Application/AplicaciónChild’s Last Name/Apellido del Niño First Name/Nombre Birth Date/Fecha de Naimiento

Ethnic Origen/Origen étnico

□ White/Blanco □ African American/ □ Hispanic/ □ Native American/ □ Asian/Asiatico □ Other/Otro (non-hispanic/no hispano) Africano Americano Hispano Nativo Americano ________________Sex/Sexo

□ Male/Varon □ Female/Hembra

Parent/Guardian Information/Información del Padre/CustodioMother’s Last Name/Apellido de la Madre First Name/Nombre Birth Date/Fecha de Nacimiento

Home Address/Dirección Residencial Home Phone/Teléfono de Casa

City/Ciudad State/Estado ZIP Work Phone/Teléfono de Trabajo

Email/Correo Electronico Cell Phone/Teléfono Celular

Father’s Last Name/Apellido del Padre First Name/Nombre Birth Date/Fecha de Nacimiento

Home Address/Dirección Residencial Home Phone/Teléfono de Casa

City/Ciudad State/Estado ZIP Work Phone/Teléfono de Trabajo

Email/Correo Electrónico Cell Phone/Teléfono Celular

Parent/Guardian Work Information/Informacion del Trabajo del Padre/CustodioMother/Madre

Name of Employer/Nombre de Empleo:Work Address/Dirección del Trabajo Work Phone/Teléfono de Trabajo

City/Ciudad State/Estado ZIP Extension/Extensión

Gross wages/Salario Bruto Email/Correo Electrónico

Pagan: □ Weekly/Semanal □ Bi-Weekly/Cada 2 Semanas □ 15 Days/Quincenal

Title/Titulo

Father/Padre

Name of Employer/Nombre de Empleo:Work Address/Dirección del Trabajo Work Phone/Teléfono de Trabajo

City/Ciudad State/Estado ZIP Extension/Extensión

Gross wages/Salario Bruto Manager Name/Nombre de Jefe Email/Correo Electrónico

Pagan: □ Weekly/Semanal □ Bi-Weekly/Cada 2 Semanas □ 15 Days/Quincenal

Title/Titulo

FTD_Aplicacion.doc 2/05/2009 08:45:00 PM

Application/Aplicación

Other Contact Information/Información de Otros ContactosName/Nombre Relationship/Relacion

Address/Dirección Residencial Home Phone/Teléfono de Casa

City/Ciudad State/Estado ZIP Cell Phone/Teléfono Celular

Name/Nombre Relationship/Relacion

Address/Dirección Residencial Home Phone/Teléfono de Casa

City/Ciudad State/Estado ZIP Cell Phone/Teléfono Celular

Name/Nombre Relationship/Relacion

Address/Dirección Residencial Home Phone/Teléfono de Casa

City/Ciudad State/Estado ZIP Cell Phone/Teléfono Celular

Other Information/Otro InformaciónChild lives with/Niño vive con (check all that apply/marcar todos que aplique)

□ Mother/Madre □ Father/Padre □ Grandparents/Abuelos □ Foster Parents/ Custodio □ Step-Parent/Madrasta Padrastro □ Other/Otro

Parents are/Padres son:

□ Married/Casados □ Divorced/Divorciados □ Separated/Separados □ Not Married/No Casados □ Other/Otro

I certify that the information provided in this application is true to the best of my knowledge. I understand that the information provided in this application will be used by Family Tree Daycare internally and potentially with State agencies. Family Tree Daycare will never share your information with any external business entities.

Yo certifico que el información en este aplicación es verdadero hasta que se yo. Yo entiendo que el información que yo proveo en esta aplicación va ser usado por Family Tree Daycare y que es posible con algunas agencias del estado. Family Tree Daycare nunca compartirá su información con negocios o agencias externos.

_______________________________________________________________ _____________________Signature/Firma Date/Fecha

Office Use Only/Para Date Applied/Fecha Aplicaron Date Admitted/Fecha Admitido Fee/Tarifa Date Exit/Fecha Salieron Applied for DHS Aid

FTD_Aplicacion.doc 2/05/2009 08:45:00 PM