Dr. Guillermo AielloMedico cirujano- cirujano guardia Hospital Rivadavia GCABA

Instructor ATLS Instructor programa Docencia e instrucción permanente SAME

Miembro equipo DEES- SAME- GCABA

Dr. Marcelo Bravo Medico especialista en Terapia Intensiva

Instructor ATLS Coordinador equipo DEES-SAME GCABA

VIA AEREA EN LA EMERGENCIA

Procedimiento mas importante en la emergenciaSu manejo inadecuado aumenta sensiblemente la morbimortalidadRequiere un claro conocimiento de la anatomía y de las diferentes técnicas de manejo de la vía aéreaManejo de diferentes fármacos

CONTROL DE LA VÍA AEREA

Son los métodos básicos , para permeabilizar, ventilar y oxigenarCon entrenamiento básico un operador puede sostener una adecuada ventilación y oxigenación hasta tanto se logre una vía aérea definitiva

MANEJO BASICO DE LA VÍA AEREA

Ventilar

Movilizar determinado volumen de aire

Oxigenar

Suministrar determinada FIO2

NO ES LO MISMO

AnatomAnatomíía a de las vde las víías as aaééreas reas superioressuperiores

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CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA

Apertura glApertura glóótica y tica y LaringeLaringe

ANATOMIA

ObstrucciObstruccióón de la vn de la víía aa aéérearea

La relajación de la lengua es la causa mas común de obstrucción de la vía aérea.

1. aspiración y limpieza digital2.elevacion del mentón, subluxación mandibular, posición de olfateo.3. Cánula orofaringea, cánula nasofaríngea4.Mascara facial5.Sistema codo-bolsa6.Maniobra de Sellick

TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA

Libera la cavidad orofaringea de secreciones ,restos alimentarios, sangre etc.

Cánula Yankauer

CANULA RIGIDA Y TRANSPARENTE

Antes de realizar la succión , el paciente debe ser hiperventilado. La maniobra no debe de tardar mas de 5-10 segundosCánula Yankauer o similar, rígida y

transparentePuede desencadenar Arritmias por estimulación Vagal e Inducción del vomito

SUCCION

unidad de succión manual.operación con una mano, permite utilizar la otra mano para realizar tareas vitales adicionales.Ajustes para el succionamiento de alta y baja presión. Cartucho desechable

unidad V-VAC™

SUCCION EN PREHOSPITALARIA

Cuello en hiperextensión ayudándose con la mano derecha.Dedos pulgar e índice sujetan, centran y presionan sobre dorso superior de la nariz, pómulos y mejillas, sin dejar espacios abiertos, apoyándose en la presión que ejercen el resto de los dedos sobre la mandíbula.Dedo índice colocado inferiormente al ángulo de la rama mandibular para tratar de subluxarla articulación temporomandibular, si es posible,traccionando en dirección superior para tratar de separar la lengua de la pared posterior de la faringe.Dedos medio y anular presionan la rama mandibular sobre la mascarilla.Si con estas medidas no se consigue una ventilación adecuada utilizar una cánula orofaringea.

ELEVACION DEL MENTON SUBLUXACION MANDIBULAR POSICION

DE OLFATEO

15www.reeme.arizona.edu

ObstrucciObstruccióón de la vn de la víía aa aéérea: rea: HiperextensiHiperextensióónn de la cabezade la cabeza

ObstrucciObstruccióón de la vn de la víía aa aéérea: rea: TracciTraccióón de la cabeza (modificada para trauma)n de la cabeza (modificada para trauma)

ObstrucciObstruccióón de la vn de la víía aa aéérea: rea: SubluxaciSubluxacióón mandibularn mandibular

ObstrucciObstruccióón de la vn de la víía aa aéérea: rea: TracciTraccióón mandibularn mandibular

Separa la lengua de la pared posteriorSe coloca en forma invertida y luego se rota 180°PUEDE PROVOCAR NAUSEAS Y VOMITOSSE USA EN PACIENTES CON REFLEJOS LARINGEOS DISMINUIDOS o inconscientesLa medida de la cánula es del angula mandibular a la comisura bucal

Separa la lengua de la pared posteriorMenor respuesta reflexogena Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseosoBien toleradas en pacientes conscientesContraindicada en coagulopatias, fractura de base de cráneo o deformidad nasalPreviamente lubricar con anestésico local Se coloca en forma perpendicular ( no ascendente)La medida de la cánula es del extremo de la narina al Angulo mandibularpacientes con trismusinjurias maxilofaciales

CANULA ORO Y NASEOFARINGEA

COLOCACION CANULA OROFARINGEA

ColocaciColocacióón de cn de cáánula nula orofaringeaorofaringea

Colocación de cánula nasofaríngea

Obstrucción por cánula

!Si la cánula es mas larga o mas corta que lo correcto obstruirá la vía aérea¡

TransparentesVerificar la resistencia , la expansión torácica, evitar insuflación gástrica

MASCARA FACIAL Y SISTEMA CODO BOLSA

Bolsa autoinflableVálvula unidireccional

SISTEMA TIPO “AMBU"

Dedo pulgar e índice en forma de “C”sobre el cartílago cricoides para sellar el esófago sobre C6 previene la insuflación gástrica secundaria a la ventilación

27u

MANIOBRA DE SELLICK

CartílagoTiroides (Nuez de Adán)

Membrana Cricotiroidea

Traquea

Cartílago Cricoides (ocluyendo el esófago) Esófago

Maniobra de Maniobra de SellickSellick

MANIOBRA DE SELLICK

1.- hay inadecuado mantenimiento y protección de la vía aérea2.-hay fallas en la ventilación y oxigenación3.-evaluacion de la progresión del cuadro clínico

DECESION DE VIA AEREA DEFINITIVA

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado. Conectado a fuente de O2Puede ser:• Tubo Orotraqueal• Tubo Nasotraqueal

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Consiste en la colocación de un tubo en la luz traquealPermite: aspirar secreciones, proteger la vía aérea de cuerpos extraños, administrar O2, administrar gases anestésicos, asistencia mecánica respiratoria (ARM)

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

INDICACIONES SEGUN ATLAS

35

EQUIPO DE INTUBACION

Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)Dispositivo de bolsa-válvula-mascarillaEstetoscopioDispositivo de monitorización colorimétrica de CO2Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

MATERIALES

DISTINTOS TIPOS DE LARINGOSCOPIOS

LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

Armado del laringoscopioArmado del laringoscopioEnganche de la pestaña en

el travesaño inferior.

Trabado de la rama para que encienda la luz.

1

2

PosiciPosicióón de las ramas del laringoscopion de las ramas del laringoscopio

MILLER MACINTOCH

u

TUBOS ENDOTRAQUEALES

IntubaciIntubacióón n endotraquealendotraqueal: Tama: Tamañño de los tuboso de los tubos

EDAD TAMAÑO TIPO PROFUNDIDAD RAMAMUJER ADULTA 7.0 – 7.5 CON BALON 23 cm. 3 recta o curvaHOMBRE ADULTO 7.5 – 8.0 CON BALON 23 cm. 3 recta o curvaADOLESCENTE 6.5 – 7.0 CON BALON 20 – 23 cm. 3 recta o curva06 a 12 años 5.5 – 6.5 SIN BALON 14 – 20 cm. 2 recta03 a 06 años 5.0 – 5.5 SIN BALON 12.5 – 14 cm. 2 recta1 A3 años 4.0 – 5.0 SIN BALON 11 – 12.5 cm. 1 – 2 recta0 A 1 AÑO 3.5 – 4.0 SIN BALON 9.5 – 11 cm. 1 rectaA TERMINO 3.0 – 3.5 SIN BALON 8 – 9.5 cm. 1 rectaPREMATURO 2.5 – 3.0 SIN BALON 8 cm. 0 recta

PINZAS DE MAGILL

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.Inmovilización manual de la cabeza y cuello.El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.Asegurar el tubo.Confirmación Secundaria:Detectores colorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicosRadiografía de Tórax PA.

TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

TECNICA DE INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.Verificar balón del tubo endotraqueal.Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.Inmovilización manual de la cabeza y cuello.Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jaleaanestésica e insertar en la fosa nasal.

TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.Asegurar el tubo.

TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

PASOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Intubación esofágica: hipoxia y muerte.Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo.Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración.Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación.Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

C0MPLICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL

HEMATOMA EN CUERDAS VOCALES

La intubación vigil es una alternativa que permite la mantención de ventilación espontánea hasta que se obtiene el control de la vía aérea. Está indicada en situaciones en las cuales existen dudas acerca de la capacidad de poder intubar o ventilar con mascarilla, o cuando se desea preservar la capacidad de protección de la vía aérea como por ejemplo en casos de estómago lleno en los cuales se estime difícil realizar un rápido control de la vía aérea. Presenta, además, el inconveniente de ser molesta para el paciente, y que para ser realizada de la mejor manera requiere una buena anestesia tópica de boca, faringe y laringe. Se puede realizar mediante una laringoscopía habitual, posterior a una buena anestesia tópica y algún grado de sedación, o a ciegas, sin la utilización de un laringoscopio. Para esto se introduce un tubo a través de la nariz hasta el momento en que se escucha el flujo de aire a través del tubo. En ese momento el tubo se encuentra cerca del orificio glótico. Durante la inspiración debe tratar de avanzarse suavemente el tubo hasta que entra en la tráquea, lo que se hace evidente por la incapacidad del paciente dehablar, tos, y aumento de flujo de aire a través de éste.

INTUBACIÓN VIGIL

La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración. Con esta técnica:El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo.El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo.La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal.La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo.La parálisis elimina la posibilidad del vómito.La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.

INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA

La técnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios:

1.-Mantener la oxigenación arterial y la ventilación alveolar, con la preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea.2.-Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación y fármacos inductores.3.-Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la ventilación manual.

El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias)

Dificultad para oxigenar y ventilarDificultad para intubarDificultad para realizar cricotiroidotomia

VIA AEREA DIFICULTOSA

Regla 332Score de MallanpattiObstrucción de la vía aéreaMovilidad de la columna cervicalLey de LemonClasificación de Cormack y Lehane

PREDICCION DE VIA AEREA DIFICULTOSA

3 dedos de apertura bucal3 dedos del mentón al hioides2 dedos de la base al tiroides

REGLA

I. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula, pilares anterior y posterior, amígdala lingual (A)II. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula (B)III. Paladar blando, base de la úvula (C)

IV. No se ve el paladar blando (D).

CLASIFICACION MALLAMPATI: ES UN FACTOR PREDICTIVO DE UNA INTUBACION DIFICIL SEGUN LAS ESTRUCTURAS OBSERVABLES

Grado 1Grado 1

VisiVisióón totaln total

de la glotis,de la glotis,

Comisura Comisura anan--

teriorterior y posy pos--

teriorterior

Grado 2Grado 2

Solo visiSolo visióónn

de la de la epigloepiglo--

tistis y solo pary solo par--

cialmentecialmente la la

glotisglotis

Grado 3Grado 3

Solo visiSolo visióónnde la epiglotisde la epiglotis

Grado 4Grado 4

No visiNo visióónnde estructurade estructurade la glotis ni de la glotis ni epiglotisepiglotis

www.reeme.arizona.ed 69u

LARINGOSCOPIA CORMACK LEHANE

DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS

La máscara laríngea clásica (MLC) se diseñó en 1981 por el anestesiólogo británico Archie Brain2

La máscara laríngea clásica fue diseñada como parte de la búsqueda específica de una vía aérea más práctica que la mascarilla facial y menos penetrante que la cánula traqueal.

MASCARA LARINGEA - LMA

El uso de la vía aérea LMAEstá indicado para obtener y mantener el control de la vía aérea durante procedimientos anestésicos rutinarios y de emergencia en pacientes en ayunas usando ventilación espontánea o ventilación con presión positiva (VPP). También está indicado para asegurar de inmediato una vía libre en situaciones difíciles conocidas o imprevistas. No está indicado para reemplazar el tubo endotraqueal y es más apropiado para procedimientos quirúrgicos electivos que no requieran intubación traqueal. Puede usarse para establecer de inmediato una vía aérea libre durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) de un paciente en estado de inconsciencia profunda con ausencia de reflejos glosofaríngeo y laríngeo que necesite ventilación artificial. En estos casos, la vía aérea LMA debe utilizarse exclusivamente si la intubación traqueal no es posible. Debido al riesgo potencial de regurgitación y aspiración, no utilice la vía aérea LMA como elemento de sustitución de un tubo endotraqueal en los siguientes casos de paciente no urgentes electivos o con dificultades respiratorias:

MASCARA LARINGEA CLASICA

No precisa de manguito hinchable para el sellado porque está fabricada de un elastómero termoplástico con forma en espejo de las estructuras hipofaringeas y periglóticas, lo que permite el sellado, y en que el tubo de vía aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un

tubo endotraqueal a su través.

I GEL

Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutraTubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometálico.

MASCARA LARINGEA – FASTRACH O MASCARA LARINGEA DE INTUBACION MLF O ILMA

COLOCACION

La mascarilla laríngea Proseal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK) es un dispositivo supraglótico, diseñado por Brain e introducido en la práctica clínica en el año 2000; incorpora una serie de modificaciones que pretenden enmendar deficiencias de la mascarilla laríngea convencional (MLC). Está especialmente diseñada para aislar la vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración pulmonar mejorando el sellado de la vía aérea

MASCARA LARINGEA PROSEAL

La Mascarilla laríngea Supreme (M.L.S) es un suma de tres mascarillas: M.L Uniquepor ser desechable, M.L Fastrach por su angulación de 90º, lo que facilita la introducción, y la M.L Proseal por su tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración.

MASCARA LARINGEA SUPREME

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Es un dispositivo que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgenciaEs útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (colisión vehicular, decúbito prono, etc.). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio.Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional

COMBITUBO

Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente . Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua,

tomando lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadasen el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal

del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con

100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.

COMBITUBO COLOCACION

MANIOBRA DE LIPP COMBITUBO (COLOCACION)

El Tubo Laríngeo está hecho de un tubo de doble luz y dos balones, uno en el extremo proximal que se infla en la faringe y un extremo distal que se coloca debajo de la laringe. Los balones son de gran volumen pero de baja presión, para ajustarse mejor a la anatomía.Las aberturas de dos luces están adoptando una en la laringe, en frente de las cuerdas vocales, y sirve para ventilar el otro está más allá de la porción distal del manguito directamente en el esófago, y sirve para colocar una sonda nasogástrica.

Los tubos laríngeos son de diferentes tamaños, dependiendo del tamaño del paciente.

Inserción técnica:1.-Sostenga el tubo laríngeo, con el manguito desinflado. Con la otra mano para abrir la boca.2.-Inserte el tubo laríngeo empujándolo dentro de la boca, a lo largo del paladar.3.-Empuje el tubo hasta la línea de la marca.4.-Inflar los balones de acuerdo al valor suministrados con la jeringa (la jeringa debe estar inflados a la graduación de color que coincida con el color del tubo).5.-Durante el iiflado de los balones, retraer el tubo de unos cuantos centímetros hacia arriba.6.-Fijar el tubo con cinta adhesiva, gasa o con pinzas especiales.7.-Conecte el accesorio de la manguera corrugada, el filtrado, y el globo auto-expandible con el oxígeno y el depósito.8.-Ventilar con el balón y controlar la expansión del tórax en forma bilateral.9.-Insertar una sonda gástrica CH 14 o 16 y conéctelo a una bolsa de recolección.

TUBO LARINGEO

TUBO LARINGEO

MANEJO PREHOSPITALARIO

Intubacion de secuencia rapida : , con sus dos variantes sedacionexclusivamente y sedacion mas relajacionMascara laringea : prevee efectiva ventilacion y oxigenacionCoimbitube: se coloca a ciegas , puede se colocado con el paciente atrapado.Tubo laríngeo: colocación a ciegas

EL METODO MAS SEGURO Y MAS USADO

Hipnoticos y sedantes : Tiopental, Propofol, Ketamina, MidazolamRelajantes musculares : Succinilcolina, vecuronio, rocuronioAnalgésicos : FentaniloAntagonistas : Flumazenil, naloxona

DROGRAS UTILIZADAS EN EL MANEJO DE VIA AEREA

1. ATLS 2000. Septima edición. Colegio Americano de Cirujanos.2. BAEZA F, Leyton P, Grove I. Alternativas en el manejo del paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital

Clínico Universidad de Chile 2002; 11 (1); pag 653. BENUMOFF JL, Airway Management. Principles and Practice. 3a ed, Mosby, Missouri-USA 1999; pag 9734. CARRASCO J MS, Tratado de Emergencias Médicas. 1ª ed, Aran Ediciones, Madrid- España 2000; pag 1475. CERRA FB, Heard SO, Rippe JM, Procedimientos y Técnicas en la UCI, 2ª ed, Marban, España, 2001; pag 23.6. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002; pag 2617. ENGEL TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of the difficult airway. Gasnet, 2001.8. FRERK CM, Predicting difficult intubation, Anestesia, USA, 1998; pag 1005.9. Guidelines 2000 for CPR an Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section 3: Special Challenges in ECC. Circulation 2000; pag 229-252.10. HASKELL GH. Prehospital Airway Devices. e-medicine, 2002.11. MALLAMPATI SR, Gatt SP, Gugino LD, A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Canadian Anesthetist´s Society Journal, Canadá, 1985; pag 429-43412. MERCHAN, Manual de diagnóstico y tratamiento: Urgencia Cardiovascular. 2ª ed, Ultracolor Ltda., Bogotá-Colombia, 1998; pag 463.13. OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, Lippincott-Raven Publishers, NewYork, 2001; pag 279.14. OWEN RL, Cheney FW, Intubation Endotraqueal: Una complicación prevenible. Anesthesiology, USA 67, 1989; pag 255.15. PATIL VU, Stehling LC, Zaunder HL, Fiberoptic endoscopy in anestesia. Year Book Medical Publishers. Chicago-USA, 2003; pag 45.16. SELLICK BA, Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anestesia. TheLancet, España 2, 1964; pag 404.17. SORTEEN GD, Airway management. Curr Opin Anesth, USA 5, 1997; pag 772.

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