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Hypokalziämie und Hyperkalziämie: Ätiologie, Klinik, Diagnose und

Therapie

Eller K

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011; 4 (3), 40-45

Hypo- und Hyperkalziämie

40 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2011; 4 (3)

Hypokalziämie und Hyperkalziämie: Ätiologie, Klinik, Diagnose und Therapie

K. Eller

Eingelangt am 1. März 2011; angenommen nach Revision am 25. Juli 2011

Aus der Klinischen Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität GrazKorrespondenzadresse: PD Dr. med. Kathrin Eller, Klinische Abteilung für Ne-phrologie und Hämodialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, A-8036 Graz, Auenbruggerplatz 27; E-Mail: kathrin.eller@medunigraz.at

Kurzfassung: Kalzium liegt im Blut nur zu 40 % in ionisierter Form vor, wohingegen 45 % an Al-bumin und 15 % an kleine Anionen gebunden sind. Daher ist eine Bestimmung der Serum-Albuminkonzentration sowie des ionisierten Kalziums für die weitere Diagnostik und Thera-pie bei Patienten mit Hypo- und Hyperkalziämie entscheidend. Pathologien des Kalziumhaushal-tes sind meist durch Störungen in der Kalzium-homöostase bedingt. Hier spielen die Hormone Parathormon und Calcitonin sowie das Vitamin D und seine Metaboliten eine entscheidende Rolle. Im Weiteren werden die Ätiologie, Klinik,

Diagnose und Therapie sowohl der Hypo- als auch der Hyperkalziämie abgehandelt.

Schlüsselwörter: Hypokalziämie, Hyperkalzi-ämie, Ätiologie, Klinik, Diagnose, Therapie

Abstract: Hypocalcemia and Hypercalce-mia: Etiology, Clinic, Diagnosis, and The-rapy. Only 40 % of total serum calcium in the blood is ionized, whereas 45 % are bound to albumin and 15 % to small anions. Therefore, determination of serum albumin as well as of ionized calcium is of crucial importance for the

diagnosis and therapy in patients with hypo- or hypercalcemia. Disorders of serum-calcium me-tabolism are most frequently found in patients with disturbed calcium homeostasis. Here, pa-rathyroid hormone and calcitonin as well as vit-amin D and its metabolites are key players. This overview focuses on the etiology, clinic, diagno-sis, and therapy of hypo- and hypercalcemia. J Klin Endokrinol Stoffw 2011; 4 (3): 40–45.

Key words: hypocalcemia, hypercalcemia, etiology, clinic, diagnosis, therapy

Einleitung

Das im Blut zirkulierende Kalzium ist zu 45 % an Plasma-proteine, hauptsächlich an Albumin, und zu 15 % an kleine Anionen gebunden. Die restlichen 40 % des zirkulierenden Kalziums befi nden sich im freien oder ionisierten Status. Letz-teres wird als „ionisiertes“ Kalzium bezeichnet. Dies bedingt, dass einerseits das Gesamtkalzium (Normwert: 8,5–10,5 mg/dl oder 2,12–2,62 mmol/l) und andererseits das ionisierte Kal-zium (Normwert: 4,65–5,25 mg/dl oder 1,16–1,31 mmol/l) ge-messen werden können. Das Gesamtkalzium kann somit auch durch die Albuminkonzentration beeinfl usst werden. Im Falle einer Hypoalbuminämie kommt es zu einem Absinken des Ge-samtkalziums (ca. 0,8 mg/dl für 1 g/dl Albumin). Das ionisier-te Kalzium bleibt in diesem Fall aber unbeeinfl usst. Darüber hinaus wird der Albumin-Kalzium-Komplex auch durch den pH-Wert beeinfl usst. Eine Azidose reduziert die Bindungska-pazität, wohingegen eine Alkalose die Bindungskapazität des Albumin-Kalzium-Komplexes verstärkt [1].

An der Regulation der Kalziumhomöostase sind 2 Regelkreis-läufe maßgeblich beteiligt (Abb. 1). Das Ziel ist jeweils das Kalzium im Serum stabil zu halten. Sollte die Kalziumkon-zentration erhöht werden, wird die Schilddrüse stimuliert und vermehrt Calcitonin produziert. Dieses stimuliert einerseits die Kalziumeinlagerung im Knochen und reduziert anderer-seits die Kalziumaufnahme über die Niere. Sollte allerdings das Kalzium im Serum absinken, wird über den „calcium-sensing receptor“ in der Parathyroidea vermehrt Parathormon (PTH) produziert und sezerniert. Dies stimuliert die Kalzium-freisetzung aus dem Knochen und die Kalziumrückresorption

in der Niere. Im Weiteren stimuliert PTH die Produktion von 1,25-Dihydroxycholecalciferol in der Niere. Vitamin D seiner-seits aktiviert die Kalziumaufnahme über den Darm und führt zum vermehrten Einbau von Kalzium in den Knochen. Ein negativer Rückkoppelungsmechanismus besteht zur Parathy-roidea. Hier stoppen sowohl das Kalzium als auch das 1,25-Di-hydroxycholecalciferol die Freisetzung von PTH.

Das Prävitamin D wird in der Haut durch Sonneneinstrahlung zu Vitamin D3, welches auch durch die Nahrung aufgenom-men werden kann. In der Leber erfolgt die 25-Hydroxylierung des Vitamin D. Schließlich wandelt die 1-OHase in der Nie-re das 25(OH)Vitamin D (25[OH]D) zu aktivem Vitamin D (1,25[OH]2D) um.

Der Großteil der im Folgenden beschriebenen Pathologien im Kalziumstoffwechsel ergibt sich aus einer Störung der beschriebenen Regelkreisläufe mit ihren Hauptakteuren PTH und Vitamin D [2–4].

Ätiologie der Hypokalziämie

Ein Überblick über die Ätiologie der Hypokalziämie wird in Tabelle 1 gezeigt. Diese kann differenzialdiagnostisch durch die Bestimmung des PTH gut zugeordnet werden. Im Weite-ren ist eine Bestimmung der Serum-Magnesiumkonzentration hilfreich.

Hypokalziämie mit niedrigem PTH (Hypopara-thyreoidismus)Die Hypokalziämie mit niedrigem PTH entspricht einem Hy-poparathyreoidismus. Diese Pathologie kann durch chirurgi-sche Eingriffe an der Thyroidea auftreten, bei der die Parathy-reoideae mit entfernt wurden. Studien zeigen, dass es durch eine Ischämie während der Operation zu einem transienten Hypoparathyreoidismus kommen kann. Hiervon sind bis zu 20 % der Patienten nach Thyreoidektomie bei Schilddrüsen-karzinom betroffen. Ein permanenter Hypoparathyreoidismus tritt bei 0,3–8 % der Patienten auf. Der Hypoparathyreoidis-mus kann aber auch autoimmun bedingt sein. Hier kommt es

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zu einer immunmediierten Destruktion der Parathyreoidea. Es können allerdings auch Antikörper, die direkt gegen den „calcium-sensing receptor“ gerichtet sind, einen autoimmun bedingten Hypoparathyreoidismus induzieren. Selten tritt ein „polyglanduläres autoimmunes Syndrom Typ I“ auf, das ge-kennzeichnet ist durch das Auftreten einer chronischen muko-kutanen Candidiasis in der Kindheit und eines autoimmunen Hypoparathyreoidismus sowie einer Nebenniereninsuffi zienz in der Adoleszenz [4, 5]. Selten ist auch das Auftreten eines Hypoparathyreoidismus nach Radiatio, im Rahmen von Spei-cherkrankheiten wie dem Mb. Wilson und der Hämochroma-tose oder im Rahmen einer HIV-Infektion [4, 5].

Hypokalziämie mit hohem PTHEine PTH-Resistenz wird als Pseudohypoparathyreoidismus bezeichnet und tritt bereits im Kindesalter auf. Die PTH-Endorgane wie Niere und Knochen sind resistent gegen die PTH-Wirkung und refl ektorisch wird vermehrt PTH produziert [6].

Häufi g ist eine Hypokalziämie mit hohem PTH bedingt durch eine Vitamin-D-Defi zienz oder -Resistenz. Weitere Ursachen können in einer Malabsorption von Vitamin D, einer reduzierten Sonnenexposition, einer verminderten 25-Hydroxylierung in der Leber, einem gesteigerten intrahepatischen Metabolismus, einer verminderten 1-α-Hydroxylierung in der Niere oder einer verminderten Calcitriolwirkung begründet sein [2, 7].Darüber hinaus können Patienten nach einer Massentransfusion eine Hypokalziämie mit hohem PTH entwickeln. Die Ery-throzytenkonzentrate enthalten Citrat als Antikoagulans, welches ionisiertes Kalzium bindet [8]. Auch nach großen Operationen kann eine Hypokalziämie durch eine Volumenexpansion und Hypoalbuminämie auftreten.

Im Rahmen einer Sepsis oder „critical illness“ entwickeln 80–90 % der Patienten eine Hypokalziämie. Dies wird einerseits durch eine Hypomagnesiämie, aber auch durch die Wirkung der proinfl ammatorischen Zytokine auf die Parathyreoidea, Niere und Knochen erklärt. Proinfl ammatorische Zytokine führen zu einer verminderten PTH-Sekretion, zu einer redu-zierten Calcitriol-Produktion und zu einer PTH-Resistenz der Endorgane [9, 10].

Darüber hinaus können auch extravaskuläre Ablagerungen von Kalzium zu einer Hypokalziämie führen. Eine Hyper-phosphatämie, wiederum bedingt durch ein akutes oder chro-nisches Nierenversagen, eine gesteigerte Phosphataufnahme z. B. im Rahmen einer Koloskopievorbereitung [11] oder eine Phosphatfreisetzung bei Rhabdomyolyse oder Tumorlyse, kann eine Hypokalziämie durch extravaskuläre Ablagerung induzieren. Aber auch osteoblastische Metastasen bei Mamma- oder Prostatakarzinom und Kalziumablagerungen im Abdomen im Rahmen einer akuten Pankreatitis können eine Hypokalziämie mit extravaskulären Verkalkungen verursachen [12, 13].

Eine Hypokalziämie mit hohem PTH kann auch durch Medi-kamente entstehen. Kalziumchelatoren wie Citrat, Laktat, Foscarnet und Natrium-EDTA binden Kalzium. Bisphosphonate reduzieren die osteoklastische Knochenresorption. Eine Hypokalziämie tritt häufiger bei Patienten mit hohen Bisphosphonatdosen und einer gleichzeitig bestehenden Vita-

min-D-Defi zienz, einem Hypoparathyreoidismus und einer eingeschränkten Nierenfunktion auf. Cinacalcet, eingesetzt bei Patienten mit terminaler Niereninsuffi zienz, führt bei 5 % der behandelten Patienten zu einer Hypokalziämie. Phen-ytoin führt über einen Abbau von Vitamin D zu inaktiven Metaboliten zu einer Hypokalziämie. Eine Chemotherapie mit Cisplatin in Kombination mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Leukovorin induzierte bei 65 % der behandelten Patienten eine Hypokalziämie [14].

Auch Störungen im Magnesiummetabolismus können zueiner Hypokalziämie führen. Durch eine Magnesium-dep-letion kommt es zu einer PTH-Resistenz. Dies tritt bei Serum-Magnesiumkonzentrationen < 1 mg/dl oder 0,4 mmol/l auf. Nur durch eine Magnesiumgabe kann dann diese Form der Hypokalziämie korrigiert werden. Ursachen einer Hypomagnesiämie können Malabsorption, chronischer Alkoholabusus, eine Cisplatin-Therapie, eine prolongierte parenterale Flüssigkeitsgabe, eine diuretische Therapie oder die Aminoglykosidapplikation sein [15].

PseudohypokalziämieGadoliniumbasierte Kontrastmittel, die im Rahmen einer Mag-netresonanztomographie verwendet werden, interferieren mit den gängigen Kalziumbestimmungsmethoden und können da-durch eine Pseudohypokalziämie induzieren [16].

Diagnostik der Hypokalziämie

Für die Differenzialdiagnose der Hypokalziämie sollten das Gesamt- und ionisierte Kalzium sowie das Serumalbumin be-stimmt werden. Im Weiteren wird die Bestimmung des PTH und der Vitamin-D-Metaboliten benötigt. Die Bestimmung der 25(OH)D-Spiegel bringt mehr Information zum Vitamin-D-Status als das aktive 1,25(OH)2D, da die PTH-Sekretion die 1,25-Hydroxylierung in der Niere über lange Zeit konstant hält. Daher haben Patienten mit einer Vitamin-D-Defi zienz oft ein niedriges 25(OH)D, während das 1,25(OH)2D hoch oder normal ist. Bei der Differenzialdiagnose können die Bestim-

Tabelle 1: Ätiologie der Hypokalziämie im Überblick

− Hypokalziämie mit niedrigem PTH (Hypoparathyreoidismus):• Bedingt durch chirurgische Eingriffe an der Schilddrüse bzw. Pa-

rathyreoidea• Autoimmunbedingt• Selten: Z. n. Radiatio, Mb. Wilson, Hämochromatose, HIV, etc.

− Hypokalziämie mit hohem PTH:• PTH-Resistenz (Pseudohypoparathyreoidismus)• Vitamin-D-Defi zienz oder -Resistenz• Citratgabe (bei Massentransfusionen, Citrat-Hämodialyse)• Hyperphosphatämie (gesteigerte Aufnahme, gesteigerte Frei-

setzung bei Rhabdomyolyse oder Tumorlyse)• Osteoblastische Metastasen• Akute Pankreatitis• Sepsis oder „critical illness“

− Hypokalziämie bei Hypomagnesiämie− Medikamenteninduziert (Foscarnet, Bisphosphonate, Cinacalcet,

Phenytoin, Cisplatin, Fluorid)− Pseudohypokalziämie nach Gabe eines gadoliniumhältigen Kon

trastmittels

Hypo- und Hyperkalziämie

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mung der alkalischen Phosphatase (erhöht bei Osteomalazie und osteoblastischen Knochenmetastasen), die Serum-Amyla-se (erhöht bei Pankreatitis), Kalzium im 24-h-Harn (erniedrigt bei Hypoparathyreoidismus oder Vitamin-D-Defi zienz) und Magnesium im 24-h-Harn (renaler Verlust) helfen [2, 17].

Klinik der Hypokalziämie

Die Klinik der Hypokalziämie kann in akute und chronische Manifestationen unterteilt werden. Akut kann eine Tetanie auf-treten. Diese kann mild mit perioralem Taubheitsgefühl, Par-ästhesien an Händen und Füßen sowie Muskelkrämpfen, aber auch schwer mit Spasmen an Händen und Füßen, mit einem Laryngospasmus und/oder tonischen Muskelkrämpfen assozi-iert sein [18, 19]. Zu erwähnen sind auch die bei Hypokalziä-mie auftretenden positiven Trousseau’s (carpopedale Spasmen nach 3 Min. Ischämie) und Chvostek’s Zeichen (Kontraktion der Gesichtsmuskulatur nach manueller Erregung des Nervus facialis) [2]. Neben der Tetanie können epileptische Anfälle auftreten, die von Grand mal über Petit mal bis hin zu fokalen Anfällen reichen können [19]. Kardiovaskuläre Manifestatio-nen sind Hypotonie, „Low-output“-Syndrom und QT-Verlän-gerung [20–22]. Im Weiteren können ein Papillenödem [23] und psychiatrische Manifestationen, wie emotionale Instabili-tät, Angstzustände und Depressio, auftreten. Selten sind Hallu-zinationen, Verwirrtheitszustände und echte Psychosen.

An chronischen Manifestationen bei Hypokalziämie treten extrapyramidale Störungen aufgrund von Basalganglienkalzi-fi kation bei Hypoparathyreoidismus auf. Klinisch präsentieren sich die Patienten mit einem Parkinson-Syndrom und Demenz

[24]. Auftreten können zudem Augenerkrankungen (Katarakt, selten Keratokonjunktivitis), Skelett- und Zahnveränderun-gen sowie ektodermale Manifestationen (trockene und rissige Haut, Alopezie, Nagelveränderungen) [4].

Therapie der Hypokalziämie

Hier muss erneut die akute von der chronischen Therapie unterschieden werden. Bei akut symptomatischen Patienten muss intravenös behandelt werden. Die aufgeführten Thera-pieschemata basieren auf akzeptierter Praxis und klinischer Erfahrung [2, 25].− Intravenöse Kalziumgabe: Initial sollten 1–2 g Kalzium-

glukonat in 50 ml 5%iger Glukose über 10–20 Min. verab-reicht werden. Dies wird gefolgt von einer Dauerinfusion mit 1 mg/ml Kalziumglukonat mit einer Geschwindigkeit von 50 mg/Stunde. Die Infusion darf kein Phosphat oder Bikarbonat enthalten, da das Kalzium sonst ausfällt.

− Intravenöse Magnesiumgabe: Bei einer Hypokalziämie aufgrund einer Hypomagnesiämie muss Magnesium intra-venös verabreicht werden. Initial sollten 2 g Magnesiumsul-fat als 10%ige Lösung über 10–20 Min. gegeben werden. Danach sollte diese Infusion weitergeführt werden, bis der Magnesiumspiegel im Blut auf > 0,4 mmol/l (1 mg/dl) an-gestiegen ist. Bei persistierender Hypomagnesiämie kann eine orale Gabe mit 300–400 mg, auf 3 Dosen aufgeteilt, pro Tag durchgeführt werden.

Bei chronisch bestehender Hypokalziämie ohne akute Mani-festationen kann Kalzium oral verabreicht werden. Hier soll-ten 1,5–2 g elementares Kalzium als Kalziumkarbonat oder -citrat gegeben werden. Zudem sollte eine Vitamin-D-Substi-tution durchgeführt werden. Hier stehen Cholecalciferol und Calcitriol sowie dessen synthetisches Analogon Alfacalcidol zur Verfügung. Vorsicht ist bei der chronischen Gabe von Kal-zium bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus geboten [26]. Diesen Patienten fehlt der normale stimulierende Effekt von PTH auf die renale tubuläre Kalziumreabsorption [27]. Daher scheiden diese Patienten bei gleichen Serum-Kalziumkonzen-trationen mehr Kalzium als gesunde Kontrollen aus. Eine Kor-rektur der Serum-Kalziumspiegel in den Normalwertbereich kann bei diesen Patienten zu einer Hyperkalziurie führen [28]. Diese kann wiederum eine Nephrolithiasis, Nephrokalzinose und eine chronische Nierenfunktionseinschränkung bedingen. Daher sollte bei diesen Patienten regelmäßig das Harnkalzium evaluiert werden. Bei Werten ≥ 300 mg in 24 Stunden sollte die Kalzium- und Vitamin-D-Dosis reduziert werden. Zudem benötigen diese Patienten die Gabe von Thiaziddiuretika, die einen kalziumretinierenden Effekt aufweisen [29].

Als neue Therapie wird die Gabe von rekombinantem PTH diskutiert. Hier wurden Studien mit PTH 1-34 und PTH 1-84 durchgeführt, die durchaus zu einem positiven Ergebnis ge-führt haben [30–33]. Die Patienten benötigten eine geringere Vitamin-D- und Kalziumdosis und es zeigte sich eine Zu-nahme an Knochendichte [30]. Allerdings ist rekombinantes PTH noch nicht für die Therapie des Hypoparathyreoidismus zugelassen, da Langzeitnebenwirkungen noch unzureichend bekannt sind.

Abbildung 1: Schematische Abbildung der Kalzium-Homöostase.

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Hypo- und Hyperkalziämie

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• Andere Ursachen: Lithium führt zu einer gesteigerten PTH-Sekretion. Thiaziddiuretika vermindern die rena-le Kalziumexkretion und können für eine meist milde Hyperkalziämie verantwortlich sein. Im Rahmen eines MEN II [47], einer Nebenniereninsuffi zienz [48], ei-ner Rhabdomyolyse mit akutem Nierenversagen [49] und einer Theophyllin-Toxizität [46] kann ebenso eine Hyperkalziämie auftreten. Eine weitere Ursache ist die familiäre hypokalziurische Hyperkalziämie (FHH), die autosomal dominant vererbt wird und durch eine „Loss-of-function“-Mutation im Bereich des „calcium-sensing receptor“ in der Parathyreoidea gekennzeichnet ist. Da-durch wird vermehrt PTH freigesetzt [50].

Diagnostik der Hyperkalziämie

Zur Diagnostik der Hyperkalziämie sollten PTH, „PTH-rela-ted protein“, die Vitamin-D-Metaboliten, das Serumphosphat und die renale Kalziumausscheidung im 24-h-Harn evaluiert werden [51, 52]. Die Diagnose kann nach dem in Abbildung 2 dargestellten Algorithmus gestellt werden.

Klinik der Hyperkalziämie

Häufi g ist bei einer Hyperkalziämie das Auftreten von neu-ropsychiatrischen Veränderungen wie Angststörungen, De-pressionen und kognitiver Beeinträchtigung. Bei schwerer Hyperkalziämie können Lethargie, Verwirrtheit, Stupor und Koma auftreten [54, 55]. Im Weiteren können gastrointestinale Veränderungen wie Obstipation, Anorexia und Nausea, selten eine Pankreatitis oder peptische ulzeröse Läsionen klinisch symptomatisch sein [56, 57].

Ätiologie der Hyperkalziämie

Unterschieden werden Pathologien im Bereich der Knochen-resorption, der Kalziumabsorption und andere Ursachen.− Pathologien im Bereich der Knochenresorption:

• Primärer Hyperparathyreoidismus: aufgrund von Ade-nomen im Bereich der Parathyreoidea.

• Tertiärer Hyperparathyreoidismus: Ursächlich für die Entwicklung eines tertiären Hyperparathyreoidismus ist zunächst eine chronische Hypokalziämie, die bei chro-nisch niereninsuffi zienten Patienten aufgrund von Stö-rungen im „fi broblast growth factor 23“ (FGF-23), der Produktion von Vitamin D sowie der reduzierten Phos-phatausscheidung über den Harn auftritt. Zu Beginn ver-sucht die Parathyreoidea, dies durch eine Steigerung der Produktion von PTH auszugleichen. In dieser Phase, die mit einer Normokalziämie einhergeht, spricht man von einem „sekundären“ Hyperparathyreoidismus. Wenn es aber in weiterer Folge zu einer autonomen Produktion von PTH in der Parathyreoidea kommen sollte, spricht man von einem „tertiären“ Hyperparathyreoidismus. Dadurch können die Patienten eine Hyperkalziämie entwickeln. Auch nach Nierentransplantation kommt es häufi g zu Hyperkalziämien, da die Paraythreoidea aufgrund des sekundären oder tertiären Hyperparathy-reoidismus noch unverhältnismäßig viel PTH produziert [34, 35].

• Malignome: Vor allem Knochenmetastasen, das multiple Myelom und selten eine ektope PTH-Sekretion durch Malignome führen zu einer Hyperkalziämie [36, 37].

• Thyreotoxikose: Eine milde Hyperkalziämie tritt bei 15–20 % der Patienten mit einer Thyreotoxikose auf, ursächlich ist eine gesteigerte Kno-chenresorption durch das Schilddrü-senhormon [38–40].

− Pathologien im Bereich der Kalziumab-sorption:• Hohe Kalziumaufnahme: Aufgrund

von physiologischen Gegenregulatio-nen ist das Auftreten einer Hyperkalzi-ämie hier selten. Begünstigend hierfür sind eine gesteigerte Kalziumaufnah-me bei gleichzeitig verminderter rena-ler Exkretion im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen [41]. Beim so genannten „Milch-Alkali-Syndrom“ führt eine vermehrte Aufnahme von Milch oder Kalziumkarbonat zu einer Hyperkalziämie, metabolischen Al-kalose und renalen Funktionsstörung [42, 43].

• Hypervitaminose D: Die häufi gste Ursache hierfür ist iatrogen [44, 45]. Zudem kann es bei malignen Lym-phomen oder bei granulomatösen Er-krankungen (v. a. bei der Sarkoidose) zu einer endogen gesteigerten Pro-duktion von 1,25(OH)2D kommen [46]. Abbildung 2: Algorithmus zur Differenzialdiagnose der Hyperkalziämie. Mod. nach [53]

Hypo- und Hyperkalziämie

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Die renalen Funktionsstörungen, die bei Hyperkalziämie auf-treten können, sind vielfältig. Sie reichen vom Auftreten eines renalen Diabetes insipidus (Defekt in der Harnkonzentration durch erniedrigte Aquaporin-2-Wirkung) über eine tubuloin-terstitielle Erkrankung durch Kalziumablagerungen und ver-minderte Herstellung eines osmotischen Gradienten [58], eine Nephrolithiasis [59], eine renal tubuläre Azidose Typ 1 [60] bis hin zum Auftreten eines akuten Nierenversagens. Das akute Nierenversagen tritt meist bei einem Serum-Kalziumspiegel > 3 mmol/l auf und wird durch direkte renale Vasokonstrikti-on, Volumenkontraktion durch Natriurese sowie durch renale Kalzifi kationen (Nephrokalzinose) mit tubulären Nekrosen mediiert [61, 62]. Renale Kalzifi kationen treten häufi g bei der Sarkoidose und selten beim primären Hyperparathyreoidismus auf [59].

An kardiovaskulären Symptomen wurden bei Hyperkalziämie Arrhythmien durch eine Verkürzung der QT-Zeit [63] sowie ST-Hebungen [64] beschrieben. Eine lang andauernde Hyper-kalziämie führt zu einer Kardiomyopathie und Verkalkungen an den Herzklappen und Koronargefäßen [65].

Zudem können bei Hyperkalziämie eine muskuläre Schwäche [66] und bei Malignomen auch Knochenschmerzen auftreten [55].

Therapie der Hyperkalziämie

Eine akute Therapieindikation ist bei einem Serumkalzium > 3,5 mmol/l (14 mg/dl) gegeben [67, 68]. Es muss hier eine forcierte Hydratation mit NaCl 0,9 % gegebenenfalls in Kom-bination mit Schleifendiuretika durchgeführt werden [69, 70], zudem kann Calcitonin verabreicht werden. Hier werden 4 IU/kg Körpergewicht intramuskulär oder subkutan alle 12 h emp-fohlen. Die nasale Applikation erwies sich als nicht so effektiv [71, 72]. Der Effekt von Calcitonin ist auf die ersten 48 Stun-den limitiert, da danach der Rezeptor herunterreguliert wird und Calcitonin dann keine Wirkung mehr zeigt [68, 71]. Darüber hinaus wird die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen. Der ma-ximale Effekt tritt nach 2–4 Tagen ein. Gegeben werden können alle Bisphosphonate, wobei Präparate mit einer längeren Halb-wertszeit vorzuziehen sind. Bei einer Niereninsuffi zienz mit einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 sollte kein Bisphosphonat verabreicht werden [68, 73].

Bei fortgeschrittener Niereninsuffi zienz sowie ausgeprägter Hyperkalziämie kann eine Hämodialyse mit kalziumfreiem oder -armem Dialysat notwendig sein [74, 75].

Relevanz für die Praxis

Störungen der Kalziumhomöostase sind im klinischen Alltag häufi g und bedingen eine adäquate Diagnostik zur Induktion einer zielgerichteten Therapie. Das klinische Erscheinungsbild eines Patienten mit einer Hypo- oder Hyperkalziämie reicht von sehr milden bis hin zu lebens-bedrohlichen Symptomen wie komatösen Zustandsbildern, Arrhythmien oder Tetanie. Zur Bestimmung der Ätiologie sollte zuerst das ionisierte Kalzium bestimmt werden, da 45 % des Kalziums an Albumin gebunden vorliegt und da-

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mit Veränderungen der Albuminkonzentration Pathologien des Gesamtkalziums bedingen können. Im Weiteren sollten das Parathormon sowie das Vitamin D in Form des 25(OH)D und 1,25(OH)2D bestimmt werden. Hilfreich sind zudem die Bestimmung der Magnesiumkonzentration im Blut und die Kalziumausscheidung im 24-h-Harn. Mit diesen Labor-bestimmungen kann meist die Diagnose gestellt und eine zielgerichtete Therapie gestartet werden.

Interessenkonfl ikt

Die Autorin gibt an, dass keine Interessenkonfl ikte bestehen.

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2011; 4 (3) 45

Hypo- und Hyperkalziämie

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PD Dr. med. Kathrin EllerGeboren 1978. 2002 Abschluss des Medi-zinstudiums an der Universität Wien. 2004–2010 Facharztausbildung zur Internistin an der Klinischen Abteilung für Nephrologie in Innsbruck. 2011 Venia docendi. Seit 2011 Oberärztin an der Klinischen Abteilung für Nephrologie der Medizinischen Universität Graz.

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