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UNIVERSIDAD YACAMBU
VICERRECTORADO ACADEMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES
INCIDENCIA DEL TRASTORNO DÍSTIMICO EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO II, EN EL HOSPITAL “PLACIDO DANIEL
RODRIGUEZ RIVERO” DE SAN FELIPE ESTADO YARACUY.
Autora: Amanda Navas
Tutor:
Lcdo: Juan Carlos Sánchez
CABUDARE, ENERO DEL 2010
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Diabetes Mellitus (DM) o diabetes sacarina es un síndrome
orgánico, multisistémico y crónico que se caracteriza por un aumento de
los niveles de glucosa en la sangre. Es causada por la baja producción de
la hormona insulina, mientras que sus síntomas principales se
caracterizan por una emisión excesiva de orina (poliuria), aumento
anormal de la necesidad de comer (polifagia), así como un incremento de
la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente.
En este orden de ideas cabe destacar que la Organización Mundial
de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo I, tipo II y
diabetes gestacional, cada una con diferentes causas y con distinta
incidencia. En este sentido es de tomar en cuenta la opinión de Colina
(2003), quien considera la diabetes tipo II como aquella no dependiente
de la insulina, conocida comúnmente como diabetes del adulto, en esta
modalidad no existe carencia de insulina, lo que sucede es que su acción
no es efectiva.
Es importante acotar que en comparación con la diabetes tipo I, la
diabetes tipo II no presenta amplias fluctuaciones de la glucosa por lo que
se considera estable. Esta se presenta la mayoría de las veces en
personas con más de 40 años de edad, generalmente obesos, siendo sus
efectos controlables con medicamentos que ocasionan liberación de
insulina en el momento y cantidad adecuados y que se conocen con el
nombre genérico de hipoglucemiantes orales. Este tipo de diabetes
representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad.
El autor antes mencionado, insiste en que este incremento está
siendo tan rápido, que no solo son los factores genéticos los únicos
causantes de la enfermedad, si no que por el contrario se ha corroborado
fehacientemente, que existen otras variables que determinan la aparición
de esta última.
Por otra parte, El investigador Avilán (2004), apunta como agente
principal en el desarrollo de la enfermedad el estilo de vida actual,
(sedentarismo y sobrealimentación) como factor decisivo de este
incremento y lo relaciona con el mayor peso y altura de la población, y
con el incremento de las cesáreas. Ahora bien el diagnóstico inicial de
diabetes puede tener un impacto significativo a nivel emocional en la
persona que lo recibe, y su reacción muchas veces se verá afectada por
múltiples variables como su personalidad, cómo se presenta la
información, el historial familiar de diabetes y mitos o información
contradictoria que tiene la persona acerca de la diabetes (Edelwich &
Brodsky, 1998), finalmente, es de acotar que las reacciones iniciales
también tienden a diferir según el tipo de diabetes.
Seguidamente es importante señalar que la Organización Mundial de
la Salud insiste en que las personas con Diabetes Mellitus tipo II (DMT2)
por lo general son diagnosticadas por una crisis médica (ej. cetoacidosis)
que tiene un impacto significativo en términos de la percepción de su
salud y la urgencia con que se tiene que comenzar el tratamiento. Por
ende, la forma en que los/as profesionales de la salud comunican el
diagnóstico de diabetes es importante, tanto para facilitar la aceptación de
la enfermedad por el paciente, como para minimizar el riesgo de
activación de mecanismos de defensa como la negación o la minimización
de la seriedad del diagnóstico.
En este orden de acotaciones cabe asegurar que se ha comprobado y
ya es de conocimiento popular que el estrés interfiere con el aprendizaje.
Por dicha razón, es importante ayudar al paciente a manejar
adecuadamente el impacto emocional del diagnóstico, con el fin de poder
comenzar con la educación en diabetes que va a requerir para manejar
su condición.
En este sentido se estima que más del 95% del cuidado de la diabetes
es responsabilidad del paciente, ya que constantemente a lo largo de un
día este último debe realizar tareas de autocuidado y/o tomar decisiones
relevantes con respecto a la enfermedad. Este nivel de intensidad de
tratamiento ha llevado a muchos/as investigadores/as a cuestionarse cuál
es el impacto psicológico de la diabetes en la persona que la padece y
cómo se afecta la calidad de vida.
En concordancia con los juicios de valor previos, es de asegurar que
algunos de los factores que podrían tener un impacto psicológico y afectar
la calidad de vida del paciente de diabetes son: la complejidad e
intensidad de las tareas de autocuidado, la interferencia de las mismas en
la vida cotidiana, el miedo a las complicaciones y los síntomas de
hiperglucemia (ej. cansancio, letargo, sed) e hipoglucemia (ej. mareo,
taquicardia, irritabilidad, temblor), que pueden afectar el funcionamiento
psicosocial y ocupacional. De modo que las investigaciones que
comparan la calidad de vida reportada por adultos con diabetes y la
población en general en su mayoría demuestran que adultos con diabetes
con frecuencia reportan peor calidad de vida. Por otro lado, se ha
encontrado que una mejor calidad de vida en adultos con diabetes está
asociada con mayor apoyo social, autoeficacia, actividad física y ausencia
de complicaciones de salud y trastornos psiquiátricos (Delamater, 2000).
De igual forma se puede decir que la diabetes puede representar un
estrés psicosocial que predispone a las personas afectadas a presentar
desórdenes psicológicos, como el síndrome de Bournout en sus inicios, y
el trastorno distímico a largo plazo. Según el Manual de Diagnostico de
Enfermedades Mentales (DSM-IV) este trastorno es un tipo de trastorno
afectivo o del estado de ánimo que a menudo se parece a una forma de
depresión grave clínica menos severa, pero más crónica. Para un
diagnóstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de ánimo
deprimido durante al menos dos años (un año en los niños y
adolescentes), junto con por lo menos otros dos síntomas de depresión:
tristeza, ansiedad o sensación de “vacío” persistentes, pérdida de interés
en actividades que antes se disfrutaban, llanto excesivo, disminución de la
energía, pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio, y en
especial el aislamiento social. Por esto el apoyo psicológico al paciente
de diabetes a lo largo de su enfermedad es importante para prevenir y/o
minimizar el impacto que puede generar el trastorno distímico en su salud
y bienestar.
Resulta importante dejar en claro que la presente investigación tiene
como norte fundamental describir la incidencia del trastorno distímico en
pacientes con diabetes Mellitus tipo I en el Hospital Central “Placido
Rodríguez Rivero” ubicado en el Municipio San Felipe, del Estado
Yaracuy, lo que supone que tras la observación preliminar del
investigador se pudo realizar una especie de diagnostico previo ,
conduciendo a motivar a este último a realizar un estudio que diera
respuesta satisfactoria a las necesidades de información que en este
sentido se lograron detectar, es así como se presenta el actual trabajo de
investigación, y en consecuencia surgen las siguientes interrogantes:
¿Qué circunstancias afectan la incidencia del trastorno distímico en
los pacientes por Diabetes Mellitus en la sala para diabéticos del Hospital
“Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San Felipe estado Yaracuy?
¿Cuáles son los síntomas del trastorno distímico que presentan los
pacientes con diabetes Mellitus en la sala de diabéticos del Hospital
“Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San Felipe estado Yaracuy?
¿Será posible plantear estrategias adaptativas que mejoren la
condición clínica de los pacientes con diabetes Mellitus en la sala del
hospital antes mencionado?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
Objetivo general
Describir la incidencia del trastorno distímico en pacientes con
Diabetes Mellitus en el Hospital “Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San
Felipe Estado Yaracuy
Objetivos específicos
Determinar los síntomas del trastorno distímico en los pacientes con
diabetes Mellitus de la sala de diabéticos del Hospital “Placido Daniel
Rodríguez Rivero” de San Felipe Estado Yaracuy
Identificar los factores que influyen en la incidencia del trastorno
distímico de los pacientes con Diabetes Mellitus en la sala para
diabéticos del hospital “Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San Felipe
Estado Yaracuy
Formular estrategias de intervención que mejoren la condición clínica,
en pacientes con Diabetes Mellitus de la sala para diabéticos del hospital
“Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San Felipe Estado Yaracuy
Justificación
La Diabetes Mellitus, como se observa en los datos presentados
inicialmente, es una de las enfermedades crónicas que actualmente se
encuentra dentro de las principales causas de mortalidad. Las diferentes
investigaciones psicosociales en este campo han mostrado hallazgos
impactantes. Por lo tanto, ampliar el estudio de las relaciones entre el
trastorno distímico y la incidencia que este tiene en pacientes con
Diabetes Mellitus, permitiría por un lado determinar la incidencia de este
trastorno en dichos pacientes, así como el desarrollo de estrategias de
intervención terapéuticas que vaya más allá del acompañamiento,
considerando los aspectos estructurales que hayan predispuesto la
aparición de la enfermedad y que pudieran continuar reforzando la
persistencia y agravamiento de los síntomas o la falta de efectividad de
los tratamientos médicos aplicados a la misma.
Así mismo, los resultados se verían claramente se centrarían en
plantear y mejorar las estrategias adaptativas para los pacientes que
presenten diabetes mellitus que presenten trastorno distímico. La
atención particular de este resultado repercutirá indudablemente en el
mejoramiento de las condiciones y calidad de vida no sólo del paciente
diabético, sino de aquellas personas con vulnerabilidad biológica o
psicológica frente al desarrollo del trastorno distímico.
Por lo antes expuesto, la finalidad de este trabajo de investigación es
contribuir a través de la verificación de las hipótesis preexistentes; a la
descripción de las estrategias de adaptación para pacientes diabéticos en
relación a su equilibrio psíquico, pues cada uno de los planteamientos que
han hecho otros autores ponen en evidencia el desconocimiento que
tienen los individuos con respecto a la trascendencia y protagonismo que
tiene la ciencia de la Psicología para aspectos de la salud relacionados
con la Diabetes Mellitus.
En el mismo orden de consideración es de asegurar que; la
importancia metodológica de este estudio reside fundamentalmente en
que los instrumentos utilizados tales como: la entrevista estructurada y la
lista de chequeo; pueden ser usados exitosamente durante la atención de
los pacientes diabéticos que asisten a la sala de diabéticos del Hospital
“Placido Daniel Rodríguez Rivero” de San Felipe estado Yaracuy, e
incluso generalizándose a otros centros médicos que atiendan estos
pacientes
Así mismo, en lo que compete al área social, el estudio de los
sujetos de investigación, será de gran utilidad dado a que permitirá
concienciar a los familiares, médicos, psicólogos, enfermeros, entre otros
trabajadores del ramo de la salud e involucrados; sobre la importancia de
estudiar la influencia directa que acarrea el trastorno distímico sobre los
pacientes afectados, y como medio para ofrecerles un acercamiento
desde la Psicología a esta enfermedad.
Posteriormente, podrán hacerse extensivos a otros centros de salud
con pacientes diabéticos para dar una cobertura amplia y generalizada a
través del empleo de métodos de prevención efectivos desde ambas
perspectivas: médica y psicológica, permitiendo que los aportes del
presente estudio sirvan de guía referencial a otros investigadores
interesados por la temática que se plantea en el área de la Psicología de
la Salud, específicamente de Psicodiabetes.
Alcances y Limitaciones
Alcances
El alcance de esta investigación está enmarcado dentro del ámbito
de la Psicología Clínica de la Salud, aplicándose en tal sentido al
desarrollo de un trabajo especial de grado cuya ejecución está pautada
para realizarse entre los meses de Noviembre y Mayo del año 2010,
tomándose como fuente de información para el mismo a pacientes con
diagnóstico de Diabetes Mellitus en edades comprendidas entre 18 – 45
años de edad del Hospital “Placido Daniel Rodríguez Rivero”, los cuales
representan la población del presente estudio; es así como los resultados
serán interpretados principalmente según las bases teóricas de la
Psicodiabetes.
Limitaciones
Para elaborar el presente trabajo es importante acotar que la
población escogida para la muestra es bastante fluctuante en sus visitas a
la sala de diabéticos por lo que representa cierta dificultad de obtener
resultados para esta investigación. Así mismo, dada la escasez de
trabajos previos relacionados con la temática que estuvieran actualizados
en cuanto a fecha de elaboración, representa un obstáculo al no contar
con antecedentes de investigación intrínsecamente ligados al tema de
estudio.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes
Antecedentes Internacionales
Baeriswyl, (2004) en un estudio realizado en la Universidad de Chile
sobre “Salud mental, factores Psicológicos y Familiares en Niños
Diabéticos Tipo I entre los 8 y los 12 años que viven en la V Región”
seleccionó aleatoriamente una muestra de 23 niños que presentaba
diabetes mellitus tipo I incluyendo a su cuidador principal y comparó salud
mental (trastorno depresivo y sintomatología ansiosa), factores
psicológicos (desarrollo psicosocial y autoestima) y familiares (salud
mental del cuidador, funcionamiento familiar y criticismo) con un grupo
control, identificando los factores asociados a sintomatología ansiosa y
depresiva en niños insulinodependientes. Para recolectar información se
acudió a la aplicación de cuestionarios, tomando como sujetos muestrales
a los niños y sus cuidadores, teniendo como resultado que los infantes
diabéticos en comparación con el grupo control presentaron un menor
desarrollo psicosocial y nivel de autoestima y que los cuidadores de niños
diabéticos mostraron más dificultades en cuanto a su salud mental,
observándose más disfunción familiar y criticismo en las familias de niños
insulinodependientes.
Así mismo, los niños diabéticos exhibieron más sintomatología
depresiva, que se asocio en forma muy significativa a su autoestima y
funcionamiento familiar, mientras que la sintomatología ansiosa (como
rasgo) se correlacionó en forma muy significativa con autoestima, salud
mental del cuidador y funcionamiento familiar. Fue así como se concluyó
que la diabetes puede contribuir a la iniciación, desarrollo y mantención
de dificultades emocionales en el niño y su familia. La relevancia de estos
resultados para la presente investigación radica en que se evidencia que
efectivamente existe una correlación entre depresión y diabetes mellitus, y
aunque en dicho estudio el rango de edad es menos amplio; existe la
probabilidad de que los resultados se generalicen a otras edades como en
el caso de esta investigación.
Gómez, Beléndez, y otros (2005) quienes fungen como personal
encargado del departamento de salud mental de la Fundación de Castilla
La Mancha para la Diabetes (FUCAMDI) Ciudad Real “ realizaron una
valiosa investigación sobre la “Evaluación de la calidad de vida en niños
y adolescentes con diabetes tipo 1” en la que se destaca la importancia
de evaluar la calidad de vida como variable indispensable para conocer el
estado de salud general de los pacientes pediátricos con diabetes,
describiendo y valorando para ello los instrumentos creados para tal fin en
la población pediátrica con diabetes tipo I, destacando aquéllos que son
más adecuados para tal fin. Entre los resultados obtenidos se demostró
que de un total de 24 estudios en los que se habían utilizado hasta ocho
instrumentos diferentes, sólo dos habían sido creados o adaptados
específicamente para niños con diabetes: el Diabetes Quality of Life for
Youths (DQOLY) y el Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL). Así
mismo se demostró que la calidad de vida se ha relacionado en la
mayoría de los estudios con variables psicológicas y biológicas de los
pacientes, como el estrés, la ansiedad o el control metabólico,
mostrándose la necesidad de ser incluida como un elemento fundamental
a tener en cuenta en los diseños de programas terapéuticos integrales. En
ese sentido, el presente estudio considera de un modo indirecto la calidad
de vida como parte de la estabilidad emocional y en su defecto, las
debilidades en la misma podrían influir en la aparición de trastornos
distímicos en los pacientes.
Por su parte Hermoso; (2006) en el trabajo realizado en la
Universidad de Granada, sobre “Relaciones de las Estrategias de
afrontamiento ante la enfermedad y otros factores Psicológicos en la
Diabetes Mellitus Tipo I y Tipo II”, estudió a 106 pacientes diabéticos
(62 insulino dependientes y 44 no insulino dependientes), sin otra
enfermedad crónica y sin acontecimientos vitales relevantes en los
últimos seis meses, pretendiendo identificar las principales estrategias de
afrontamiento ante la enfermedad, así como estudiar otras variables
psicológicas en estos pacientes y su relación con las estrategias de
afrontamiento. Los resultados probaron que tanto en la diabetes Mellitus
tipo I como en la tipo II, predomina el afrontamiento activo ante la
enfermedad; observándose que la depresión predomina en la diabetes
tipo II y en ambos tipos de diabetes actúa de forma negativa sobre el
afrontamiento activo, por lo que esto deja de ser significativo en los
pacientes que han realizado el curso de educación en diabetes; y
finalmente en la diabetes tipo I el paciente cree que el buen control de su
enfermedad depende principalmente de él, mientras que en la diabetes
tipo II cree que depende fundamentalmente del médico y personal
sanitario que se encarga de su proceso. Este estudio demuestra
nuevamente la relación entre los factores emocionales y el tipo de
afrontamiento que el paciente con diabetes mellitus aplica ante su
condición.
Antecedentes Nacionales
Bermúdez, y Cano, (2004) en un estudio realizado en el Centro de
Investigaciones Endocrinas Metabólicas "Dr. Félix Gómez" en la Facultad
de Medicina, de la Universidad del Zulia; sobre “Aspectos Psicológicos y
Personales en el manejo de la Diabetes Mellitus.” estudiaron las
características de la personalidad y como influyen en el control de la
glicemia en diabéticos tipo I. La tendencia de los pacientes a experimentar
menos emociones negativas y el enfocar las necesidades de los demás
ante de las de ellos mismos demostró ser un factor de riesgo para el
inadecuado control de la glicemia.
Por otra parte existen evidencias preliminares, de características de
personalidad que pueden explicar las variaciones en el control de la
glicemia en pacientes con diabetes tipo I y II, bajo las mismas condiciones
de tratamiento. En este sentido los peores controles de la glicemia se han
asociado con ansiedad, depresión, rabia, hostilidad, autoconciencia y
vulnerabilidad, mientras que eventos positivos en la vida se asociaron con
un mejor control de la glicemia. Esta investigación resulta de gran interés
ya que sugiere la estrecha relación que existe entre personalidad y
manejo de la enfermedad, y por consiguiente en la expresión negativa de
emociones dependiendo de las características de personalidad, lo que
puede conllevar a la aparición de diversos trastornos, entre ellos el
distímico.
En el mismo orden de ideas, Rúa, (2009) en su trabajo de grado
sobre “Ansiedad y estilos de afrontamiento en pacientes femeninos con
diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2” presentado en la Universidad Católica
Andrés Bello, tuvo como objetivo determinar la ansiedad y el estilo de
afrontamiento de pacientes femeninos con diabetes mellitus tipo I y II;
utilizando para la ansiedad el inventario de ansiedad de Beck, Anxiety
Inventory - BAI Beck, A.T.; Brown, G.; Epstein, N. y Steer, R.A. 1988,
mientras que se utilizo como instrumento de medición el Cuestionario de
Afrontamiento Cope de Carver,; aplicándose a 60 pacientes con diabetes
mellitus tipo I y 58 pacientes con diabetes tipo II encontrando que en
ambos estilos de diabetes se observa ansiedad severa, centrándose
ambas en la emoción..
Los modos de afrontamiento de la diabetes han sido también
estudiados a nivel de la familia, tal como la investigación de Parra (2007)
sobre “Dinámica familiar en pacientes diabéticos tipo I de recién
diagnóstico, consulta de endocrinología pediátrica del Hospital Dr. Agustín
Zubillaga Barquisimeto Estado Lara” con una muestra de doce familias de
pacientes diabéticos tipo I entre 2 y 19 años de edad. Este fue un estudio
descriptivo desarrollado a menos de un mes de haberse realizado el
diagnóstico y en él se observó la importancia de la integración tanto de la
familia como del médico de familia en el proceso de atención del paciente
diabético.
Así mismo, Androvandi, Casal y otros (2007) en su estudio “Calidad
de vida en función de los aspectos socio-demográficos y hábitos
psicobiológicos en pacientes club de diabetes e hipertensión ambulatorio
urbano tipo I Los Rastrojos Cabudare Estado Lara, septiembre 2007 –
enero 2008” aplicaron una investigación cuantitativa de tipo descriptiva en
una muestra de 31 pacientes desde 50 hasta más de 80 años. De los
pacientes a los que se les aplicó una entrevista de instrumento
estructurado con preguntas cerradas; el mayor porcentaje refirió tener
buena calidad de vida, predominando la expresión de la misma en el sexo
femenino en un 96%. En el estudio también se corroboró que la calidad
de vida se relaciona directamente con el nivel de ingresos, siendo que a
menor ingreso la calidad de vida es percibida como inferior a aquellos en
que los ingresos son superiores.
Hernández (2009) en el estudio sobre “Abordaje psicosocial del
adolescente diabético y su familia, consulta de medicina familiar centro
ambulatorio Dr. Rafael Vicente Andrade” en el IVSS Barquisimeto estado
Lara 2007 – 2009, recopiló información a través de la observación, la
entrevista y el diario de campo, todos métodos cualitativos, con el fin de
conocer los mecanismos que utilizan las familias para enfrentar la
diabetes, en este caso los grupos familiares de 5 adolescentes diabéticos.
Se evidenció con esta investigación que existe poco conocimiento de la
diabetes en la adolescencia, no solo en cuanto a las causas sino también
con relación a los hábitos alimenticios y el enfoque sobre la curación que
suele conllevar creencias erróneas. Así mismo, el estudio demostró que
existen familias con cierta disfuncionalidad debido a la presencia de un
diabético en ellas. Este trabajo por ser de la modalidad de investigación-
acción, permitió abordar el afrontamiento de la enfermedad a través de un
aprendizaje significativo sobre sus características, lo que lleva a un
control y manejo más adecuado de la misma.
Bases Teóricas
Perspectiva Epidemiológica de la Diabetes
Desde la segunda mitad del siglo XX, la Diabetes Mellitus se ha
convertido en un problema de salud mundial. Se calcula que la
prevalencia de esta enfermedad en personas de 20 a 79 años de edad en
los países miembros de la Federación Internacional de Diabetes (que
representan 5.5 miles de millones de habitantes del mundo), es de 4.6% a
la fecha, porcentaje que se incrementará a 5.4% para el año 2025.
Así mismo, se considera que de 1994 a 2010, la cantidad de
personas con diabetes aumentará de 110 a 239 millones en el mundo;
este aumento se atribuye al incremento en la detección de casos, a mayor
esperanza de vida y a los cambios en los hábitos y costumbres de la
población de los países en vías de desarrollo.
En este orden de ideas Brannon y Feist, (2001), tomados de Saldaña
y Guzmán (2006) Señalan que:
Desde hace aproximadamente noventa años, los patrones de la Diabetes Mellitus han cambiado sustancialmente en los países desarrollados. Mientras que la prevalencia de las enfermedades agudo – infecciosas ha disminuido de manera significativa debido a los avances en la prevención y el tratamiento de dichos trastornos, así como en los cambios ocurridos en el modelo de salud pública, de otra parte, se ha producido un incremento considerable de las denominadas enfermedades prevenibles, tales como el cáncer, los trastornos cardiovasculares y, evidentemente, la diabetes Mellitus, entre otros.(p.125).
Ahora bien, se puede asegurar que se trata de enfermedades en las
que el papel de los factores comportamentales y los estilos de vida se han
puesto cada vez más de manifiesto. Es así como se puede tomar en
consideración la opinión Calífano (1995) tomado de Saldaña y Guzmán
(2006) quien al respecto planteaba, desde la década del 70, que:
Siete de las principales causas de muerte podrían disminuir considerablemente si se intervenía sobre conductas tales como el consumo de tabaco, los hábitos de alimentación, el ejercicio físico, la adherencia a los tratamientos médicos y la realización de exámenes periódicos de salud. Puede afirmarse que la presencia o ausencia de ciertos comportamientos en el repertorio habitual de las personas parecen propiciar un riesgo más elevado de trastornos graves de salud (p.129).
En este orden de señalamientos, se plantea el reto de evitar las
complicaciones de la diabetes, especialmente la hiperglucemia crónica
asintomática, que consiste en niveles de glucosa por encima del rango
normal (120 mg/dl) a causa de la deficiencia insulínica y que no
representa ninguna señal. Por ende corregirla, reducir su duración y sus
efectos es el objetivo final del tratamiento, en el que la nutrición es un
elemento crucial. Sin embargo, el hecho de que la enfermedad se
mantenga sin presentar síntomas durante muchos años y que no sea
detectada a tiempo, hace que los pacientes desconozcan que la padecen
y ello limita e impide la búsqueda del tratamiento adecuado. Por tratarse
de un padecimiento incurable, las personas con diabetes deben recibir
tratamiento durante toda la vida, lo que determina que con el tiempo
muchos deserten o tengan poco apego al mismo, hecho que conduce a
un deficiente control metabólico de la enfermedad.
La Diabetes Mellitus es el trastorno metabólico más común en el ser
humano, y en lo que respecta a nuestro país constituye una de las
principales causas de morbi-mortalidad y tiene enormes repercusiones
económicas y sociales (Saldaña y Guzmán 2006). En concordancia con
los juicios de valor previos, Jiménez (1998) tomado de los autores
previamente señalados plantea que: “La prevalencia se estima entre el 1 y
el 3% de la población general, elevándose del 5 al 10% en mayores de 40
años”(p.137). En este sentido se cuenta con la información de que en las
últimas décadas el número de pacientes diabéticos Tipo II se incrementó
en forma significativa en Venezuela, lo que repercute en todas las
instituciones de salud al constituir una de las causas principales de
consulta médica y de admisión hospitalaria.
Con base en la síntesis previa, cabe asegurar que según informes del
Ministerio del poder Popular para la Salud (MPPS, 2007), Venezuela
ocupa el cuarto lugar en el mundo de muertes por diabetes, enfermedad
íntimamente relacionada con la obesidad ya que así el 80% de los
diabéticos del país tiene sobrepeso y el 30% de los obesos tienen
problemas para normalizar sus niveles de glucosa en sangre. Además de
los decesos ocasionados directamente por este mal, al menos la tercera
parte de las muertes por enfermedades del corazón están asociadas con
la diabetes.
Los pacientes con diabetes y obesidad también tienen como causa de
muerte males asociados con problemas del riñón, niveles de colesterol e
hipertensión arterial, entre otros. En Venezuela, el 35% de la población
adulta es obesa y en los estados del norte del país y en Caracas la
prevalencia es de hasta 60%. De ahí la importancia de abordar el
problema del exceso de peso y ampliar la promoción de la alimentación
balanceada y el ejercicio físico.
Al analizar la elevada prevalencia de la diabetes, una aparición a
edades relativamente tempranas, un diagnóstico que se establece en
forma tardía y tratamiento probablemente inadecuado; es de esperarse
una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus
(Saldaña y Guzmán 2006). Para la persona con diabetes, la enfermedad
obliga a modificar hábitos y costumbres arraigados durante toda la vida y
a cambiar gustos y prioridades en aspectos de difícil control, como la
alimentación y el ejercicio. Los pacientes con diabetes deben asistir a
consulta, cumplir con las indicaciones médicas y llevar métodos de control
metabólico (glucemia, presión arterial, perfil de lípidos) para prevenir la
aparición de complicaciones crónicas. En caso de que éstas ocurran, el
manejo incluye la participación de especialistas (oftalmólogos, nefrólogos,
neurólogos) y el uso de instalaciones y equipo a un costo elevado. Así
mismo, se puede afirmar que el diagnóstico de padecer diabetes produce
un impacto importante en las personas, presentando una reacción
emocional trascendental al saber que se padece una enfermedad que
durará toda la vida.
Conceptualización de las enfermedades crónicas y la Diabetes
Las enfermedades crónicas no infecciosas (o al menos no
transmisibles) constituyen un problema cada vez más importante a
medida que la esperanza de vida de la población humana aumenta. En
los países más desarrollados estas enfermedades representan las causas
mayores de morbilidad y mortalidad.
Las enfermedades crónicas no contagiosas tienen varios caracteres
particulares:
- Características epidemiológicas comunes: multicausalidad compleja e
interrelacionada. Entre ellos se encuentran los factores causales de
carácter físico (p. e. radiaciones), químico (p. e. alcoholismo), social y
psicosocial (p. e. estrés, relaciones interpersonales).
- El período de incubación de estas enfermedades es largo.
- En general, la etiología no es microbiana, por tanto, no se trata de
enfermedades contagiosas.
Es importante señalar que las enfermedades crónico-degenerativas
afectan a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen
dos tipos de cargas: por una parte, limitan la productividad de los
individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un
mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto
costo.
Ahora bien, existe la idea de que la aparición de las enfermedades no
transmisibles es consecuencia de un proceso biológico degenerativo
inexorable que acompaña al envejecimiento, que dicho proceso es
generalmente irreversible y que, por tanto, no es mucho lo que se puede
hacer desde el punto de vista de las intervenciones de prevención o
tratamiento. Sin embargo, la evidencia científica disponible muestra que la
probabilidad de padecer este tipo de enfermedades disminuye
sustancialmente cuando se elimina o modera la exposición a los factores
de riesgo, y que hoy existen tratamientos efectivos que disminuyen sus
complicaciones y su letalidad (Escobar, Petrásovits, y otros (2000),
tomados de Saldaña y Guzmán (2006) ). (pg.152.)
Las enfermedades crónicas afectan diversos aspectos del estilo
de vida individuales, ya que conducen a realizar cambios permanentes o
intermitentes en actividades físicas, laborales o sociales. Posterior al
diagnóstico los pacientes frecuentemente experimentan ansiedad, ira,
temor o negación. Así mismo, las experiencias previas relacionadas con
la enfermedad dan lugar a la percepción de amenaza o gravedad del
padecimiento o por el contrario a que la persona perciba la enfermedad
crónica como una “oportunidad”, de manera que pueda reordenar sus
prioridades y encontrar valor significativo en las actividades cotidianas.
En este orden de ideas, la Psicología de la Salud surge no sólo para
atender los efectos potencialmente protectores de las emociones
positivas, sino que desarrolla estrategias que integran diversas variables
psicológicas, biológicas y sociales, aportando un conocimiento integral de
los padecimientos físicos y emocionales que implica a todos los procesos
salud-enfermedad. Por lo que a continuación se abordan los factores
biológicos, psicológicos y sociales de la diabetes mellitus de manera
detallada.
Fisiología de la Diabetes
Ya en un documento egipcio que data de hace 3.500 años, conocido
como el Papiro de Ebers, se hace referencia a un padecimiento
caracterizado por la abundante producción de orina. En el año 400 a. C.,
Sustrata, médico hindú, describió a un tipo de enfermos que adelgazaban
quedando extenuados, sin fuerzas, atormentados por la sed y que
desalojaban grandes cantidades de orina, que atraía a moscas y perros
debido a su característico sabor a miel.
El término diabetes significa “sifón” y alude, claramente, al exagerado
volumen de orina que se expulsa y su aparición se atribuye a Areteo de
Capadocia (Grecia 100 a. C.). La palabra mellitus (relativo a la miel)
describe el sabor dulce de la orina que en 1775, Dobson atribuyó a la
presencia de azúcar en la misma.
Seguidamente es de señalar que un descubrimiento fundamental,
realizado por Von Mering y Minkowski hace más de 100 años, en 1889,
fue que la extirpación del páncreas en el perro producía un cuadro muy
parecido a la diabetes mellitus del ser humano.
Partiendo de los juicios de valor señalados, es de tomar en cuenta el
análisis de Barnett y Owens, (1988), tomados de Saldaña y Guzmán
(2006), quienes aseguran que:
En las siguientes décadas se hicieron numerosas investigaciones sobre este órgano, que culminaron en 1921, cuando Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best, ambos médicos canadienses, demostraron que la enfermedad obedecía a la insuficiente producción de una hormona
pancreática de naturaleza proteica a la que se le dio el nombre de insulina, es decir “sustancia de las islas o los islotes”, ya que es producida en unos conjuntos celulares que se encuentran rodeados por células comunes del páncreas (p 174.)
En el mismo sentido, el hallazgo de la insulina cambió de manera
radical el tratamiento de las personas que padecían diabetes, que hasta
entonces sólo consistía en una dieta pobre en azúcares, recomendada
desde 1800, y que si bien era efectiva en muchos casos, no daba
resultado en todos los pacientes. Es así como las palabras de Díaz Nieto,
(1996), tomado de los autores descritos con anterioridad, cobran una gran
relevancia:
En 1962, Abel logró cristalizar la hormona y Sanger identificó la secuencia de los aminoácidos que la componen; en 1965, Katsoyannis consumó la síntesis química de la insulina y en años recientes se ha logrado su producción en cultivos de microorganismos modificados con tal propósito (p. 176)
Factores biológicos
Como ya se señaló, la diabetes mellitus es una enfermedad de la que
existe registro desde la antigüedad, cuyas causas y mecanismos
fisiopatológicos sólo se han revelado de manera gradual sin que a la
fecha se le entienda plenamente. Malacara, García y Valverde (1982),
tomados de Saldaña y Guzmán (2006) señalan que:
Hasta el decenio de los 50 se consideró que la diabetes mellitus era un padecimiento ocasionado por una deficiencia en la producción de insulina; sin embargo, con el desarrollo de los métodos de laboratorio para medir la actividad biológica de la hormona en el plasma, se demostró que un alto porcentaje de diabéticos tenía no sólo valores normales de actividad, sino que en algunos casos era mayor a la de los sujetos normales.(p. 178)
Fisiopatología de la Diabetes
Actualmente se considera que la diabetes se produce por una
deficiencia en la acción de insulina que puede ser ocasionada, tanto por la
ausencia o reducción de su producción, como por la falta de
sincronización en la secreción al torrente sanguíneo en respuesta al
aumento de glucosa. Se puede decir entonces que los pacientes con
diabetes padecen una insuficiencia en la producción de la hormona. Su
organismo, al no detectar niveles apropiados de insulina, genera
cantidades excesivas de glucosa a partir de las reservas, y la que se
obtiene por medio de la alimentación no se almacena y va a parar al
torrente sanguíneo.
Este exceso de glucosa en la sangre se desecha a través de los
riñones. En este sentido, el paciente manifiesta un aumento excesivo,
tanto en la producción de orina como en el consumo de líquidos, a su vez
que adelgaza rápidamente. De no estabilizarse esta condición, las
reservas obtenidas del glucógeno se agotan y entonces el organismo
utiliza la energía que puede obtener de convertir las grasas en azúcares,
por lo que en el torrente sanguíneo va no solamente glucosa, sino
también una serie de cuerpos grasos que, como puede suponerse,
pueden influir seriamente en el aparato circulatorio.
Al respecto, Lorente y Nieto, (1990), tomados de Saldaña y
Guzmán (2006) emiten el siguiente argumento de peso:
Es decir, la Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno del metabolismo por el cual el organismo es incapaz de transformar la glucosa en energía útil a causa de una alteración de secreción de insulina, la consecuencia inmediata es la hiperglucemia o exceso de glucosa en la sangre. Ahora bien, la insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas y es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre (p.181)
Aspectos clasificatorios
Al igual que otras enfermedades crónicas, la diabetes mellitus se
clasifica en tres tipos de diabetes, según Rickheim, Flader y Cartensen
(2000) tomados de los mismos autores descritos previamente:
a) Diabetes Mellitus Tipo I, que se presenta cuando el sistema
inmunológico destruye las células que producen la insulina en el
páncreas. Las células dejan de producir insulina, esto significa que el
cuerpo no puede utilizar la glucosa para obtener energía. Las personas
con diabetes tipo I necesitan inyecciones de insulina todos los días para
sobrevivir. La diabetes tipo I puede comenzar a cualquier edad.
Generalmente se presenta en niños o en adultos jóvenes, menores de 30
años.
b) Diabetes mellitus Tipo II, la cual se presenta cuando el páncreas no
produce suficiente insulina o el cuerpo no puede usarla correctamente. El
cuerpo “resiste” la acción de la insulina. La glucosa no entra muy bien en
las células del cuerpo. La diabetes tipo II es más común en personas
mayores de 45 años, pero también puede presentarse en niños.
c) Diabetes Gestacional. En este tipo de diabetes los cambios hormonales
del embarazo requieren más insulina de la que el cuerpo puede producir.
Después del parto, la glucosa en la sangre vuelve al nivel normal en la
mayoría de las mujeres. Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional
corren el riesgo de desarrollar posteriormente diabetes tipo II.
Partiendo de las ideas consideradas con antelación, es de asegurar
que para comprender mejor la diabetes mellitus desde un punto de vista
clínico, es necesario conocer sus formas de presentación, ya que de eso
dependerá el tipo de tratamiento que se seguirá. La clasificación
internacional de los diferentes tipos de diabetes es muy compleja, sin
embargo, la forma más simplificada se observa en la tabla 1, señalada
por la Organización Mundial de la Salud:
Cuadro 1 - Clasificación de la Diabetes.
Clasificación de Diabetes Mellitus y otras categorías de
intolerancia a la glucosa
A) CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
1) Diabetes mellitus
● Tipo I o dependiente de insulina. ● Tipo II o no dependiente de insulina. a) No obeso. b) Obeso.
● Diabetes mellitus asociada a la mala nutrición. ● Otros tipos de diabetes mellitus asociados con síndrome y condiciones específicas. ● Diabetes gestacional.
2) Tolerancia a la glucosa disminuida.
a) No obeso. b) Obeso. c) Asociada con ciertas condiciones o síndromes.
B) CLASIFICACIÓN DE RIESGO ESTADÍSTICO:
Anormalidad previa de tolerancia a la glucosa.Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.
Fuente: Organización Mundial de la Salud (1985).
Por lo que se puede observar en el cuadro 1, específicamente la
diabetes tipo II (nomenclaturas anteriores: no dependiente de la insulina,
diabetes del adulto, diabetes de inicio de la madurez, diabetes resistente
a la cetosis y diabetes estable), no denota amplias fluctuaciones de la
glucosa por lo que se considera estable. Los efectos de la enfermedad en
estos pacientes pueden controlarse con medicamentos que ocasionan
liberación de insulina en el momento y cantidad adecuados y que se
conocen con el nombre genérico de hipoglucemiantes orales. Este tipo
de diabetes representa el 90% del total de personas que padecen la
enfermedad. La diabetes tipo II se considera menos severa que la tipo I,
ya que el cuerpo produce insulina, la cual resulta no ser suficiente para la
metabolización de la glucosa o bien, la calidad de la misma es deficiente.
La mayoría de las personas con diabetes tipo II son obesos (alrededor del
60%) de más de 40 años de edad. Además, es una enfermedad más
común en las mujeres y en individuos de bajos niveles socioeconómicos
(American Diabetes Association, 1999).
Por otra parte, se ha señalado que la Diabetes es causada por daños
virales o bacteriológicos del páncreas, así como por la producción de
células de insulina, además de la existencia de una influencia genética
substancial. Sin embargo, es claro que otros factores pueden estar
implicados en el comienzo de la diabetes, y algunos de ellos aún se
desconocen. Es posible, por ejemplo, que los hábitos alimentarios están
directamente relacionados con este padecimiento, pues el exceso en el
consumo de alimentos con alto contenido de grasas, lípidos y glucosa,
degeneran paulatinamente las funciones del organismo al exceder los
alcances de la producción de sustancias necesarias para su digestión.
Continuando con los argumentos esgrimidos se toman en cuenta a
Dunbar, Wolfe y Riosh, (1936) citados por Saldaña y Guzmán (2006),
cuyas palabras son de especial interés:
Es así como hace varias décadas, la medicina psicosomática suponía que los factores psicológicos predisponían a los individuos a desarrollar diabetes. En particular, la depresión o ansiedad prolongada fueron señaladas como variables determinantes. Por otro lado, se consideraba la personalidad caracterizada por la apatía, tendencias hipocóndricas, tranquilidad y vulnerabilidad al estrés, son de acuerdo a las investigaciones actuales factores que están relacionados indirectamente y no determinan el comienzo de la enfermedad. (p.199)
Ahora bien, para Gonder, Carter, y otros (1990): “Es necesario
señalar que algunas alteraciones conductuales están directamente
relacionadas con la diabetes y sus consecuencias. Tanto las personas
que padecen diabetes tipo I y tipo II son vulnerables a los efectos del
estrés” (p. 210), e igualmente Taylor, (1999) sugiere que: “Esta respuesta
puede propiciar alto riesgo a presentar alteraciones glucémicas en los
individuos con diabetes, incluso se ha demostrado que la exposición
prolongada a situaciones estresantes aumentan el riesgo a padecerla”
(p.212)
En tal sentido, las variables comportamentales implicadas en la
Diabetes Mellitus, incluyendo la adherencia terapéutica, los hábitos de
alimentación y las habilidades de autocuidado, son exigencias comunes
tanto en la diabetes tipo I como en la tipo II.
Complicaciones agudas y crónicas
Con relación a las complicaciones que provoca la diabetes en el
organismo, se encuentran las agudas y las crónicas, este orden de ideas,
la Universidad de Virginia Health System, (2004) las define como:
a) Complicaciones agudas:
▪ Cetoacidosis diabética: se acumulan cuerpos cetónicos en la sangre que
resulta de una diabetes grave no controlada, produce hospitalización,
estado de coma e incluso, la muerte.
▪ Hiperglucemia: es una cantidad excesiva de glucosa en sangre por poca
respuesta de la insulina. Se provoca la resistencia de ésta a un aumento
en el consumo de alimentos. Puede traer como consecuencia la pérdida
de peso, micción frecuente y aumento en sed.
▪ Neuroglucopenia: síntoma neurológico de hipoglucemia que se relaciona
con un aporte insuficiente de glucosa al cerebro.
b) Complicaciones crónicas:
▪ Enfermedades Macrovasculares. Son la cardiopatía coronaria, la
vasculopatía periférica, la enfermedad cerebro-vascular y que tienen
mayor incidencia en la diabetes tipo I. Estas alteraciones están
relacionadas con la hipertensión arterial y las dislipidemias, que son
trastornos genéticos en el metabolismo de los lípidos.
▪ Enfermedades Microvasculares. Son las complicaciones oculares
(retinopatía), la nefropatía y la neuropatía como resultado del daño
ocasionado a los vasos sanguíneos pequeños y grandes, pares craneales
y nervios periféricos, piel y cristalinos oculares que han sido afectados
por el paso del exceso de glucosa en la sangre. Producen gangrena,
ceguera, insuficiencia renal, y lesiones en el sistema nervioso central y
periférico, además, la amputación de extremidades inferiores, el infarto
del miocardio y eventos cerebrales vasculares.
Tratamiento de la Diabetes
Por la naturaleza irreversible de sus causas, la diabetes mellitus es
una enfermedad que hasta la fecha no es curable. Sin embargo, esta
alteración puede controlarse, siempre y cuando se pongan en práctica
una serie de medidas conductuales. Aunque el grado de control que se
puede lograr es variable, en la mayoría de los casos es suficiente para
permitir una vida relativamente normal. El objetivo fundamental en el
manejo y tratamiento de la diabetes, independientemente del tipo, es
favorecer la utilización adecuada de glucosa durante las 24 horas del día.
Esto evita trastornos metabólicos secundarios y, con ello, las
complicaciones y el deterioro del estado general.
Igualmente, son varios los aspectos que deben vigilarse para obtener
un estado óptimo de bienestar, que permitan al paciente desarrollar sus
actividades habituales. De gran importancia es el conocimiento, por parte
del paciente, del porqué de su enfermedad, así como de cada uno de los
detalles relacionados con el control, tanto de los factores
desencadenantes como de las medidas adecuadas para corregir aquellas
variaciones en su estado de salud. Las medidas terapéuticas por llevar a
cabo dependerán fundamentalmente del tipo de diabetes de que se trate.
Sin embargo, existen medidas que se pueden considerar generales y
aplicables a todos los casos, entre las cuales se encuentran el plan de
alimentación, el ejercicio físico y los medicamentos. A continuación se
describen estos:
a) Plan de alimentación.
Implica la selección de los alimentos adecuados, el consumo de la
cantidad correcta de hidratos de carbono diariamente y la programación
apropiada de las horas de comida. El plan de alimentación permite una
adecuada regulación de la cantidad y calidad de hidratos de carbono
consumidos por el individuo que pueden hacer innecesario el tratamiento
con medicamentos.
b) Actividad y ejercicio físico.
El ejercicio es tan importante para las personas sanas como para las
personas que padecen diabetes, pero en el caso de estos últimos es un
útil factor de reducción de glucosa sanguínea, a pesar de que aún no se
conocen los mecanismos exactos mediante los cuales aumenta la
absorción de glucosa en el músculo.
c) Terapéuticas curativas.
En el modelo bio-médico se encuentran las medidas conocidas como
terapéuticas curativas, en las que se realizan transplantes de páncreas
que requieren tratamiento inmunosupresivo agresivo y cuyos resultados
hasta ahora no son significativos. Se puede justificar su realización
exclusivamente en centros muy especializados y cuando coincide con la
necesidad de un transplante renal. El transplante de islotes pancreáticos
aún se encuentra en fase experimental y es probable que su costo no sea
accesible a la población en general.
e) Manejo del estrés.
Aún cuando las manifestaciones perjudiciales del estrés son
reconocidas en la práctica clínica de la diabetes, en la actualidad es un
componente descuidado dentro de la terapéutica médica para dicho
padecimiento.
Influencia de los factores psicológicos sobre la inmunidad y la
enfermedad
Existen diversos sistemas del organismo implicados en alteraciones
específicas. En el caso de la fisiopatología de la diabetes, se ha
encontrado que el sistema nervioso simpático reacciona en el desarrollo
de complicaciones tales como la enfermedad coronaria. En particular,
una respuesta a la epinefrina aumenta los niveles de circulación de
catecolaminas y eleva los niveles endógenos de los aminoácidos y
péptidos, lo que da como resultado hipertensión arterial que, a su vez, en
caso de no tratarse provoca infarto al miocardio. Por lo tanto,
teóricamente, la regulación de la hiperglucemia reduce significativamente
las alteraciones relacionadas con enfermedades coronarias e hipertensión
arterial.
Los factores psicológicos y su influencia en el comienzo y evolución de la
enfermedad como mediadores del sistema inmune.
Fuente: Cohen y Herbert (1996)
En la figura anterior se presenta un resumen de cómo los factores
psicológicos pueden alterar la inmunidad y la susceptibilidad a la
enfermedad. Como ya se señaló en apartados anteriores, las variables
psicológicas pueden influir en el Sistema Inmune mediante innervaciones
directas del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI) a
través de conductos hormonales. Ahora bien, los cambios conductuales
que están asociados con las características de personalidad, o que
ocurren como producto de la adaptación o del afrontamiento en las fases
de eventos estresantes o estados emocionales negativos, pueden tener
influencia en la inmunidad. Por ejemplo, las experiencias negativas de
una persona afectarán algunos hábitos saludables, o bien, propiciarán
conductas poco saludables que pueden tener efectos inmunosupresivos
(Cohen y Herbert, 1996) (p.233). Las variables psicológicas entonces,
afectan la inmunidad y pueden influir en la aparición, curso y desenlace
de enfermedades mediadas por el sistema inmune.
Redes de apoyo social y diabetes
El carácter crónico de la diabetes constituye en sí mismo un elemento
susceptible de ser analizado de forma independiente ya que a los efectos
negativos que sobre la salud y el bienestar en general tiene cualquier
enfermedad de esta índole, se añade la característica de permanencia, lo
que constituye un factor estresante.
En este sentido Clemente, (2003) explica que:
El carácter estresante de la enfermedad surge como consecuencia de las múltiples demandas de ajuste que ésta plantea, y depende de factores como su duración, su intensidad y gravedad, así como de la interpretación y valoración que la persona hace de su situación. Los enfermos crónicos se
enfrentan a un proceso continuo en el que las demandas de adaptación varían a lo largo de las distintas fases de la enfermedad y del ciclo vital. (p.244)
Las estrategias de afrontamiento y el apoyo social son variables
predictoras de la adaptación psicosocial. Algunos de los estudios que han
tratado la relación entre apoyo social y enfermedades crónicas conceden
especial importancia al hecho de que en esas circunstancias las personas
valoran de forma más marcada determinados tipos de apoyo social;
además es posible que ante un estresor concreto, sean más necesitadas,
requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social.
En función de lo anterior se puede pensar que tanto el estado de
enfermedad crónica como las características propias de cada tratamiento
plantean demandas específicas de apoyo social y determinan las
actitudes y conductas de las personas próximas al enfermo. En relación
con esta afirmación Valdez Figueroa, y otros (2003) consideran que: “la
seriedad o gravedad de la enfermedad de estos pacientes es uno de los
aspectos más importantes de cara a su respuesta hacia diferentes formas
de apoyo social” (p. 258)
Si bien el apoyo social se refiere a aspectos muy diferentes de las
relaciones sociales, algunas veces se define en términos de la existencia
o cantidad de relaciones sociales en general, o en términos de un tipo
particular de relación social como el matrimonio, la amistad, o la
pertenencia a una organización. En otras ocasiones, el apoyo social se
define en términos de la estructura de las relaciones sociales de la
persona. Por otro lado, existen las “Redes Sociales” cuyo término se usa
a menudo para referirse al conjunto de personas y/o grupos que
interaccionan entre sí, y a la estructura de tales interrelaciones. La “red
social” de una persona consiste en el conjunto de todas aquellas otras
con las que mantiene contacto y que constituyen una forma de cuerpo
social. Los ejemplos más frecuentes son la familia, los vecinos, el grupo
de amigos, el grupo de colegas en el trabajo y grupos como el equipo de
salud, etc.
Según Rodríguez (1995), las redes sociales tienen fundamentalmente
tres funciones:
a) Ayuda: las acciones de los miembros de la red apoyan a la persona
focal para que pueda cumplir sus metas personales o pueda hacer frente
a las exigencias de una situación concreta. La ayuda puede ser tangible
(por ejemplo, dinero) o intangible (cariño y soporte emocional).
b) Consejo: los miembros de la red pueden proporcionar información u
orientación sobre cómo conseguir las metas de la persona focal o como
completar determinadas tareas.
c) Retroinformación: los miembros de la red proporcionan
evaluaciones respecto a cómo se han cumplido las expectativas o lo
requerimientos de las metas de la persona. Proporcionan información
evaluadora de lo que ha hecho.
Con base a lo señalado, es de aseverar que las palabras de
Reyes y Rodríguez (2001), son de gran relevancia, y por consiguiente se
toma un extracto de las mismas:
El apoyo social habitualmente tiene connotaciones positivas, pero supone una implicación de otras personas que, en ocasiones, tiene efectos negativos. Por ejemplo, en las personas que padecen diabetes, el apoyo social durante el proceso de educación puede crear dependencia y dificultar la recuperación. (p.261)
Es importante tomar en cuenta entonces, que los efectos del
apoyo social pueden ser observados solamente en momentos
particulares, después de los cuales puede disminuir rápidamente. Por
ejemplo, la función amortiguadora del apoyo emocional sobre los efectos
depresivos de la experiencia de la enfermedad parece tener un impacto
temporal inicial que disminuye después. Ese impacto temporal se puede
establecer fácilmente en enfermedades en las que la persona puede
“percibir” claramente el “momento de la aparición de la enfermedad” como
acontecimiento vital, tal como lo es la Diabetes. El apoyo social que las
personas reciben para mantener su estima y un nivel de auto eficacia
percibida, procede de muchas fuentes y probablemente constituye un
mecanismo central de la influencia social sobre el ajuste de la
enfermedad.
Apoyo social y la prevención de la aparición de la enfermedad
La pertenencia a un sistema social en general, o a un determinado
grupo social, tiene efectos sobre los comportamientos protectores,
preventivos, por dos razones: 1) los grupos sociales difieren en sus
normas respecto al comportamiento preventivo y en su capacidad para
ejercer presión para que sus miembros se ajusten a tales normas y, 2) las
pautas de los grupos pueden proporcionar ayuda de utilidad práctica,
como por ejemplo, el caso de los grupos de educación en diabetes, en los
que se explica cómo prevenir complicaciones y cómo llevar a cabo
conductas de autocuidado. De ahí que el apoyo social puede jugar un
papel de moderador de los efectos del estrés que provoca la adaptación a
la enfermedad. Y surge entonces una hipótesis de amortiguación, según
la cual las personas que experimentan acontecimientos estresantes serán
menos afectados por él si disponen de apoyo social.
Según Rodríguez (1995): “los resultados de estudios ponen de relieve
que la medida en que la persona está integrada dentro de su sistema de
apoyo social es un factor crítico en la mediación del impacto de los
acontecimientos vitales estresantes”. (p.269)
Apoyo social y comportamientos de salud – enfermedad
Desde esta perspectiva, se hace necesario señalar que los grupos
sociales de referencia y de pertenencia juegan un papel muy importante
cuando se toman decisiones respecto a la búsqueda de ayuda profesional
para el cuidado de la salud. Es de asegurar que la conducta del
personal de salud, el diagnóstico y las prescripciones terapéuticas
recomendadas por el personal sanitario, son discutidos con los otros
miembros de los grupos de pertenencia. Así que la influencia potencial de
las redes sociales sobre la conducta de búsqueda de atención médica,
implica que cuando las personas consideran el solicitar apoyo, lo hablan
con los miembros de su red. En este orden de ideas, para Marín (1995)
los grupos (sobre todo el grupo familiar y el de los amigos) pueden influir
sobre la naturaleza de la conducta de búsqueda de ayuda de las formas
siguientes:
1) Amortiguando el efecto de los agentes estresantes.
2) Excluyendo la necesidad de asistencia profesional mediante la
provisión de apoyo instrumental y afectivo.
3) Actuando como agentes de detección y referencia para los servicios
profesionales.
4) Transmitiendo actitudes, valores y normas sobre la búsqueda de ayuda
La familia como red de apoyo social
La enfermedad de un miembro de la familia supone una modificación
y posterior readaptación del sistema familiar, más o menos profundo, en
función del tipo de enfermedad que se padece. Dependiendo de las
concepciones de la familia sobre la salud, la enfermedad y los recursos
con que cuenta para enfrentarse a ésta, se produce una desorganización
secundaria al impacto del diagnóstico. De acuerdo con Postigo y Medina
(1994) el grado de desorganización depende de dos variables:
a) El tipo de enfermedad, que incluye características como dolor, incapacidad, tratamiento, evolución e ideología (social y familiar). Además que la dinámica familiar está en función, b) del grado de cohesión o no, y la capacidad de permeabilidad de la familia. (p.276)
La evolución de la enfermedad dependerá en mayor o menor medida
del tipo de padecimiento y de la elaboración que la familia haga de esta
situación. De la misma forma, la respuesta a este estado de
desorganización dará lugar a conductas adaptativas o disfuncionales
Crisis familiar y Diabetes
La intensidad de la crisis producida en el seno familiar por la aparición
de la enfermedad, produce por lo general tres fases: a) fase de
desorganización, b) fase de recuperación y, c) fase de reorganización ,
en este orden de afirmaciones se describen estas según palabras de
Postigo y Medina (1994):
a) Fase de desorganización: comienza cuando se comunica el
diagnóstico de la enfermedad, en ocasiones incluso antes, cuando se
están realizando las pruebas previas. En estos momentos es cuando se
suelen buscar soluciones defensivas ante el problema. Si existen
conflictos en la familia, lo más probable es que éstos se agudicen. A
veces está basada en la negación
La actitud del equipo asistencial consiste en intervenir dando
información concreta y solo lo que la familia pide escuchar. Además, debe
indagar cómo esta situación les ha afectado, actuando como marco de
referencia y contención. Ha de estar atento a no realizar intromisiones
terapéuticas que puedan provocar el rechazo de las prescripciones y
orientaciones que se ofrecen.
b) Fase de recuperación: aparecen diversos indicadores de que la familia
está comenzando su recuperación y emprende su reorganización. Puede
ser la participación activa de un miembro hasta ahora más periférico, o se
busca la comunicación con otras personas que han pasado por la misma
circunstancia, o se consulta el problema de otro miembro, lo que nos
indica que comienza una descentralización del problema. Se debe estar
atento a estos momentos, ya que en ellos se produce una mejor
asimilación y aprendizaje del manejo de la enfermedad.
d) Fase de reorganización: la familia consolida su estructura anterior o
bien adquiere una nueva forma de organización o funcionamiento familiar.
En el caso de las enfermedades crónicas -como lo es la diabetes-, una
buena solución es la consolidación de una nueva redistribución de roles
que permita el crecimiento y desarrollo de sus miembros.
Del mismo modo, los riesgos que se corren en estos momentos, y a
los que debe estar atento el grupo de profesionales a cargo de la atención
a la salud para intervenir y evitar así las respuestas disfuncionales, son
los siguientes:
1) La persona que padece diabetes se convierta en el centro de la familia,
impidiendo el crecimiento y desarrollo del resto de los miembros del grupo
familiar.
2) La familia se organiza alrededor del vínculo establecido entre uno de
los miembros y el enfermo, evitando de esta forma que éste se haga
cargo y participe de manera activa en la medida de sus posibilidades, de
sus propios cuidados de salud.
3) La aparición de efectos colaterales en otras áreas del sistema familiar
den como resultado la aparición de dificultades o el surgimiento de
problemas de salud en otros miembros de la familia.
4) La aparición de alguna o varias de estas condiciones pone de
manifiesto que se ha realizado una reorganización precoz que no es
adaptativa.
El equipo de salud que atiende de manera integral y desde la
concepción bio-psico-social, a la persona con diabetes mellitus, debe
conocer todos aquellos factores familiares que influyen de forma directa
en la adherencia a las medidas terapéuticas recomendadas para su
control. Estos vienen definidos por:
a) El genograma familiar, el cual informa acerca de la estructura de la
familia, su evolución y configuración actual.
b) El pato-psico-biograma, factor definido por los antecedentes
patológicos heredo – familiares, en el que se encuentran aspectos
biológicos y psicosociales que han ido configurando el itinerario vital del
individuo.
c) La función familiar, que se determina en entrevista psicológica o por
medio de tests validados, y que permiten reconocer el rol del paciente en
el sistema familiar.
d) El apoyo social que en este caso se refiere al contexto familiar y
social general en el que se desenvuelve el individuo, así como la
integración o desintegración de dichos sistemas en el curso de su vida o
durante la evolución de la enfermedad.
Ahora bien, Para comprender mejor la manera de adaptación de las
familias a las enfermedades crónicas, se propone el Modelo de Hill (1985)
que contempla de forma global las distintas características de la propia
enfermedad, así como los recursos que posee la familia para enfrentarse
a la crisis y el particular significado de la enfermedad para la familia y a
continuación se describe:.
a) Enfermedad Crónica: respecto a este punto el nivel lo considera la
gravedad, curabilidad, incapacidad o las medidas terapéuticas.
b) Recursos: con relación a los recursos familiares se consideran la
capacidad organizativa, la cohesión, la adaptabilidad, el apoyo social y la
red social.
c) Significado de la enfermedad para la familia que incluyen las
creencias, experiencias previas frente a la diabetes, cambios y
alternativas terapéuticas.
Es de hacer mención al hecho de que la aparición de la Diabetes
sitúa al sistema familiar ante una situación nueva e inesperada que trae
consigo la carga emocional de una enfermedad que no se cura; que
precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas
basadas en cambios en los hábitos de vida, tanto en el sentido
alimentario, como en el ejercicio físico con las dificultades reales de
adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la familia; con
las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía, neuropatía, etc.)
que pueden surgir, originando una incapacidad que sobrecarga aún más
el sistema.
Así, para De la Revilla, (1994),
La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de personas que padecen diabetes, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como ceguera, amputaciones, gangrena, entre otras. Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar (p.292)
Modelos de Psicología de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus
Según las ideas de Postigo y Medina (1994): “En la actualidad, se
calcula que el cincuenta por ciento de la población mundial padece algún
trastorno crónico que requiere la atención del sistema sanitario”. (p.338)
Dichos trastornos varían desde los relativamente benignos, como una
pérdida parcial de la audición, hasta enfermedades graves como el
cáncer, los trastornos cardiovasculares y la diabetes. Aún más alarmante,
desde el punto de vista estadístico, es que la mayoría de las personas
desarrollará alguna incapacidad o enfermedad crónica que a la larga,
podrá ser causa de muerte y muy especialmente en el caso de la
diabetes, desde la aparición de la enfermedad, hasta en el apoyo ante la
muerte, los factores psicológicos y somáticos interactúan para determinar
la naturaleza su curso. Además el régimen para tratar la diabetes es
probablemente el más complejo y demandante en el contexto de las
enfermedades crónico degenerativas, ya que incluye práctica nutricional
compleja, manejo de sobrepeso, constante monitoreo de la glucosa,
cuidado de los pies y procedimientos especiales ante la presencia de
enfermedades comunes como la gripe y en la mayoría de los casos
inyecciones de insulina o la toma de hipoglucemiantes orales.
Este panorama enmarca el problema frecuente de que tanto en el
caso de la diabetes, como en otras enfermedades crónico-degenerativas,
un buen número de personas que las padecen incurren en una serie de
conductas que no favorecen el control de la enfermedad. La explicación a
esta situación en el comportamiento es compleja, sin embargo, desde el
punto de vista conductual Bayés (1987) señala que el hecho de que la
gente no lleve a cabo las prescripciones médicas o las medidas básicas
de cuidado de la salud responde a tres variables:
1) El carácter placentero de la mayor parte de la estimulación que sigue
a muchos comportamientos nocivos, así como la inmediatez de estos
efectos.
2) El intervalo entre las prácticas conductuales nocivas y la aparición de
consecuencias negativas, es decir, la enfermedad en su estado clínico y
diagnosticable.
3) El carácter de probabilidad que tiene la enfermedad a pesar de las
prácticas de riesgo. Es decir, no todo el que realiza prácticas nocivas se
enferma.
Recientemente, Skinner (2002) revisó los efectos de un amplio
campo de intervenciones conductuales en adolescentes con diabetes,
incluyendo programas educacionales y psicosociales, por medio de 64
estudios empíricos. Los resultados muestran que existieron mejoras
notables en el control glucémico, así como en los aspectos psicosociales
de adaptación y relaciones interpersonales.
En tal sentido, el ser humano se convierte en responsable y
protagonista principal de su propia salud, hecho que la práctica sanitaria
ha demostrado con creces tanto en la potenciación de los recursos
existentes en personas con una postura activa y optimista ante la vida,
como en el deterioro de la salud en personas con una postura derrotista y
pesimista ante ella.
Modelo de Autoeficacia de Bandura
Para explicar lo anterior resulta útil hablar de la autoeficacia o eficacia
personal percibida, un concepto desarrollado por el psicólogo Albert
Bandura (1995) que se refiere al “sentimiento de adecuación, eficiencia y
competencia” que tienen las personas en su afrontamiento de los retos y
amenazas que, inevitablemente, se presentan en la vida de cualquier
persona. Quien se percibe como autoeficaz no siente que los
acontecimientos dominarán infaliblemente su existencia, sino que tiene
control sobre los acontecimientos; sabe que siempre habrá la posibilidad
de cambiar, para bien, aquello que produce malestar o insatisfacción.
Muchos factores se combinan para delinear progresivamente la auto
eficacia del individuo, entre ellos se destacan los logros de la actividad, el
aprendizaje observacional y las persuasiones verbales:
a) Los logros de la actividad, dado que en la medida que se va
obteniendo éxito en las diferentes actividades que se realizan, se
acrecienta la confianza en sí mismo y la sensación de competencia
personal que caracterizan a una persona autoeficaz y viceversa: en la
medida que la persona experimenta el fracaso y la decepción, estos le
conducen a configurar expectativas de pobre auto eficacia personal.
b) El aprendizaje observacional. Todos los individuos están expuestos
a múltiples modelos que tienden a imitarse en función de lo atractivos que
resulten para él.
c) Las persuasiones verbales, resultan fundamentales puesto que las
expresiones verbales (y en gran medida las no verbales) a las que todo
individuo está expuesto desde el inicio de la vida; resultan un elemento
que puede tanto fortalecer como debilitar la expectativa de eficacia
personal. Elogiar o decirle a una persona (dentro de límites realistas) que
posee o puede alcanzar determinadas habilidades, incrementa su
sensación de adecuación, seguridad y confianza, conduciéndole al éxito,
incluso a personas que no posean la óptima calificación en determinadas
actividades, por lo tanto sí a una persona calificada se le transmiten
constantes mensajes que cuestionan o devalúan su valía personal,
entonces sus expectativas de eficacia y su creencia en sus propias
competencias pueden disminuir sensiblemente y lacerar los productos de
su actividad.
Es evidente comprender lo importante que resulta la expectativa de
eficacia personal en el logro del bienestar, pero tal vez para los
profesionales que trabajan en el ámbito de la salud humana resulta más
importante aún ya que: “un paciente con una alta expectativa de eficacia
personal acude tempranamente a buscar ayuda profesional calificada
ante cualquier signo corporal que avise una posible amenaza para la
salud, será responsable en el cumplimiento de prescripciones facultativas
durante el tiempo que sea necesario y tendrá una postura optimista tanto
en cuanto a la recuperación de la salud como a su optimización, lo que en
conjunto favorece la adherencia terapéutica (vista como el compromiso
con los tratamientos prescritos) y, en consecuencia, potenciar el
restablecimiento de la salud” (Roca, 2003, p 366).
Existen estudios como el de Littlefield, Rodin, Murray y Craven
(1990), en los que se describe la autoeficacia percibida por las personas
que padecen diabetes y las variables de autoeficacia que son el
automonitoreo, las habilidades de autocuidado y la adherencia al
tratamiento. Se ha encontrado que la valoración subjetiva que el individuo
hace respecto a las conductas de salud, así como la creencia de tener la
capacidad de realizarla son predictoras para la adherencia terapéutica
(Ott, y DeBell, 2000) afirman que la “expectativa de los resultados” y la
“expectativa de autoeficacia” permiten la adaptación y una buena calidad
de vida de las personas que padecen diabetes.
Por otra parte, cabe señalar que las enfermedades crónicas y la
autoeficacia no sólo se aplican en el aspecto terapéutico, sino también en
los antecedentes conductuales a la aparición de la enfermedad. Esto
quiere decir que la autoeficacia es un concepto aplicable a todos los
individuos en condiciones favorables en salud y en el contexto en que se
desenvuelven ya que también dependerá de las habilidades y
características personales, la percepción de su capacidad a desarrollar
todas sus potencialidades, para el mejoramiento de su salud o bien, para
la consecución de la superación personal
Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores
Costa y López (1989), plantean que la salud y la enfermedad
traspasan la demarcación del espacio personal y se ven afectadas por las
condiciones físicas, biológicas, sociales, comportamentales y políticas. Es
por ello que la comunidad, como lugar donde se integra el individuo,
constituye el enclave imprescindible para analizar el estado de salud de
una población. Por lo tanto, el concepto de "riesgo para la salud"
trasciende de la perspectiva individual, siendo necesario el análisis de los
procesos de socialización y los contextos en los que se aprenden y
consolidan dichos comportamientos, p. e. la zona de residencia
correspondiente a urbanizaciones y a los nuevos integrantes del barrio es
la que presenta un mayor riesgo en todos los factores analizados.
En este sentido, los conceptos de vulnerabilidad y mecanismo
protector han sido definidos según Frías Osuna (2000) como:
La capacidad de modificar las respuestas que tienen las personas frente a las situaciones de riesgo. El concepto de vulnerabilidad da cuenta, de alguna forma, de una intensificación de la reacción frente a estímulos que en circunstancias normales conduce a una desadaptación.
De esto se desprende que vulnerabilidad y mecanismo protector, más
que conceptos diferentes, constituyen el polo negativo o positivo de uno
mismo. Lo esencial de ambos conceptos es que son sólo evidentes en
combinación con alguna variable de riesgo.
Factores protectores
El concepto de factor protector alude a las influencias que modifican,
mejoran o alteran la respuesta de una persona a algún peligro que
predispone a un resultado no adaptativo. Sin embargo, esto no significa
en absoluto que ellos tengan que constituir experiencias positivas o
benéficas, por lo tanto es importante aclara que:
1) Un factor protector puede no constituir un suceso agradable, como
se ha hecho evidente en varios estudios sobre experiencias tempranas de
estrés en animales, y su asociación a la resistencia a experiencias
posteriores del mismo tipo (Hunt, y Matarazzo, 1989). Por tanto, en ciertas
circunstancias los eventos displacenteros y potencialmente peligrosos
suelen fortalecer a los individuos frente a eventos similares
2) Los factores protectores, a diferencia de las experiencias positivas,
incluyen un componente de interacción. Las experiencias positivas
actúan, en general, de manera directa, predisponiendo al paciente a un
resultado adaptativo; mientas que los factores protectores, por su parte,
manifiestan sus efectos ante la presencia posterior de algún estresor.
Modificando la respuesta del sujeto de forma más adaptativa que el
esperado
3) Un factor protector puede no constituir una experiencia en absoluto,
sino una cualidad o característica individual de la persona. Las niñas, por
ejemplo, parecen menos vulnerables que los niños ante diferentes riesgos
psicosociales, por ejemplo, el consumir drogas a temprana edad y el
tabaquismo (Guzmán Saldaña y García Cruz, 2006).
Es por ello resaltar que la diferencia crucial entre los procesos de
vulnerabilidad / protección, por una parte, y las experiencias positivas y
los factores de riesgo, por otra, es que estos últimos llevan directamente
hacia un desorden (leve o severo) o beneficio, mientras que los primeros
operan indirectamente y tienen efectos sólo en virtud de su interacción
con la variable de riesgo.
Modelo de Competencia Social
El Modelo de Competencia (en inglés empowerment) tiene el
propósito de lograr que las familias (padres e hijos) tengan un mayor
control de sus vidas y de su salud, y se plantea como un enfoque
alternativo de prestación de servicios para afrontar adecuadamente las
condiciones de especial vulnerabilidad que un entorno cambiante, cada
vez menos controlable, en el que son colocados las familias y a los
servicios de apoyo.
La conceptualización de una persona competente se halla
interconectada con la de un individuo sano. Si bien no es clara la génesis
de la competencia individual, se sabe que es resultado de una historia de
aprendizaje socialmente determinada, tiene una correlación genotipo-
ambiente relacionada con los padres, las respuestas de otras personas y
de las propias características de personalidad; que involucran al menos,
los siguientes factores: a) niveles necesarios de comprensión intelectual,
b) planificación de las metas por realizar, c) nivel óptimo de motivación y,
d) acceso a situaciones oportunas para repetir las destrezas adquiridas,
así como la retroalimentación positiva.
Los autores Wallston, Wallston y Wellis (1992, p. 194) hablan de
“competencia de salud percibida” para referirse al sentimiento de control
del individuo para comportarse de una forma saludable; patrón de
afrontamiento exitoso que realza la salud y reduce el riesgo de
enfermedad.
Particularmente respecto a la diabetes, las investigaciones se han
enfocado en los programas de educación en diabetes con poca atención a
los aspectos de barreras en el tratamiento y alteraciones psicológicas (Skinner, 2002). Más aún, en los pacientes con trastornos psicológicos
como la distimia es escaso el apoyo en programas educacionales en
diabetes (Whittemore, y Grey, 2002).
Es importante considerar las opiniones de los autores Rose, y Klapp,
2002 quienes aseveran que:
“La mayoría de las intervenciones que se han venido haciendo en el campo de la diabetes van dirigidas fundamentalmente a mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes diabéticos, con el objetivo de incrementar el control de la enfermedad (y sus complicaciones), lo que, en última instancia va a redundar en una mejor calidad de vida” (pg.397)
En este sentido, se han utilizado diferentes técnicas psicológicas con
el objetivo de producir cambios comportamentales que mejoren parcial o
globalmente la adherencia y, por consiguiente, el control metabólico de la
diabetes Entre los procedimientos más empleados cabe citar los
siguientes:
Asignar de manera específica y operativa las tareas por realizar
proporcionar señales y claves para conductas específicas; adaptar el
régimen de tratamiento a las necesidades específicas del paciente;
elaborar contratos que definan las contingencias en caso de cumplimiento
y, alternativamente de incumplimiento, practicar gradualmente y en fases
sucesivas las conductas a implantar; así como emplear el modelado y el
refuerzo diferencial en el entrenamiento de nuevas conductas (Fernández
Rodríguez, 1991 ).
Según Buceta y Bueno (1993), el empleo de estrategias
conductuales en el tratamiento de la diabetes resulta efectivo y útil para
la adaptación del paciente a su enfermedad. Entre los procedimientos
más utilizados se señalan los siguientes:
a) Combinación de instrucciones y contingencias positivas:
Es uno de los procedimientos más sencillos que se pueden utilizar en
el intento de mejorar la adherencia en diabéticos. La aplicación de
instrucciones escritas sobre la ejecución diaria de ciertas conductas del
tratamiento (inyección diaria de insulina, seguimiento de la dieta, controles
de glucosa y cuidado de los pies), y un programa de reforzamiento
consistente en un sistema de economía de puntos por el cumplimiento
diario de los objetivos, incrementa satisfactoriamente la adherencia a los
aspectos del tratamiento seleccionado
b) Entrenamiento en habilidades sociales:
Una importante barrera para la adherencia, está relacionada con una
forma inadecuada de responder a las presiones sociales e interpersonales
para romper el régimen (en especial la dieta), así como la negativa
connotación social que implica ser calificado “como un enfermo con
muchas limitaciones”. Para muchos pacientes diabéticos estas
situaciones son de alto riesgo en el cumplimiento del régimen y una
fuente de tensión y conflictos emocionales. Por esta razón, el
entrenamiento en el manejo de esas situaciones favorece la adherencia al
tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras.
c) Programas generales de autorregulación (autocontrol):
Ayudan a crear la “rutina” que requiere la condición de la
enfermedad. Gross (1982) llevó a cabo un estudio en el que participaron
cuatro niños diabéticos de entre 10 y 12 años de edad. El entrenamiento
consistió en seis sesiones de grupo que se centraban en la presentación
de un material escrito, discusión del mismo y realización de ejercicios de
modelamiento y juego de roles. El material informativo incluía la discusión
de los principios más importantes del análisis de conducta (reforzamiento,
extinción, castigo, moldeamiento, autocontrol y contratos conductuales).
Los ejercicios de juego de roles planteaban aplicaciones de lo tratado
anteriormente. Tras el entrenamiento, los sujetos elaboraban un proyecto
de auto-regulación de régimen diabético.
d) Combinación de técnicas de fijación de objetivos, autocontrol y
contrato conductual:
Se refiere a un cambio progresivo de la conducta, según un “criterio
cambiante”. En el estudio realizado por Shafer, Glasgow y Mc Caul (1982)
participaron tres adolescentes diabéticos de entre 16 y 18 años de edad.
La fijación de objetivos implicó que cada sujeto, sus padres y el terapeuta
discutieran la manera menos problemática en que podrían ser integrados
los requerimientos del tratamiento en el estilo de vida del paciente,
estableciendo para ello metas diarias y semanales graduales; además, se
establecieron contratos conductuales entre el sujeto y sus padres,
quienes administraron la entrega de reforzadores (actividades y comidas
especiales).
e) Feedback y determinación de glucosa en la sangre:
Un aspecto concreto de la adherencia al tratamiento de la diabetes, y
que ha sido objeto de intervención conductual, es el autoanálisis de
glucosa en la sangre. Para ello se ha utilizado la técnica del feedback o
retroalimentación del Nivel de Glucosa en la Sangre (NGS). Una de las
razones por las que las personas no cumplen correctamente con el
programa de autoanálisis es la relativa aversión que supone la toma de
muestras de sangre capilar, y la multitud de conductas incompatibles que
compiten con su cumplimiento (jornada laboral, salidas del hogar, etc.).
Una posibilidad sería combinar la realización de autoanálisis con algún
otro procedimiento que pueda ofrecer información similar.
Es por ello que el objetivo de este entrenamiento es proporcionar a la
persona diabética la posibilidad de conocer, con la mayor exactitud
posible, su actual NGS basándose en ciertas técnicas de discriminación
de su estado corporal - señales internas - y de las variables que
dependen de dicho NGS, o señales externas (los alimentos que ha
ingerido en horas anteriores, el ejercicio que ha hecho o el tiempo
transcurrido desde la última inyección de insulina). Este tipo de
entrenamiento incrementa la seguridad de que los pacientes puedan
manejar su condición diabética, facilitando así la adhesión al tratamiento.
Modelo de Lazarus y Folkman
Para Lazarus y Folkman (1986), el estrés psicológico es “una relación
particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como
amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su
bienestar”. De ahí que el estrés es un proceso psico-biológico complejo
con tres componentes principales: a) una situación inicial en la que se
produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso
(acontecimiento estresante o estresor), b) el acontecimiento es
“interpretado” como peligroso, perjudicial o amenazante; el sujeto lo
percibe y valora como tal, independientemente de sus características
objetivas y, c) surge una activación del organismo, como respuesta ante
la amenaza.
De tal modo que la respuesta de estrés es la manifestación del sujeto
ante el estresor con la intención de adaptarse a la situación. Por lo tanto,
pueden ser psicosociales o conductuales y representarse por medio de
las estrategias de afrontamiento, y las fisiológicas, que son la activación
o respuesta inespecífica del organismo y se representan mediante de tres
ejes: a) psico-neurofisiológico, b) psico-neuroendocrino y c) psico-
inmunológico.
De acuerdo con lo antes expuesto, Lazarus y Folkman (1985)
aportan un concepto que permite entender los procesos psicológicos de
adaptación y estrés. Se trata de las estrategias de afrontamiento. El
afrontamiento viene a ser un conjunto de respuestas cognitivas o
conductuales ante la situación estresante ejecutadas por el individuo para
manejarla y/o neutralizarla, para reducir de algún modo las cualidades
aversivas de tal situación.
Por lo tanto, el afrontamiento también comprende “aquellos esfuerzos
cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan
para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son
evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del
individuo”. Es por ello que las estrategias de afrontamiento que se han
venido mencionando en párrafos anteriores tienen características de
funcionamiento y eficacia. Las estrategias de afrontamiento tienen dos
grandes funciones: la primera es la centrada en el problema, ya que
intenta manejar o solucionar la situación causante del estrés; la segunda
es la centrada en la emoción que intenta regular la respuesta emocional
que aparece como consecuencia del estrés.
Por otro lado, las respuestas de afrontamiento según su eficacia
pueden ser adaptativas y desadaptativas. Las primeras reducen el estrés
al tiempo que promueven estados de salud (ejercicio físico, relajación,
alimentación adecuada, etc.) y las segundas reducen el estrés a corto
plazo pero con importante deterioro para la salud (abuso de alcohol y/o
drogas, fumar, aislamiento social, etc.)
Definición del Síndrome General de Adaptación (SGA)
El Síndrome General de Adaptación incluye una serie de cambios que
se van produciendo en el organismo como consecuencia de la presencia,
más o menos mantenida de un estresor o situación de estrés, y ante la
presencia de una enfermedad crónica como lo es la DMT2, por lo general
va intrínsecamente relacionados.
Por lo tanto el autor Selye (1956) plantea que el Síndrome General de
Adaptación o estrés consta de tres fases: a) fase de alarma, b) fase de
resistencia y, c) fase de agotamiento o claudicación. En la primera
(reacción de alarma) se presentan los cambios orgánicos durante la
presencia del estresor y corresponde a la respuesta de “lucha o huida”,
cuya función es movilizar los recursos del organismo mediante el sistema
simpático adrenal; tiene efectos sobre el organismo, como el aumento en
la tensión arterial, la glucogenolisis y la liposis; además, disminuye la
secreción de insulina y aumenta la secreción de ACTH (acetilcolina,
hormona del crecimiento), de hormona tiroidea y de esteroides
adrenocorticales” (Valdés y Flores, 1985).
Si el estímulo continúa, la persona pasa a la segunda fase
(resistencia al estrés), en la que el organismo se recobra del impacto
inicial y tiende a reaccionar con resistencia a la situación, lo que puede
prolongarse agotando las reservas del sujeto, quien muestra pocos signos
externos de estrés, teniendo la capacidad para resistir, mientras que el
organismo se debilita y se torna crecientemente vulnerable a problemas
de salud (úlcera, asma y enfermedades que siguen al daño del sistema
inmune).
Posteriormente se da la tercera fase (exhaustiva, agotamiento o
claudicación), en la que es raro que se presente el estrés emocional. La
enfermedad orgánica se torna muy probable y puede ocurrir en un
extremo la muerte.
De acuerdo con el Síndrome General de Adaptación (SGA) que
planteó Selye (1956), los trastornos psico-fisiológicos aparecen cuando el
período de resistencia se mantiene, lo que produce un deterioro de la
energía y los recursos fisiológicos adaptativos del organismo, con el
agotamiento resultante de los órganos, que lleva a la aparición de un
trastorno fisico como consecuencia del desgaste natural producido por la
tensión continua o excesiva.
Por ello es necesario señalar que las emociones como la ansiedad, el
miedo, la tristeza, la culpa o la alegría son componentes básicos de la
condición humana y juegan un papel importante en una función adaptativa
y necesaria para la supervivencia de la persona.
Estas emociones presentan respuestas en los aspectos: a) motor, b)
cognoscitivo y, c) fisiológico, entre las cuales se mencionan las siguientes:
a) En el aspecto motor: conductas de evitación y escape, inquietud
motora, conductas compulsivas e impulsivas, así como la inhibición
motriz.
b) En el aspecto cognitivo: preocupación, desmoralización, aprensión,
confusión, dificultad en la concentración y atención.
c) En el aspecto fisiológico: alta activación del sistema nervioso
autónomo que trae consigo una serie de cambios fisiológicos como
taquicardia, mareos, sudoración, rubor, tensión en el estómago y
dificultades respiratorias.
Conceptualización de la adaptación en los enfermos crónicos
El término adaptación actualmente se utiliza en diversos contextos
que tienen en común el significado de “acomodar o ajustar cosas”. Al
referirse a las personas, el término indica acomodarse o ajustarse a
circunstancias o condiciones. Davidoff (1979) señala que una persona
bien adaptada: a) tiene sentimientos positivos de sí misma y se considera
competente y con éxito en la vida, b) muestra un sentido de autonomía e
independencia, c) es activa, laboriosa y enérgica en la consecución de
sus intereses, d) se relaciona bien, armónicamente con los demás, y e) se
siente satisfecha de su vida, disfruta de ella y no la abruman los
problemas.
En este sentido, la adaptación humana consiste en un doble proceso:
a) ajuste de la conducta del individuo a sus propios deseos, gustos,
preferencias y necesidades, así como b) ajuste de su conducta a las
circunstancias del entorno en que vive, es decir, a las normas, deseos,
gustos, preferencias y necesidades de las personas con las que
interactúan ocasional o habitualmente”. De esta forma, la adaptación es
“una clase de conducta que puede o no constituir un hábito y un estado
emocional relacionado con parte de su entorno”.
Factores que intervienen en la adaptación
Son diversos los que intervienen en la calidad de la adaptación.
Entre ellos se encuentran el nivel de tolerancia ante la demora en la
satisfacción de necesidades del individuo, la cual se desarrolla mediante
la socialización; por otro lado, la flexibilidad de los individuos para poder
cambiar la fuente de satisfacción de sus necesidades y la posibilidad de
buscar en forma continua la satisfacción de dichas necesidades, ya que la
persona no tendrá muchos logros si abandona sus metas cuando se le
presentan obstáculos.
Mechanic (1983) considera que el ajuste depende del grado de
preparación de las personas para enfrentar los cambios y las
adversidades de la vida. El ajuste incluye tres dimensiones: a) la primera
se refiere a que las personas pueden dirigirse hacia diversas metas,
ambiciones, deseos, los cuales varían en grado de compromiso y
motivación; b) la segunda considera que las habilidades de las personas
para lograr sus metas dependen de sus capacidades y habilidades de
afrontamiento y de las herramientas que han adquirido a lo largo de su
vida para poder manejar ciertas situaciones y; c) la tercera postula que es
inevitable que ante dificultades o aspectos inciertos el proceso de
afrontamiento o su anticipación evoque en el individuo ciertas dudas,
ansiedades, miedos, fracasos o frustraciones.
Es por ello que existe, por lo tanto, una relación entre ajuste y
afrontamiento, entendiendo por afrontamiento el esfuerzo cognoscitivo
y conductual desarrollado para manejar demandas específicas en
situaciones que, de acuerdo con la evaluación del individuo, rebasan sus
recursos. En el caso de la diabetes, se refiere a las exigencias del
autocuidado, el tratamiento farmacológico y el control glucémico.
Fases de adaptación ante la enfermedad crónica
Muchas de las enfermedades crónicas afectan todos los aspectos de
la vida de los pacientes. En estos trastornos existe una fase inicial crítica
en la que los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades
cotidianas, tal y como sucede también en el caso de las enfermedades
agudas. Con posterioridad, el curso del trastorno crónico implica, en
mayor o menor medida, cambios en la actividad física, laboral y social de
los pacientes. Además, los individuos que sufren una enfermedad crónica
deben asumir psicológicamente el papel de paciente crónico y adaptarse
así a un trastorno que puede durar toda la vida. A continuación se
describen las fases del proceso de adaptación a las enfermedades
crónicas:
a) Reacción de choque (aturdimiento, distanciamiento)
Constituye una respuesta de emergencia y se caracteriza por la
presencia de aturdimiento, por que se produce de una forma automática,
y porque ocasiona un sentimiento de “distanciamiento” de la
circunstancia, un sentimiento como de “estar observando” la situación en
vez de participar en ella. La fase de “choque” puede durar pocos días o
puede durar semanas.
b) Reacción de encuentro (pérdida, indefensión, desesperanza)
Se caracteriza por un pensamiento desorganizado y sentimientos de
pérdida, indefención y desesperación. Durante esta fase el paciente se
siente sobrepasado por los acontecimientos, incapaz de razonar y de
planificar sus esfuerzos para resolver los problemas que su nueva
situación le plantea. Dado que las reacciones de “encuentro” son muy
estresantes, los enfermos crónicos suelen usar estrategias evitativas
durante esta fase, sobre todo la negación.
c) Retraimiento (negación)
Durante esta fase el paciente tiende a negar la existencia de la
enfermedad o sus implicaciones. Sin embargo, ese tipo de conducta no
puede sostenerse porque la situación no cambia. Diagnósticos
adicionales la confirman: los síntomas persisten o empeoran, las
limitaciones siguen presentes, empujando todo ello al enfermo a la
siguiente etapa. Esta fase es la puerta para la progresión del paciente
hacia una aceptación a su condición.
Es necesario señalar que las estrategias evitativas de afrontamiento
pueden ser positivas para el enfermo y pueden ayudarle a la adaptación
momentánea. Pero, si continúa utilizándolas, los efectos pueden tornarse
finalmente negativos para la adaptación y para su calidad de vida
(Rodríguez Marín, 1995).
d) Aceptación
En esta fase el individuo admite vivir con el padecimiento y comienza
el restablecimiento de su vida, busca información acerca de la
enfermedad y modifica ciertos hábitos en el estilo de vida (Durán
González et al, 1999).
Es necesario señalar que los individuos que padecen diabetes deben
tomar decisiones sobre su cuidado y tratamiento, promover su propia
rehabilitación, reducir las probabilidades de complicaciones futuras y
ajustar el estilo de vida y relaciones sociales a su nueva situación de
enfermedad; además, se está en manos del propio paciente y del
personal de salud que apoya esta labor, sobre todo una vez que ya se ha
estabilizado.
En consecuencia del aumento progresivo de personas con esta
afección, una gran cantidad de estudios psicosociales en el ámbito de la
enfermedad crónica han subrayado el valor de incorporar la perspectiva
del paciente cuando se intenta comprender la enfermedad como un
fenómeno psicológico y social, y no sólo como un trastorno biológico
(Rodríguez Marín, 1995). Es ahí donde se origina el apego o desapego al
tratamiento, el plan de alimentación y a la adaptación emocional de cada
persona que padece la enfermedad.
Cambios emocionales en las enfermedades crónicas
En este sentido es importante señalar los cambios emocionales y de
comportamiento originados en el diabético desde el momento de recibir el
diagnóstico hasta que acepta la enfermedad y se enfrenta a ella, entre
ellos destacan:
▪ Negación y rechazo a la enfermedad.
▪ Sentimientos y pensamientos de muerte o invalidez.
▪ Conflictos de dependencia - independencia.
▪ Deficiente identificación sexual.
▪ Chantajes y búsqueda de sobreprotección.
▪ Ansiedad, y depresión.
▪ Anorexia o ingestión exagerada de alimentos.
▪ Manipulación aunada a la agresividad y culpabilidad.
▪ Auto agresión y, en ocasiones, suicidio.
▪ Descuido en la apariencia relacionado con la baja estima (tanto hacia su
persona como hacia los demás).
▪ Irresponsabilidad así como necesidad de aprobación y atención.
Con mucha facilidad aparecen en la depresión, el temor y la ansiedad
y constantemente se piensa en la muerte. Algunos creen que pueden
aprovechar la situación y dan rienda suelta a su vida sin medir las
consecuencias.
Modelo Transteorético (Prochaska y Di Clemente, 1982)
Asimismo, se ha estudiado la forma en que las personas cambian su
conducta intencionalmente, con y sin ayuda profesional. De esos
estudios surgió el llamado “Modelo Transteorético” (Prochascka y Di
Clemente, 1982) que describe los estados y procesos de cambio que
incluyen cinco etapas por las que pasan las personas que padecen
adicciones o enfermedades crónicas cuando están en vías de cambiar
algún comportamiento. Este modelo ha sido utilizado en el tratamiento de
adicciones y otras alteraciones en la salud, que son propiciadas y a la vez
provocan adaptaciones inadecuadas a contextos particulares.
El modelo transteorético se desarrolló con base en el análisis sobre
todo los cambios de conducta de personas con adicciones. No se
conocen estudios clínicos sobre la aplicación del modelo en pacientes
diabéticos, no obstante, debido a su utilidad para modificar conductas
específicas, podría recurrirse a su empleo para mejorar la habilidad de las
personas en relación con el cumplimiento de varias de las
recomendaciones incluidas en su plan terapéutico. Al subrayar que la
adopción o modificación de una conducta es un proceso dinámico que
implica ciclos a través de varias etapas, el modelo sirve también para
reconocer que el progreso entre una etapa y otra se vincula al empleo de
diferentes procesos de cambio de conducta.
Este modelo proporciona, por lo tanto, una guía para determinar
cuándo es más probable que los pacientes respondan a los diferentes
componentes de los programas de educación sobre diabetes. La
necesidad radica en abordar las enfermedades desde un modelo que
fragmente los procesos de adaptación, para que una vez integrados
lleven a cabo la oportuna intervención del personal de salud. Las etapas
que conforman el modelo son las siguientes:
a) Precontemplación: es la etapa en la cual los individuos no tienen
intención de cambiar una conducta en el futuro cercano. Aunque tales
individuos pueden expresar el deseo de cambiar, en general no están
preocupados por sus problemas y quizá no reconozcan deficiencia o
dificultad en sí mismos. Los individuos en esta fase en cierto sentido
niegan sus problemas.
b) Contemplación: es la fase en la que las personas están conscientes de
que existe un problema y piensan seriamente en resolverlo; sin embargo,
todavía carecen del compromiso para actuar. Esta etapa puede durar
largos períodos en los que el individuo reconoce el problema, estima que
debería tratar de resolverlo, pero no está listo para actuar.
c) Preparación: en esta etapa se combina tanto la intención de cambiar,
como cierto cambio. En esta etapa los individuos intentan actuar en el
futuro cercano, iniciando acciones sin éxito en el pasado reciente y es
probable que informen cambios de conducta pequeños que represente
una preparación para acciones mayores.
d) Acción: en esta fase los individuos modifican su conducta, experiencia,
ambiente o en combinación para resolver sus problemas. Esta etapa
incluye los cambios conductuales más directos y claros, y requiere una
importante inversión de tiempo y esfuerzo.
e) Mantenimiento: las personas continúan trabajando para evitar recaídas
y para consolidar lo hecho. Esta etapa no es estática, es un proceso en el
que la persona sigue su trabajo y mantiene los cambios de conducta
previos.
En este orden de ideas es importante reconocer que en los individuos
que padecen la enfermedad crónica se pueden encontrar diferentes
etapas de cambio para diversas conductas. La información y las
instrucciones a la persona deben diseñarse de acuerdo con la etapa en
que éste se encuentra para cambiar cada conducta. Puede constituir un
error ofrecer un programa orientado a la acción de una persona en fase
de precontemplación o, por el contrario, dar una explicación técnica a una
persona que se encuentra en la fase de acción. Finalmente, el modelo
puede facilitar que los médicos acepten cualquier grado de movimiento
hacia el objetivo como un resultado significativo; por ejemplo, sí una
persona todavía no adopta una rutina de ejercicio regular, puede
representar un resultado palpable y empezar a considerar con toda
seriedad llevarlo a cabo (Lerman Garber, 1994)
Modelo de Albert Ellis (Teoría Racional Emotiva)
Este enfoque formula su propuesta bajo los siguientes constructos:
a) Metas y racionalidad, que afirma: “los hombres son más felices
cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas
racionalmente”. Las principales son: supervivencia, felicidad (perseguida
de una o varias maneras: aprobación y afecto, éxito o competencia
personal en diversos asuntos, así como bienestar físico, emocional o
social.
b) Cognición y procesos psicológicos.
c) Énfasis humanista-filosófico del modelo.
d) El funcionamiento psicológico con el modelo A-B-C.
De ahí Ellis (1997) destaca la concepción filosófica de la terapia
(siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son
seres propositivos en busca de metas personales que constituyen a la
vez, “filosofías personales” individuales.
Por lo tanto, pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados,
provocando una reacción mutua. De acuerdo con esto, en una persona
con determinado padecimiento físico, los principales componentes de la
alteración emocional estarán basados en las creencias irracionales y las
creencias racionales respecto a la percepción de la enfermedad y de sí
mismos. Las creencias irracionales, en este sentido, serán las exigencias
que se hace a sí misma la persona, mientras que las creencias racionales
serán las preferencias y la flexibilidad que tenga cognitiva y
emocionalmente la persona que padece la enfermedad.
La personalidad del individuo que padece la enfermedad puede verse
fragmentada al sentirse incompetente para lograr un bienestar físico a una
actividad, así como la lucha por sobrevivir a determinadas complicaciones
y riesgos en el curso de dicha enfermedad. Es decir, las personas que
sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas
personales de modo exigente, absolutista e irracional, así como, aquellas
personas que se perciben más felices, en general buscan sus metas de
modo poco exigente; anti-absolutista, preferentemente racional.
El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico señala, en cuanto a la
enfermedad crónica que, “la mayoría de las personas suelen mantener un
modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrada en
eventos externos (en este caso la enfermedad)” [Ellis, 1997, p. 19] y se
puede representar el modelo de la siguiente manera:
A) Acontecimiento Enfermedad.
B) Creencia Amenaza o peligro.
C) Consecuencia Ansiedad, depresión.
De acuerdo a lo descrito, los acontecimientos pueden ser
emocionales y conductuales. De los emocionales se destacan los eventos
pasados, como por ejemplo, una niñez sin afecto, así como los actuales
que tienen que ver como la enfermedad, el despido del trabajo o la muerte
de un familiar. Los conductuales son todas aquellas acciones que
ocurren diacrónicamente.
Por lo tanto el modelo de la terapia racional emotiva propone que el
proceso que lleva a producir la “conducta”, la “salud” o el “trastorno
emocional” es distinto, ya que propone:
Así, no son los acontecimientos, por lo general (salvo eventos
externos o internos extremos, por ejemplo, desastres naturales), los que
producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas.
Más bien, el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal
sobre esos eventos, es quien en última instancia produce esas
consecuencias a los eventos.
A B C
Acontecimiento
s
Temporal
Espacial
Belief –
Creencia
Racional
Irracional
Consecuenci
a
De este modo, la ansiedad producida por las creencias irracionales
tiene un impacto directo sobre el estado de salud general, y por tanto,
aumento o disminución de niveles de glucosa en sangre, ya que se
activan o inhiben los procesos relacionados a la regulación de secreción
de insulina y de absorción de glucosa.
Cabe destacar el trabajo presentado por Francis, Grogan, Ardí y
Jenson (1990), aplicaron una técnica de intervención de Terapia Racional
Emotiva con el objetivo de disminuir las hospitalizaciones por cetoacidosis
diabética en adolescentes y mostraron favorablemente niveles glucémicos
que evitaron la hiperglucemia recurrente, logrando disminuir la incidencia
de hospitalización.
Es de acotar que algunas intervenciones revisadas muestran que el
tratamiento con terapia cognitiva conductual o con medicamentos
antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) pueden mejorar el estado de
ánimo y el control glucémico ( Griffith y Close, 1998). Las intervenciones
psico-farmacológicas muestran la reducción de la ansiedad y una mejora
significativa en el control glucémico (Lustman, y McGill, 1995).
Estilo, calidad de vida y diabetes
El diagnóstico de una enfermedad crónica cambia la forma como la
persona que la padece se ve a sí misma y su vida, lo que afecta también
su autoconcepto. Ciertamente, algunas enfermedades son más
amenazantes que otras, por cuanto implican discapacidad, dolor o
amenaza de muerte. Es así que cuanto mayor sea la amenaza percibida
de la enfermedad, tantos mayores serán las dificultades de adaptación de
la persona que enferma. También algunas características personales
como la edad, el sexo, la clase social, las creencias religiosas, el nivel de
autoestima y de autoeficacia percibida previos a la enfermedad influyen
en el proceso de adaptación. Por eso se puede afirmar que las personas
capaces de adaptarse a la enfermedad crónica tienen recursos
psicológicos para mantener su autoestima, encontrar un sentido a la
enfermedad y mantener la esperanza, teniendo la capacidad de poner en
marcha las estrategias de afrontamiento adecuadas ante los problemas
con que se enfrente (Rodríguez Marín, 1995).
El proceso de adaptación en la situación de enfermedad crónica
tiene que ver con los cambios y las respuestas que las personas
producen para conseguir un ajuste adecuado a su nueva circunstancia,
promoviendo el buen funcionamiento físico, psicológico y social,
consiguiendo con esto mejorar la calidad de vida. Así, la calidad de vida
es el resultado de diferentes respuestas de los pacientes al padecimiento
de su enfermedad, al tratamiento y a sus consecuencias.
Ahora bien, muchos problemas de salud contemporáneos parecen
más de origen social que individual y se relacionan con las políticas
nacionales y locales establecidas; El estilo de vida en general, con el que
viven los individuos y los riesgos a los que se exponen, condiciona sus
posibilidades de enfermar y morir antes de lo previsible.
El estilo de vida se va conformando a lo largo de la historia del sujeto;
es un proceso de aprendizaje, ya sea por asimilación o imitación de
modelos, de patrones familiares o grupos informales. El sujeto también
tiende a imitar modelos sociales, que se promueven por los medios de
difusión o comunicación social. El estilo de vida no sólo puede formarse
espontáneamente, sino como resultado de decisiones conscientes de los
hombres, que aspiran a perfeccionarse y a perfeccionar la sociedad; el
estilo de vida puede favorecer, al mismo tiempo, la consolidación de
algunos altos valores y, aún más, su difusión social.
Calidad de vida y diabetes
La calidad de vida de una persona con diabetes dependerá de las
habilidades de autocuidado, del apego al tratamiento y de la prevención o
adaptación a las complicaciones que se presentan durante la evolución de
la enfermedad. Es por ello importante mencionar la opinión de Saldaña y
Guzmán (2006):
La calidad de vida del individuo incluye un nivel de conocimientos respecto a la enfermedad, las habilidades sociales y la sensación de bienestar de sí respecto a los niveles de glucosa en la sangre. El concepto de calidad de vida implica un juicio subjetivo, sería un error sostener que la calidad de vida depende del nivel socioeconómico o estatus de la persona, ya que se ha encontrado que no se necesitan demasiados recursos económicos para alcanzar una calidad de vida “saludable”. (pg. 435)
La calidad de vida en las personas que padecen diabetes puede ser
medida de manera confiable gracias diversos instrumentos que permiten
la medición de variables psicológicas relacionadas con la diabetes tales
como la calidad de vida, el manejo del estrés y el afrontamiento
(Angermeyer, Kilian y Meils, 1999). Estos últimos se apoyan en diferentes
estudios, los cuales han mostrado que la calidad de vida en los adultos
con diabetes tiene un impacto positivo por el incremento de la actividad
física y el adecuado soporte social y emocional (Glasgow, Ruggiero,
Eakin, Dryfoss y Chobanian, 1997).
Personalidad correlacionada al control glucémico
Resulta valioso destacar el estudio longitudinal realizado por Lane,
McCaskill, Ross, Feinglos y Surwit (1993), quienes demostraron que los
altos niveles de neurosis y diversos rasgos de personalidad como la
ansiedad, el enojo, la agresividad, la depresión y la vulnerabilidad fueron
asociados con un control glucémico limitado.
Esta investigación indicó que los participantes del estudio(n=105),
luego de acudir a un programa de intervención de entrenamiento en el
manejo del estrés y control metabólico durante un año, sin incluir
tratamiento de insulina, ni algún tipo de atención psicológica o psiquiátrica
durante toda su vida. Evidenciaron luego de la aplicación del Inventario
de Personalidad NEO-PI-R (NEO- Psychological Assesment Resources,
que los niveles de glucosa altos (hiperglucemia) estuvieron asociados con
mayores niveles de neurosis, fases de ansiedad, enojo y depresión. Por
otra parte, las emociones negativas que incluyen la preocupación, la
frustración, el enojo, la culpabilidad, la tristeza y la desesperanza fueron
más frecuentes en pacientes con niveles bajos de glucosa en la sangre.
Además, se demostró que las personas descritas como tranquilas,
relajadas, calmadas y de temperamento accesible resultaron ser menos
controladas, ya que es baja su adherencia al tratamiento debido a que la
enfermedad les resulta poco amenazante.
Las características de personalidad relacionadas con el optimismo y
la disposición conductual permiten mejoras significativas en la calidad de
vida, evitando la presencia de complicaciones agudas, (Grey, y
Tamborlane, 1998). Además, la disposición psicológica respecto a las
estrategias de afrontamiento, incluyendo los aspectos cognitivos y
emocionales acerca de la enfermedad, intervienen indirectamente en la
realización de conductas que mejoran o disminuyen la calidad de vida.
Trastorno Distimico
Definición del trastorno distímico
La depresión mayor, según el DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) y el ICD-10 (International Classification of
Diseases), es un trastorno afectivo que se caracteriza por síntomas de
ánimo deprimido crónico y pérdida de interés o placer que tiene una
duración de dos años o más. Algunos síntomas físicos son cambios en
el sueño y el apetito, fatiga o falta de energía y cambios en el aspecto
psicomotor ya sea agitación o lentitud. Otros síntomas del trastorno
incluyen sentimientos de minusvalía, impedimento en la capacidad de
concentrarse, e indecisión. Todo ello causa impedimento marcado
clínicamente significativo en áreas importantes de funcionamiento social y
ocupacional (American Psychiatric Association, 2000; World Health
Organization, 2003).
Prevalencia del trastorno distímico en diabetes
El padecer una condición crónica como lo es la diabetes tiene efectos
no solo físicos, sino psicológicos y emocionales. Entre los efectos físicos
se han mencionado los síntomas y las complicaciones que pueden causar
cambios en los estados de ánimo, como también cambios en el estatus
mental. A estos efectos, se suman los psicológicos y emocionales de
padecer una enfermedad crónica, la incertidumbre acerca de
complicaciones futuras y el estrés que puede estar asociado a seguir
diariamente un régimen de tratamiento intensivo.
Estos efectos tanto físicos como psicológicos, ponen en riesgo a los
pacientes con diabetes a sufrir dificultades en el ajuste y hasta problemas
psicológicos con mayor frecuencia que las personas que no la padecen
(Gavard, Lustman, & Clouse, 1993; Jacobson, 1996). Estudios han
demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos una
probabilidad de dos a tres veces mayor de presentar algún trastorno
psicológico serio que las personas sin diabetes (CDC, 2005). La literatura
sobre la depresión en personas con diabetes en Venezuela es escasa, e
incluso en los estudios que se realizan en los Estados Unidos, pocos
reportan la raza o grupo étnico de sus participantes (Anderson, Freedland,
Clouse & Lustman, 2001).
La depresión aparenta ser uno de los trastornos mentales que mayor
co-morbidad presenta con la diabetes. El estudio más comprensivo sobre
la asociación entre la diabetes y la depresión lo llevaron a cabo Anderson
y sus colegas (2001). Estos investigadores realizaron un estudio meta-
analítico de 42 investigaciones sobre la co-morbidad entre la diabetes y la
depresión, y encontraron que los sujetos con diabetes tenían una
probabilidad dos veces mayor de padecer de depresión que los sujetos
sin diabetes. Alrededor de uno en cuatro pacientes con diabetes presentó
una depresión lo suficientemente severa para ameritar intervención. En
este estudio, los autores reportan que la prevalencia de depresión en las
mujeres con diabetes era significativamente mayor que la de los hombres
(28% vs. 18%). Múltiples estudios desde entonces reportan cifras
parecidas (Goldney et al., 2004; Nichols & Brown, 2003). En resumen, se
estima que aproximadamente 20% de los hombres con diabetes y 40% de
las mujeres con diabetes van a sufrir algún episodio de depresión en sus
vidas (Lustman & Clouse, 2004a).
Teorías sobre la relación entre la diabetes y la depresión
Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica
para explicar la posible relación entre la diabetes y la depresión (Egede &
Zheng, 2003;). Estas van desde visualizar la diabetes como un estresor
psico-social que aumenta el riesgo de presentar depresión hasta
explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes y la depresión.
La depresión resulta de los estresores psico-sociales asociados a la
diabetes
Una teoría para explicar la relación entre la depresión y la diabetes,
es que la depresión puede ser una respuesta al estrés psico-social
causado por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta, carga
económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas de la
diabetes, entre otros). La duración de la diabetes resulta en un estrés
crónico y el número de complicaciones con el tiempo pueden afectar
negativamente la calidad de vida. Un estudio meta-analítico de 27
investigaciones reveló una asociación significativa consistente entre la
depresión y la presencia de complicaciones de la diabetes tanto en la
DMT1 y la DMT2 (De Groot et al., 2001). En pacientes de DMT1 y DMT2,
los síntomas de depresión se han asociado con reportar mas síntomas de
la diabetes, peor funcionamiento físico y menor adherencia al régimen
dietético y de ejercicio.
Además, hay estudios que han encontrado que el grado en que la
diabetes interfiere con la vida diaria predice más la sintomatología
depresiva que la presencia de complicaciones o el control personal en
pacientes de DMT2 (Talbot, & Audet, 1999). En los pacientes con DMT2
la depresión se ha relacionado con mayor percepción de la carga de los
síntomas, consecuencias anticipadas peores y percepción de falta de
control sobre la diabetes (Paschalides et al., 2004).
En este orden de ideas, los autores Talbot y Nouwen (2000)
realizaron una revisión de investigaciones relacionadas a la diabetes y la
depresión, y los resultados aparentan apoyar la hipótesis de que variables
psicológicas específicas a la diabetes están asociadas a la presencia de
sintomatología depresiva en pacientes de diabetes. Los estudios que ellos
revisaron sugieren que existen variables (ej. la percepción del grado de
intrusión en la diabetes en la vida diaria, el apoyo social, la pérdida de
salud y los estilos de afrontamiento) que median la relación entre la
diabetes y la depresión. Las investigaciones no están claras en cuanto a
qué viene primero, si la depresión contribuye a que se manifiesten las
complicaciones más temprano o si la aparición de las complicaciones
contribuye al riesgo de desarrollar un episodio de depresión.
La depresión como resultado de factores bio-químicos
La depresión puede estar relacionada con los cambios bioquímicos
relacionados a la diabetes y su tratamiento. Cambios neuroquímicos
(alteraciones en ciertos neurotransmisores) y neurovasculares asociados
con la diabetes sugieren que la depresión en la diabetes puede ser
causada por cambios estructurales en el cerebro (Lustman, & Clouse,
1997). Aunque la mayoría de los estudios revisados coinciden en que no
hay suficiente evidencia para apoyar la teoría de que la depresión es
causada por factores físiológicos asociados a la diabetes, sí están de
acuerdo en que los factores bioquímicos pueden contribuir a la mayor
recurrencia y persistencia de la depresión en pacientes de diabetes en
comparación con la población general (Peyrot & Rubin, 1999; Talbot &
Nouwen, 2000).
Por otro lado, la diabetes y la depresión aparentan ser parte de un
conjunto de desórdenes metabólicos asociados. En los últimos años, se
han realizado estudios que sugieren que las personas que sufren de
episodios de depresión son más propensas a desarrollar diabetes
posteriormente (Anderson et al., 2001; Lustman & Clouse, 2004; Talbot &
Nouwen, 2000; Van den Akker, Schuurman, Metsemakers, & Buntinx,
2004).
Existe consenso en la literatura que la depresión aumenta el riesgo
de desarrollar DMT2 y complicaciones de la diabetes en los pacientes que
ya la padecen. Hay síntomas de depresión como lo son la falta de
energía, la inactividad y las alteraciones en el peso y el apetito que están
asociadas a la DMT2 y a presentar un peor control de la misma. Además,
se ha encontrado que tratar la depresión mejora el control de la diabetes
aunque los mecanismos causales no están claros (ej. efectos de cambios
en los neurotransmisores, cuyas concentraciones afectan la regulación de
la glucosa, efectos de los medicamentos, conductas de auto-cuido)
(Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000).
La depresión en personas con diabetes aparenta ser un fenómeno
complejo que resulta de las interacciones entre factores genéticos,
biológicos y psico-sociales, lo cual puede explicar la mayor recurrencia,
persistencia y severidad de la depresión en las personas con diabetes
(Lustman, Clouse, 1988).
Estudios que han examinado los factores más asociados a padecer
de depresión en pacientes de diabetes han consistentemente arrojado los
siguientes factores: ser fémina, tener menor edad, obesidad, no estar
casado, fumar, estatus socio-económico bajo, y co-morbidad con otras
condiciones médicas (Egede & Zheng, 2003). El hecho de que estos
estudios incluyen factores tanto biológicos como psico-sociales, apoyan la
complejidad de la interacción biológica y psico-social con relación a la
depresión en las personas con diabetes. Estos factores también están
asociados independientemente a padecer de depresión (estatus socio-
económico bajo, ser fémina, no estar casado/a) (Dozois & Dobson, 2004),
y a desarrollar diabetes (obesidad, co-morbidad con otras condiciones)
(American Diabetes Association, 2002).
Consecuencias de la depresión en pacientes de diabetes
La depresión en pacientes de diabetes presenta un riesgo adicional
para la salud física y mental del paciente ya que consistentemente se ha
encontrado que la depresión afecta los niveles de azúcar en la sangre y el
riesgo a sufrir de complicaciones de la diabetes. Se cree que los cambios
neuroquímicos que acompañan la depresión pueden tener un efecto
directo en los niveles de azúcar en la sangre. Un estudio meta-analítico
de 24 investigaciones reveló que la depresión en pacientes de diabetes
está relacionada significativamente con la hiperglucemia tanto en
pacientes con DMT1 y DMT2 (Lustman et al., 2000). También se ha
encontrado que la depresión en pacientes de diabetes aumenta el riesgo
de sufrir problemas cardiovasculares (Lustman & Clouse, 2004).
Por otro lado, se conoce también que los síntomas físicos, cognitivos
y conductuales de la depresión (cansancio, letargo, cambios en el sueño y
el apetito, indecisión, desesperanza, pasividad/inactividad, aislamiento,
entre otros) pueden afectar la capacidad del paciente de llevar a cabo el
régimen de auto-cuido de la diabetes, y por ende los niveles de glucosa
en sangre (McKellar, Humphreys, & Piette, 2004). En pacientes de DMT1
y DMT2, los síntomas de depresión se asocian con reportar más síntomas
físicos asociados a la diabetes, peor salud física y menor adherencia al
régimen dietético y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo & Hirsh,
2003).
La depresión en pacientes de diabetes no sólo tiene un impacto
negativo en la salud, sino también en la calidad de vida y el
funcionamiento diario. En los pacientes tanto de DMT1 como de DMT2, la
depresión aparenta ser más recurrente y los episodios duran más tiempo
(Kovacs, et al 1999). En su estudio, Peyrot y Rubin (1999) encontraron
que de los pacientes que inicialmente reportaron sintomatología
depresiva, 6 meses después, el 73% aún continuaban reportando
síntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes
con diabetes y depresión, el 77.8% de los pacientes que tenían diabetes y
depresión co-mórbida presentaron una discapacidad funcional en
comparación con pacientes sin diabetes y sin depresión (24.5%),
pacientes con diabetes (58.1%) y pacientes con depresión (51.3%)
(Egede, 2004).
Adherencia terapéutica
Con respecto al cumplimiento de las prescripciones y más aún, lograr
que los pacientes auto regulen las condiciones del tratamiento para
mantener dentro de la normalidad los niveles de glucemia, son los
objetivos y la mayor preocupación de cualquier programa diabetológico.
Las estrategias han girado en torno a la educación o al cambio de
conducta de las personas diabéticas.
Uno de los problemas más referidos en el ámbito de la salud es la
falta de adhesión o compromiso terapéutico de las personas, conducta
que pone de manifiesto el bajo cumplimiento. Al respecto se desatacan el
abandono prematuro de los tratamientos o la falta de disciplina en la toma
de medicamentos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994).
Según Fernández Rodríguez (1991), la adherencia cubre una
variedad de conductas, entre las que se incluyen:
▪ Iniciar y continuar un programa de tratamiento.
▪ Mantener las horas de consulta y acudir a las revisiones.
▪ Tomar correctamente los medicamentos prescritos.
▪ Llevar a cabo las conductas adecuadas, para mantener un buen estilo
de vida (alimentación, ejercicio, manejo de estrés).
▪ Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (fumar,
beber alcohol, etc.).
En este orden de ideas, se ha demostrado que en cualquier enfermedad
especialmente la diabetes, el tratamiento depende de cambios
fundamentales en el comportamiento – como cambios en la dieta, hacer
ejercicio, dejar de fumar y reducir el consumo de bebidas alcohólicas – los
cuales son difíciles incluso para los pacientes motivados.
Es por ello, que el cumplimiento de las prescripciones médicas o de los
hábitos de salud en general son conductas, y como tal están sujetas a las
mismas leyes que controlan el aprendizaje, por lo que es fundamental
determinar los factores que afectan o regulan la aparición de estas
conductas de adhesión y para elaborar las estrategias para su
implantación (Fernández Rodríguez, 1991).
Además, el desempeño de los regímenes constituye un problema, ya
que hasta 50% de los pacientes fracasa en lograr un cumplimiento íntegro
y un 35% no utiliza los fármacos. Ya que los índices de cumplimiento en
el corto plazo en cuanto a las terapéuticas autoadministradas son
mayores que para las terapéuticas a largo plazo y ambos se correlacionan
inversamente con el número de prescripciones, su complejidad, costo y
con la percepción que la persona tiene sobre su medicación.
Debido a lo anterior se puede afirmar que, las personas parecen
estar mejor capacitados para tomar medicamentos prescritos que para
observar las recomendaciones en cuanto a la dieta y el ejercicio regular o
atender diversas actividades de autocuidado (como la vigilancia
doméstica de las concentraciones de la glucosa sanguínea).
Es indispensable hacer énfasis en la especial importancia de la
educación del paciente diabético en el consultorio, lo cual implica enseñar
los aspectos básicos de la diabetes, promoverla modificación del
comportamiento y solucionar los problemas inmediatos, con cambios en
los marcos psicológicos de referencia para ayudar a la persona a aceptar
su enfermedad y control (Zúñiga e Islas, 2000).
Barreras para la adhesión al tratamiento diabetológico
Las principales dificultades para la adhesión al tratamiento
diabetológico tienen que ver con múltiples condiciones ligadas al estilo o
condiciones de vida de las personas que habitualmente se escapan al
análisis y al control médico. La adhesión o apego al tratamiento se define
como la conducta del individuo que coincide con la prescripción médica,
en términos de tomar los medicamentos, seguir el plan de alimentación o
transformar su estilo de vida.
Es necesario enfatizar a la persona la importancia de la aceptación de
su padecimiento, así como su capacidad para identificar los trastornos
afectivos y de ansiedad que ello implica, ya que su manejo adecuado
también se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en el apego
terapéutico (Durán Varela, Rivera Chavira y Franco Gallegos, 2001).
En cuanto a la complejidad y cronicidad del tratamiento, cabe señalar
que los distintos componentes del tratamiento (medicación, plan de
alimentación, ejercicio) han de administrarse coordinados a lo largo del
día y durante toda la vida; además, la aversión de las medidas
terapéuticas (una o dos inyecciones de insulina diarias y controles de
glucemia) no deben ser causa de abandono al tratamiento, sino puesto
que éstas evitarán prescripciones más invasivas o agresivas en el futuro
cercano.
Según Rodríguez Saldaña (2002) se presentan barreras frecuentes
para la adhesión al tratamiento, entre las que se encuentran:
a) La modificación en el estilo de vida. Ésta viene dada por los cambios y
restricciones en la dieta, la modificación de los hábitos de ejercicio físico,
el control de situaciones estresantes, el tiempo requerido para la
administración de insulina y las medidas diarias de glucemia y otros
cuidados personales.
b) La ausencia de síntomas. Durante los episodios hipérglucémicos la
mayoría de los diabéticos no tienen síntomas. De otro modo, aunque
existen una serie de síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos
indicativos de descompensación, es un hecho que cada paciente suele
tener un patrón idiosincrásico y además cambiante a lo largo del tiempo lo
que supone una clara dificultad para discriminar e interpretar síntomas.
c) Las complicaciones asociadas (ceguera, neuropatía, nefropatía, etc.).
Ocurren a largo plazo, perdiendo, en buena medida, su potencial efecto
aversivo, con lo cual no cabe esperar que esta condición actúe como un
reforzador de la adhesión.
d) La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento. En tanto que
la normalización glucémica depende de múltiples factores, no siempre es
contingente al cumplimiento. Alternativamente, y salvo grandes
infracciones, el incumplimiento no siempre produce consecuencias
aversivas, en definitiva, la contingencia adhesión – normalización
glucémica no es segura en modo alguno.
e) En la práctica médica convencional, la comunicación de las complejas
prescripciones del tratamiento no siempre se realiza en condiciones
formales que promuevan las destrezas requeridas para el cumplimiento y
la satisfacción del paciente. Por lo general no se emplean términos
operativos, no se atiende al estilo de vida del paciente, no se proporciona
una adecuada retroalimentación sobre los problemas surgidos, pues ni el
modelado de las conductas requeridas, ni la supervisión son suficientes y
con frecuencia son realizados por médicos que desconocen al paciente.
f) La ausencia de conocimientos y habilidades específicas para el
adecuado seguimiento del tratamiento. Los estudios sobre la falta de
adhesión en la diabetes evidencian suficientemente este aspecto.
g) Las consecuencias de un seguimiento correcto son, en muchos casos,
más punitivas que las del incumplimiento. Todos los componentes del
tratamiento, plan de alimentación, y el ejercicio son los que mayor
porcentaje de incumplimiento presentan.
Ahora bien, los problemas relacionados con el seguimiento del
tratamiento y, por tanto, con el propio ajuste metabólico, son un asunto
fundamentalmente conductual, que está sujeto a la evaluación e
intervención psicológica, además de la médica. No todos los hospitales y
centros de salud cuentan con una unidad de educación diabetológica
debidamente equipada; en la mayoría de los casos, los pacientes reciben
de los profesionales de la salud numerosas recomendaciones e
instrucciones para el tratamiento, pero los aspectos específicamente
conductuales apenas si son adecuadamente abordados (Jiménez
Jiménez, 1998).
Integración del modelo biopsicosocial y la psicología de la salud en
el abordaje de la diabetes mellitus a favor de mejorar la calidad de
vida
Como ya se ha señalado, la psicología dispone de un marco
conceptual propio, empíricamente constatable, desde el cual el ser
humano es considerado como un sistema vivo, complejo, sometido a
cambios constantes dada su necesaria interacción con el medio social en
que vive y producto no sólo de su historia biológica, sino también de su
historia personal, experiencias, aprendizaje e interacciones, todo lo que
introduce a su vez, cambios estructurales en la personalidad.
La salud y la enfermedad del ser humano no se conceptúan como
situaciones inevitables prefijadas, sino como procesos complejos en los
que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicológicos,
sociales y biológicos. Así, la persona es considerada como un agente
activo tanto en los procesos de salud, como en los de enfermedad.
Los psicólogos dedicados al campo de la salud han tenido que invertir
la práctica en demostrar y delimitar el espacio profesional en los diversos
centros de atención a la salud de los niveles en que se han insertado. El
trabajo de la psicología en las instituciones de salud sólo se hace posible
al existir órganos que coordinen, regulen y brinden una metodología de
acción que planifiquen y evalúen todas las actividades relativas a la
atención psicológica que se efectúe en dicha situación.
Ahora bien, la aparición de la Psicología de la salud deriva del cúmulo
de conocimientos científicos acumulados de su carácter tanto teórico
como técnico, y de la necesidad de dar respuesta a un conjunto amplio de
demandas en el campo de la salud. Por lo anterior puede decirse que las
aportaciones e instrumentos para la mejor comprensión y el abordaje de
las repercusiones psicológicas que las enfermedades físicas y
tratamientos tienen sobre los individuos es otro objetivo fundamental de
esta disciplina.
Es por ello que, los aportes que la Psicología de la salud hace con
relación a las intervenciones en enfermedades crónicas consiste
proporcionar atención integral a pacientes, familiares y personal que
asiste a instituciones médicas. Esto se logra por medio de tres frentes: 1)
la aplicación de técnicas de intervención individuales y grupales; 2) la
constitución del trabajo de manera multidisciplinaria en los diferentes
servicios que se otorgan, esto con el objetivo de elevar el bienestar y la
satisfacción de los servicios recibidos respecto a la salud física y
psicológica; 3) mediante la selección, evaluación y facilitación de
programas y recursos humanos para ejecutar labores necesarias en los
tres niveles de atención (primario, secundario y terciario).
La atención psicológica en el nivel primario de atención a la salud
debe abocarse a atender aquellas variables epidemiológicas implicadas
en factores de riesgo a padecer enfermedades físicas en la población,
tomando como punto de referencia a la epidemiología e investigando los
factores de riesgo que la Psicología de la salud propone en el aspecto
cognitivo, actitudinal y comportamental.
Se puede afirmar que los factores de riesgo permiten un abordaje
preventivo de la salud. Sin embargo, las investigaciones en esta temática
han estado enmarcadas por el positivismo. Ya que la metodología de la
investigación, es ilustrativas del nivel analítico y descriptivo, por lo que se
puede afirmar que dicho modelo ha establecido las correlaciones
estadísticas entre los comportamientos de riesgos y las enfermedades
con bastante precisión.
Ahora bien, la propuesta del abordaje biopsicosocial de las
enfermedades crónicas no infecciosas, se hace necesaria cuando se
comprueba que el estilo de vida actual es el factor más trascendental en
el desarrollo y la evolución de las mismas, por lo que se integra la
intervención en el ámbito psicosocial, que tiene como objetivo movilizar
recursos psicológicos para prevenir y resolver problemas y necesidades
de la comunidad respecto a los problemas epidemiológicos. Es decir,
consiste en dotar a los sujetos individual y colectivamente de recursos e
instrumentos psicológicos útiles para controlar los factores de riesgo, los
padecimientos y los cambios emocionales que se producen a lo largo de
la vida y del desarrollo de la enfermedad.
Es por ello que la propuesta del Modelo Biopsicosocial permite cambiar la
dirección de la mirada que se tiene hacia la enfermedad, es decir, en
lugar de mirar el déficit y la patología como tal, se deben considerar como
principales puntos de partida para la acción de salud los recursos,
potencialidades y habilidades que existen en la vida de cada individuo.
Desde esta perspectiva preventiva la prioridad es observar los recursos
personales, médicos y sociales que se tienen para disminuir los riesgos
(Morales Calatayud, 1997).
En este sentido, resulta de actualidad para la Psicología de la Salud
la investigación del apoyo social como un elemento determinante del
proceso de enfermar. Se estudian las redes de apoyo social (Liss, 1998)
los tipos de apoyo, su estabilidad y su influencia en el mantenimiento de
la salud, o de modo inverso, su incidencia en la vulnerabilidad del sujeto
ante la enfermedad (Trief, y Hagglog, 1995).
La efectividad de las intervenciones psicosociales en diabetes
(Delamater, et.al., 2001) deben demostrar su éxito, en los escenarios
clínicos, por una parte, en el tratamiento de pacientes y, por otra, en los
costos financieros y emocionales. Sólo de esta forma se expandirá la
implementación de este tipo de estrategias de intervención (Woldridge et.
al., 1996). Siendo así, las evaluaciones de las estrategias pueden ser
aplicadas en variables cualitativas - como la calidad de vida y el bienestar
subjetivo - y en las variables cuantitativas - como los niveles de
hemoglobina y glucosa
Cabe señalar que es necesario desarrollar investigaciones
longitudinales que indaguen respecto a la adquisición de habilidades de
autocuidado, estrategias de afrontamiento, manejo del estrés y calidad de
vida, para generar propuestas en poblaciones con necesidades
específicas, ya que las intervenciones basadas en teorías son necesarias
para determinar la individualización de las terapias psicosociales para
mejorar la adherencia al régimen, el control glucémico, la calidad de vida
en personas con otras dificultades circunstanciales independientemente
de que estén relacionadas con la diabetes.
Los resultados de tales intervenciones pueden informar al desarrollo
de otras inferencias en poblaciones específicas que pueden ser: grupos
étnicos; individuos de bajo estatus económico; individuos que viven solos,
sin apoyo social o sin familia; individuos con desórdenes psiquiátricos y
aquellos que viven complicaciones relacionadas con la diabetes como
amputaciones, ceguera o insuficiencia renal crónica o terminal (Rose et.
al., 2000).
En ocasiones, en el nivel secundario de atención a la salud, dada la
gravedad de la diabetes que el paciente presenta (ya sea por el buen o el
mal pronóstico que ésta tiene y las complicaciones), se presupone que la
persona no debe desarrollar ningún tipo de alteración psicológica o que,
por el contrario, debe estar altamente afectada. Este tipo de afirmaciones
puede conducir, bien, a no explorar adecuadamente las reacciones del
paciente o a subestimarlas, o a “patologizar” innecesariamente algunas de
las conductas que manifiesta y que con una perspectiva diferente del
individuo se entenderían como simples reacciones emocionales (Célerier,
Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Montoya, 1992).
En este sentido, Ibáñez (1990) ya advierte del peligro que se corre de
no entender, en ocasiones, las reacciones depresivas de los pacientes
como simples reacciones emocionales reactivas a nivel fisiológico o
normal y adaptativa ante el impacto del diagnóstico, más que como una
patología psicológica y/o psiquiátrica necesaria de tratamiento.
De lo anterior es posible hacer una inferencia relacionada con el
Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner (1976): es un marco de referencia
extenso que involucra a todos los niveles de atención en salud, ya que
los contextos o entornos que propone son comunes a todos los individuos
y determinan (a la vez están determinados por) el estilo de vida de los
sujetos que en ellos se desenvuelven, asimismo que ninguno excluye al
otro.
De alguna manera, lo que en un momento dado se ve modificado es
el impacto de los entornos en el individuo al momento de recibir el
diagnóstico y durante la evolución de la enfermedad, por ejemplo, en el
caso del macrosistema la persona que padece diabetes orientará su vista
a los programas planteados para atención al manejo, educación y control
de la diabetes.
Bases Legales
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, Publicada enGaceta Oficial Extraordinaria N° 5.453 de la República Bolivariana de
Venezuela. Caracas, viernes 24 de marzo de 2000:
TÍTULO IIIDE LOS DERECHOS HUMANOS Y GARANTÍAS,
Y DE LOS DEBERESCapítulo I
Disposiciones Generales
Artículo 28. Toda persona tiene el derecho de acceder a la información y a los datos que sobre sí misma o sobre sus bienes consten en registros oficiales o privados, con las excepciones que establezca la ley, así como de conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad, y de solicitar ante el tribunal competente la actualización, la rectificación o la destrucción de aquellos, si fuesen erróneos o afectasen ilegítimamente sus derechos. Igualmente, podrá acceder a documentos de cualquier naturaleza que contengan información cuyo conocimiento sea de interés para comunidades o grupos de personas. Queda a salvo el secreto delas fuentes de información periodística y de otras profesiones que determine la ley.
Capítulo VDe los Derechos Sociales y de las Familias
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicasy privadas de salud.
LEY ORGÁNICA DE SALUDGaceta Oficial Nº 36.579 de fecha 11 de noviembre de 1998
EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE VENEZUELA Decreta la siguiente,
LEY ORGÁNICA DE SALUDTÍTULO I
Disposiciones Preliminares
Artículo 3°.- Los servicios de salud garantizarán la protección de la salud a todos los habitantes del país y funcionarán de conformidad con los siguientes principios: Principio de Universalidad: Todos tienen el derecho de acceder y recibir los servicios para la salud, sin discriminación de ninguna naturaleza.Principio de Participación: Los ciudadanos individualmente o en sus organizaciones comunitarias deben preservar su salud, participar en la programación de los servicios de promoción y saneamiento ambiental y en la gestión y financiamiento de los establecimientos de salud a través de aportes voluntarios.Principio de Complementariedad: Los organismos públicos territoriales nacionales, estadales y municipales, así como los distintos niveles de atención se complementarán entre sí, de acuerdo a la capacidad científica, tecnológica, financiera y administrativa de los mismos.Principio de Coordinación: Las administraciones públicas y los establecimientos de atención médica cooperarán y concurrirán
armónicamente entre sí, en el ejercicio de sus funciones, acciones y utilización de sus recursos.Principio de Calidad: En los establecimientos de atención médica se desarrollarán mecanismos de control para garantizar a los usuarios la calidad en la prestación de los servicios, la cual deberá observar criterios de integridad, personalización, continuidad, suficiencia, oportunidad y adecuación a las normas, procedimientos administrativos y prácticas profesionales.
CAPÍTULO IIIDe la Atención Médica
Artículo 28.- La atención integral de la salud de personas, familias y comunidades, comprende actividades de prevención, promoción, restitución y rehabilitación que serán prestadas en establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes. A tal efecto y de acuerdo con el grado de complejidad de las enfermedades y de los medios de diagnóstico y tratamiento, estos servicios se clasifican en tres niveles de atención.Artículo 29.- El primer nivel de atención médica estará a cargo del personal de ciencias de la salud, y se prestará con una dotación básica. Dicho nivel cumplirá acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria, sin distinción de edad, sexo o motivo de consulta.Artículo 30.- El segundo nivel de atención médica cumple acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria de afecciones, discriminadas por edad, sexo y motivos de consulta, que requieren médicos especialistas y equipos operados por personal técnico en diferentes disciplinas.Artículo 31.- El tercer nivel de atención cumple actividades de diagnósticos y tratamientos en pacientes que requieren atención especializada con o sin hospitalización en aquellos casos referidos por los servicios de atención del primero y segundo nivel.
TÍTULO VIIIDe los Derechos y Garantías de los Beneficiarios
Artículo 68.- Todo sujeto a quien le sean lesionados sus derechos subjetivos o intereses legítimos en los términos establecidos en esta Ley, podrá recurrir ante la vía administrativa o ante la jurisdicción administrativa de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica
de Procedimientos Administrativos y en la Ley Orgánica de la Corte Suprema de Justicia.
Artículo 69.- Los pacientes tendrán los siguientes derechos:El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico, racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso.Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia. Negarse a medidas extraordinarias de prolongación de su vida, cuando se encuentre en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de los consentimientos de la ciencia médica del momento.Recibir el representante del paciente, su cónyuge, hijos mayores de edad u otro familiar, explicaciones sobre las opciones diagnósticas del paciente cuando éste se encuentre en estado de alteración mental que le impida entender y decidir. Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica.Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica.Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona. Ser asistido en establecimientos de atención médica donde exista la dotación adecuada de recursos humano s y equipos a sus necesidades de salud, aun en situación de conflictos laborales.Exigir ante la administración del establecimiento público o privado de atención médica, los soportes de los costos institucionales, servicios y honorarios a pagar, si este fuera el caso.
Artículo 70.- Los pacientes tendrán los siguientes deberes:Preservar y conservar su propia salud y la de sus familiares, y cumplir las instrucciones e indicaciones que conduzcan a ello. Contribuir al cuidado físico, al mantenimiento y al cumplimiento de
las normas de orden y disciplina de los establecimientos de atención médica.Cumplir las disposiciones legales, reglamentos, resoluciones y órdenes que adopten las autoridades públicas competentes, en beneficio de su salud y la salud de los demás.Retribuir los costos generados por la atención médica cuando su capacidad económica se lo permita.
Específicamente, la Psicología como ciencia y profesión, se encuentra
regida por leyes y códigos éticos regulan el ejercicio de la misma; por
tanto, el artículo dos (02) de la Ley de Ejercicio de la Psicología
argumenta, que
“…la utilización del conocimiento adquirido mediante el estudio científico
del comportamiento humano y del animal, tanto en la realización de
labores de investigación y docencia en Psicología, como en la prestación
de servicios profesionales, a título gratuito u oneroso, directamente a
particulares o a instituciones públicas o privadas. Este conocimiento
capacita al Psicólogo para colaborar en los distintos ámbitos de la
conducta humana y animal, a través de acciones de exploración,
descripción, explicación, predicción, orientación y modificación de
situaciones, tanto en el contexto de la investigación pura, como en el
marco de la investigación aplicada, la docencia en Psicología y el ejercicio
profesional, libre o institucional…”; junto al Código de Ética Profesional
del Psicólogo de Venezuela, específicamente en el Capítulo uno (I) de
los Deberes Éticos en el Área de la Investigación, donde los siguientes
artículos exponen los criterios que debe seguir el investigador en sus
trabajos: Artículo cincuenta y cuatro
(54): “La investigación en Psicología debe inspirarse en los más elevados
principios éticos y científicos”.
Artículo cincuenta y cinco (55): “La investigación en Psicología deberá
ser realizada y supervisada por personas técnicamente entrenadas y
científicamente calificadas”.
Artículo cincuenta y siete (57): “Para proteger la integridad física y
mental de la persona, la experimentación con humanos debe cumplir los
siguientes requisitos: a) Toda persona debe expresar con absoluta
libertad su voluntad
de aceptar o rechazar su condición de sujeto de experimentación…”
Artículo sesenta (60): “El investigador deberá garantizar el anonimato de
las respuestas de los sujetos sometidos a investigaciones y evitar o
aminorar la posibilidad de cualquier daño moral a aquellos”.
Artículo sesenta y dos (62): “El desacuerdo con los resultados de una
investigación o estudio no es razón admisible para silenciar su
publicación”.
Cuadro 3
Operacionalización de las Variable
Fuente: Navas (2010)
Variable Dimensiones Indicadores Ítems
Trastorno Distímico
Emocionales - Tiempo para el trabajo- Post-diagnóstico
- 2- 4
Fisiológicas - Fatiga -1, 13Cognitivas - 14
Socio-familiares- Vida social- Impacto en familia y amigos- Apoyo y empatía
-1,3,12-5,8-6,7
Ambientales - Primera consulta - Personal Médico - Estructura Física
- 9-10- 11
Diabetes Mellitus tipo II
Educación del paciente
- Asistencia a la consulta - Manejo de la dieta - Información
- 9,10, 11,12
- 12Educación del familiar
- Apoyo a la dieta - Dieta Familiar - Información
- 6- 7-15
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El proceso investigativo amerita de soportes que le den la profundidad
científica al estudio a efectuar; de allí, el establecimiento de la
metodología a ser empleada en el desarrollo del mismo. Para ello, se
hace necesario definir el tipo y diseño de la investigación, la población y
muestra, además de relacionar los mismos, con las técnicas e
instrumentos a utilizar. Al respecto, Arias (2006), manifiesta que éste “es
el encargado de mostrar cada uno de los aspectos técnicos a ser
empleados por el investigador para obtener información relevante para el
estudio”. (p.36).
Tipo de investigación
En todo estudio es necesario dejar en claro el tipo o naturaleza al cual el
mismo pertenece, de modo que este el ultimo obedece a los fines que
persigue el investigador y en consecuencia, a la problemática que el
mismo desea resolver. En este orden de ideas cabe señalar que las
investigaciones varían en sus modalidades de acuerdo al enfoque que se
les dé, y de acuerdo también con las necesidades de información que
posee el indagador, de manera tal que se podrá hablar de Estudios de
campo, descriptivos, explicativos y documentales entre otros.
En concordancia con los juicios de valor previos, cabe señalar que el
presente trabajo de investigación se enmarca dentro del tipo de campo
descriptivo, en atención a tal afirmación se deben definir ambas
modalidades investigativas, es por ello que resulta apropiado tomar en
consideración las palabras de Arias (2006) en relación a la investigación
de campo quien al respecto argumenta que la misma “es aquella que
consiste en la recolección de datos directamente de los sujetos
Investigados” (p.31), seguidamente, se le dio un gran peso a las ideas de
Hurtado (2007) quien agrega con relación a la investigación descriptiva
las siguientes ideas: “Tiene como objetivo la descripción precisa del
evento de estudio. Este tipo de investigación se asocia al diagnóstico.”
(p.101).
Ahora bien, con base en los señalamientos anteriores, se puede decir que
los datos del presente estudio fueron recabados por la investigadora en
Hospital Central de la ciudad de San Felipe Placido Daniel Rodríguez
Rivero, por ende tras la aplicación de dos instrumentos previamente
elaborados se recolectó una información valiosa para el estudio derivada
del lugar previamente mencionado. Así mismo, en el marco del trabajo de
investigación se describieron aspectos importantes que determinan el
proceso de negación en el que inciden muchos pacientes a los que se les
ha diagnosticado previamente la diabetes mellitus tipo II.
Diseño de Investigación
El diseño de la investigación esta intrínsecamente relacionado con el
tipo de estudio que se desea abordar, no obstante, dada la ingenuidad y
el desconocimiento por parte de algunos investigadores, suelen
confundirse ambos términos con regularidad, es por ello que se debe
dejar en claro que el diseño tendrá que ver con los aspectos operativos
del estudio, o para ser lo más explicito posible, con la forma en que se
manejan las variables, en este orden de ideas, se optó por considerar los
argumentos de Hurtado (2007), quien explica de manera detallada los
diferentes aspectos que enmarcan un diseño metodológico:”El diseño de
investigación hace explícitos los aspectos operativos de la misma, si el
tipo de investigación se define con base en el objetivo, el diseño se define
con base en el procedimiento”(p.147).
Del mismo modo Sampieri y otros (1999) sostienen con relación a lo que
es un diseño de investigación que: “el diseño señala al investigador lo que
debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar las
interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de las hipótesis
formuladas en un contexto particular” (p.106). En atención al análisis
anterior se puede aseverar que el diseño al que más se adecuó el
presente trabajo de investigación fue el de carácter no experimental, en
este sentido se estimaron convenientes las palabras de Balestrini (2002)
expresadas a continuación “los diseños no experimentales son aquellos
que se proponen la descripción de las variables, tal como se manifiestan
y el análisis de estas, tomando en cuenta su interrelación y coincidencia”
(p.133), en este orden de ideas, la investigadora describe las variables
previamente operacionalizadas, sin llegar a manipularlas, en atención a
dar respuesta certera a las interrogantes de estudio, y por consiguiente
alcanzar las metas trazadas en los objetivos de la investigación.
Población y Muestra
Población
Se debe entender como población de una investigación al conjunto de
individuos que poseen características comunes y a los que se recurre
con la firme intención de captar toda la información necesaria para poder
dar respuesta a las interrogantes de la misma, en este orden de
señalamientos, será muy difícil, extraño o hasta inconcebible en la
mayoría de los casos el utilizar poblaciones conformadas por objetos
inanimados, dado lo obvio que resulta el hecho de que es imposible
aplicarle a tales objetos un instrumento de recolección de información.
En atención a los juicios de valor previos, resulta razonable comenzar por
definir población desde el punto de vista de la metodología de la
investigación, por tal motivo se estiman adecuadas las palabras de
Hurtado (2007) quien asegura al respecto lo siguiente: “El conjunto de
seres que poseen la característica o evento a estudiar y que se enmarcan
dentro de los criterios de inclusión conforman la población”. (p.140), De la
misma manera Sampieri y otros (1999) especifican que la población de un
estudio no es más que: “el conjunto de todos los casos que concuerdan
con una serie de especificaciones” (p.204).
Ahora bien, una vez definido el término población bajo los parámetros
metodológicos, resulta pertinente precisar al conjunto de individuos que
han de conformar el universo de estudio, por tal motivo es de explicar que
la población del actual trabajo de investigación estuvo conformada por
ochenta (80) pacientes, que acuden de manera constante a consulta en la
unidad de diabéticos del Hospital Central de la ciudad de San Felipe,
Placido Daniel Rodríguez Rivero, poseyendo además estos últimos la
característica común de padecer de diabetes mellitus tipo II. Igualmente,
cabe destacar que dado a que se conoce la cantidad de individuos que
conforman el universo de estudio, se puede en tal sentido hablar de una
población de carácter finito, argumento que conlleva a la
conceptualización de este tipo de población tomando para ello las ideas
expresadas por Arias (2006) quien al respecto asegura: “Agrupación en la
que se conoce la cantidad de unidades que la integran” (p. 82).
Muestra
Una muestra estadística (también llamada muestra aleatoria o
simplemente muestra) es un subconjunto de casos o individuos de una
población estadística. Las muestras se obtienen con la intención de inferir
propiedades de la totalidad de la población, para lo cual deben ser
representativas de la misma. Para cumplir esta característica la inclusión
de sujetos en la muestra debe seguir una técnica de muestreo. En tales
casos, puede obtenerse una información similar a la de un estudio
exhaustivo con mayor rapidez y menor coste. En concordancia con tales
afirmaciones, es de asegurar que la muestra estadística es descrita por
Balestrini (2002) bajo los siguientes parámetros: “La muestra estadística
es una parte de la población, o sea, un número de individuos u objetos
seleccionados científicamente, cada uno de los cuales es un elemento del
universo” (p.141).
Con base en la cita anterior, es de explicar que la muestra seleccionada
para el presente estudio estuvo conformada por el 30% de la población
accesible, por tal motivo se optó por aplicarle los instrumentos de
recolección de información a 24 pacientes, que acuden de forma
recurrente a consulta en la unidad de diabéticos del Hospital Central de la
ciudad de San Felipe, Placido Daniel Rodríguez Rivero, quienes padecen
de diabetes mellitus tipo II, acudiéndose por tanto a un criterio de
muestreo de índole probabilístico.
Así, la muestra de tipo probabilístico tiene connotaciones de carácter
similar en casi todas las afirmaciones hechas por las autoridades en
metodología de la investigación, más sin embargo se recurrió a Hurtado
(2007) quien aduce al respecto lo siguiente: “Cuando el muestreo es
probabilístico, cada unidad integrante de la población tiene una
probabilidad conocida de formar parte de la muestra seleccionada; esto
hace posible que el investigador pueda hacer un estimado del nivel de
confianza de su muestra”.(p.141).
Técnicas e Instrumento de recolección de datos
Técnicas
Cuando se está planificando una investigación, luego de definir sus
objetivos, es preciso diseñar la estrategia para alcanzarlos. Uno de los
aspectos a considerar es la recolección de datos. Existen técnicas de
recolección de datos de gran aplicación sobre todo en las investigaciones
sociales, dentro de las cuales se encuentran las escalas para medir
actitudes y opiniones, los test psicológicos, las técnicas socio-métricas y
otras. Para todas las técnicas de recolección mencionadas debe
diseñarse un instrumento en el cual queden anotados los datos recogidos.
Del mismo modo, Cuando se habla de recolección de datos se hace
referencia a la información empírica abstraída en conceptos. La
recolección de datos tiene que ver con el concepto de medición, proceso
mediante el cual se obtiene el dato, valor o respuesta para la variable que
se investiga. La medición, etimológicamente viene del verbo medir y
significa comparar una cantidad con su respectiva unidad con el fin de
averiguar cuantas veces la segunda está contenida en la primera.
Al respecto, Hurtado (2007) explica que: “las técnicas tienen que ver con
los procedimientos utilizados para la recolección de los datos, es decir, el
cómo. Estas pueden ser de revisión documental, observación, encuesta y
técnicas socio métricas, entre otras”. (p.153); igualmente Arias (2006)
insiste en que las técnicas pueden ser consideradas como: “el
procedimiento o forma particular de obtener datos o información” (p.67).
A partir del análisis previo es de mencionar que las técnicas utilizadas
en el presente trabajo de investigación fueron la observación directa y la
encuesta, es así como se definen ambas técnicas a continuación, en este
sentido Sampieri y otros (1999) especifican con respecto a la observación
directa que: “consiste en el registro sistemático, válido y confiable de
comportamiento o conducta manifiesta. Puede utilizarse como técnica de
medición en muy diversas circunstancias” (p.310). Así mismo Arias (2006)
insiste en que “Es una técnica que consiste en visualizar o captar
mediante la vista, en forma sistemática, cualquier hecho” (p.69).
Por otra parte, en cuanto a la encuesta, Arias (2006) aduce que es “Una
técnica que pretende obtener información que suministra un grupo o
muestra de sujetos acerca de sí mismos” (p.72).
Instrumento
El instrumento de recolección de datos está orientado a crear las
condiciones para la medición. Los datos son conceptos que expresan una
abstracción del mundo real, de lo sensorial, susceptible de ser percibido
por los sentidos de manera directa o indirecta. Todo lo empírico es
medible. No existe ningún aspecto de la realidad que escape a esta
posibilidad. Medición implica cuantificación.
Así mismo, en toda investigación se aplica un instrumento para medir las
variables, esa medición es efectiva cuando el instrumento de recolección
de los datos realmente representa a las variables que se tienen en mente.
De no ser así esa medición es deficiente, y por lo tanto la investigación no
es digna de tomarse en cuenta, es por ello que para explicar lo que es un
instrumento de recolección de datos, se reseñaron las palabras de
Hurtado (2007) quien especifica lo siguiente: “un instrumento de
recolección de datos es la herramienta con la cual se va a recoger, filtrar y
codificar la información, es decir, el con qué”. (p.153), de la misma
manera Arias (2006), al respecto aduce que un instrumento de
recolección de datos es: “cualquier recurso, dispositivo o formato (en
papel o digital), que se utiliza para obtener, registrar o almacenar
información” (p.69).
En este sentido, se optó por el uso de dos modelos de instrumentos
de recolección de información, de modo que ambos se apoyaron en
cuestionarios con Ítems de carácter cerrado, en consecuencia, es de
explicar que el primer instrumento contó con 15 ítems basados en la
escala tipo likert, y se utilizó para identificar los factores que influyen en la
incidencia del trastorno distímico de los pacientes con Diabetes Mellitus
mientras que el segundo instrumento se fundamentó en la lista de
chequeo apoyado en el DSM IV, la cual se utiliza comúnmente parad
determinar los síntomas del trastorno distímico en los pacientes con
diabetes Mellitus de la sala de diabéticos, con un total de 17 ítems del
tipo abierto.
Ahora bien, el instrumento de tipo cuestionario es definido por Arias
(2006) como “la modalidad de encuesta que se realiza de forma escrita
mediante un instrumento”. (p.74). mientras que la escala tipo lickert es
definida por Sampieri y otros (1999) bajo los siguientes juicios de
valor:”Consiste en un conjunto de Ítems presentados en forma de
afirmaciones o juicios ante los cuales se pide la reacción de los sujetos”
(p.256). Finalmente se debe poner de manifiesto lo que implica una lista
de chequeo o de cotejo de acuerdo con los argumentos esgrimidos por
Arias (2006):”también denominada lista de control o de verificación, es un
instrumento en el que se indica la presencia o ausencia de un aspecto o
conducta a ser observada.” (p.70).
Validez y Confiabilidad
Validez
La validez en términos generales se refiere al grado en que un
instrumento realmente mide la variable que pretende medir. Por ejemplo,
un instrumento para medir la inteligencia válido debe medir la inteligencia
y no la memoria; así mismo una prueba sobre conocimientos de historia
debe medir esto y no conocimientos de literatura histórica. El criterio de
validez del instrumento tiene que ver con la validez del contenido y la
validez de construcción. En este orden de ideas, es de aclarar que la
validez establece relación del instrumento con las variables que pretende
medir y, la validez de construcción relaciona los ítems del cuestionario
aplicado; con los basamentos teóricos y los Objetivos de la investigación
para que exista consistencia y coherencia técnica. Ese proceso de
validación se vincula a las variables entre sí.
En el mismo orden de ideas, la validez de un instrumento es caracterizada
por Arias (2006) quien explica que "las preguntas o ítems deben tener
correspondencia directa con los objetivos de la investigación; es decir las
interrogantes consultaran solo aquello que se pretende conocer o medir”
(p.79). Mientras que Hurtado (2007) aduce que: “para que un instrumento
sea de medición, debe captar información de manera selectiva y precisa,
es decir solo aquella información que da cuenta del estudio y no otra. A
esta selectividad se le llama “validez”. (p.154).
De esta manera, en el presente trabajo de investigación el método o
técnica que se consideró adecuado para aplicar en el proceso de
validación del primer instrumento basado en la escala de likert fue el del
juicio de expertos, no obstante el segundo instrumento fundamentado en
la lista de cotejo o de chequeo apoyado en el DCM IV no requirió proceso
de validación dado a que el mismo ha sido utilizado de manera amplia en
el campo de la psicología clínica, quedando en evidencia su grado de
validez.
En concordancia con lo antes descrito, se debe agregar que el método de
juicio de expertos utilizado para validar instrumentos en el campo de la
metodología de la investigación es definido por Hurtado (2007), quien
aclara que: “Para darle validez al instrumento se somete a la evaluación
de un experto”. (p.156). En este orden de ideas, para validar el
instrumento basado en la escala tipo lickert se procedió a presentar un
formato a dos especialistas en la temática de estudio y un metodólogo
quienes a través del mismo evaluaron criterios claves tales como
Redacción, precisión, pertinencia y coherencia.
Confiabilidad
Una de las características técnicas que determinan la utilidad de los
resultados de un instrumento de medición es su grado de
reproducibilidad. Esta se refiere al hecho de que los resultados obtenidos
con el instrumento en una determinada ocasión, bajo ciertas condiciones,
deberían ser similares si se volviera a medir el mismo rasgo en
condiciones idénticas.
Este aspecto de la exactitud con que un instrumento mide lo que se
pretende medir es lo que se denomina la confiabilidad de la medida. En
este sentido, el término confiabilidad es equivalente a los de estabilidad y
predictibilidad. Esta es la acepción que más comúnmente se le da a este
término. No obstante, otra manera de aproximarse al concepto de
confiabilidad es preguntarse: ¿Hasta dónde los resultados obtenidos con
un instrumento de medición constituyen la medida “verdadera” de la
propiedad que se pretende medir? Esta acepción del término confiabilidad
es sinónimo de seguridad. En concordancia con lo anterior, cabe decir
que la confiabilidad del instrumento según Sampieri y otros (1999) está
enmarcada en los siguientes aspectos: “Existen diversos aspectos para
calcular la confiabilidad del instrumento de medición. Todos utilizan
formulas que producen coeficientes de confiabilidad. Estos coeficientes
pueden oscilar entre 0 y 1.” (p.241).
En el mismo orden de ideas, cabe agregar que el método utilizado
para calcular la confiabilidad de los instrumentos correspondientes a la
actual investigación fue el Alfa de Cronbach, el cual es explicado por los
mismos autores de la siguiente manera:”Este coeficiente desarrollado por
J.L. Cronbach requiere una sola administración del instrumento de
medición y produce valores que oscilan entre 0 y 1.” (p.242).
Ahora bien, la fórmula para calcular el coeficiente de confiabilidad de Alfa
de Cronbach es la siguiente:
N ∑ S2y
α = --------- 1 - ---------
N – 1 S2t
Donde:
α = Coeficiente de Confiabilidad
N = Número de ítems del instrumento.
S2y = Varianza de cada ítem.
S2t = Varianza total del instrumento.
Técnicas de Análisis de Datos
Frecuentemente se cree que con un proceso superficial y un
tratamiento efímero, los datos brutos se pueden convertir en complejas
conclusiones, esto por lo común se debe a la complejidad de los mismos
datos y a una incapacidad, bastante generalizada de realizar trabajos
abstractos y teóricos. Igualmente, analizar datos supone descomponer
una realidad total en las partes que la integran, para de esta manera
decodificar acertadamente lo que dichas partes expresan dentro de la
investigación, por tanto, los análisis de los resultados dependerán de la
técnica aplicada, ya que cuando las preguntas son de índole cerrado se
ajusta más la aplicación del análisis cuantitativo, mientras que si son
abiertas lo más lógico es interpretar la calidad de la información.
A los efectos de las acotaciones previas, se toma en cuenta a
Balestrini (2002), quien esgrime la siguiente síntesis: “El propósito del
análisis es resumir las observaciones llevadas a cabo de forma tal que
proporcionen respuestas a las interrogantes de investigación” (p.169).
Continuando con lo anterior, es de explicar que para el análisis de la
información se ordenaron los resultados según las respuestas del
instrumento, los cuales se dispusieron en cuadros y gráficos, y se
analizaron para establecer los parámetros que lleven a dar resultados de
las interrogantes planteadas en la presente investigación, realizando lo
que se conoce como tabulación de los datos.
Además se requiere de un proceso sistemático y cuidadoso en
relación con el traslado de las respuestas emitidas por cada sujeto de la
muestra seleccionada al cuadro de tabulación. Este análisis se realizó
utilizando la técnica porcentual, determinando las frecuencias y
porcentajes en las repuestas obtenidas en la aplicación del instrumento.
Para obtener los datos de los instrumentos aplicados se partió del
procedimiento estadístico cuya fórmula es la siguiente:
% = F x100
N
Donde:
% = Frecuencia relativa
F = Frecuencia acumulada
N = Total de frecuencia
Las frecuencias relativas son los porcentajes de casos en cada categoría
y las frecuencias acumuladas son los que se van acumulando en cada
categoría. En la última categoría siempre se acumula el total.
CAPITULO IV
