Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Dr. Ernesto López cHMEDADB

Se le llama SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

(STDB) a todo aquel cuyo origen es secundario a

una lesión por debajo del ángulo de Treitz

HEMORRAGIA DIGESTIVA

DE ORIGEN OSCURO

(HDOO)se refiere a la presencia de

sangre en heces no observada

por el paciente con o sin

anemia ferropénica crónica

donde la endoscopía alta y

baja son normales.

EPIDEMIOLOGÍA

NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

Representa el 20-30% de los STD

Cerca del 80% de los STDB ceden espontáneamente

GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tonya Kaltenbach, Roy Soetikno

ETIOLOGÍA

35%

17%12%

9%

5%

5%

2%

15%

Causas más frecuentes de STDBDIVERTICULOSIS

ANGIODISPLASIAS

LESIONES POLIPOIDEAS

LESIONES TUMORALES

HEMORROIDES

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

COLITIS

DESCONOCIDO

Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-DietlenGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-DietlenGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

10-20% casos el sangrado puede provenir del intestino delgado

1. Divertículo de Meckel2. Enfermedad inflamatoria intestinal3. Pólipos

1. Enfermedad diverticular2. Angiodisplasias3. Neoplasias

JÓVENES:

MAYORES 60 AÑOS:

*

*

*

CLASIFICACIÓN

PRESENTACIÓN REAL

AGUDO CRÓNICO OCULTOEVIDENTE

FICTICIO

Compromiso hemodinámico

Síndrome anémico

Buen interrogatorio

Hematoquecia

Melena

Prueba guayaco

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

• Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto• Roja: Izquierdo• Marrón: derecho

HEMATOQUECIA

• Heces negras, pastosas, fétidas• Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox.• Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho

MELENA

• No alteran la coloración de la misma• Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5-10 mL/día)• Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/día

SANGRE OCULTA EN HECES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS


MANEJO

MANIOBRAS RESUCITACIÓN

NO CEDE SANGRADO

ANGIOGRAFÍA CIRUGÍA

ESTABILIZACIÓN PACIENTE

COLONOSCOPÍA

Estadificar el riesgo

* El STDB tiene menor morbimortalidad en comparación con el STDA


* Enfermedad diverticular *

• Personas con diverticulosis sangran del 5-50% veces

• Sangrados masivos

Causa más frecuente (40% de STDB)

• Del lado izquierdo en occidente• Del lado derecho en jóvenes orientales

• Sangran con mayor frecuencia

Predominan:

• Aumento edad (> 40 años)• Dieta baja en fibra• Alteraciones motilidad colon• Cambios presión intracolónica

Patogenia:


CAUSAS FRECUENTES DE STDB

Hematoquecia

ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing

Dx: colonoscopía

Malformaciones arteriovenosas en la mucosa

Congénitas

Segunda causa SDTB

Factores de riesgo para sangrado:• Mayores de 60 años• Ubicación Colon DER• Anticoagulantes• IRC

Sangrado intermitente, raras veces masivo

* Angiodisplasias *


Hematoquecia

• Evolución crónica• Alterna períodos de inactividad con

períodos de latencia• Sangre-mocos en heces• P-ANCAS Positivos

C U C I

• Puede afectar todo el tracto digestivo• Íleon y colon• Sintomas

• Pérdida de peso• Dolor abdominal

C R O H N

* Enfermedad inflamatoria intestinal *

Jóvenes, Occidente

Comparten: Rectorragia y Diarrea

Representa 5% STDB en Mex.


Representa el 1-13% de STDB

4° causa más común de Ca en el mundo

Edad avanzada (70 años)

Manifestaciones

• Hematoquecia• Anemia ferropénica crónica

* Cáncer colorrectal *


• 40-60 años• Prurito, dolorHemorroides

• Dolor intenso después de la defecaciónFisura anal

• Relaciones anales• Asociado al VPHCa de ano

• Pacientes con riesgo cardiovascular

• Dolor abdominalColitis

isquémica

* Enfermedades anorrectales *

4-10% STDBRECTORRAGIA GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA

Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

http://i40.tinypic.com/2lvz4hf.jpg

Constituye del 5-30% del STDB

Causa más frecuente: divertículo de Meckel• Niños• Yeyuno (80%) > íleon• Mayoría Asintomáticos• Síntomas inespecíficos:

• Dolor abdominal (49%)• Hemorragia digestiva (29%)

Malformaciones arteriovenosas• Hemorragias bruscas, intermitentes

• Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler

Tumores Intestino delgado• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas,

carcinoides.

* Enfermedades del intestino delgado *


HISTORIA CLÍNICA

• Edad• Comorbilidades• Consumo AINEs• Tratamiento con anticoagulantes• Dieta• Hábitos intestinales• Exposición a radiaciones• Antecedentes quirúrgicos• Antecedentes cáncer• Trauma anorrectal• Hábitos sexuales

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

• Signos vitales• Exploración abdomen

• Búsqueda de masas/organomegalias

• Tacto rectal• Síndrome anémico

EXPLORACIÓN FÍSICA

• BHC, QS, Tiempos, Grupo sang. * ACE (Sospecha Ca)

PARACLÍNICOS

• Sangre por medio de aspirado con SNG

• No hallazgos en colonoscopía/enteroscopía

PENSAR EN STDA:

El tacto rectal ideal…1. Inspección ano:

• Rugosidades• Lesiones• Vello

2. Palpación:

3. Descripción del material obtenido:

• Tono del esfínter• Estructuras vecinas• Materia fecal?• Masas?

• Materia fecal• Pus• Sangre

(GUANTES Y PREVIA LUBRICACIÓN)

http://libidoherida.lacoctelera.net/myfiles/libidoherida/culo.jpg

Colonoscopía• Prueba diagnóstica y

terapéutica más efectiva• 48% to 90% de certeza

diagnóstica• Urgente: personas con

inestabilidad hemodinámica

Radioisótopos• Gammagrafía abdominal Tc99• Detecta sangrados de hasta 1

mL/min

Estudios gabinete




NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN

GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

Angiografía• Indicada en sangrados > 0.5 mL/min• Permite localizar sangrados 40-86%

(malformaciones AV)• Herramienta Tx: Embolizar con gelfoam

Enteroscopía de pulsión• Lesiones intestinales altas o de origen

oscuro• Identifica:

• lesiones el 23% ocasiones• Lesiones durante sangrado activo

(85%)• Origen oscuro (puntos sangrantes) 58%




ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN• Por vía oral y a través de la válvula

ileocecal• Diagnosticar y tratar lesiones

encontradas• Más eficaz que la endoscopía por

pulsión

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

• 8 Hrs exploración completa• Detecta origen en 25-60% casos• HDOO: Sensibilidad 90%

especificidad 85-97%


Enteroscopio de 200 centímetros (con balones deshinchados)

TRATAMIENTO MÉDICO

80% STDB cede espontáneamente

Reposición de la volemiaPVC 6-12 mmHgTA sist. + 100mmHgDiuresis + 30ml/Hr

Transfusión de hemoderivadosSin comorbilidades: a partir

de 7g/dLComorbilidades: a partir de

9g/dLGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA


COLONOSCOPÍA

•Casos urgentes y no urgentes•Preparación con enemas de polietilenglicol•Contraindicado en obstrucción o gastroparesia

•Metoclopramida 10 mg IV•Lavado gástrico•Métodos térmicos, inyección sustancias y físicos•Eficacia 66-80%•Enema de bario


Angiografía

• Indicado en presencia de hemorragia activa durante la endoscopía

• Pueden usarse:• Agentes vasoactivos• Embolización (eficacia 70-100%)

Cirugía

• Hemorragia masiva• Requirió de 4-6 PG• Persistencia:

• durante 72 hrs• hasta los 10 PG

• Resección segmentaria del colon (morbimortalidad 14%, recidiva 10%) GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA


GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno

Duración de sangrado de más de 4 hrs Signos vitales inestables:

Taquicardia +100 lpm Hipotensión sistólica menor 115 mmHg

Síncope Uso anticoagulantes 2 o + comorbilidades No explorar el abdomen

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO



GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno

El que no mete el dedo……mete la pata

GRACIAS

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Hemorragiatubodigestivobajo 100527024523-phpapp01