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Pneumopathies du sujet âgéCAPACITE DE GERIATRIE le 19 mai 2018
Docteur Stéphane GERARD CHU TOULOUSEGérontopôle
Infections chez le sujet
• Infections plus fréquentes
• Infections plus graves
• Cause de mortalité importante :– Après 65 ans : 30 % de décès par infection– 1ère cause de mortalité après 75 ans – Inf pulmonaires >>IU > inf cutanées
– Favorisées par la vie en institution.
Endocardite infectieuse
Selton‐SutyClin Infect Dis 2012
Pneumonies
AngusCrit Care Med 2001
Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?
La morbidité des infections du sujet âgé est importante
Troubles cognitifs Iwashyna
JAMA 2010
Troubles fonctionnels
Le vieillissement immunitaire ?
Cretel EMed Mal Inf 2010
ECOLOGIE
• 3 situations d’écologie bactérienne :– Domicile : germes communautaires – Hospitalisation : germes nosocomiaux– Institution : écologie bactérienne intermédiaire avec une augmentation de la fréquence des germes nosocomiaux
• La fréquence élevée des infections et donc des prescriptions d’antibiotiques sont des facteurs de sélection de bactéries résistantes
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile
• ATCD :
– Poussée d’insuffisance cardiaque à l’occasion d’une infection l’année dernière traitée par Cardensiel et Lasilix®
– BPCO non oxygéno‐dépendante mais avec une dyspnée à 100 m au plat.
– Diabète insulinorequérant avec IDE 3 fois par jour pour le diabète
– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30
– Vaccinée contre la grippe
– ADL = 5/6 (petite aide à la toilette et l’habillage)
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Ce 19 mai 2018, les infirmières vous signalent que depuis 48h :
– Elle est confuse, et chose inhabituelle elle devient incontinente– Elle est tachycarde à 120 c/mn– Et tachypnéique (26 c/mn)– La température est à 38°9– La tension est à 160/90 mmHg– L’examen est difficile, avec des crépitants bilatéraux prédominant à gauche– La bandelette urinaire est positive (leuco+, nitrites+)
Questions (1) :• Question 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostique devant ce tableau clinique
?1. Sepsis sévère 2. Pneumopathie3. Cystite4. Pyelonéphrite5. Angiocholite
• Question 2 : Devant cette situation vous décidez de :1. l’hospitaliser2. Faire un bilan biologique en ville3. de faire une ECBU et de traiter une probable infection urinaire par
ciprofloxacine 4. Débuter une antibiothérapie large spectre5. de traiter l’insuffisance cardiaque associée6. autres propositions
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Biologie :– GB : 7800 (65 %PNN)– CRP : 102 mg/l– Na : 130 mmol/l– Créatinine : 124 µmol/l– Urée : 17 mmol/l
Faire une radiographie pulmonaire
Quelles informations retirez vous de ces clichés ?
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Question 4 : au vu des résultats biologiques et radiographiques, quelles sont vos hypothèses bactériologiques :
1. Légionella pneumophila2. Pneumonie d’inhalation3. Pneumocoque4. Pneumonie à BGN compliquant une pyélonéphrite5. grippe
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Question 5 : En quoi le tableau clinique chez cette patiente pouvait être trompeur ?
Une symptomatologie contrastée entre le sujet jeune et le sujet âgé Fein AM.. Med Clinics N Amer 1994;778:1015-33
âgé jeune
ConfusionAltération fonction cérébraleSepsis sévèreChuteTachypnée / Tachycardieincontinence urinaireFièvretoux/ expectoration
+++++++
++++++++++
+/--
+ / --
+ / --
++++++
opacité radiologique typiquerésolution rapideneutropénie
++
++
+++++
+ / -
l’AGE : premier facteur de risque pneumonie
< 65 ans > 65 ans institutionnalisés
X 4
X 6 à 10
22 à 44 / 1000
33 à 114/ 1000Incide
nce / 1
000
D’après Janssens Lancet Infect Dis 2004;4:112–124
Google photo
Infections communautaires
Incidence de la pneumopathie en France • 400 000 à 600 000 cas par an en France
• Pneumonie des personnes âgées• 3,5 fois plus de pneumonie après 65 ans• Taux d ’attaque 12 à 14 pour 1000• Hospitalisation dans 90% des cas• Durée moyenne d ’hospitalisation double des adultes jeunes• 90% des décès par pneumonie sont après 65 ans
Particularités sémiologiques
Les infections pulmonaires sont :– fréquentes– plus graves – trompeuses
Une prise en charge précoce et adaptée peut transformer le pronostic
Cause de mortalité importante :– 1ère cause de mortalité après 75 ans – Infections pulmonaires (70 %) > IU > infections cutanées– Favorisées par la vie en institution.
Bactérie suspectée
Terrain Signes évocateurs
Pneumocoque Co‐morbidités •Début brusque•Température > 40°C•Herpès labial•Syndrome de condensation lobaire clinico‐radiologique•Toux productive
Mycoplasme Adulte jeune, enfant •Début progressif•Syndrome pseudo‐grippal•Pneumopathie pas ou peu systématisée•Agglutinines froides•Toux sèche
Légionelle Tabagisme, éthylismeImmunodépressionVoyage récent
•Début brusque•Température > 40°C•Signes de gravité•Condensation lobaire unique ou multiple•Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique
17
Présentation clinique
Clinique atypique‐ Difficultés de différencier les différentes infections respiratoires
basses : bronchite, broncho‐pneumonie, pneumopathie ‐ Sur‐utilisation d’antibiotiques‐ Toux absente dans 2/3 des cas‐ Crépitants souvent absents‐ Tachypnée > 25/min est le signe qui a la meilleure sensibilité‐ Signes extra‐respiratoires au premier plan : confusion, perte de
poids
‐ Paraclinique :‐ La radiographie thoracique montre un infiltrat alvéolaire dans 70 à
90 % des cas‐ La CRP +++ bon signe évolutif comme la polynucléose
neutrophilique
Diagnostic paraclinique
• Réalisation de la RT fortement recommandée :
– visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque)
– ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique)
– Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)
19
Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves
• Antigène soluble urinaire de légionelle :– Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1)– Peut rester positif plusieurs mois– Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de
réponse au traitement empirique par β‐lactamines
• Antigène soluble urinaire de pneumocoque :– Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques)– Indication : sévérité clinique
Sérologies
• Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci Coxiella burnetii (fièvre Q)
• Intérêt uniquement rétrospectif
• Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversionet/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.
• Des situation différentes chez les sujets âgés– Pneumopathies communautaires : virus ++ et
pneumocoque +– Pneumopathies liées aux soins dans les EHPAD :
virus ++ et BGN +– Pneumopathies d’inhalation : pneumopathies
chimiques +/‐ bactériennes (BGN et anaérobies)
• Etiologies difficile à déterminer : – étiologie retrouvée 38 % des cas– 2320 pneumopathies communautaires hospitalisées
chez adulte (> 18 ans) avec preuve radiologique– Exclusion des immuno‐déprimés
• Virus 23 % : rhinovirus > grippe
• bactéries 11 % : 5 % de pneumocoque (1èreétiologie bactérienne), légionnelle 0,4 %
• 21 % hospitalisés en réanimation et 2 % de décès
• Chez plus 65 ans : incidence pneumocoque X 5 par rapport aux plus jeunes
• Chez les plus de 80 ans : incidence grippe X 2
Pneumopathies chez les sujets âgés : une maladie hétérogèneEpidémiologie des pneumopathies chez le sujet âgé
S Jain et al. N Engl J Med. 2015 July 30; 373(5): 415–427. doi:10.1056/NEJMoa1500245.
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Question 3 : Hospitalisez vous cette patiente ?1. Oui2. non
• Question 4 : Quel traitement mettez vous en place ?1. Amoxiciline2. Amoxiciline + acide clavulanique3. Ceftriaxone4. Levofloxacine5. Ceftriaxone + Levofloxacine
• Limites :– Score fortement indexé par l’âge– Difficile à appliquer en institution :
• Nécessité de résultats biologiques (dont gazométrie)
• Nécessité d’une RP• Score assez « lourd »
• Mortalité à J30 en fonction des classes :– Classe III : 2,8%– Classe IV : 8,5%– Classe V : 31,2%
15ème Conférence de consensus SPILF 2006
Cas : 100 points => hospitalisation
Pneumonie communautaire
Recherche de signes de gravité :•atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),•atteinte des fonctions vitales :
•PA systolique < 90 mmHg•Fréquence cardiaque > 120 /min•Fréquence respiratoire > 30 / min
•température < 35°C ou ≥ 40°C•néoplasie associée (cancer autre que baso‐cellulaire, actif ou diagnostiqué dans l’année),•pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo‐bronchique connu ou suspecté.
ou de situations particulières :•complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation)•conditions socio‐économiques défavorables•inobservance thérapeutique prévisible•isolement social, notamment chez les personnes âgées
Hospitalisation recommandée
Oui
Recherche de facteurs de risque de mortalité :•‐ âge > 65 ans•‐ insuffisance cardiaque congestive,•‐maladie cérébro‐vasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),•‐maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie),•‐maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),•‐ BPCO,•‐ immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie ...),•‐ drépanocytose homozygote,•‐ antécédent de pneumonie bactérienne,•‐ hospitalisation dans l’année,•‐ vie en institution.
‐ âge ≤ 65 ans sans ou avec un seul facteur de risqueOu‐ âge > 65 ans sans facteur de risque
‐ âge ≤ 65 ans et deux facteurs de risqueOu‐ âge > 65 ans et au moins un facteur de risque
Prise en charge généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée
Non
8/06/10 25
Score CRB65
8/06/10 26
C
R
B
65
Confusion
Fréquence respiratoire > 30
PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg
Age > 65 ans
0 critère
≥ 1 critère
Traitement ambulatoire possible
15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse: Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent 15 mars 2006 Spilf
Traitement le plus souvent probabiliste Diagnostic étiologique (hospitalisation) : 1 cas sur 2 Pneumocoque : germe à prendre en compte prioritairement dans le
choix thérapeutique Chez le sujet âgé, incidence non négligeable des bacilles à Gram
négatif et des staphylocoques Place des virus probablement sous‐estimée
Recommandations de l’antibiothérapie des pneumopathies communautaires
PAC : Bases de l ’Antibiothérapie Probabiliste
8/06/10 28
S. pneumoniae +++Atypiques et intracellulaires
S. pneumoniae et L. pneumophila
Situationgénérale
S. pneumoniae +++S. aureus, H. influenzae,Streptococcus pyogenes A
Atypiques et intracellulaires : pas de rôle
SARM PVL+ si PAC gravissime (pneumonie nécrosante, choc)
Contexte Grippal : Pandémie,Epidémie
ABT Probabiliste PAC Adulte Ambulatoire sans Signe de Gravité
8/06/108/06/10 29
Sujet présumé sain, sans signe de gravité Adulte comorbidité, sujet âgé, sans gravité
Pneumocoque Doute Atypique
AmoxicillineAmoxicilline,
Pristinamycine,(Télithromycine)
Macrolide
Macrolide,FQAP (LEV),
Pristinamycine, (Télithromycine)
FQAP (LEV),Pristinamycine,(Télithromycine)
Amoxicilline,FQAP (LEV),
Pristinamycine,(Télithromycine)
Amoxicilline ac. Clav,FQAP (LEV),Ceftriaxone
Hospitalisation si second échec
ECHEC
ABT Probabiliste des PAC non Graves Hospitalisées (SAU, Médecine), Situation Générale
8/06/10 30
OUI NON
Amoxicilline
Sujet jeune Sujet âgé, Comorbidités
Amoxicilline,Pristinamycine,
Amoxicilline ac. Clav,Céfotaxime, Ceftriaxone,FQAP (LEV)
Arguments en faveur du Pneumocoque ?
Echec de la Bétalactamine : Amoxicilline + macrolide ou FQAP (LEV)
Autres cas : Réévaluation
1erchoix
Echec Echec 48h‐72h
Les malheurs d’Yvonne (1) :
• Finalement des hémocultures ont été réalisées et elles retrouvent un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
• Question 6 : Modifiez‐vous votre antibiothérapie pour :1. Amoxiciline 4 g par jour2. Amoxiciline + acide clavulanique 4g par jour3. Levofloxacine4. Ceftriaxone5. Pas de modification
Discussion antibiothérapeutique• Le pneumocoqueE. Varona et al. Résistance des agents infectieux impliqués dans les infections des voies
respiratoires basses en France Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 555–569
• 25,7 % de souches de sensibilité diminuée à l’ampi (CMI>0,5 mg/l)
• 0,3 % de souches ampi-R (CMI > 2mg/l)
• Place des fluoroquinolones anti-pneumococciquesChidiac C. Pneumonies aiguës communautaires : analyse critique des essais cliniques
Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 650–666
• Analyse de 16 essais cliniques sur l’antibiothérapie des PAC
• Seulement 4 ont noté la proportion du sujets âgés avec les même résultats : résultats équivalents des FQ par rapport à Amox ou Amox+ ac clav ou C3G dans cette population
Sur le pneumocoque l’antibiothérapie de référence reste l’amoxicilline 1g trois fois par jour
Les malheurs d’Yvonne (2) :
• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans au domicile• ATCD :
– Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix®
– Diabète insulinorequérant– BPCO avec périmètre de marche de 100 mètres– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30– ADL = 4,5/6
• Clinique : fièvre à 39°5 depuis 24 heures, brutale avec frissons associée à une altération de l’état général avec somnolence
• Examen : TA : 9/5 ; Pouls = 110/min ; FR = 40/min. crépitants bilatéraux, prédominant à G.
Examens complémentaires
• Na = 145 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 808° g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 20 mmol/l ; créatinine = 120 µmol/l.
• CRP = 250 mg/l ; GB = 20 000
• Labstix négatif.
Les malheurs d’Yvonne 2.
• Question 1 : Quelle antibiothérapie proposez vous ?
1. Amoxiciline2. Amoxiciline + acide clavulanique3. Levofloxacine4. Ceftriaxone5. Ceftriaxone + Levofloxacine
ABT Probabiliste des PAC Graves (USI, Réanimation)
8/06/10 36
C3G IVCefotaximeCeftriaxone
Macrolide IVFQAP IV (LEV)
Betalactamine anti‐PseudomonasPipéra‐tazocilline
CéfépimeCarbapénème : ImipénèmeMéropénèmeDoripénème
Aminoglycoside :Amikacine,Tobramycine,
5 jours maximum
Macrolide IVFQAP IV (LEV)
Sujet jeune,Sujet âgé,
Comorbidités
Facteur de risque de Pseudomonas :BronchectasiesMucoviscidoseEABPCO due à Pseudomonas
Associations
Point sur les FQAP : levofloxacinenote de l’agence européenne du médicament en 09/2012
Les malheurs d’Yvonne 3.• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD• ATCD :
– Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix®
– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS =20/30– BPCO post tabagique– ADL = 4,5/6
• Clinique : toux et expectorations jaunes depuis 72 heures. T°C = 38°. • Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 20/min au lit
Ronchi et sibilants diffus
Les malheurs d’Yvonne 3
• Question 1 : réalisez vous des examens complémentaires – Bilan biologique avec CRP– RT– ECBC
• Question 2 : Quel traitement antibiotique mettez‐vous en place ?1. Aucun2. Amoxiciline3. Amoxiciline + acide clavulanique4. Levofloxacine5. Ceftriaxone
Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO
40
Bronchite chronique non obstructive
VEMS/CV 70 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée
BPCO peu sévère (grade I)
VEMS/CV 70 %VEMS > 80 %
.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée
BPCO moyennement sévère (grade II)
VEMS/CV 70 %30 % < VEMS < 80 %
.Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents. .Dyspnée d’effort
BPCO sévère (grade III) VEMS/CV 70 %VEMS < 30 %
.Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants..Dyspnée au moindre effort ou de repos. 41
Indications de l’antibiothérapie
• Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué,en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf.diapositive précédente)
– Absence de dyspnée : pas d’antibiotique(Recommandation de grade A)
– Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectorationfranchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C)
– Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos :antibiotique systématique (Recommandation de grade A)
42
Etat respiratoire de base
Indication antibiotique
Choix antibiotique
Pas de dyspnée Pas d’antibiotique
Dyspnée d’effort Antibiotique si expectoration franchement purulente
Amoxicilline 3 g / jOu C2G oraleOu C3G oraleOu macrolideOu pristinamycineou télithromycine
En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies.
Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 43
Etat respiratoire de base
Indication antibiotique
Choix antibiotique
Dyspnée de repos ou au moindre effort
Antibiotique systématiqueEt hospitalisation
Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 POOu ceftriaxone1 g / j IM/IV/SCOu FQAP :Levofloxacine 500 mg/j
44
Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.
Durée de traitement
• 7 à 10 jours
• Dans tous les cas réévaluation à 48‐72 h.
45
Les malheurs d’Yvonne 4.
• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD
• ATCD :– Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix®
– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS = 12/30– BPCO– Troubles de la déglutition, alimentation mixée– ADL = 2/6
• Clinique : toux et expectorations depuis 72 heures. T°C = 38°. • Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 20/min au lit
Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite
Les malheurs d’Yvonne 4.Question 1 : Réalisez vous des examens complémentaires ?
1. Bilan biologique avec CRP2. RT3. Prélèvements bactériologiques
Question 2 : hospitalisez vous la patiente ?
1. Oui2. non
Examens complémentaires
• Na = 135 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 70 g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 12 mmol/l ; créatinine = 75 µmol/l.
• CRP = 120 mg/l ; GB = 20 000
• Labstix négatif.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE en EHPAD
• Lorsque l’examen peut être fait sur place– toute suspicion d’infection respiratoire basse demande une
radiographie thoracique.
• Lorsque l’examen ne peut pas être fait sur place : présence ou non de signes de gravité– En l’absence de signes de gravité, la radiographie thoracique peut ne
pas être faite dans un premier temps ;– En présence de signes de gravité, le patient doit être adressé à
l’hôpital.
• L’hospitalisation peut avoir des effets défavorables sur les sujets d’EHPAD
• Pas de preuve que l’hospitalisation améliore la survie• En pratique l’hospitalisation s’impose :
– Signes de gravité– Pneumopathie compliquée (épanchement, abcès)– Surveillance ne peut être assurée– Secondairement quand l’évolution est défavorable
• Si possible : hospitalisation de courte durée
Les malheurs d’Yvonne 4
• La patiente est traitée par Amoxicilline + acide clavulanique 1 g X 3 par jour• Après 72h d’amélioration clinique et biologique, la fièvre récidive à 38°5 et la CRP
réaugmente.
• Question 3 : Que faites vous au niveau de l’antibiothérapie ?1. Levofloxacine2. Ceftriaxone3. Amoxicilline + acide clavulanique 1g X 44. Clindamycine5. Aucun changement et surveillance de l’évolution
Vers un changement d’écosystème
PNP communautairesS.pneumoniae = 14%Entérobactéries = 14%Legionella sp. = 9%H.influenzae = 7%S.aureus = 7%
PNP institutionnaliséesS.pneumoniae = 9%Entérobactéries = 15%S.aureus = 29 %P.aeruginosa = 4%
104 cas de pneumonies survenant chez des patients > 75 ans
El-SolhAA Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-651
Pneumopathie de déglutition• Les pneumopathies d’inhalation avec 3 tableaux cliniques :1. Inhalation massive : Syndrome d’inhalation trachéobronchique
– syndrome de pénétration – l’accès de suffocation – et l’asphyxie
2. Pneumopathie chimique (syndrome de Mendelson) par inhalation de liquide gastrique SDRA
3. Pneumopathies d’inhalation : infections respiratoires basses souvent récidivantes
pneumopathies chimiques seraient deux fois plus fréquentes que les pneumopathies d’inhalation.
Traitement des pneumopathies d’inhalation
• Mylotte et col algorithme d’orienter la thérapeutique.
• Ne pas traiter les pneumopathies d’inhalation si les symptômes sont inférieurs à 24 heures.
• Si les symptômes dépassent 24 h :– risque de surinfection bactérienne traitement – Les patients symptomatiques sans image radiologique d’infiltrat des bases : pas
d’antibiothérapie.
• Bactériologie difficile à déterminer : BNG +++ > anaérobies
• Pb de la prise en compte pyocyanique et staphylocoque
Mylotte, J.M et al J Am Geriatr Soc, 2005
Les malheurs d’Yvonne 5.• Vous êtes le médecin coordonnateur• Terrain : Me C. Yvonne 80 ans en EHPAD
• ATCD :– Insuffisance cardiaque traitée par Cardensiel et Lasilix®
– Diabète insulino‐requérant– Troubles cognitif modéré : MMS = 20/30– BPCO– ADL = 3/6Contexte : hiver, épidémie grippale, chambre double
• Clinique : toux , fièvre à 39°C, altération de l’état général depuis 48 heures• Examen : TA : 13/8 ; Pouls = 80/min ; FR = 24/min au lit
Ronchi et sibilants diffus, crépitants à droite
Examens complémentaires
• Na = 135 mmol/l ; K= 3,5 mmol/l ; protides = 70 g/l ; TGO = 20 ; TGP = 24 ; urée = 12 mmol/l ; créatinine = 75 µmol/l.
• CRP = 50 mg/l ; GB = 20 000
• Labstix négatif.
Les malheurs d’Yvonne 5.• Question 1 : quelles mesures immédiates prenez‐vous pour votre
établissement ?
– 1. port d’un masque chirurgical par le patient
– 2. port d’un masque FFP2 par le patient– 3. port d’un masque chirurgical par le personnel– 4. port d’un masque FFP2 par le personnel– 5. interdiction des visites– 6. Prophylaxie par oseltamivir pour le personnel soignant
Contexte des EHPAD
• Structure médico‐sociale : lieu de vie et de soins
• Où vivent en collectivité des patients fragiles, de plus en plus médicalisées
• Où travaille des soignants
• Où passe des visiteurs
Objectifs pour prévenir les infections respiratoires basses en
EHPAD
1. Prendre en charge les facteurs de risques individuels de pneumopathie
2. Détecter et prendre en charge les épidémies : gestion collective des infections
3. Vacciner– Grippale– Pneumococcique
Principes de prévention des infections respiratoires en EHPAD
• Prévention de la transmission – mesures d’hygiène standard et isolement respiratoire
• Détection des premiers cas d’une épidémie
• Recherche étiologique– test de diagnostic rapide de la grippe– germes qui ont des mesures spécifiques
Pneumocoque et légionelle +++CoquelucheTuberculose
• Réduction de l’incidence des IRB– Calendrier vaccinal +++
Prévention de la transmission Patient
Mesures barrières type gouttelettes +++
Quelque soit le germe : – lavage des mains avec savon ou solutions hydroalcooliques– port de masque pour les contacts étroits (< 1 m) ou si le patient sort de sa chambre– Chirurgical : protège l’environnement du patient– FFP : protège le porteur du masque (épidémie grippale)– Tablier UU– isolement du malade (si chambre double : port du masque)– aération de la chambre,– limitation des visites.– Règles inscrites ou données aux visiteurs et aux soignants
devant tout cas d’infection respiratoire aiguë basse +++
Prévention de la transmission (3)Entourage/visiteurs
Éviter les visites inutiles
Éviter les regroupements dans les lieux communs (repas ; activités)
Application rigoureuse des mesures d’hygiène : – lavage des mains +++ avant et après contact avec le malade– Port du masque FFP 2 à l’entrée dans la chambre des gants (ils n’empêchent
pas le lavage des main– Nettoyage des objets courants au savon et au chaud régulièrement (objets de
toilette, couverts, linge…)
Prévention de la transmission (2)Personnel soignant
• prophylaxie par oseltamivir en fonction des recommandations DGOS
• Application rigoureuse des mesures d’hygiène
• Arrêt de travail des personnes ayant une syndrome grippal
• Vaccination des personnels soignants avant l’épidémie– Grippe et coqueluche
Recherche étiologique d’une épidémie
• Définition d’une épidémie– 3 cas d’infections respiratoire basse en 8 jours– Pour la grippe : seuil épidémique dépassé⇒Information du médecin coordonnateur ou du directeur de l’EHPAD
devant toute IRB en dehors des pneumopathie d’inhalation.
• Recherche étiologique d’une grippe– 30 % des IRB en période d’épidémie– Test de diagnostic rapide (écouvillons naso‐pharygés) :
• à partir du 2ème cas en 3 jours • Epidémie si 2 cas positifs en 72 heures• Une fois l’épidémie prouvée : ne plus faire de prélèvement
– Achat des tests par l’établissement si fait au lit du malade
• 2 Cibles : la Grippe et le Pneumocoque• La grippe : maladie épidémique annuelle (prévention individuelle et
collective)– Contamine entre 3 et 7 millions de personnes par an en France– 90 % de la mortalité > 65 ans– L’excès de mortalité est corrélé à la taille de l’épidémie (entre 2000 et 9000 décès par an).– Augmente les recours aux soins et les hospitalisations : Coût +++– Recommandations : Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en
cas d’affection de longue durée, quelque soit l’âge– patients et personnel EHPAD
• Le pneumocoque : 1ère étiologie bactérienne retrouvée des pneumopathies– Infections à pneumocoque en France : 130 000 /an (incidence 220 cas/100 000
habitants )– L’âge, comorbidités et vie en institution : RR infection X 6‐10– Risque d’infection à pneumocoque invasive +++ Mortalité +++ – Recommandations : Prévient les infections à pneumocoques invasives– Vaccination des patients à risques en communauté (immunodéprimés et comorbidités) dont
EHPAD +++
Prévention vaccinale des pneumopathies
• Le vaccin grippal (vaccination annuelle)– Vaccin viral inactivé : 2 souches A et 1 souche B. La composition déterminée chaque année. – Contre‐indications : allergie vraie aux oeufs– Immunité acquise en 2 à 3 semaines
• Couverture vaccinale antigrippale en France :• Communauté1 : 48 ‐ 61 %
‐ Diminution de la couverture vaccinale chez ≥ 65 ans ‐ Objectif OMS : couverture vaccinale ≥ 75 % chez ≥ 65 ans ‐ 2014‐2015 vaccin moins efficace (divergence antigénique entre les isolats A(H3N2) de 50 %) La grippe a fait plus de 18 300 victimes, dont 90 % de personnes âgées de plus de 65 ans‐ Défaut de vaccination chez 50 % des personnes admises en réanimation et statut vaccinal non documenté pour 32 %
d'entre elles.
• Hôpital : 58 %
• Institution : 80 à 95% … variabilité selon les EHPAD‐ IQUARE2 : 175 EHPAD, 6275 résidents, âge moyen 86 ans (±8.2), 73 % de femmes‐ Vaccination antigrippale : 80.8%
Vaccin antigrippal
1. Centers for Disease Control and Prevention: What You Should Know for the 2015‐2016 Influenza Season (actualisé le 25/08/2015).
2. P. de Souto Barreto et al Vaccine 29 (2011) 344–356
• Décompensations de comorbidités – Respiratoires : détresse respiratoire, exacerbation de BPCO– Complications cardiovasculaires
• Surinfections :– Pneumopathies à pneumocoque, Haemophilus influenzae, Staphyloccocus aureus– USA 2005‐2008 : 4 765 adultes hospitalisés avec grippe
prouvée• 30 % ont une pneumopathie• FDR retrouvés : âge ≥ 75 ans OR 1,27 (1.10–1.46)• Résident d’EHPAD OR 1.37 (1.14–1.66)
• Décès : – excès de mortalité lié à la grippe de 10 %/an chez > 65
ans soit 8700 décès/an
Complications de la grippe : mortalité indirecte +++
Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004
Pathologies cardio‐respiratoiresCardiopathie ischémique
Garg et al. BMC Infectious Diseases(2015) 15:369
Fireman B et al Am J Epidemiol 2009; 170: 650‐560.CepicDC
Recommandations de vaccination contre la grippeConfirmation Avis HSCP 2014
• Polémique crée par Méta‐analyse de Jefferson et al (Cochrane Data Syst Rev 2013) : efficacité vaccinale ?
– Efficacité trop importante (> 30% sur la mortalité) alors que la grippe est responsable de moins de 10% des décèshivernaux
– Efficacité de la vaccination en période non épidémique– Efficacité de la vaccination sur pathologie non infectieuse– Bais car le vaccin n’est pas donné aux patients les plus malades ou de bas niveau socio‐économique
Avis du Haut Comité de Santé Publique 2014 :• Contre méta‐analyse : efficacité • complications létales et non létales de la grippe ‐ 30 %• Efficacité du vaccin pour éviter un décès ‐ 36 % • grippe clinique ‐ 40 % • grippe confirmée virologiquement ‐ 50 % • Infection grippale biologique ‐ 60%
• Efficacité immunologique faible <50 % mais bonne efficacité sur mortalité :• Etude prospective USA (208 296 sujets, 58 % vaccinés) : • NPV : 328 pour prévenir 1 décès.• NPV : 649 pour prévenir 1 décès chez les 65‐74 ans• NPV : 251 pour prévenir 1 décès chez ≥ 75 ans
La balance bénéfice/risque de la vaccination reste positive chez les personnes âgées.Castilla J et al. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(30):e1240.doi:10.1097/MD.0000000000001240
La vaccination évite 2000 décès par an
• Efficacité de la vaccination grippale en EHPAD• Meta‐analyse : 11 études avec bonne comparabilité entre patients
vaccinés et non vaccinés – 11,262 résidents institutionalisés– Réduction des pneumopathies : 37%, (CI 95% : 18%–53%, P = .001) – Réduction de la mortalité liée aux pneumopathies ou à la grippe : 34%, (CI 95%: 10%–
53%, P = .01)– Etudes homogènes +++
• Vaccination des soignants en EHPAD : une efficacité supplémentaire sur la mortalité
• Couverture vaccinale faible : en France max 30 %– Protection individuelle1– 25 % Taux et durée des Infections Respiratoires– 30 % Consultations MG et prescr. ATB– 30 % Nombre et durée d’arrêt de travail
• Geste altruiste2 :– 18 % mortalité des résidents de l’EHPAD– 31% des infections d’allure grippale dans l’établissement
• En période de circulation virale : port du masque pour personnel non vaccinés
Vaccination antigrippale en EHPAD
Chan TC et al J Am Med Dir Assoc. 2014 Mar;15(3):226.e1‐6
Vaccins antipneumococciques
• 98 sérotypes de pneumocoque• 2 vaccins : polysaccharidique et conjugué
– indications spécifiques et schémas complémentaires• Vaccin conjugué 13 valent (VC‐13) :
– Couvre 64% des sérotypes impliqués dans les pneumococcies invasives– recommandé sur une meilleure réponse immunologique– Stimule les lymphocytes T mémoire
• Vaccin polysaccharidique 23 valent (VP‐23)– Couvre 75 % des sérotypes impliqués dans les pneumococcies invasives– Prévient les infections invasives à pneumocoque chez sujets âgés (‐50 à 80 %)
Sérotypes de S. pneumoniae inclus dans les vaccins contre le pneumocoque
VaccinSérotypes contenus dans les vaccins contre le pneumocoque
4 9V 6B 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F
Pneu‐C‐13
• • • • • • • • • • • • •
Pneu‐P‐23
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Vaccination pneumocoqueAvis HCSP mars 2017
Vaccin conjugué 13 valent (VC-13)
Puis Vaccin polysaccharidique 23 (VP-23)(M2)
Vaccin conjugué 13 valent (VC-13)
Puis Vaccin polysaccharidique 23 (VP-23)(M2)
• 18 ERC : 64 901 personnes de 1946 à 2010 (dont 3 études réalisées en EHPAD)
• NE PREVIENT PAS : – Infections invasives tous sérotypes– Pneumonies toutes causes – Mortalité toutes causes
• Esssais randomisés contrôlés :– prévient les pneumopathies à pneumocoque sérotype vaccinal ou non (n=10, N= 35
483) OR = 0.26 (0.15 à 0.46)*
– et infections invasives à sérotype vaccinal ( n=5, N = 31 223) OR = 0.18 (0.10 à 0.31)*
– Mortalité toutes causes : NS
Efficacité vaccinale antipneumoccique VP23
Revue Cochrane 2013
Moberley The Cochrane Library 2013, Issue 1; http://www.thecochranelibrary.com
• IQUARE taux de couverture vaccinale : 28 %
• Facteurs individuels :– Seulement 30 à 40 % des sujets à
risques sont vaccinés
• Facteurs institutionnels :‐ EHPAD privée OR 3,12 (1,08‐9,01)‐ EHPAD sub‐urbain OR 2,35 (1,0‐5,5)‐ Médecin coordinnateur formé OR 4,73
(1,56‐14,3)‐ Réévaluation des prescriptions OR 1,43
(1,13‐1,8)‐ Projet individualisé OR 1,5 (1,1‐2,0)
Facteurs de vaccination antipneumcoccique en EHPAD
Survenue de Pneumonies Sp Pneumonies toute cause
Décès toute cause y compris PA
EV = 63,8% EV = 29,4%
Vaccination en EHPAD VP23
• Randomisée, VPP23 vs placebo, dble aveugle, Japon 2006, âge moyen 84 ans
• Objectif : prévention de pneumopathie communautaire à sérotype vaccinal
• Résultats : N=84 496 (âge moyen 72 ans, 3% > 85 ans)– 42 % ont des comorbidités– 42 240 sujets ont reçu le PCV13– 42 256 ont reçu un placebo– Groupes comparables : même taux d’arrêt, même taux de décès, pdv > placebo
Etude CAPiTA (Community‐Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults)
Critère d’efficacité sur les premiers épisodes de :
Groupe de vaccination
EV (%) IC 95,2% PPrevenar
13(n=42 240)
Placebo(n=42 256)
PAC-P à sérotype vaccinal confirmé 49 90 45.6 (21.8-62.5)
< 0.001
PAC-P à sérotype vaccinal NB/NI confirmé 33 60 45 (14.2 –
65.3) 0.007
IIP à sérotype vaccinal 7 28 75 (41.4 –90.8) <0.001
Ne prévient pas les pneumopathies toutes causes
• Les pneumopathies chez le sujet âgé sont la première cause de mortalité infectieuse
• Age, comorbidités et immunodépressions sont les principaux facteurs de risque d’infection grave et de mortalité
• Mais pathologie hétérogène avec étiologies multiples– Difficulté de faire la preuve de l’étiologie
• Vaccins efficaces sur leur cible respectives avec :– Réduction de la mortalité pour la grippe (‐ 30 %)– Prévention des pneumopathies à pneumocoque et des infections invasives à
pneumocoque
• Couverture vaccinale insuffisante chez le sujet âgé en particulier pour le pneumocoque
• Responsabilité des professionnels de santé notamment en EHPAD– Proposer la vaccination– Se vacciner
Conclusions