DEMANDE DE SUBVENTION 2010

à retourner en mairie avant le 13 novembre 2009

Demande de subvention aux associations 2010 – Page 1/2

Nom de l’Association : ............................................................................................................................................................. N° de SIREN ou d’inscription en Préfecture ou Waldeck : ...................................................................................................... Adresse du Siège Social : ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. Téléphone : ......................................................... Fax : ................................................................... Les référents de l’association Le Président Nom : ................................................................ Prénom : ....................................................................................................... Adresse personnelle : .............................................................................................................................................................. Code postal : ....................... Ville : ........................................................................................................................................ Tél. domicile : ...................................... Tél. travail : ..................................... Tél. portable : ................................................. Nom du trésorier : ...................................................................................... Tél. : ................................................................... Nom du secrétaire : .................................................................................... Tél. : ................................................................... Nom du directeur (le cas échéant) : ........................................................... Tél. : ................................................................... Nature des actions de l’association (entourer la mention qui convient) Sport Culture Jeunesse Social Autres (préciser) : ............................................................................... Nombre d’adhérents : ......................................... Nombre d’adhérents Athégiens : ............................................................. Sport : Nombre de licenciés adultes : ................. Nombre de licenciés enfants : ................................................................. Nombre de licenciés Athégiens : ........................ Tarif adhésion : ........................................................................................ Bilan 2009 - Faits marquants et évolution des finances de l'association .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................

CADRE DE CONTRÔLE DU DOSSIER RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION

Documents joints au dossier :

Rapport d’activité 2008 et/ou 2009 Compte de résultat 2008 Procès verbal de la dernière assemblée générale Relevé d’Identité Bancaire

Date de réception du dossier en mairie : ..............................................................

DEMANDE DE SUBVENTION 2010

à retourner en mairie avant le 13 novembre 2009

Demande de subvention aux associations 2010 – Page 2/2

Objectifs permanents de l’association (par ordre de priorité) : .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................

Nature des activités régulières envisagées pour 2010

(par ordre d’importance du public touché)

Nbre d’heures

hebdomadaires

Nbre de personnes

concernées

Coût

estimé

Planning des manifestations organisées par l’association pour 2010

Date Nature Lieu Coût estimé

Je soussigné(e) (nom, prénom), .............................................................................................................................................. Représentant(e) légal(e) de l’association ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exacts les informations contenues dans le présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ; Demande une subvention pour un montant de : ...................................................................................€

Signature du Président

Cachet de l’association

Nouveaux projets pour l’année 2010 Coût estimé