueoesofáágicagica/ vascular/ vascular

-- baja presibaja presióón y alta n y alta compliancecompliance-- presipresióón del manguito: 25 a 30 cm de Hn del manguito: 25 a 30 cm de H22OO-- Monitoreo: diario hasta 4 veces.Monitoreo: diario hasta 4 veces.-- Azul de metileno Azul de metileno –– hermeticidad de la VA.hermeticidad de la VA.

•• MANTENIMIENTO DE IET MANTENIMIENTO DE IET ppdppdNT prolongada: lesiones nasalesNT prolongada: lesiones nasales

sinusitis sinusitis –– otitis (27otitis (27--52%)52%)AtelectasiaAtelectasiaNAV ( 9 al 70%)NAV ( 9 al 70%)


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3 3 -- COMPLICACIONES COMPLICACIONES POSTDESINTUBACIONPOSTDESINTUBACIONTEMPRANASTEMPRANAS-- ODINOFAGIAODINOFAGIA-- DISFUNCION LARDISFUNCION LARÍÍNGEANGEA-- LARINGOESPASMOLARINGOESPASMO-- EDEMA DE GLOTISEDEMA DE GLOTIS-- PARPARÁÁLISIS DE CV (LISIS DE CV (stst izq.)izq.)

TARDTARDÍÍASAS-- ESTENOSIS TRAQUEAL (+ESTENOSIS TRAQUEAL (+frecfrec y grave)y grave)-- ESTENOSIS LARESTENOSIS LARÍÍNGEANGEA-- DISFONIA CRDISFONIA CRÓÓNICANICA-- PARPARÁÁLISIS DE LAS CUERDAS LISIS DE LAS CUERDAS VOCALES.VOCALES.


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70

HEMATOMA DE CUERDAS VOCALESHEMATOMA DE CUERDAS VOCALES


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72

GRANULOMAS POSTINTUBACIGRANULOMAS POSTINTUBACIÓÓN N ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL


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LARINGOMALACIALARINGOMALACIA


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VIA AEREAVIA AEREA


–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnica cnica –– VVíía aa aéérea difrea difíícilcil


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VIA AEREA VIA AEREA DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓNN

•• IMPORTANCIAIMPORTANCIA•• OPORTUNIDADOPORTUNIDAD•• DIFERENCIA: DIFERENCIA:

desvinculacidesvinculacióón ARMn ARM•• COMPLICAIONES DE LA COMPLICAIONES DE LA

DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓN NO SE N NO SE PONEN DE MANIFIESTO PONEN DE MANIFIESTO HASTA QUE SE EFECTUAHASTA QUE SE EFECTUA


77

VIA AEREA VIA AEREA IDEAL: IDEAL: ““DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓN SISTEMN SISTEMÁÁTICATICA””

•• DESINTUBACION NO DESINTUBACION NO PROGRAMADAPROGRAMADA

•• INCAPACIDAD PARA RETIRAR INCAPACIDAD PARA RETIRAR CCÁÁNULA ENDOTRAQUEALNULA ENDOTRAQUEAL

•• HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN, TAQUICARDIA Y N, TAQUICARDIA Y ARRITMIAS.ARRITMIAS.

•• AUMENTO DE LA PIC.AUMENTO DE LA PIC.•• TOSTOS•• TRAUMATISMO TRAQUEAL o TRAUMATISMO TRAQUEAL o

LARLARÍÍNGEONGEO•• EDEMA LAREDEMA LARÍÍNGEONGEO•• LUXACILUXACIÓÓN DE LOS CARTN DE LOS CARTÍÍLAGOS LAGOS

ARITENOIDESARITENOIDES•• LARINGOESPASMOLARINGOESPASMO•• PARPARÁÁLISIS DE LAS CVLISIS DE LAS CV•• EDEMA PULMONAR CON PRESIEDEMA PULMONAR CON PRESIÓÓN N

NEGATIVANEGATIVA•• INSUFICIENCIA LARINSUFICIENCIA LARÍÍNGEA (hasta 4 NGEA (hasta 4

a 6 horas).a 6 horas).•• BRONCOASPIRACIBRONCOASPIRACIÓÓN.N.


78

DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓN DE ALTO RIESGON DE ALTO RIESGO-- IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN PREVIAN PREVIA

-- ESTRATEGIA DE DESNTUBACIESTRATEGIA DE DESNTUBACIÓÓN= SEGURIDADN= SEGURIDAD-- ATENCIATENCIÓÓN: VAA difN: VAA difíícil para intubacicil para intubacióón o n o

reintubacireintubacióónn. .

•• (A) INCAPACIDAD PARA (A) INCAPACIDAD PARA TOLERAR DESINTUBACITOLERAR DESINTUBACIÓÓNN

1)1) OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN DE VN DE VÍÍA A RESPIRATORIARESPIRATORIA

2)2) SSÍÍNDROMES DE HIPOVENTILACINDROMES DE HIPOVENTILACIÓÓNN3)3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 4)4) MAL MANEJO STB.TOS INEFECTIVAMAL MANEJO STB.TOS INEFECTIVA5)5) INCAPACIDAD PARA PROTEGER LA INCAPACIDAD PARA PROTEGER LA

VAVA

Abarca el no cumplimiento deAbarca el no cumplimiento delas indicaciones tradicionaleslas indicaciones tradicionalesde IET.de IET.


79

OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN DE VN DE VÍÍA A RESPIRATORIARESPIRATORIA

•• Movimiento paradMovimiento paradóójico de las CVjico de las CV•• CirugCirugíía tiroideaa tiroidea•• Laringoscopia y Laringoscopia y panendoscopiapanendoscopia•• UvulopalatofaringoplastiaUvulopalatofaringoplastia•• EndarterectomEndarterectomííaa carotcarotíídeadea•• Traumatismo Traumatismo maxilomaxilo facial facial

((desintubacidesintubacióónn traqueal)traqueal)•• DescompresiDescompresióón cervical anteriorn cervical anterior•• NO hay fuga por el manguitoNO hay fuga por el manguito

-- prueba del manguitoprueba del manguito-- causa: IET prolongadacausa: IET prolongada


80

(B)(B) DIFICULTAD PARADIFICULTAD PARARESTABLECER LA RESTABLECER LA

PERMEABILIDAD DE LA VA.PERMEABILIDAD DE LA VA.

•• DIFICULTADES PREVIAS CON LA DIFICULTADES PREVIAS CON LA VAA.VAA.

•• ACCESO LIMITADO A LA VA.ACCESO LIMITADO A LA VA.•• PERSONAL INEXPERTOPERSONAL INEXPERTO•• LESION DE LA VALESION DE LA VA•• QUEMADURA o INHALACION DE QUEMADURA o INHALACION DE

HUMO.HUMO.

•• EXISTEN PACIENTES CON ALTO EXISTEN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES RIESGO DE COMPLICACIONES DESPUDESPUÉÉS DE LA DESINTUBACIS DE LA DESINTUBACIÓÓNN

•• LA MAYORLA MAYORÍÍA DE LOS PACIENTES A DE LOS PACIENTES INCLUSO EN ESTA CATEGORINCLUSO EN ESTA CATEGORÍÍA NO A NO TENDRTENDRÁÁ COMPLICACIONES COMPLICACIONES DESPUDESPUÉÉS DE DESINTUBAR.S DE DESINTUBAR.

•• RECORDAR: CUALQUIER RECORDAR: CUALQUIER DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓN ES TAMBIN ES TAMBIÉÉN, EN N, EN POTENCIA, UNA REINTUBACIPOTENCIA, UNA REINTUBACIÓÓN.N.


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VIA AEREA VIA AEREA DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓNN

•• DESINTUBACION O REINTUBACION DESINTUBACION O REINTUBACION POTENCIALMENTE DIFICIL oPOTENCIALMENTE DIFICIL o

•• INTENCION DE CAMBIO DE SONDA.INTENCION DE CAMBIO DE SONDA.-- PREVER SI HUBO IET DIFPREVER SI HUBO IET DIFÍÍCIL.CIL.-- ACCESO LIMITADO O TRASTORNO ACCESO LIMITADO O TRASTORNO

ANATANATÓÓMICO.MICO.-- INESTABILIDAD FISIOLINESTABILIDAD FISIOLÓÓGICA GICA

VUELVE PELIGROSO VUELVE PELIGROSO INTERRUMPIR OXIGENACIINTERRUMPIR OXIGENACIÓÓN O LA N O LA VENTILACIVENTILACIÓÓN.N.

RECURSOS:RECURSOS:-- desintubacidesintubacióónn o o reintubacireintubacióónn sobresobre

broncoscopiobroncoscopio-- Una sonda nasogUna sonda nasogáástrica.strica.-- Un hilo de sedaUn hilo de seda-- Una bujUna bujíía o estilete.a o estilete.


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RECAMBIO DE TET RECAMBIO DE TET EN LA VADEN LA VAD


83

VIA AEREA VIA AEREA DESINTUBACIDESINTUBACIÓÓN. TN. TÉÉCNICA:CNICA:

•• Paciente alerta e incorporada a 45Paciente alerta e incorporada a 45ºº•• Explicar el procedimientoExplicar el procedimiento•• Aspirar secreciones de Aspirar secreciones de hipofaringehipofaringe•• Disponer siempre del equipo para Disponer siempre del equipo para

intubaciintubacióón de urgencia.n de urgencia.•• Cortar sujeciCortar sujecióón de TETn de TET•• Por tPor téécnica estcnica estééril se introduce ril se introduce

sonda de aspiracisonda de aspiracióón por TET.n por TET.•• Luego de Luego de desinsuflacidesinsuflacióónn del del

manguito se procede a la retirada, manguito se procede a la retirada, aspirando continuamente.aspirando continuamente.OBJETIVO: recoger el material OBJETIVO: recoger el material retenido por encima del retenido por encima del neumotaponamientoneumotaponamiento..

•• OxigenaciOxigenacióón suplementarion suplementario•• Control posterior.Control posterior.


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VIA AEREAVIA AEREA


–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnica cnica –– IntubaciIntubacióón de secuencia rn de secuencia ráápidapida–– VVíía aa aéérea difrea difíícilcil


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INTUBACION DE INTUBACION DE SECUENCIA RSECUENCIA RÁÁPIDAPIDA

““I.S.R.I.S.R.””

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PREGUNTAS PREGUNTAS CLAVESCLAVES

QuQuéé eses exactamenteexactamente ““ISRISR””??PorPor ququéé usarusar drogasdrogas??CCóómomo se se minimizanminimizan loslosefectosefectos adversosadversos??QuQuéé agenteagente inductor se inductor se usausa??QuQuéé agenteagente BNM se BNM se usausa??


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PREGUNTAS PREGUNTAS CLAVESCLAVES

QuQuéé eses exactamenteexactamente ““ISRISR””??QuQuéé drogasdrogas se se usanusan??CCóómomo se se minimizanminimizan loslosefectosefectos adversosadversos??QuQuéé agenteagente inductor se inductor se usausa??QuQuéé agenteagente BNM se BNM se usausa??



ISR: DEFINICIONISR: DEFINICIONEs el procedimiento de elecciEs el procedimiento de eleccióón n para lograr el acceso y control para lograr el acceso y control inmediato de la vinmediato de la víía aa aéérea rea en la en la mayormayoríía a de las situaciones de de las situaciones de emergencia. emergencia.

Se administra Se administra preoxigenacipreoxigenacióónn, , un hipnun hipnóótico de accitico de accióón rn ráápida y pida y breve, seguido de un BNM de breve, seguido de un BNM de acciaccióón rn ráápida y breve, y la pida y breve, y la aplicaciaplicacióón de presin de presióón n cricoideacricoideapara proceder a la LD e para proceder a la LD e IOT.IOT.

Se evita, o aplica el menor Se evita, o aplica el menor tiempo posible la ventilacitiempo posible la ventilacióón n manual con bolsa y mmanual con bolsa y mááscara, scara, minimizando el riesgo de minimizando el riesgo de distensidistensióón gn gáástrica, strica, regurgitaciregurgitacióón, vn, vóómito y mito y aspiraciaspiracióón. n.

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•• 1.1. El tiempo que se tarda hasta El tiempo que se tarda hasta el paso delel paso del tubo es mtubo es míínimo. nimo.

•• 2.2. El tiempo de El tiempo de hipoventilacihipoventilacióónn y y apnea y, por tanto, el riesgo de apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al mse acortan al mááximo. ximo.

•• 3.3. La hipnosis inducida reduce La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la cardiovascular, la reactividad de la vvíía aa aéérea y la presirea y la presióón intracraneana. n intracraneana.

•• 4.4. La parLa paráálisis inducida facilita lisis inducida facilita las condiciones locales para la las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo. laringoscopia y el paso del tubo.

•• 5.5. La parLa paráálisis elimina la lisis elimina la posibilidad del vposibilidad del vóómito. mito.

•• 6.6. La evitaciLa evitacióón de la ventilacin de la ventilacióón n manual y la presimanual y la presióón n cricoideacricoidea("maniobra de ("maniobra de SellickSellick") reducen la ") reducen la insuflaciinsuflacióón gn gáástrica y el riesgo de strica y el riesgo de regurgitaciregurgitacióón de contenido gn de contenido gáástrico strico a la laringe y faringe, que dificultan a la laringe y faringe, que dificultan la intubacila intubacióón y predisponen a la n y predisponen a la aspiraciaspiracióón. n.



ISR: ISR: ConceptosConceptos::

• PreoxigenaciPreoxigenacióónn

•• No No interponeinterpone ventilaciventilacióónn desdedesdeinducciinduccióónn a la a la intubaciintubacióónn..

•• ManiobraManiobra de de SellickSellick

•• PacientePaciente con con estestóómagomago llenolleno

PacientesPacientes con con riesgoriesgo de de aspiraciaspiracióónnde de contenidocontenido ggáástricostrico

••EstEstóómagomago llenolleno (< 8 (< 8 horashoras de de ayunoayuno))••TraumatismoTraumatismo••EmbarazoEmbarazo••ObesidadObesidad••IngestaIngesta inciertaincierta de de alimentosalimentos••PatologPatologííaa intraabdominalintraabdominal••EnfermedadEnfermedad esofesofáágicagica


INTUBACIINTUBACIÓÓN DE N DE SECUENCIA RSECUENCIA RÁÁPIDAPIDA

VENTAJAS DE LA ISRVENTAJAS DE LA ISR

•• Control Control rráápidopido de la VA.de la VA.•• RiesgoRiesgo mmíínimonimo de de aspiraciaspiracióónn..•• Alta Alta frecuenciafrecuencia de de ééxitoxito..•• Baja Baja frecuenciafrecuencia de de complicacionescomplicaciones..•• CondicionesCondiciones óóptimasptimas de de intubaciintubacióónn..•• Se Se adaptaadapta a la a la condicicondicióónn del del pacientepaciente..

•• PuedePuede disminuirdisminuir efectosefectos adversosadversos..


Los 7 Los 7 puntospuntos de la ISRde la ISR

PPllanificacianificacióónn y y preparacipreparacióónn previaspreviasPPreoxigenacireoxigenacióónnPPremedicaciremedicacióónnPPararáálisislisis e e hipnosishipnosis simultsimultááneaneaPPosiciosicióónn del del pacientepaciente y y ShellickShellickPPlacement (lacement (laringoscopialaringoscopia))PPaso y aso y comprobacicomprobacióónn del del tubotubo


PROCEDIMIENTO EN 10 MINUTOSPROCEDIMIENTO EN 10 MINUTOS



SECUENCIASECUENCIA

Cero:Cero: eses el el momentomomento de de administraradministrar la la succinilcolinasuccinilcolina. .

PPllanificacianificacióónn -- 10 minutos10 minutos

--5 minutos5 minutos-- 3 minutos3 minutos

Fase de Fase de preinprein--

ducciduccióónn5 5 minmin

Tiempo de Tiempo de apneaapnea

1 minuto1 minuto

0 minuto0 minuto20 segundos20 segundos45 segundos45 segundos+ 1 minuto+ 1 minuto

PPreoxigenacireoxigenacióónnPPremedicaciremedicacióónn

PPararáálisislisis e e hipnosishipnosisPPosiciosicióónn y y ShellickShellickPPlacement lacement PPaso del aso del tubotubo


10 10 minutosminutos -- CeroCero

PPlanificacilanificacióónn y y PreparaciPreparacióónn previasprevias

•• ReconocimientoReconocimiento de VAD (de VAD (LEMONLEMON))•• PlanificaciPlanificacióónn, , eses candidatocandidato a ISR?a ISR?•• PreparaciPreparacióónn drogasdrogas y y equipoequipo..•• VVííaa venosavenosa permeablepermeable•• MonitorizaciMonitorizacióónn: ECG, PANI, SatO: ECG, PANI, SatO22


SecuenciaSecuencia



ReglaRegla parapara la VAD.la VAD.

L L ookook ((externoexterno))E E valuacivaluacióónn 33--33--22MM allampatiallampatiO O bstruccibstruccióónn??N N eckeck ((movilidadmovilidad cuellocuello)



PPreoxigenacireoxigenacióónn

• O2 100% por 5 minutos• EsencialEsencial parapara el el tiempotiempo de apnea de apnea

SecuenciaSecuencia


97

ISR ISR TiempoTiempo de de desaturacidesaturacióónn

BenumoffBenumoff

© National Emergency Airway Management Coursewww.reeme.arizona.edu



PPremedicaciremedicacióónn

• Lidocaína• Opioide• Atropina• Defasciculación

“LOAD antes de la IOT”


SecuenciaSecuencia


Cero!!Cero!!

PPararáálisislisis con con inducciinduccióónn

• Agente de inducción i/v en push. • Agente BNM i/v en push


SecuenciaSecuencia


Cero + 30 Cero + 30 segundossegundos

PProtecciroteccióónn

• ManiobraManiobra de de SellickSellick•• PosiciPosicióónn del del pacientepaciente•• No No debedebe bajarbajar la SatOla SatO22 < 90%< 90%


SecuenciaSecuencia

101

La presiLa presióón n cricoideacricoidea oo maniobra de maniobra de SellickSellick



Cero + 45 segundos

Placement

• Chequear flaccidez mandíbula• Intubación• Confirmar correcta posición -ET CO2• Cesar maniobra de Sellick


SecuenciaSecuencia


Cero + 90 segundos

Post-intubación manejo

• Asegurar el TET• RxTx• Parámetros de AVM• Determinar si necesita SAC.


SecuenciaSecuencia


Los 7 puntos de la ISR

PP llanificacianificacióónn y y preparacipreparacióónn previaspreviasP P reoxigenacireoxigenacióónnP P remedicaciremedicacióónnP P araráálisislisis e e inducciinduccióónn simultsimultááneaneaP P osiciosicióónn del del pacientepaciente y y ShellickShellickP P lacementlacement ((laringoscopialaringoscopia))P P asoaso y y comprobacicomprobacióónn del del tubotubo


105

PREGUNTAS CLAVESPREGUNTAS CLAVES

QuQuéé eses exactamenteexactamente ““ISRISR””??PorPor ququéé usarusar drogasdrogas ??CCóómomo se se minimizanminimizan loslosefectosefectos adversosadversos??QuQuéé agenteagente inductor se inductor se usausa??QuQuéé agenteagente BNM se BNM se usausa??



Por qué usar drogas?

• PercepciPercepcióónn y y recuerdorecuerdo abolidoabolido•• SimplificaSimplifica la IOTla IOT•• MinimizaMinimiza respuestasrespuestas adversasadversas•• MejoraMejora la la condicicondicióónn del del pacientepaciente..

107





QuQuéé causacausa la la respuestarespuesta??

• LaringoscopiaLaringoscopia e e intubaciintubacióónn causancausan::

broncoespamobroncoespamoPICPICcatecolaminascatecolaminas

•• SuccinilcolinaSuccinilcolina causacausaPICPIC


SISTEMAS “BLANCO”

• sistema respiratorio• cerebro• SNA


PACIENTES Y RIESGO

• PATOLOGPATOLOGÍÍA INTRACRANEANAA INTRACRANEANA““tight braintight brain””

••ENF. CARDIOVASCULARENF. CARDIOVASCULAR““tight hearttight heart””““shear pressureshear pressure””

•• REACTIVIDAD BRONQUIALREACTIVIDAD BRONQUIAL““tight lungstight lungs””


MINIMIZAR LA RESPUESTA


• Premedicación: L.O.A.D.

• Agentes inductores

MINIMIZAR LA RESPUESTA USANDO:


L.O.A.D.

• L idocaina• O pioide• A tropina• D efasciculación

El pretratamiento con drogasdarlo 3 minutos antes que la SCo


LIDOCAINA

1.5 mg/kg

• PorPor el el aumentoaumento de la PICde la PIC•• PorPor el el broncoespasmobroncoespasmo


OPIOIDEFentanilo 3 μg/kg

Puede darse lentamente más de 3 minutos

• EnfermedadEnfermedad cardiovascularcardiovascular•• HipertensiHipertensióónn intracranteanaintracranteana

PrecauciPrecaucióónn sisi el el pacientepaciente estestáádependientedependiente

del del manejomanejo del del simpsimpááticotico


Atropina

• Niños < 10 años


DEFASCICULACIÓN

10% de la dosis paralizante

• Vecuronium (0.01 mg/kg)• Pancuronium (0.01 mg/kg)• Rocuronium (0.06 mg/kg)

• Hipertensión intracraneana

118





AGENTES AGENTES INDUCTORESINDUCTORES

En En pacientepaciente sanosanoy en y en pacientepaciente estableestable..

• Etomidato 0.3 mg/kg• Midazolam 0.2-0.3 mg/kg• Ketamina 1.5 mg/kg• Propofol 1 mg/kg• Tiopental 3 mg/kg

“IV Push”


• Etomidato 0.15 mg/kg• Midazolam 0.1 mg/kg• Ketamine 1 mg/kg• Propofol 0.5 mg/kg• Tiopental 1.5 mg/kg

AGENTES AGENTES INDUCTORESINDUCTORESEn En pacientepaciente inestableinestable


iiHipereactividadHipereactividad VA VA ketaminaketamina

iiPIC PIC etomidatoetomidato, , tiopentaltiopental

iiHipotensiHipotensióónn arterial arterial ketaminaketamina

iiPreferenciaPreferencia del del operadoroperador

AGENTES AGENTES INDUCTORESINDUCTORES

En En pacientepaciente sanosanoy en y en pacientepaciente estableestable..

122





AGENTES BNM

• DepolarizanteDepolarizante -- succinilcolinasuccinilcolina

•• CompetitivoCompetitivo ((nodepolarizantenodepolarizante))


SUCCINILCOLINA

• RRáápidopido inicioinicio y fin de y fin de acciaccióónn

•• PuedePuede la PICla PIC

•• HiperKHiperK Fatal Fatal ••quemadurasquemaduras luegoluego del primer del primer ddííaa..••enfermedadenfermedad neuromuscular neuromuscular ••crush injuriescrush injuries••sepsis sepsis intraabdominalintraabdominal


USO DE BNM NDUSO DE BNM ND

•• PremedicaciPremedicacióónn•• IRS IRS

rapacuroniorapacuroniorocuroniorocuronio

•• ““TimingTiming”” vs. vs. ““PrimingPriming””

126

Cuál es el resultadomás frecuente?

Casi todos los pacientes puedenser intubados con ISR en ausenciade identificaciónde factores de víaaérea difícil.


127


•• ISR procedimiento con alto ISR procedimiento con alto % de % de ééxito si es realizado xito si es realizado por operadores entrenados por operadores entrenados en un ambiente adecuado.en un ambiente adecuado.

•• Comparte las mismas Comparte las mismas complicaciones que la complicaciones que la intubaciintubacióón de rutina, pero n de rutina, pero a diferencia de a diferencia de éésta, las sta, las posibilidades que se posibilidades que se produzca aspiraciproduzca aspiracióón de n de contenido gcontenido gáástrico son strico son mayores.mayores.



• www.theairwaysite.comwww.theairwaysite.com•• Walls RM, et al: Manual ofWalls RM, et al: Manual ofEmergency Airway Management, Emergency Airway Management, LWW, 2000LWW, 2000



129


–– DefiniciDefinicióón n –– IndicacionesIndicaciones-- DesventajasDesventajas–– OperadorOperador–– EvaluaciEvaluacióón cln clíínica previanica previa–– Material para la IETMaterial para la IET–– ProcedimientoProcedimiento–– PremedicaciPremedicacióónn–– TTéécnicas y vcnicas y víías de IETas de IET–– Manejo de la VAManejo de la VA–– ConfirmaciConfirmacióón de la ubicacin de la ubicacióón del TETn del TET–– Cuidados de la VAACuidados de la VAA–– Registro en la historia clRegistro en la historia clíínicanica–– ComplicacionesComplicaciones

–– ExtubaciExtubacióón n -- TTéécnicacnica–– VVíía aa aéérea difrea difíícilcil


130


131

EDEMA LAREDEMA LARÍÍNGEO AGUDO NGEO AGUDO

POST ADMINISTRACIPOST ADMINISTRACIÓÓN DE PENICILINA I/VN DE PENICILINA I/V


132

VIA AEREA VIA AEREA CONSENSO ASA 1993CONSENSO ASA 1993

VIA AEREA DIFVIA AEREA DIFÍÍCIL:CIL:situacisituacióón n

en queen que un anestesiun anestesióólogologoconvencionalmente entrenado convencionalmente entrenado

experimenta experimenta -- dificultad con la ventilacidificultad con la ventilacióón n

con mcon mááscara facial, scara facial, -- dificultad con la intubacidificultad con la intubacióón n

traqueal traqueal -- o ambas.o ambas.

American Society of Anesthesiologist Task Force of Management ofAmerican Society of Anesthesiologist Task Force of Management ofthe difficult airway. Practice Guidelines for the management of the difficult airway. Practice Guidelines for the management of the the

difficult airway, A report by the American Society of Anesthesiodifficult airway, A report by the American Society of Anesthesiologist logist Task Force of Management of the difficult airway. AnesthesiologyTask Force of Management of the difficult airway. Anesthesiology

1993;78(3):5971993;78(3):597--602.602.www.reeme.arizona.edu

133

INTUBACION DIFINTUBACION DIFÍÍCIL:CIL:la intubacila intubacióón en las mismas manos, n en las mismas manos, requiere mrequiere máás de 3 laringoscopias o s de 3 laringoscopias o

mmáás de 10 minutos.s de 10 minutos.

VENTILACIVENTILACIÓÓN DIFN DIFÍÍCIL:CIL:el anestesiel anestesióólogo logo no es capaz deno es capaz demantener una mantener una SatOSatO22>90%, >90%, en unen unpaciente cuya saturacipaciente cuya saturacióón era >90%, n era >90%, previo previo a la intervencia la intervencióón anestn anestéésica sica yy no le resulta posible revertir los signos de no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilaciinadecuada ventilacióónn durante el uso de durante el uso de mmááscara facial.scara facial.

LARINGOSCOPLARINGOSCOPÍÍA DIFA DIFÍÍCIL:CIL:no es posible ver las cuerdas vocales con no es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional un laringoscopio convencional (laringoscopia(laringoscopia grado IIIgrado III--IV).IV).


134

La causa mLa causa máás s frecuente de frecuente de

morbimortalidadmorbimortalidaden anestesia es la en anestesia es la intubaciintubacióón difn difíícil .cil .

•• Son frecuentes:Son frecuentes:la ventilacila ventilacióón inadecuada, n inadecuada, la intubacila intubacióón esofn esofáágica y gica y la intubacila intubacióón traqueal difn traqueal difíícilcil..

•• 34% de las demandas en 34% de las demandas en anestesia es por eventos anestesia es por eventos respiratoriosrespiratorios

•• El 75% de estas fueron por:El 75% de estas fueron por:..ventilaciventilacióón inadecuada (38%), n inadecuada (38%), ..intubaciintubacióón esofn esofáágica (18%) e gica (18%) e ..intubaciintubacióón traqueal difn traqueal difíícil cil (17%).(17%).CaplanCaplan R, Posner K, Wart R, Cheney F. Adverse respiratory R, Posner K, Wart R, Cheney F. Adverse respiratory

events in anesthesia: A closed claims analysis. events in anesthesia: A closed claims analysis. AnesthesiologyAnesthesiology 1990;72 (5): 8281990;72 (5): 828--3333www.reeme.arizona.edu

135

La incidencia de la La incidencia de la imposibilidad combinada de imposibilidad combinada de no poder ventilar ni intubarno poder ventilar ni intubar a a un paciente es de 1 en 10 mil un paciente es de 1 en 10 mil

anestesias , desconocianestesias , desconociééndose ndose en en otras otras ááreas mreas méédicas, dicas,

incluincluíídada la Unidad de Terapia la Unidad de Terapia Intensiva (UTI).Intensiva (UTI).

•• La intubaciLa intubacióón difn difíícil ocurre en cil ocurre en el17% de los eventos de injuria el17% de los eventos de injuria respiratoria respiratoria peroperatoriaperoperatoria..

De todas las muertes De todas las muertes asociadas a la anestesiaasociadas a la anestesia, el 28% , el 28% ocurren a causa de una vocurren a causa de una víía a aaéérea difrea difíícil.cil.


136

DDistintasistintas dificultadesdificultades::

LaringoscopLaringoscopííaa III o IV III o IV 2 a2 a 88 %%·· IntubaciIntubacióón difn difíícil 1,8 a cil 1,8 a 3,83,8 %%·· IntubaciIntubacióón fallida 0,13 a 0,3n fallida 0,13 a 0,3 %%·· VentilaciVentilacióón fallida 0,01 a 0,07n fallida 0,01 a 0,07 %%

LLa incidencia ma incidencia máás alta de s alta de intubaciintubacióón fallida (0,3%) ha sidon fallida (0,3%) ha sidopublicada en obstetriciapublicada en obstetricia

Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, DresnerDresner M. M. FailedFailed intubationintubationrevisitedrevisited: 17 : 17 yearyear experienceexperience in a in a teachingteaching maternitymaternity unitunit. .

BJA 1996; 76: 680BJA 1996; 76: 680--684684www.reeme.arizona.edu

137

VENTILACIVENTILACIÓÓN DIFN DIFÍÍCIL:CIL:

•• DEFINICIDEFINICIÓÓN:N:el anestesiel anestesióólogo logo no es capaz deno es capaz demantener una mantener una SatOSatO22>90%, en un>90%, en unpaciente cuya saturacipaciente cuya saturacióón eran era>90%, previo a la intervenci>90%, previo a la intervencióón n anestanestéésicasica yy no le resulta posibleno le resulta posiblerevertir los signos de inadecuadarevertir los signos de inadecuadaventilaciventilacióón duranten durante el uso de el uso de mmááscara facial. scara facial.

•• LaLa valoracivaloracióón del n del riesgo de riesgo de ventilaciventilacióón difn difíícilcil se se subestimsubestima a en la literatura y en los en la literatura y en los algoritmosalgoritmos..


138

•• PPuedeuede ocurrir antes de un ocurrir antes de un intento de intubaciintento de intubacióón o n o despudespuéés de una intubacis de una intubacióón n fallida fallida

•• Puede conducir a Puede conducir a no poder no poder ventilarventilar--no poder intubar no poder intubar incidencia de 0.01incidencia de 0.01--2 de 2 de 1010..000 pacientes000 pacientes

•• Es razonable anticipar una Es razonable anticipar una situacisituacióón de ventilacin de ventilacióón n difdifíícilcil, pues la asociaci, pues la asociacióón n ventilaciventilacióón difn difíícil/ cil/ intubaciintubacióón difn difíícil estcil estááasociada a morbilidad de la asociada a morbilidad de la vvíía aa aéérea.rea.

LangeronLangeron O, O, MassoMasso E, E, HurauxHuraux C, C, GuggiariGuggiari CoriatCoriat P. P. PredictionPrediction ofof difficultdifficultmaskmask ventilationventilation. .

AnesthesiologyAnesthesiology 2000; 92: 12292000; 92: 1229--1236.1236.www.reeme.arizona.edu

139

PREDICCIPREDICCIÓÓN DE DIFICULTAD N DE DIFICULTAD PARA VENTILAR CON MASCARAPARA VENTILAR CON MASCARA

•• incidencia de 5% incidencia de 5% •• factores de riesgo : factores de riesgo :

1.1. edad mayor de 55 aedad mayor de 55 añños, os, 2.2. IMCIMC > 26 > 26 kgkg/ m2, / m2, 3.3. ppéérdida de dientes, rdida de dientes, 4.4. presencia de barba e presencia de barba e 5.5. historia de ronquidos; historia de ronquidos;

•• mejor indicador de ventilacimejor indicador de ventilacióón difn difíícilcil : : 22 criterios. criterios.

•• alto riesgo de ventilacialto riesgo de ventilacióón difn difíícil cil : : 1.1. baja elasticidad pulmonar baja elasticidad pulmonar 2.2. elevada resistencia VAelevada resistencia VA (( laringolaringo

oo BC ) BC ) 3.3. obstrucciobstruccióón de vn de víía respiratoria a respiratoria

alta alta 4.4. laringoscopia traumlaringoscopia traumáática, tica, 5.5. traumatismo de cara, de cuello, traumatismo de cara, de cuello,

etcetc..www.reeme.arizona.edu

140

NO PUEDO VENTILARNO PUEDO VENTILAR

PEDIR AYUDA!PEDIR AYUDA!


141

REVISAR TECNICAREVISAR TECNICADE LA VENTILACION CONDE LA VENTILACION CON

MMÁÁSCARASCARA::ajuste perfecto, ajuste perfecto,

sujetsujetáándola con el dedo ndola con el dedo ííndice y pulgar, desplazando ndice y pulgar, desplazando

la mandla mandííbula hacia arriba bula hacia arriba con los tres dedos restantes; con los tres dedos restantes;

y en caso de no liberar la y en caso de no liberar la obstrucciobstruccióón n por capor caíída de la da de la

lengua lengua colocar ccolocar cáánula nula orotraquealorotraqueal o o nasotraquealnasotraqueal

del calibre adecuadodel calibre adecuado..

PEDIR AYUDAPEDIR AYUDA


142

UUso de una tso de una téécnica de cnica de ventilaciventilacióón como n como preoxigenacipreoxigenacióónn•• durante tres minutos a un flujo durante tres minutos a un flujo

de de OO22 5 l/ 5 l/ minmin,,•• -- 8 8 ventilaciones profundas en ventilaciones profundas en

60 60 segseg,, a flujo de a flujo de OO22 de 10 l/ de 10 l/ minmin

BarakaBaraka AS, FRCA, AS, FRCA, KathaKatha S, S, AouadAouad M, Mohamed F, M, Mohamed F, KhatibKhatib E. E. PreoxigenationPreoxigenation, , comparisoncomparison ofof maximalmaximal breathingbreathing andand tidaltidal

volumevolume breathingbreathing techniquestechniques. . AnesthesiologyAnesthesiology 1999; 91: 6121999; 91: 612--616616

INTENTO DEINTENTO DE VENTILACIVENTILACIÓÓN N ÓÓPTIMAPTIMA::ventilaciventilacióón a dos manos para n a dos manos para lograr un mejor sellado y lograr un mejor sellado y traccitraccióón mandibular mientras n mandibular mientras el ayudante ventila al el ayudante ventila al pacientepaciente oo el ventiladorel ventilador ..


143

PREDICCIPREDICCIÓÓN DE LA N DE LA INTUBACIINTUBACIÓÓN DIFN DIFÍÍCIL:CIL:

•• INTUBACION DIFINTUBACION DIFÍÍCIL:CIL: la la intubaciintubacióón requiere n requiere mmáás de 3 laringoscopias o s de 3 laringoscopias o mmáás de 10 minutoss de 10 minutos para la para la colocacicolocacióón correcta del n correcta del tubo endotraqueal.tubo endotraqueal.

•• PREDICTORES ANATPREDICTORES ANATÓÓMICOS:MICOS:

•• PREDICTORES POR PREDICTORES POR PATOLOGPATOLOGÍÍAS:AS:


144

VIA AEREA VIA AEREA VIA AEREA DIFVIA AEREA DIFÍÍCILCIL

•• EEscalascala de intubacide intubacióón difn difíícil cil (IDS)(IDS). .

1.1. nnúúmero de intentosmero de intentos (1)(1)2.2. nnúúmero de operadoresmero de operadores (2)(2)3.3. nnúúmero de tmero de téécnicas alternativascnicas alternativas (3) (3) 4.4. grado de grado de CormackCormack (4)(4)5.5. necesidad de presinecesidad de presióón larn larííngeangea (5)(5)6.6. la fuerza para levantar el la fuerza para levantar el

laringoscopio laringoscopio (6)(6)7.7. la posicila posicióón de las cuerdas vocalesn de las cuerdas vocales

o apertura glo apertura glóótica (7)tica (7)

AdnetAdnet F et al. F et al. TheThe IntubationIntubation difficultydifficulty ScaleScale (IDS).(IDS).AnaesthesiologyAnaesthesiology l997: 87: 1290l997: 87: 1290--7.7.www.reeme.arizona.edu

145

NO PUEDO INTUBARNO PUEDO INTUBAR

PEDIR AYUDA!!PEDIR AYUDA!!


146

OPTIMIZAR LA OPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA::

La La principal causaprincipal causa de de fallo en la IOT es la fallo en la IOT es la dificultad dificultad de de visualizacivisualizacióón gln glóótica tica enenla LD.la LD.


147

INTUBACIINTUBACIÓÓN DIFN DIFÍÍCIL:CIL:1.1. OPTIMIZAR LA OPTIMIZAR LA

LARINGOSCOPIA:LARINGOSCOPIA:““MANIOBRA BURPMANIOBRA BURP””

2.2. GUM ELASTIC BOUGIE o GUM ELASTIC BOUGIE o INTRODUCTOR DE MACINTOSH INTRODUCTOR DE MACINTOSH –– ESCHMANNESCHMANN

3.3. MMÁÁSCARA LARSCARA LARÍÍNGEA DE NGEA DE INTUBACIINTUBACIÓÓN o FASTRACH.N o FASTRACH.

4.4. HOJAS DE LARINGOSCOPIA HOJAS DE LARINGOSCOPIA ADICIONALES.ADICIONALES.

5.5. ESTILETE DE LUZESTILETE DE LUZ6.6. TTÉÉCNICAS TRANSTRAQUEALESCNICAS TRANSTRAQUEALES7.7. FIBROBRONCOSCOPFIBROBRONCOSCOPÍÍAA8.8. TUBO LARTUBO LARÍÍNGEONGEO


148

OObjetivobjetivo::mejorar visimejorar visióón n porpor

maniobrasmaniobras de movilizacide movilizacióón n larlarííngea. ngea.

•• La presiLa presióón n cricoideacricoidea oo maniobra maniobra de de SellickSellick

•• La presiLa presióón tiroidea n tiroidea de direccide direccióón n dorsal y de intensidad variabledorsal y de intensidad variableEEll laringoscopistalaringoscopista establece en establece en forma "ensayoforma "ensayo--error" la visierror" la visióónnóóptima.ptima.

•• LaLa maniobra maniobra BURPBURP


149

OPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIAOPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIA


150

La presiLa presióón n cricoideacricoidea oo maniobra de maniobra de SellickSellick


151

•• LaLa maniobra maniobra BURPBURP((BBack, ack, UUp, p, RRightight PPressureressure) )

LLa presia presióón esn es sobre el sobre el cartcartíílago lago tiroidestiroides y en tres direcciones: y en tres direcciones:

1.1. Posterior (hacia el plano dorsal), Posterior (hacia el plano dorsal), 2.2. Superior (en lo mayor posible peroSuperior (en lo mayor posible pero

sin sobrepasar los 3 cm), ysin sobrepasar los 3 cm), y3.3. Discretamente a la derecha. Discretamente a la derecha.

AActctúúaa sobre lsobre laas tres s tres ccausasausas de de LD difLD difíícilcil::

-- laringe anterior, laringe anterior, -- la la retrusiretrusióónn de la lengua, yde la lengua, y-- llos incisivos superiores prominentes. os incisivos superiores prominentes.

TakahataTakahata O, O, KubotaKubota M, M, MamiyaMamiya K, K, AkamaAkama Y, Y, NozakaNozaka MatsumotoMatsumoto H, et alH, et alThe efficacy of the "BURP" maneuver during a The efficacy of the "BURP" maneuver during a difficultngoscopydifficultngoscopy

AnesthAnesth AnalgAnalg 1997;84:4191997;84:419-- 2121www.reeme.arizona.edu

152


153

Maniobra Maniobra de de ShellickShellick

Maniobra Maniobra BURPBURP


154

NO PUEDO INTUBARNO PUEDO INTUBAR

UTILIZAR MUTILIZAR MÉÉTODOS TODOS ESPECIALES DE IETESPECIALES DE IET

•• LMA LMA FastrachFastrach•• Tubo de Tubo de BrainBrain•• IntubaciIntubacióón retrn retróógradagrada

–– TTéécnica clcnica cláásicasica–– TTéécnica del alambre gucnica del alambre guííaa–– TTéécnica de la sedacnica de la seda

•• Estilete lumEstilete lumííniconico•• MMéétodos de fibra todos de fibra óópticaptica

–– IntubaciIntubacióón con fibra n con fibra óópticaptica


155

MMÁÁSCARA LARSCARA LARÍÍNGEA NGEA FASTRACHFASTRACH


156

FASTRACHFASTRACH


157


158

INTUBACIINTUBACIÓÓN RETRN RETRÓÓGRADAGRADA


159

ESTILETE LUMINOSOESTILETE LUMINOSO


160

ESTILETE LUMINOSOESTILETE LUMINOSO


161


162


TECNICAS DE VADTECNICAS DE VADBAJO VISION DE LA BAJO VISION DE LA

GLOTISGLOTIS

163

LARINGOSCOPIO DE BULLARDLARINGOSCOPIO DE BULLARD


164

LARINGOSCOPIO FLEXIBLELARINGOSCOPIO FLEXIBLE


165FIBROBRONCOSCOPIOFIBROBRONCOSCOPIO


166BRONCOSCOPIO RBRONCOSCOPIO RÍÍGIDO GIDO

CON LUPACON LUPAwww.reeme.arizona.edu

167BRONCOSCOPIOS RBRONCOSCOPIOS RÍÍGIDOSGIDOS


168

VIDEO LARINGOSCOPIOVIDEO LARINGOSCOPIO


169

NO PUEDO INTUBAR, NO PUEDO INTUBAR, NO PUEDO VENTILARNO PUEDO VENTILAR

PEDIR AYUDA!!! PEDIR AYUDA!!!


170

UTILIZAR LOS MUTILIZAR LOS MÉÉTODOS TODOS ESPECIALES DE:ESPECIALES DE:

11-- MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO22-- RESCATE: VRESCATE: VÍÍA QUIRA QUIRÚÚRGICARGICA

•• DE MANTENIMIENTODE MANTENIMIENTO11-- MMÁÁSCARA LARSCARA LARÍÍNGEANGEA22-- COMBITUBECOMBITUBE33-- COPACOPA44-- TUBO LARTUBO LARÍÍNGEONGEO

•• DE RESCATE: VDE RESCATE: VÍÍA QUIRA QUIRÚÚRGICARGICA11-- CRICOTIROTOMCRICOTIROTOMÍÍA A

–– POR PUNCIPOR PUNCIÓÓN + VJTTN + VJTT–– PERCUTPERCUTÁÁNEA DE DILATACINEA DE DILATACIÓÓNN–– QUIRQUIRÚÚRGICA O RGICA O

CRICOTIROIDEOTOMCRICOTIROIDEOTOMÍÍA.A.


171

MASCARA LARINGEAMASCARA LARINGEA

FASTRACHFASTRACH


172

MMÁÁSCARA LARSCARA LARÍÍNGEANGEA


173

SET DE MSET DE MÁÁSCARAS LARSCARAS LARÍÍNGEASNGEAS


174

Mascarillas larMascarillas larííngeasngeas

Tamaño 1: neonatos y Lactanteshasta 6.5 kg.

Tamaño 2: de 6.5 kg a 20 kg.Tamaño 3: de 20 a 30 kg.Tamaño 4: jóvenes de 30 a 60 kg.Tamaño 5: normal y adultos

(>70 kg).


175

TTéécnica de cnica de colocacicolocacióón de lan de la

mamasscarilla larcarilla larííngeangea.

Mascarilla larMascarilla larííngea ngea correctamentecorrectamente

insertada y colocada.insertada y colocada.


176

VVíía aa aéérea de doble luz rea de doble luz

esesóófagotraquealfagotraqueal o o CombituboCombitubo


177


178

CCUFFED UFFED OOROROPPAHRYNGEAL AHRYNGEAL AAIRWAYIRWAY

COPACOPA


179

CCUFFED UFFED OOROROPPAHRYNGEAL AHRYNGEAL AAIRWAYIRWAY


180

Tubo Tubo laringeolaringeo VBMVBM••Nueva alternativa a la Nueva alternativa a la ventilaciventilacióón con mascarilla, n con mascarilla, mascarillamascarilla larlarííngea o ngea o intervenciones en las intervenciones en las cuales un tubo cuales un tubo endotraquealendotraqueal no es no es necesario.necesario.

••Tubo Tubo siliconadosiliconado libre de libre de lláátex. Reusable.tex. Reusable.AutoclavableAutoclavable a 134a 134°°..

•• InserciInsercióón n atraumaticaatraumatica..Marca de dientes para una Marca de dientes para una mejor orientacimejor orientacióón.n.•• Balones de baja presiBalones de baja presióón n y alto volumen y alto volumen


181

El manguito farEl manguito farííngeo: Estabiliza el tubo y bloquea la ngeo: Estabiliza el tubo y bloquea la nasofaringe ynasofaringe y orofaringe.orofaringe.El manguito esofEl manguito esofáágico:gico:

Bloquea la entrada del esBloquea la entrada del esóófago. fago. Reduce la ventilaciReduce la ventilacióón en el estn en el estóómago.mago.

VentilaciVentilacióón eficiente.n eficiente.Permite realizar aspiraciPermite realizar aspiracióón y n y fibrobroncoscopiafibrobroncoscopia..Origen: AlemaniaOrigen: Alemania

09018: Tama09018: Tamañño 4 con jeringa de 50 ml. c/o 4 con jeringa de 50 ml. c/sujetsujet. para . para adultos de 50 a 90 adultos de 50 a 90 kg.kg.09019: Tama09019: Tamañño 5 con jeringa de 50 ml. c/o 5 con jeringa de 50 ml. c/sujetsujet. para . para

adultos con madultos con máás de 90 s de 90 kg.kg.¿¿DDóónde se utiliza el tubo larnde se utiliza el tubo larííngeo?ngeo?

El tubo El tubo laringeolaringeo se usa para la ventilacise usa para la ventilacióón de n de pacientes:pacientes:a) En anestesias de corto plazo, donde no hay a) En anestesias de corto plazo, donde no hay riesgo de regurgitaciriesgo de regurgitacióón.n.b) En emergencias, con intubacib) En emergencias, con intubacióón n dificultuosadificultuosa..c) El tubo c) El tubo laringeolaringeo permite adempermite ademáás una efectiva s una efectiva ventilaciventilacióón a travn a travéés des de

personal no entrenado.personal no entrenado.www.reeme.arizona.edu

182


183

•• ¿¿CCóómo funciona el tubo mo funciona el tubo laringeolaringeo??•• El tubo larEl tubo larííngeo consiste en un tubo de un solo ngeo consiste en un tubo de un solo

lumen con un orificio que permanece entre dos lumen con un orificio que permanece entre dos balones. El balbalones. El balóón esofn esofáágico bloquea la entrada del gico bloquea la entrada del esesóófago y el balfago y el balóón n faringeofaringeo tapa la parte de la faringe tapa la parte de la faringe ((nasonaso y orofaringe).y orofaringe).

•• El orificio del tubo permanece delante de la apertura El orificio del tubo permanece delante de la apertura glglóótica y permite una suficiente ventilacitica y permite una suficiente ventilacióón.n.

•• ¿¿Por quPor quéé lo llamamos tubo larlo llamamos tubo larííngeo?ngeo?•• La punta del tubo La punta del tubo laringeolaringeo acaba en la acaba en la hipofaringehipofaringe. .

Como la ventilaciComo la ventilacióón se produce desde la faringe a la n se produce desde la faringe a la trtrááquea, es la razquea, es la razóón por la cual se le dio este n por la cual se le dio este nombre.nombre.

•• ¿¿CuCuááles son las ventajas al tubo les son las ventajas al tubo endotraquealendotraqueal??•• a) Evita la irritacia) Evita la irritacióón de las cuerdas vocales.n de las cuerdas vocales.•• b) La traquea no es presionada por un balb) La traquea no es presionada por un balóón.n.•• c) Permite la intubacic) Permite la intubacióón a ciegas, es decir que no se n a ciegas, es decir que no se

necesita de un instrumento como el laringoscopio.necesita de un instrumento como el laringoscopio.•• d) Permite la introduccid) Permite la introduccióón por personal no n por personal no

entrenado.entrenado.www.reeme.arizona.edu

184

TTÉÉCNICAS ALTERNATIVAS CNICAS ALTERNATIVAS INVASIVAS:INVASIVAS:


185


VENTILACIVENTILACIÓÓN EN JET N EN JET TRANSTRAQUEALTRANSTRAQUEAL


186

CRICOTIROIDOTOMIA CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTANEAPERCUTANEA

MMéétodo simple, rtodo simple, ráápido y seguro. pido y seguro. Con el cuello extendido se Con el cuello extendido se realiza una incisirealiza una incisióón transversa n transversa sobre la lsobre la líínea media de la nea media de la membrana cricotiroidea. Se membrana cricotiroidea. Se utiliza el mango del escalpelo utiliza el mango del escalpelo para separar los tejidos sobre para separar los tejidos sobre todo los carttodo los cartíílagos hasta lagos hasta insertar el tubo de insertar el tubo de traqueostomtraqueostomííaa..


187


TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

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TRAQUEOSTOMIA:TRAQUEOSTOMIA:

•• Se efectSe efectúúa una incisia una incisióón en n en el 3el 3ºº -- 44ºº anillo de la anillo de la trtrááquea, precisa una quea, precisa una diseccidiseccióón cuidadosa de los n cuidadosa de los vasos vasos -- nervios e nervios e itsmoitsmo del del tiroides.tiroides.

•• InserciInsercióón de cn de cáánula.nula.•• ComplicaciComplicacióón inmediata n inmediata

mmáás temida:s temida:hemorragia y hemorragia y decanulacidecanulacióónn


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IntubaciIntubacióón dificultosan dificultosano prevista: no prevista:

Preguntas esencialesPreguntas esenciales

•• 1. La ventilaci1. La ventilacióón con n con mmááscara es eficaz?scara es eficaz?

•• 2. La exposici2. La exposicióón de la n de la laringe se puede mejorar?laringe se puede mejorar?

•• 3. Dificultad de 3. Dificultad de traqueostomtraqueostomííaa??


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La ventilaciLa ventilacióón con n con mmááscara es eficaz?scara es eficaz?

OPTIMIZAR VENTILACIOPTIMIZAR VENTILACIÓÓNN

•• TRIPLE MANIOBRATRIPLE MANIOBRA•• VENTILACIVENTILACIÓÓN OPTIMA N OPTIMA •• COPA / CANULA ORO o COPA / CANULA ORO o

NASOFARNASOFARÍÍNGEANGEA


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La exposiciLa exposicióón de n de la laringe se puede la laringe se puede

mejorar?mejorar?

A)A) SE PUEDE MEJORAR LA SE PUEDE MEJORAR LA LARINGOSCOPIA?LARINGOSCOPIA?

B)B) LA PALA ESTLA PALA ESTÁÁ ADAPTADA?ADAPTADA?


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•• EL FACTOR MEL FACTOR MÁÁS S IMPORTANTE PARA IMPORTANTE PARA DETERMINAR EL DETERMINAR EL ÉÉXITO O EL XITO O EL FALLO EN EL MANEJO DE LA FALLO EN EL MANEJO DE LA VVÍÍA AA AÉÉREA ES LA REA ES LA EXPERIENCIA DEL EXPERIENCIA DEL OPERADOR.OPERADOR.

•• 11-- SE DEBE RECONOCER Y SE DEBE RECONOCER Y PREDECIR LA DIFICULTAD PREDECIR LA DIFICULTAD PARA INTUBAR.PARA INTUBAR.

•• 22-- ELEGIR LA TELEGIR LA TÉÉCNICA CNICA APROPIADA Y EL APROPIADA Y EL EQUIPAMIENTO NECESARIO EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA CADA SITUACIPARA CADA SITUACIÓÓN N PARTICULAR.PARTICULAR.

•• 33-- ADECUAR LOS FADECUAR LOS FÁÁRMACOS RMACOS EXISTENTES A LA SITUACIEXISTENTES A LA SITUACIÓÓN N REQUERIDA.REQUERIDA.


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LLa intubacia intubacióón n endotraquealendotraqueal sigue sigue

constituyendoconstituyendoel procedimiento el procedimiento

de eleccide eleccióón n para asegurar una para asegurar una

vvíía aa aéérearea permeable permeable en el en el

paciente crpaciente críítico.tico.


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La intubaciLa intubacióón difn difíícil no cil no prevista puede transformarse prevista puede transformarse rráápidamente en unapidamente en una emergencia.emergencia.

La toma de decisiones debe La toma de decisiones debe tener en cuenta la posibilidad o tener en cuenta la posibilidad o no de ventilar el paciente con no de ventilar el paciente con mmááscara facial. scara facial.

La prioridad es mantener la La prioridad es mantener la oxigenacioxigenacióón, el monitoreo de la n, el monitoreo de la SatOSatO22 es indispensable.es indispensable.

Hay que saber Hay que saber pedir ayuda a tiempo.pedir ayuda a tiempo.


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ConocerConocer y utilizar las y utilizar las ttéécnicas que permiten la cnicas que permiten la oxigenacioxigenacióón del paciente: n del paciente: mmááscara larscara larííngea, puncingea, puncióón n intercricotiroideaintercricotiroidea..

No hay que insistir en la No hay que insistir en la utilizaciutilizacióón de la misma tn de la misma téécnica cnica luego de dos fracasos sino luego de dos fracasos sino saber pasar a la etapa siguiente saber pasar a la etapa siguiente o dejar actuar a otro operadoro dejar actuar a otro operador ..

TTodoodo intensivista debe tener intensivista debe tener presente un algoritmo de toma presente un algoritmo de toma de decisiones (Plan B : una de decisiones (Plan B : una estrategia y estrategia y óóptimo, un ptimo, un algoritmo). algoritmo).


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INJURIA ENCEFALICA POST ANOXO-ISQUEMICA. Aerea.pdf · 2 VIA AEREA • Vía aérea natural (VAN) • Vía aérea artificial (VAA) –Definición –Indicaciones-Desventajas –Operador