Hypotension orthostatique du sujet âgé

P PfitzenmeyerP Pfitzenmeyer

Centre de Champmaillot, CHRU Dijon.Centre de Champmaillot, CHRU Dijon.

Généralités

• Prévalence augmente avec l ’âge:Prévalence augmente avec l ’âge:

- 10 à 25% à domicile- 10 à 25% à domicile

- > 50% en institution- > 50% en institution• IntricationIntrication avec le vieillissement, les pathologies cardio- avec le vieillissement, les pathologies cardio-

vasculaires, et la fragilitévasculaires, et la fragilité

ex: HTA facteur de risque d ’hypoTA orthoex: HTA facteur de risque d ’hypoTA ortho

Etude SHEP : 17% des HTA ont une hypoTAOEtude SHEP : 17% des HTA ont une hypoTAO• Situation gériatrique exemplaire témoignant des Situation gériatrique exemplaire témoignant des

phénomènes de phénomènes de cercle vicieuxcercle vicieux et des difficultés et des difficultés thérapeutiques thérapeutiques

Physiopathologie (1)

• Balance : Balance :

- stress ++ du lever- stress ++ du lever

- capacité homéostasique réduite sous l ’effet du - capacité homéostasique réduite sous l ’effet du vieillissement et des pathologiesvieillissement et des pathologies

• 3 facteurs d ’adaptation:3 facteurs d ’adaptation:

- débit cardiaque- débit cardiaque

- diamètre vasculaire- diamètre vasculaire

- volume circulant- volume circulant• Sous dépendance du système sympathique et Sous dépendance du système sympathique et

parasympathique parasympathique

Physiopathologie (2)

Au lever : Au lever :

- séquestration de 500 à 700 ml- séquestration de 500 à 700 ml

- réduction précharge et et débit cardiaque- réduction précharge et et débit cardiaque

- stimulation barorécepteurs- stimulation barorécepteurs

- activation sympathique : - activation sympathique :

vasoconstriction art et veineuse vasoconstriction art et veineuse augm fréquence et contractilité augm fréquence et contractilité

cardiaque cardiaque

-mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD, rénine) -mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD, rénine)

Effets du vieillissement

• distensibilité système veineux et perte de distensibilité système veineux et perte de contractilité jambièrecontractilité jambière

• sensibilité barorécepteurssensibilité barorécepteurs• compliance ventriculaire et artériellecompliance ventriculaire et artérielle• rétention rénale Narétention rénale Na• taux vasopressine, rénine et aldostéronetaux vasopressine, rénine et aldostérone

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (1)

HTA

HTA = vieillissement vasculaire accéléréHTA = vieillissement vasculaire accéléré • sensibilité barorécepteurssensibilité barorécepteurs• compliance ventriculaire par cardiomyopathie compliance ventriculaire par cardiomyopathie

hypertrophique hypertrophique • compliance artérielle par athéromatosecompliance artérielle par athéromatose• Effets délétères des Ttt anti-hypertenseursEffets délétères des Ttt anti-hypertenseurs• retentissement cérébral de l ’hypoTA par réduction retentissement cérébral de l ’hypoTA par réduction

de l ’efficacité des systèmes compensateurs de l ’efficacité des systèmes compensateurs

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (2)

HTA

• L’hypertendu est un candidat idéal à l ’hypoTA OL’hypertendu est un candidat idéal à l ’hypoTA O• Il est nécessaire de faire une Il est nécessaire de faire une recherche d ’hypoTA chez recherche d ’hypoTA chez

tout hypertendu âgétout hypertendu âgé• Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant une Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant une

hypoTA O ???hypoTA O ???

- Evaluation individuelle rapport risque sur bénéfice- Evaluation individuelle rapport risque sur bénéfice

- Risque cérébral du bas débit : chute, altérations - Risque cérébral du bas débit : chute, altérations

sous-corticales sous-corticales

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (3)

Insuffisance cardiaque

PhysiopathologiePhysiopathologie• Altération fonction diastolique +/- systoliqueAltération fonction diastolique +/- systolique• Fibrillation auriculaire et trouble du remplissageFibrillation auriculaire et trouble du remplissage• Sympathicotonie de baseSympathicotonie de base• Impact des médicamentsImpact des médicaments

Retentissement cliniqueRetentissement clinique• L ’hypoTA O est un signe clinique extrêmement L ’hypoTA O est un signe clinique extrêmement

fréquent d’insuffisance cardiaque associée à un fréquent d’insuffisance cardiaque associée à un risque risque de bas débitde bas débit

Affections favorisant une hypoTA orthostatique (4)

Affections neurologiquesCentralesCentrales

• Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D vasculaires, D sous-corticales, dépressionvasculaires, D sous-corticales, dépression

• HypoTA d ’autant plus dangereuse qu’existe une HypoTA d ’autant plus dangereuse qu’existe une dysautonomie dysautonomie ne permettant pas une compensation par ne permettant pas une compensation par augm. Fc cardiaque augm. Fc cardiaque

• Cercles vicieux :Cercles vicieux : l ’hypoTA pourrait aggraver l ’hypoTA pourrait aggraver l ’évolution des lésions ischémiques notamment sous-l ’évolution des lésions ischémiques notamment sous-corticales et accélérer l’évolutivité de ces maladiescorticales et accélérer l’évolutivité de ces maladies

Périphériques Périphériques : : Neuropathie diabétique ++Neuropathie diabétique ++

Facteurs précipitants :rentabilité diagnostique

• Iatrogène: vasodilatateurs (nitrés ++), Iatrogène: vasodilatateurs (nitrés ++),

hypovolémiants, psychotropes et antalgiques hypovolémiants, psychotropes et antalgiques adrénolytiques, L DOPA... adrénolytiques, L DOPA...

• Hypovolémie (déshydratation) et troubles Hypovolémie (déshydratation) et troubles métaboliquesmétaboliques

• Passage en FAPassage en FA• Perte d ’adaptation à l ’effort : alitementPerte d ’adaptation à l ’effort : alitement• Dénutrition et sarcopénieDénutrition et sarcopénie• Endocrinopathie (surrénale, thyroïde)Endocrinopathie (surrénale, thyroïde)

Conséquences de l ’hypoTA ortho

Augmentation de la morbidité cardio-vasculaireAugmentation de la morbidité cardio-vasculaire

• Baisse du débit sanguin cérébral :Baisse du débit sanguin cérébral :

- sensations vertigineuses, chutes- sensations vertigineuses, chutes

- lésions ischémiques et troubles cognitifs- lésions ischémiques et troubles cognitifs

- impact sur la désadaptation psychomotrice- impact sur la désadaptation psychomotrice• Retentissement myocardiqueRetentissement myocardique

Critères diagnostiques (1)

• Baisse de la PAs Baisse de la PAs 20 mmHg et/ou Pad 20 mmHg et/ou Pad 10 mmHg 10 mmHg durant les 3 mn suivant le leverdurant les 3 mn suivant le lever

• Nécessité d ’une prise de pouls concomitante:Nécessité d ’une prise de pouls concomitante:

- > 20 bat/mn : HypoTA sympathicotonique : - > 20 bat/mn : HypoTA sympathicotonique : hypovolémiehypovolémie

- < 10 bat/mn : dysautonomie- < 10 bat/mn : dysautonomie

- vagotonie- vagotonie

Critères diagnostiques (2)

• En fait, variabilité au cours du nyctémère et faible En fait, variabilité au cours du nyctémère et faible sensibilité d’un seul test d ’hypoTA :sensibilité d’un seul test d ’hypoTA :

- dominance des caractéristiques anamnestiques- dominance des caractéristiques anamnestiques

- nécessité de mesures répétées- nécessité de mesures répétées

- intérêt d ’une MAPA pour évaluer la variabilité TA- intérêt d ’une MAPA pour évaluer la variabilité TA

• Formes cliniques associées :Formes cliniques associées :

- hypoTA postprandiale- hypoTA postprandiale

- syndrome du sinus carotidien - syndrome du sinus carotidien

Prise en charge (1)

Lutte contre les facteurs précipitants:Lutte contre les facteurs précipitants:

- réévaluation des traitements- réévaluation des traitements

- maintenir la volémie- maintenir la volémie

- réduire une FA- réduire une FA

Prise en charge (2)

Mesures non médicamenteuses :Mesures non médicamenteuses :• indispensablesindispensables

- contention élastique- contention élastique

- réadaptation progressive à l ’effort- réadaptation progressive à l ’effort

- apprentissage au lever progressif- apprentissage au lever progressif• d ’efficacité variabled ’efficacité variable

- supplémentation en NaCl- supplémentation en NaCl

- prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant le lever- prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant le lever

- activité mentale au moment du lever- activité mentale au moment du lever

Prise en charge (3)

Approche pharmacologiqueApproche pharmacologique• Traitements à activité vasoconstrictriceTraitements à activité vasoconstrictrice

Efficacité prouvéeEfficacité prouvée

Midodrine (Gutron) : 7,5 à 30 mg/jMidodrine (Gutron) : 7,5 à 30 mg/j

- agoniste des récepteurs - agoniste des récepteurs -1 adrénergiques-1 adrénergiques

- efficacité sur plusieurs essais contrôlés- efficacité sur plusieurs essais contrôlés

- risques: HTA, rétention urinaire, prurit- risques: HTA, rétention urinaire, prurit

Efficacité à démontrerEfficacité à démontrer- DHE : 2 études (56 patients) montrant une efficacité- DHE : 2 études (56 patients) montrant une efficacité

- - -bloqueurs, fluoxétine ??-bloqueurs, fluoxétine ??

Prise en charge (4)

Approche pharmacologiqueApproche pharmacologique

Traitements visant à augmenter la volémieTraitements visant à augmenter la volémie• Efficacité prouvéeEfficacité prouvée

Fludrocortisone : 10 à 100 Fludrocortisone : 10 à 100 g/jg/j

- prescription hors AMM; pharmacie des hôpitaux- prescription hors AMM; pharmacie des hôpitaux

- risques: HTA, insuf cardiaque- risques: HTA, insuf cardiaque

• Efficacité à démontrerEfficacité à démontrer- Indocid : efficace dans une étude sur 12 patients- Indocid : efficace dans une étude sur 12 patients

- erythropoïétine : efficace dans une étude sur 8 patients- erythropoïétine : efficace dans une étude sur 8 patients

Conclusion

• Le test d ’hypoTA orthostatique doit faire partie de Le test d ’hypoTA orthostatique doit faire partie de l’évaluation gérontologique standardl’évaluation gérontologique standard

• De nombreuses hypoTA favorisées par une De nombreuses hypoTA favorisées par une hypovolémie et hypovolémie et des facteurs iatrogènesdes facteurs iatrogènes sont améliorées par la prise en charge sont améliorées par la prise en charge de ces facteursde ces facteurs

• Seules les Seules les dysautonomiesdysautonomies relèvent des traitements relèvent des traitements potentiellement dangereux que sont fludrocortisone et Gutronpotentiellement dangereux que sont fludrocortisone et Gutron

• Reste le problème épineux de Reste le problème épineux de l’association HTA-HypoTA l’association HTA-HypoTA orthoortho qui nécessite une démarche thérapeutique individuelle qui nécessite une démarche thérapeutique individuelle