Home Askep 1 o

o

o

o

o

o

o

o

o

Askep 2 o

o

o

o

o

o

o

o

o

More o

o

o

o

Serba-serbi Motivasi Kristiani Menu 7

Home » kardiologi » ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO

RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO

 

I.        IDENTIFIKASI

1.      KLIEN

Nama initial                            : Ny. A.L.

Tempat/tgl lahir (umur)           : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)

Jenis Kelamin                                     : Perempuan

Statuts perkawinan                  : kawin

Jumlah anak                           : 2 orang

Agama/ suku                           : Kristen Protestan/sanger talaud

Warga Negara                         : Indonesia

Bahasa yang digunakan                      : daerah – sanger talaud

Pendidikan                              : SMEA

Pekerjaan                                : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.

Tgl MRS                                 : 23 Juli 2009              

Tgl Pengkajian                                    : 28 juli 2009.

Waktu pengkajian                   : 30 menit

2.      PENANGGUNG JAWAB

Nama                                      : Tn. A.T

Alamat                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.

Hubungan dengan Klien         : Suami.

II.     DATA MEDIK

1.      Dikirim oleh : UGD

2.      Diagnosa Medik :

1)             Saat masuk      : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi +  DM

2)             Saat dikaji        : Stroke hemoragik

III.   KEADAAN UMUM

1.      KEADAAN SAKIT    : Berat

Alasan                                    : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan

                                     Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.

2.      TANDA-TANDA VITAL :

1)              Kesadaran

a.        Kualitatif : Compos mentis

b.      Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :                                               

  Respon motorik          : 5

  Respon bicara             : 1

  Respon membuka mata : 4

Jumlah                        : 10

Kesimpulan                : suara tidak ada sama sekali.

2)             Tekanan darah             : 180/90 mmHg.

3)             Suhu                : 36,6 0C – Axilar.

4)             Nadi                 : 98 x/mnt

5)             Pernafasan                   : 24 x/mnt

Irama                      : teratur

Jenis                       : dada dan perut

3.      Genogram

 

IV.  PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1.      Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan

1)             Riwayat penyakit dahulu :

Mengalami Hipertensi dan DM sejak 2 tahun lalu. Suami mengatakan pernah masuk RS

Teling manado dan dirawat selama 14 hari.

2)             Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami sakit yang sama pada bulan mei 2009, dan dirawat di Rumah sakit

Teling selama 6 hari, sesudah keluar Rumah sakit, klien tidak mau memeriksakan

kembali.

1)      Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakito   Tn A.T. mengatakan klien termasuk orang yang suka bekerja yaitu berjualan di pasar,

selain itu sebagai penagih pinjaman dari orang lain.o   Klien suka mencuci baju orang lain, dan termasuk pekerja keras.

o   Klien mempunyai kios midal dan rokok dirumah

o   Kalau sakit pergi berobat ke dokter puskesmas terdekat atau Rumah sakit.

b.      Keadaan sejak sakit.o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit klien berhenti dalam segala aktivitas

2)      Data objektif

a.       observasio Kebersihan rambut    : kurang bersih

o Kulit kepala               : agak kotor

o Kebersihan kulit        : cukup bersih

o Hygiene rongga mulut           : bersih

o Kebersihan genetalia : bersih

o Kebersihan anus        : bersih

o Tanda/scar vaksinasi             : BCG

2.      KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1)             Data subjektif

a)      keadaan sebelum sakit :o   Tn. A.T. mengatakan klien makan nasi, ikan , sayur, dan buah

o   Makan 1 hari 3x makan, sering buat gorengan (psiang, ubi, dll)

o   Minum air putih : 1 hari + 2 liter

o   Kadang-kadang minum coca-cola

b)      Keadaan sejak sakit :o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak ada dan dibawa ke rumah sakit dalam

keadaan kesadaran menuruno   Sekarang makan via selang dari hidung

o   Makan bubur, susu, etrasol dan air putih

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Klien makan bubur intrazole 1 hari 3x via NGT, dan minum cairan air putih juga via NGT.

b.      Pemeriksaan fisik

  Keadaan rambut : rambut hitam, normal

  Hidrasi kulit    : normal

  Palpebrae        : normal           Conjungtiva : normal

  Sclera              : normal

  Hidung                        : normal tapi sementara pasang NGT

  Rongga mulut  : bersih             gusi : bersih warna merah muda

  Gigi geligi        : masih lengkap  gigi palsu : tidak ada

  Kemampuan mengunyah keras : belum terlihat karena dalam keadaan sakit.

  Lidah              : normal           tonsil : tidak ada peradangan

  Pharing            : tidak ada peradangan

  Kelenjar getah bening : tidak ada

  Kelenjar parotis           : normal           kelenjar tiroid : normal

  Abdomen

-    Inspeksi :    bentuk                         : normal

Bayangan vena            : tidak ada

                       Benjolan vena : tidak ada

-          Palpasi :     tanda nyeri umum : tidak ada

Massa              : tidak ada

Hidrasi kulit     : normal

Hepar               : tidak ada kelainan

Lien                 : tidak ada kelainan

-          Perkusi : tidak dilakukan

Asites : negative

  Kulit :o   Spider naevi : negative

o   Uremic frost : positif

o   Edema             : negative

o   Icteric : negative

c.       Pemeriksaan diagnostic

  Laboratorium

-    Glukosa                  268 → puasa   normal 70-125 mg/dl

-    Kreatinin                 2,1                               0,5-1,5 mg/dl

-    Ureum darah           134                              20-40 mg/dl

-    SGOT                      15                                < 33 µ/l

-    SGPT                      15                                < 43 µ/l

-    Total kolesterol       290                              133-200 mg/dl

-    LDL                                    192                              60-130 mg/dl

-    Trigliserida              346                              30-190 mg/dl

Hematologi

-          Hb                         14,8

-          PCV                       44,4

-          Eritrosit                  5,21

-          Leukosit                 11,6

  Terapi

-          Brainact                  inj 2 x 500 mg/iv

-          Ranitidine               2 x 1 amp/iv

-          Cefotaxim              3 x 1 gr

-          Valitake                  3 x 1 sachet

-          Insulator                 1 x 8 u sebelumnya GDS

-          Actrapid                 3 x 4 u

-          Calcium gluconat   1 amp

-          Amlodipin              10 mg 1-0-0

-          Gluconat M                        1 x 2

-          Captopril                3 x 25 mg       

3.      KAJIAN POLA ELIMINASI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses banyak, warna normal, BAK lancar,

kalau malam hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas

normal. Tahun ini klien pernah mengalami BAB cair dan berobat alternative

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan Ny.A.P. BAB via pampers 1 hari 1x, warna feses normal, sedangkan

BAK via Foly kateter, warna kadang-kadang kuning jernih tapi banyak, warna putih.

2)             Data objektif

a.       Observasi :

Selama 2 hari ini 1x BAB sedikit via pampers, urine ditakar 1x 24 jam 1 hari 3x urine

kadang-kadang banyak, kadang sedikit, pagi 350 cc, siang 300 cc dan sore 150 cc,

warna urine putih keruh, kadang-kadang seperti daun teh.

4.      KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T mengatakan klien adalah orang yang suka bekerja keras untuk membantu

ekonomi keluarga, mencuci  baju orang lain, menjual di pasar, dll.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak lagi bekerja seperti biasanya.

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Aktifitas harian

-    Makan                                 4

-    Mandi                                 4

-    Berpakaian                         4

-    Kerapian                             4

-    Buang air besar                   4

-    Buang air kecil                    4

-    Mobilisasi di tempat tidur    4

-    Ambulasi    : tempat tidur

  Postur tubuh    : klien tidak kecil, tidak juga gemuk

  Gaya jalan       : belum dilihat

  Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas

  Fiksasi             : tidak dilakukan

  Trakeostomi : tidak ada

b.      Pemeriksaan fisik

  Thorax dan paru-paru

-    Inspeksi      bentuk thorax : simetris

Stridor              : negative

Dsypnea effort            : negative

Sianosis                       : negative

-          Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan

-          Perkusi : sonor       batas paru hepar : dalam batas normal

Kesimpulan : normal

-          Jantungo   Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal

o   Palpasi : iktus cordis : tidak dilakukan       thrill : negatif

-          Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative

Murmur     : negative

HR : 98 x/mnt

-          Lengan dan tungkaio   Atrofi otot  : positif tempat : anggota gerak atas/bawah

o   Rentang gerak : tidak aktif

Mati sendi : ada

Kaku sendi : adao   Uji kekuatan otot :                         kiri       : 1

Kanan : 1o   Reflek fisiologik : ada

o   Reflex patologik : babinski            kiri       : positif

Kanan : negativeo   Clubbing jari-jari : positf (kiri)

o   Varises tungkai  : negative

-          Columna vertebraliso   Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak

o   Kaku kuduk : tidak ada

5.      KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sbelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 22.00 bangun pagi jam 06.00.

kadang-kadang siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan sekarang ini waktu tidak sadar terlihat tidur terus, dan saat

pengkajian juga tidur terus tapi kalau di panggil mata dibuka.

6.      KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn A.T. mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak

menggunakan kacamata untuk melihat daya ingat baik.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan setelah keluar dari Rumah sakit yang lalu, klien telah menggunakan

kacamata, daya ingat baik. Saat ini klien hanya di tempat tidur.

2)             Data objektif

Klien kalau dipanggil membuka mata dengan spontan dan kalau ditanya klien

mengangguk kepala

7.      KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien orang yang suka bergaul, tidak pemalu, pernah menjadi

pengrus dalam rukun keluarga, rukun kampung.

b.      Keadaan sejak sakit.

Tn. A.T mengatakan setelah sakit klien lebih suka marah, apalagi kalau terdengar rebut

dalam rumah tangga.

2)             Data Objektif

a.       Kontak mata : baik

b.      Rentang perhatian : masih belum jelas

c.       Suara dan cara bicara : belum ada

8.      KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1)             Data Subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien suka bergaul, pergi ibadah, rukun keluarga dan rukun

kampong, pernah menjadi pimpinan dalam organisasi.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan, klien tidak pernha mengikuti kegiatan, klien tinggal di rumah.

2)             Data Objektif

Klien tidak pernah dapat kunjungan dari kerabat dan keluarga, anak menantu baru 1 kali

besuk.

9.      KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak tahu menstruasi umur berapa, hubungan suami istri 2-3 kali.

Klien sudah tidak ber-KB

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn A.T. mengatakan selama sakit tidak pernah berhubungan suami istri, klien sudah

menopause.

10.  KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1)              Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan, klien tidak termasuk orang pendiam, tidak suka dendam

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. AT mengatakan, setelah sakit klien suka marah-marah, sampai saat ini

11.  KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1)             Data Subjektif

Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan rajin beribadah kaum ibu. Tn

AT mengatakan sakit dari klien diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.

2)             Data Objektif :

Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus

facialis dan nervus vagus).

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

VI.  KRITERIA NANDA, NOC, NIC

1.      Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus

vagus)

1)             NANDA : impaired verbal communication-1983, 1996, 1998

Domain            : 5-persepsi kognisi

Kelas               : 5-komunikasi

Diagnosis         : kerusakan komunikasi verbal

Pengertian        : penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima,

memproses, mentransmisikan  dan menggunakan system simbo

Batasan karakterisik :

         Sengaja menolak bicara

         Disorientasi waktu, tempat dan orang

         Ketidakmampuan berbicara dengan bahasa yang dominan

         Tidak dapat berbicara

         Kesulitan berbicara

         Tidak tepat dalam mengutarakan keinginan.

         Bicara gagap

         Dispnea

         Kontak mata tidak ada, kesulitan dalam mengikuti pilihan

2)             Clien outcomes :

a.       Kemampuan komunikasi

b.      Komunikasi ; kemampuan ekspresif

c.       Komunikasi ; kemampuan reseptif

3)             Nursing Outcomes : communication ability (0902)     

Domain            : physiologic health (II)

Class                : neurocognitive (j)

Scale                : Extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :

090201            menggunakan bahasa tulisan

090202            menggunakan bahasa singkat

090203            menggunakan gambar dan menggambar

090204            menggunakan tanda bahasa

090205            menggunakan bahasa non verbal

4)             Nursing interventions : active listening (4920)

Aktivitas :

         Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi secara sebagai

komunikasi

         Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan

         Sring berikan pujian positif pada pasien  yang berusaha untuk berkomunikasi.

         Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi kepada keluarga.

         Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

1)             NANDA : impaired physical mobility-1973, 1998.

Domain            : 4-aktivitas/istirahat

Kelas               : 2-aktivitas/latihan

Diagnosis         : kerusakan mobilitas fisik

Pengertian        : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau

pada satu atau lebih ekstremitas.

Batasan karakteristik :

         Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus

         Keterbatasan ROM

         Sulit berbalik

         Tak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis

         Gerakan menyebabkan tremor

2)             COC :

a.       Ambulasi ; berjalan

b.      Ambulasi ; kursi roda

c.       Pergerakan sendi ; aktif

d.      Tingkat mobilitas

e.       Perawatan diri ; aktivitas hidup sehari-hari

3)             NOC : mobility level (0208)

Domain            : functional health (I)

 Class               : mobility (I)

Scale                : dependent, does not participate to completely independent ©

Indikator :

                        020801            menunjukkan keseimbangan

                        020802            menunjukkan keseimbangan posisi tubuh

020803            gerakan otot

020804            gerakan sendi

020806            ambulasi berjalan

             

4)             NIC : exercise theraphy ; ambulation (0221)

Aktivitas :

         Tentukan tingkat motivasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas sendi

dan otot.

         Atur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar

         Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal  setiap dua jam berdasarkan jadwal.

         Gunakan ahli terapi fisik/okupsi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan

pasien

         Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan  dengan realistis

         Berikan penguatan positif selama aktivitas

VII.            IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI28-30/07-2009Jam 08.00 wita-13.00 wita

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus vagus).

o   Mengobservasi tanda-tanda      vital T:180/90 mmHg,N:84x/m,R:24x/m,SB:36,5Oc.

o   Membantu Kemampuan klien dalam berkomunikasi dengan bercakap-cakap dengan klien tetapi klien sulit untuk berbicara karena lidah terasa kaku

o   Memberi pertanyaan pada klien dan klien merespon pertanyaan yang diajukan  oleh perawat tapi kata-kata yang diucapkan tidak jelas.

o   Menganti cairan IVFD RL+Farbion 1 : RL 1=14 Tetes/menit

o   Melayani pemberian obat oral allopurinol 100 mg 0-0-1.

o   Melayani  injeksi Brainact 2x500mg ,Ranitidin 2x1 amp,Ceftriaxone 2x1 gram IV

S :o   Tn. A.T. mengatakan

klien mengunakan bahasa isyarat dalam mengkomunikasikan sesuatu.O:

o   Hipersalivao   Bicara tidak jelas

A :o   Masalah belum teratasi

P :o   Lanjutkan intervensio   Monitor Tanda-tanda

vitalo   090201 menggunakan

bahasa tulisano   090202 menggunakan

bahasa singkato   090203 menggunakan

gambar dan menggambar

o   090204 menggunakan tanda bahasa

o   090205gunakan bahasa non verbal

28-30/07-2009Jam 08.00 wita-13.00 wita

Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL

1.      Mengobservasi Tanda-Tanda VitalT: 160/90 Mmhg,N:84x/M,R:28x/M,SB:36,6 Oc

2.      Melakukan mobilisasi fisik ditempat tidur  tiap 2 jam dan mengosok baby oil.

3.      mengatur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar

4.      Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan  dengan realistis

S  : -O :

o   Klien terbaring lemah ditempat tidur

o   Klien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

A :o   Masalah belum teratasi

P:o   Lanjutkan intervensi

5.      berikan penguatan positif selama aktivitasIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

o   020801 menunjukkan keseimbangan

o   020802 menunjukkan keseimbangan posisi tubuh

o   020803            gerakan otot

o   020804            gerakan sendi

o   Observasi tanda-tanda vital