INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALSECRETARIA ACADÉMICACOORDINACIÓN DE RVOE

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

DATOS DEL INTERESADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBREHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto. Clic aquí para escribir texto.

EDAD SEXO ESCUELA DE PROCEDENCIA PROMEDIOEDAD Elija un elemento. Haga clic aquí para escribir texto. PROMEDIO ESCOLAR.

DOMICILIO PARTICULAR: (CALLE, NUMERO, COLONIA, DELEGACION Y CODIGO POSTAL)Haga clic aquí para escribir texto.

TELEFONO CORREO ELECTRONICOHaga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.

ORGANIZACIÓN FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIONHaga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.Haga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.Haga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.Haga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.Haga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.Haga clic aquí para escribir texto. Clic escribir texto. Edad Clic escribir texto. Clic escribir texto.

DATOS SOCIOECONOMICOS:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDALa casa que habitas actualmente es:Propia ( ☐ ) Predio Compartido ( ☐ ) Rentada ( ☐ ) Prestada ( ☐ )Qué tipo de casa habitasCasa sola (☐ ) Departamento ( ☐ ) Vecindad ( ☐ ) Cuarto Compartido ( ☐ )Cuál es su distribuciónRecamara ( ☐ ) Sala ( ☐ ) Comedor ( ☐ ) Cocina ( ☐ ) Baños ( ☐ ) Otro, escribir Materiales de construcciónTabique ( ☐ ) Madera ( ☐ ) Lamina ( ☐ ) Cemento ( ☐ )Tierra ( ☐ ) Mosaico ( ☐ ) Otros Haga clic aquí para escribir texto. Con cuales de los siguientes servicios cuentas en tu casaAgua Potable ( ☐ ) Drenaje ( ☐ ) Energía Eléctrica ( ☐ ) Gas ( ☐ ) Cable para TV ( ☐ )Línea Telefónica ( ☐ ) Interphone o puerta eléctrica ( ☐ ) Persona de servicio ( ☐ )Con que bienes cuenta tu casaHorno de Microondas ( ☐ ) Refrigerador ( ☐ ) Lavadora ( ☐ ) Secadora para ropa ( ☐ )Licuadora ( ☐ ) Televisión ( ☐ ) Radio (estéreo) ( ☐ ) Reproductor de DVD ( ☐ )

Cocina Integral ( ☐ ) Computadora ( ☐ ) Consola de Video Juego ( ☐ )

GASTO FAMILIAR

¿Dependes económicamente de tus padres o tutores? SI ( ☐ ) NO ( ☐ )

¿Quién sostiene tus estudios? Haga clic aquí para escribir texto.

¿Cuántas personas dependen económicamente de tus padres?Haga clic aquí para escribir texto.

¿Cuántas personas de tu casa trabajan en tu casa o hacen alguna actividad por el cual perciban ingresos extras?Haga clic aquí para escribir texto.

¿Cuántas personas dependen de este ingreso, incluyéndote?Haga clic aquí para escribir texto.

¿Tu familia es derechohabiente de una institución de salud?Haga clic aquí para escribir texto.

Indica el ingreso mensual y el gasto mensual que te generan los siguientes conceptos

INGRESOS EGRESOSPADRE Cantidad Alimentación CantidadMADRE Cantidad Gastos Escolares CantidadHERMANOS Cantidad Ropa y calzado CantidadOTROS Cantidad Crédito Hipotecario o Renta CantidadOTROS Cantidad Predial CantidadTOTAL Cantidad Transporte familiar o Gasolina Cantidad

Crédito Hipotecario o Renta CantidadPredial CantidadTeléfono celular CantidadDespensa CantidadTratamientos Médicos CantidadOTROS CantidadTOTAL Cantidad

¿Con cuáles de las condiciones necesarias para estudiar y hacer tus tareas en casa cuentas?

¿Actualmente cuentas con una beca? SI ( ☐ ) NO ( ☐ )

¿Cuál? Haga clic aquí para escribir texto.

Iluminación Adecuada ( ☐ ) Mesa o Escritorio ( ☐ ) Libros de Consulta ( ☐ )Computadora ( ☐ ) Internet ( ☐ ) Un lugar aislado para estudiar ( ☐ )Ninguna ( ☐ )

Haga clic aquí para escribir texto. Haga clic aquí para escribir texto.NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O

TUTOR