Il FEGATO è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg):1,5-2,5% della massa magra

non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

Cellule del Fegato

cellule parenchimali (65% volume del fegato) = epatociti

cellule non parenchimali (20% volume del fegato)=cellule endoteliali

cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer

cellule stellate o cellule di Ito

cellule dei dotti biliari.

Circolazione epatica

Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dall’intestino)Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene i prodotti dell’assorbimento digestivo

La pressione del sangue nella vena Porta è mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente 0 mmHg, quindi il sangue circola agevolmente attraverso il lobulo epatico. Se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo venoso superficiale, varici).  

Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente delle vene epatiche Le cellule epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni.

L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i sinusoidi e gli spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule dei sinusoidi ed epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli biliari e la terza in contatto con le membrane di epatociti adiacenti.

I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).

IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI

FUNZIONE VASCOLARE, deposito del sangue

FUNZIONE SECRETORIA, secrezione della bile

FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA

L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO

Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano

IL FEGATO- le funzioni

1) produce la bile che serve ad emulsionare i grassi per facilitarne la digestione da parte degli enzimi. La bile viene conservata nella cistifellea, che si svuota ne duodeno ad ogni pasto 3) elimina gli amminoacidi in eccesso e li utilizza per produrre energia; in questo modo però si forma dell'azoto di scarto che il fegato trasforma in urea 4) elimina e distrugge alcune sostanze tossiche introdotte nell'organismo attraverso l'alimentazione;

5) produce il fibrinogeno, una proteina indispensabile alla coagulazione del sangue, nel caso di ferite 6) distrugge i globuli rossi vecchi e recupera il ferro che contengono.

Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio (gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).  Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo. Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).

  Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo delle proteine che potremo così riassumere: 1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici 2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali 3) sintesi delle proteine del plasma 4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici

Lipidi presenti nel plasma (come lipoproteine)

ColesteroloEsteri del colesteroloTrigliceridiFosfolipidi

Classificazione delle lipoproteine

Chilomicroni LDL: low density lipoproteinVLDL: Very low density lipoproteinHDL: high density lipoprotein

Esami biochimici di laboratorio

1. Individuare la presenza di una malattia del fegato

2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato

- danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici- infezioni e neoplasie, etc.

3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche4. Valutare la risposta al trattamento

Funzione di detossificazione e escrezione: Bilirubina

prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300

mg/die) principale pigmento della bile si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla

emoglobina (Fe riciclato!) bilirubina (insolubile!) veicolata dall’albumina raggiunge

il fegato, viene coniugata con ac. glucuronico (bil. diretta)

ed escreta nella bile intestino feci batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogeno urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-

epatico e finisce nelle urine (urobilina)Valori di riferimentobilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 M); assente nelle urineindiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 M)diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 M)

Il segno + precoce di ittero sono le sclere giallognole

Urine scure per elevato contenuto di urobilina

Quando bil >2 mg/dl compare ittero

Tipo di ittero Cause e tipo di bil. aumentata

Pre-epatico Emolisi ( produzione bilirubina) bil non coniugata (indiretta)

Epatico Deficit cong. Glucuronil-transferasi; insufficienza epatica; necrosi epatica;epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie bil non coniugata (indiretta)

Post-epatico Ostruzione biliare bil coniugata (diretta)

Neonatale Fisiologico x demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica (1%dell’attività enzimatica dell’adulto) bil non coniugata (indiretta)transitorio (3-5 gg) con bil 6-7 mg% fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz. solubilità)(ev. exanguinotrasfusione)Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilità Rh/AB0, deficit G6PD),epatopatie, pre-terminegravi conseguenze neurologiche ittero non trattato da precipitaz. bil. neinuclei della base cranica!

Sintesi di proteine epatiche6-8 g/100 ml di plasma

• Albumina (ma emivita ca. 20 gg.)• Gammaglobuline

policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive

IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica

• Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno

Enzimi in chimica clinica

La comparsa di attività enzimatiche intracellulari nel siero indica un danno tessutale e talvolta il tipo di enzima consente di identificare il tessuto danneggiato. Alcuni enzimi sono infatti presenti in forme diverse (isoenzimi) in tessuti diversi.

Lattico deidrogenasi (LDH), alanina transaminasi (ALT o GPT) e aspartato transaminasi (AST o GOT) e creatin-chinasi (CK) sono tra gli enzimi più utili per fare diagnosi di danno tessutale specifico (epatico o muscolare).

LDH è un enzima diffuso in tutte le cellule, per cui il suo aumento nel siero è una indicazione aspecifica di danno tessutale: maggiori indicazioni però si ottengono dall’analisi del tipo di isoenzima aumentato.

LDH-1 (HHHH) cuore; LDH-2 (HHHM) cuore, eritrociti, rene; LDH-3 (HHMM) polmone, linfociti; LDH-4 e 5 (HMMM / MMMM) fegato e muscolo sch. (valori normali 100-200 U/l)

Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico

AST (SGOT)mitocondriale

5-35 U/L Anche in muscolo/cuoreAumenta in cirrosi, alcolismo, danno

epaticocronico in malattie da accumulo

ALT (SGPT) citosolica

5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta

anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!)

GT trasporto aa. polobiliare

5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasieepatiche prim. o metast.Aumenta in parallelo con ALPScreening alcolismo (con MCV)

ALP fosfatasi alcalina 30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento,

fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee

Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie

Patologia Albumina -globuline -globuline -globuline

Epatite acuta N o poco N o poco Poco

Epatite cronicaAttiva(autoimmune)

N

Cirrosi

Ostruzionebiliareextraepatica

N N o poco N

Patologia epatica Test Risultato

Colestasi Bilirubina

ALP

GT

Colesterolo

Danno epatocellulare ALT

AST

Albumina

Colesterolo

PT

Coagulopatie in corso di epatopatie croniche

DIC (disseminated intravascular coagulation) o CID (coagulazione intravasale

disseminata): PT (tempo di protrombina) ; piastrine; presenti prodotti di

degradaz. fibrina

Malattie del fegato: epatiti

• L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato che può avere cause diverse: virali o tossiche. E’ associata ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno da una completa assenza di sintomi, all’ittero, alla insuffcienza epatica.

• Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili dell’epatite.

Malattie del fegato: epatiti

• Epatite A (HAV)• L’Epatite A è causata da un virus ad RNA virus appartenente alla

famiglia degli enterovirus. • La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione

di cibi o liquidi contaminati dal virus. – E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa

igiene sanitaria. – La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e

possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi provenienti da acque contaminate.

– E’ frequente la trasmissione attarverso il contatto diretto, raramente attraverso il sangue.

• L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane. • E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani

adulti. • La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.

Malattie del fegato: epatite B

• Epatite B (HBV)• L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La

particella è composta come segue: – HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno

del nucleo). – HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di

rivestimento). – HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria

per la replicazione del virus.• Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici:

– Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia– Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione– Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente

indica guarigione e sviluppo dell’immunità. – Anti-Hbe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere

presente in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato (Hbe Ag minus).

• La trasmissione dell’infezione avviene:attraverso il sangue (percutanea e permucosa).

attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento.

Attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni vaginali.

I gay sono soggetti ad alto rischio di infezione.

• Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi.

• Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo.

• La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10% progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore asintomatico.

• In alcuni paesi del mondo è la causa più frequente di cirrosi e di epatocarcinoma.

Malattie del fegato: epatite B

• Epatite C (HCV)• Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad

RNA. • Esistono almeno 6 genotipi principali• La trasmissione in molti casi avviene attraverso il sangue o attraverso

trasfusioni, solitamente da donatori di sangue a pagamento. • Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in dialisi renale e nel

personale addetto. • Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali. • Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi.• Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi. • E’ presente in tutte le classi di età. • Molto comune è la forma di epatite post trasfusionale. • Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche.

Malattie del fegato: epatite C

• Epatite D (HDV, Epatite Delta)• Il virus dell’epatitis D non possiede RNA, per cui può replicare solo in

presenza del virus dell’epatite B. • Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una

malattia B cronica. – Non può presentarsi in assenza dell’HBV.– L’infezione può essere acuta o cronica.

• Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV. • Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei

pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni. • La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio

Oriente e nel Sud America. • E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla

mortalità estremamente elevata.

Malattie del fegato: epatite Delta

• Epatite E (HEV)• Recentemente identificata come un virus a RNA

a singola elica. • La modalità di trasmissione è fecale-orale.• Incubazione è la stessa dell’HAV. • E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e

Centro- America, ma può essere trovato in coloro che hanno viaggiato di recente in queste aree e può essere più comune nei giovani adulti e più severo in donne in gravidanza.

Malattie del fegato: epatite E

Manifestazioni Cliniche delle epatiti

• Possono essere del tutto asintomatiche• Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi

sono aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea, febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite, angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash cutanei, vasculiti.

• Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai quadranti alti dell’addome

• I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.

Manifestazioni Cliniche delle epatiti

• La epatite A e B possono evolvere in rari casi in insufficienza epatica fulminante, anche chiamata epatite fulminante

• Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica).

• La superinfezione di un’epatite B cronica da parte del virus Delta, causa improvviso peggioramento delle condizioni del paziente ed accelera la progressione verso la cirrosi.

Gestione del paziente con Epatite virale

Tutti i tipi di epatite– Valutare dello stato generale del paziente. – Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva– Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicazioni

pericolose per la vita (crollo del tempo di coagulazione, comparsa di segni di Encefalopatia).

– Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso contenuto di grassi e proteine (in caso di rischio di encefalopatia)

– Iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (in flebo schermate) di Vitamina K se il tempo di protrombina è prolungato.

– Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli esami di laboratorio e dallo stato generale.

– Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario).

– Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività fisica.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

• Valutazione infermieristica– ittero e/o di segni di grattamento– idratazione– segni di coagulopatia– alterazioni del comportamento e della ideazione in relazione alla

comparsa di encefalopatia epatica.– Verifica e registrazione delle evacuazioni e della diuresi

(soprattutto nei pazienti itterici)

• Interventi infermieristici– Mantenere uno stato di nutrizione adeguato– Assumere pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed

una dieta a basso contenuto di grassi. Evitare grandi quantità di proteine durante la fase acuta di malattia.

– Somministrare o insegnare automedicazione di antiemetici come prescritto. Evitare i fenotiazinici, come la clorpromazina, che hanno un effetto colestatico e possono causare o peggiorare l’ittero.

• Mantenere un adeguato intake di liquidi– Offrire spesso liquidi per via orale come tollerato. – Somministrare i liquidi per via endovenosa per pazienti con

inabilità a tollerare liquidi per via orale orale. – Monitorare le entrate e le uscite

• Adeguato mantenimento del riposo e dell’attività– Promuovere periodi di riposo durante la fase sintomatica,

secondo il livello della astenia – Offrire l’appoggio emotivo ed attività diversive quando il recupero

e la convalescenza sono prolungate. – Incoraggiare il recupero graduale delle attività e dell’esercizio

fisico lieve durante la convalescenza.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

• Prevenzione del contagio – Istruire il paziente sulla malattia stessa e sulle

modalità di trasmissione. – Enfatizzare la natura autolimitante della maggior

parte delle epatiti e la necessità, in seguito, di eseguire prove di funzione epatica.

– Enfatizzare la cura dell’igiene personale e del proprio ambiente.

• Prevenzione e Controllo del Sanguinamento – Controllare ed insegnare al paziente a controllarsi e

riferire qualsiasi segnale di sanguinamento. – Evitare traumi che possono provocare contusioni,

limitare le procedure invasive se possibile, e mantenere una pressione adeguata.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

• Monitorare i Processi del pensiero – Esaminare i segnali di encefalopatia: letargia e sonnolenza con

leggera confusione ed i cambiamenti di personalità, come attività sessuale aggressiva o eccessiva, perdita delle normali inibizioni. La letargia si può avvicendare con l’eccitabilità, l'euforia o il comportamento indisciplinato.

– Esaminare i peggioramenti della condizione, dallo stupore al coma; stimare gli asterissi, i movimenti irregolari delle mani distese in posizione di dorsi – flessione (flapping).

– Controllare la temperatura corporea– Controllare le evacuazioni e l’apporto proteico– Evitare la somministrazione di farmaci precipitanti (tranquillanti,

diuretici, etc)

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

“Imaging” radiologico

• Ecografia e ecocolordoppler• TC• RMN• Colangio-RMN• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-

pancreatica)

ECOGRAFIA

• Indagine non invasiva di prima scelta

Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e

extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie

e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea