Workers’ Compensation Division

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims) Vea en el reverso de esta página las instrucciones en español

(See back of this page for instructions in Spanish)

Health care provider instructions The worker should complete the worker section of this form for the following:

• First report of injury or disease• Request for acceptance of a new or omitted medical condition

(“Omitted” refers to a condition the worker thinks should have been included among the conditionsaccepted by the insurer.)

• Report of aggravation of original injury(“Aggravation” means the actual worsening of a compensable condition resulting from the original injury.)

• Notice of change of attending physician or nurse practitioner.* This means the new provider willbe primarily responsible for treatment.Being primarily responsible does NOT include:

• Treatment on an emergency basis• Treatment on an “on-call” basis• Consulting• Specialist care (unless the specialist assumes complete control of care)• Exams done at the request of the insurer or the Workers’ Compensation Division

*Oregon nurse practitioners, chiropractic physicians, naturopathic physicians, and physician assistants must certifywith the Workers’ Compensation Division to treat workers’ compensation patients and get paid.

After the worker has completed and signed Form 827s, give the worker copies of Form 827s and Form 3283s (included with this packet) immediately.

The worker should NOT complete the worker section of this form if you choose to use it for the following:

• Progress report• Closing report• Palliative care request

(Palliative care makes the worker feel better but does not cure a condition. The worker must be in theworkforce or in a vocational program to be eligible for palliative care.)The following are not palliative care:

• Prescriptions, prosthetics, braces, and doctors’ appointments to monitor them• Diagnostic services• Life-preserving treatments• Curative care to stabilize an acute waxing and waning of symptoms• Services to a permanently and totally disabled worker

When requesting palliative care approval from the insurer, include the following in your request: • Who will provide the care• Modalities ordered, including frequency and duration• How the need for care is related to the accepted conditions• How the care will enable the worker to continue current work or vocational training

For these reports, you have the option of filing Form 827s, submitting chart notes, or submitting a report that includes data gathered on Form 827s.

Questions about name/address of insurer: 503-947-7814 or WorkCompCoverage.wcd.oregon.gov Questions about medical issues: Contact the medical resolution team at 503-947-7606 For health care providers: www.oregonwcdoc.info

440-827s (10/15 tr 10/15//DCBS/WCD/WEB) 827s

Workers’ Compensation Division

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims)

Instrucciones para el proveedor médico El trabajador debe completar esta forma en las siguientes circunstancias:

• Primer reporte de lesión o enfermedad• Solicitud para aceptación de una condición médica nueva u omitida

(“Omitida” se refiere a una condición que el trabajador piensa que debería haber sido incluida entre lascondiciones aceptadas por la aseguradora.)

• Reporte de agravación de la lesión original(“Agravación” significa el empeoramiento actual de una condición médica aceptada que resulta de la lesiónoriginal.)

• Notificación de cambio de proveedor médico o enfermera(o) practicante * Esto significa que el nuevo proveedormédico será primariamente responsable por el tratamiento.Ser primariamente responsable NO incluye:

• Tratamiento en caso de emergencia• Tratamiento por un médico de turno (on-call)• Consulta médica• Tratamiento por un médico especialista (a menos de que el especialista asuma control completo del

cuidado médico)• Exámenes médicos a pedido de la aseguradora o la División de Compensación para Trabajadores

*Enfermeros practicantes de Oregon, doctores quiroprácticos, doctores naturópatas, y asistentes médicos deben tenercertificación de la División de Compensación para Trabajadores para tratar pacientes con seguro de compensación paratrabajadores y recibir pago.

Después de que el trabajador llena y firma el Formulario 827s, inmediatamente entregar al trabajador copias del Formulario 827s y el Formulario 3283s (incluido en este paquete).

El trabajador NO debe completar la sección que le corresponde en este formulario para lo siguiente: • Reporte de progreso• Clausura del reporte• Solicitud de cuidado paliativo

(Cuidado Paliativo es un servicio médico que puede ayudar al trabajador a sentirse mejor, pero que no va a curaruna condición médica. Para calificar para cuidado paliativo el trabajador debe estar trabajando, o estar en unprograma vocacional.)Los siguientes no son servicios de cuidado paliativo:

• Prescripciones médicas, dispositivos prostéticos, soportes (braces), y citas médicas para control ymonitoreo

• Servicios de diagnóstico• Tratamientos para preservar la vida• Cuidados curativos para estabilizar un severo aumento y disminución de síntomas• Servicios provistos a un trabajador incapacitado total y permanentemente

Para solicitar aprobación de la aseguradora para cuidado paliativo, incluya lo siguiente en su solicitud: • Quién proveerá el cuidado paliativo• Modalidades ordenadas, incluyendo la frecuencia y duración• Cómo se relaciona la necesidad del cuidado con la condición aceptada• Cómo el cuidado permitirá que el trabajador continúe con el trabajo actual o entrenamiento

vocacional

Para estos reportes, usted tiene la opción de llenar la forma 827s, presentar notas, o reportes que incluyen información obtenida del formulario 827s.

Para preguntas acerca del nombre o dirección de la aseguradora: 503-947-7814 or WorkCompCoverage.wcd.oregon.gov Para preguntas acerca de asuntos médicos: Lláme a la medical resolution team at 503-947-7606 Para proveedores del cuidado de la salud visite: www.oregonwcdoc.info

440-827s (10/15 tr 10/15/DCBS/WCD/WEB) 827s

WCD employer no.: Workers’ Compensation Division

Reporte del Trabajador y del Proveedor M édico para Reclamaciones de Compensaci ón para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims) OPT

IONA

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Policy no.:

Dept. Use Note to Provider: (Nota para el Proveedor Médico)

Ask the worker to complete this form ONLY for the four filing reasons in the worker’s section; do not have the worker complete or sign form if this is a progress report, closing report, or palliative care request.

Ins. no.

Idioma de preferencia (Language preference):

Masculino/ Femenino (Male/female)

Número de Seguro Social (vea Forma 3283s) (Social Security no. (see Form 3283s)):

Occ.

Número de reclamación (si lo sabe) (Claim no. (if known)):

Fecha y hora de la lesión o enfermedad inicial (Date/time of original injury) (mes, día, año):

Nature

Nombre legal del trabajador, dirección, y dirección postal (Worker’s legal name, street address, and mailing address):

Teléfono (Phone):

Fecha de nacimiento: (Date of birth) (mes, día, año)

Ocupación (Occupation): Ultimo día de trabajo: (Last date worked) (mes, día, año)

Part

Nombre y teléfono de la compañía de seguro de salud (Health insurance company name and phone): Event Nombre y dirección del empleador al momento de la lesión original (Employer at time of original injury — name and street address):

Source

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Teléfono (Phone):

Nombre y dirección de la compañía aseguradora de compensación para trabajadores (Workers’

compensation insurer’s name, address):

Trabajador: Marque la casilla apropriada, conteste las preguntas (si hay algunas), y firme abajo.

Assoc. object

Primer reporte de lesión o enfermedad ocupacional (No firme si usted no tiene la intención de registrar una reclamación.) (First report of injury or disease (Do not complete or sign if you do not intend to make a claim.))

Marque aquí si tiene más de un empleador. (Check here if you have more than one job.)

Se ha lesionado la misma parte del cuerpo anteriormente? (Have you injured the same body part before?) Si No Si contesto sí, cuando: (If yes, when:)

Describa el accidente (Describe accident):

Solicitud para aceptación de una condición médica nueva u omitida en una reclamación existente (Request for acceptance of a new or omitted medical condition on an existing claim)

Condición (Condition):

Cambio de médico primario o enfermera(o) practicante (Notice of change of attending physician or nurse practitioner)

Razón para cambio (Reason for change):Reporte de agravamiento de la lesión original (empeoramiento actual de la condición compensable) (Report of aggravation of original injury (actual worsening of a compensable condition))

X

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Al firmar este formulario, yo autorizo a los proveedores médicos y otros custodios de los expedientes de mi reclamación para proveer los expedientes médicos relevantes. Yo certifico que la información arriba provista es verdadera en el mejor de mi conocimiento y creencia. (Vea el reverso del formulario.) (By signing this form, I authorize health care providers and other custodians of claim records to release relevant medical records. I certify that the above information is true to the best of my knowledge and belief. (See back of form.))

Firma del trabajador (Worker’s signature) Fecha (Date)

Provider: If worker initiated this report, give worker a copy immediately. If the worker filed this report for:

• First report of injury or illness – Send this form to the workers’ compensation insurer within 72 hours of visit.

• New or omitted medical condition – Attach chart notes, including diagnostic codes. Send this form to the insurerwithin five days of visit.

• Change of attending physician or nurse practitioner – By signing this form, you acknowledge that you acceptresponsibility for the care and treatment of the above-named worker. Send this form to the insurer within five days afterthe change or the date of first treatment. Check the following, if applicable: I request insurer to send its records.

• Aggravation of original injury – Sign this form and send it to insurer within five days of visit.

If filing for progress report, closing report, or palliative care request, check the appropriate box below.

Progress report OR Closing report (See instructions in Bulletin 239.)

Palliative care request – Complete remainder of form, except Section b. Attach a palliative care plan; state how care relates to the compensable condition, how care will enable worker to continue work or training, adverse effect on worker if care not provided.

To get the name and address of the insurer, call the Workers’ Compensation Division’s Employer Index 503-947-7814, or visit online: WorkCompCoverage.wcd. oregon.gov

To order supplies of this form, call 503-947-7627.

Date/time of first treatment: Last date treated: Was worker hospitalized as an inpatient? Yes No If yes, name hospital: a Next appointment date: Est. length of further treatment: Current diagnosis per ICD-10-CM codes:

Has the injury or illness caused permanent impairment? Yes No Impairment expected Unknown

Medically stationary?

Yes (date): No (anticipated date):

(Attach findings of impairment, if any.)

Regular work (job at injury) authorized start (date):

Modified work authorized from (date): through (date, if known): b

Work ability status: No work authorized from (date): through (date, if known):

c Chart notes: Attach chart notes to this form. The notes should specifically describe: symptoms; objective findings; type of treatment; lab/x-ray results (if any); impairment findings (if any, and note whether temporary or permanent); physical limitations (if any); palliative care plan (specify rendering provider, modalities, frequency, and duration); if referred to another physician, give the name and address; surgery; and history (if closing report).

Provider’s name, degree, address, and phone: (print, type, or use stamp)

X Provider’s signature Date

— Original and one copy to insurer — Retain copy for your records — Copies (include Form 3283s) to worker

immediately if initial claim, new or omitted medical condition claim, aggravation claim, or change of attending physician or nurse practitioner 827s

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440-827s (10/15 tr 10/15/DCBS/WCD/WEB)

Notificación al trabajador (Notice to worker) Aceptación o Rechazo de Reclamación En la mayoría de los casos usted recibirá notificación escrita de parte de la compañía aseguradora de su empleador aceptando o rechazando su reclamación antes de 60 días. Si su empleador está asegurado por sí mismo, el aviso le será enviado por su empleador o la compañía que el empleador haya contratado para procesar sus reclamaciones de compensación para trabajadores. Si su reclamación es rechazada, se le explicará las razones del rechazo y sus derechos.

Atención médica El proveedor médico debe avisarle si hay algún límite con los servicios médicos que él o ella pueden proveer bajo el sistema de compensación para trabajadores de Oregon.

Si su reclamación es aceptada, la aseguradora o el empleador asegurado por sí mismo pagarán todos los costos médicos relacionados con la lesión, incluyendo reembolsos por prescripciones médicas, transportación, comidas, alojamiento, y otros gastos relacionados con el tratamiento de su condición hasta por el máximo establecido. Su petición para reembolso deberá hacerse por escrito y deberá incluir copias de los recibos. Los pagos de servicios médicos no se reembolsarán antes de la aceptación de su reclamación. Si su reclamación es rechazada no se pagarán las cuentas, con algunas excepciones. Póngase en contacto con su aseguradora si tiene preguntas acerca de quien pagará sus gastos médicos.

Pagos por tiempo perdido de trabajo Para que usted reciba pagos por el tiempo perdido de trabajo, su proveedor médico deberá notificar a la aseguradora o al empleador asegurado por sí mismo de su incapacidad para trabajar . Usted no recibirá pago por los tres primeros días calendarios que no pueda trabajar, a menos que usted esté totalmente incapacitado por 14 días calendarios consecutivos, o usted sea internado en un hospital dentro de los 14 días a partir del principio de la incapacidad total.

Usted continuará recibiendo cheques cada dos semanas durante el período de su recuperación siempre y cuando su proveedor médico verifique su incapacidad para trabajar. Estos cheques continuarán hasta que usted regrese al trabajo, o se determine que la continuación del tratamiento no mejorará su condición. Sus beneficios por tiempo perdido de trabajo serán dos tercios del pago bruto de su salario semanal al momento del accidente, hasta el máximo establecido bajo la ley de Oregon.

Autor ización para compar tir información sobre expedientes médicos Al firmar este formulario, usted autoriza a los proveedores de servicios médicos y otros custodios de los expedientes de su reclamación para que compartan información pertinente con la aseguradora de compensación para trabajadores, el empleador auto-asegurado, el administrador del reclamo, y con el Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios. Los expedientes médicos que contienen información relevante a la reclamación incluyen su historial de tratamientos anteriores por la misma condición o lesión de la misma parte del cuerpo. Una autorización de HIPPA no es requerida (45CFR 164.512(I)). Para compartir récords sobre el HIV/AIDS (SIDA), ciertos tratamientos de drogadicción o alcoholismo y otros records protegidos por la ley estatal o federal se requiere una autorización separada.

Adver tencia en contra de hacer declaraciones falsas Cualquier persona que intencionalmente hace declaraciones o representaciones falsas con el propósito de obtener cualquier beneficio o pago, está cometiendo un delito menor Clase A bajo el Estatuto Revisado de Oregon ORS 656.990(1).

Cuidado Paliativo Cuidado Paliativo es un servicio médico que puede ayudarle a sentirse mejor, pero que no lo va a curar de su condición médica. Para calificar para cuidado paliativo usted debe estar trabajando, o en un programa vocacional.

Los siguientes no son considerados como cuidado paliativo:

• Prescripciones médicas, dispositivos prostéticos, soportes (braces), y citas médicas para control y monitoreo • Servicios de diagnóstico • Tratamientos para preservar la vida; • Cuidados curativos para estabilizar un severo aumento y disminución de síntomas • Servicios provistos a un trabajador incapacitado total y permanentemente

Si tiene alguna pregunta acerca de su reclamación que su empleador o compañía aseguradora no hayan podido resolver, póngase en contacto con:

Workers Compensation Division (División de Compensación para Trabajadores) P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405 Salem: 503-947-7585 Toll-free: 800-452-0288

Ombudsman for Injured Workers (Ombudsman para Trabajadores Lastimados) 350 Winter Street NE, Salem, OR 97301-3878 Salem: 503-378-3351 Toll-free: 800-927-1271

440-827s (10/15 tr 10/15/DCBS/WCD/WEB)

440-3283s (7/10 tr 7/10/DCBS/WCD/WEB)

Una Guía para Trabajadores Lesionados Recientemente en el Trabajo

¿Cómo presento un reclamación? • Lo más pronto posible notifique de su lesión o

enfermedad en el trabajo a su empleador y a un proveedor médico de su elección. Su empleador no puede elegir el proveedor médico para usted.

• Pregunte a su empleador el nombre de su compañía de compensación para trabajadores.

• Complete la Forma 801, “ Repor te de Lesión o Enfermedad en el Trabajo” la forma puede ser obtenida de su empleador. También llene la Forma 827, “ Repor te del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores” esta forma puede ser obtenida de su proveedor médico.

¿Cómo obtengo tratamiento médico? • Usted puede recibir tratamiento médico de un

proveedor médico de su elección, incluyendo: ��Enfermeras(os) practicantes autorizadas(os) ��Médicos Quiroprácticos ��Médicos ��Médicos Naturopáticos ��Cirujanos Orales ��Médicos Osteopáticos ��Asistentes de doctor ��Médicos Podólogos ��Otros proveedores médicos

• La compañía de seguros puede inscribirlo en una organización de manejo del cuidado médico a cualquier momento. Si la compañía lo hace, usted recibirá más información acerca de las opciones para tratamiento médico.

¿Existen limitaciones en mi tratamiento médico? • Los proveedores de cuidado médico pueden tener

limitaciones en cuanto a la duración de su tratamiento y en cuanto a la autor ización de pago por tiempo fuera del trabajo. Pregunte a su proveedor médico cuales son las limitaciones que pueden aplicarse.

• Si su reclamación es negada, es posible que usted tenga que pagar por su tratamiento médico.

Si no puedo trabajar , ¿recibiré pagos por salar io perdido?

• Es posible que no pueda trabajar debido a su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Para que usted pueda recibir pago por tiempo fuera del trabajo, su proveedor médico debe enviar una autorización escrita a la aseguradora.

• Generalmente, usted no recibirá pagos por tiempo perdido por los tres primeros días calendarios.

• Es posible que reciba pago por los tres primeros días calendarios, si usted pierde de trabajar por 14 días consecutivos, o es hospitalizado durante un día incluyendo la noche.

• Si su reclamación es negada dentro de los primeros 14 días, no se le pagará por ningún salario perdido.

• Mantenga informado a su empleador acerca del estado de la reclamación y coopere con los esfuerzos para que regrese a trabajar en un trabajo modificado o liviano.

¿A quién puedo llamar si tengo preguntas acerca de mi reclamación?

• La compañía de seguros o su empleador pueden responder a sus preguntas.

• También puede llamar a los siguientes números:

Ombudsman para Trabajadores Lesionados: Número gratuito: 1-800-927-1271 Email: oiw.questions@oregon.gov

Sección de Resolución de Compensación para Trabajadores: Número gratuito: 1-800-452-0288 Email: workcomp.questions@oregon.gov

¿Debo proveer mi número de seguro social en las formas 801 y 827? ¿Para qué será usado? Usted no necesita tener un número de seguro social para recibir beneficios de compensación para trabajadores. Si usted tiene número de seguro social y no lo provee, la División de Compensación para Trabajadores (WCD) del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios lo obtendrá de su empleador, de su aseguradora de compensación para trabajadores, o de otros recursos. WCD puede usar su número de seguro social para intercambio de datos con el Departamento de Empleo, corregir identificación y procesamiento de reclamaciones, cumplimiento, investigación, administración de un programa para trabajadores lesionados, comparación de datos con otras agencias del estado para medir la efectividad de programas de WCD, actividades para prevención de lesiones, y para proveerlo a agencias federales en el programa de Medicare para su uso como está requerido por la ley federal. Las siguientes leyes autorizan a WCD a obtener su número de seguro social: the Privacy Act of 1974, 5 USC § 552a, Section (7)(a)(2)(B); Oregon Revised Statutes chapter 656; and Oregon Administrative Rules chapter 436 (Workers’ Compensation Board Administrative Order No. 4-1967).

REGISTRO E HISTORIAL QUIROPRACTICO

HISTORIAL DE SALUD

HIPAA C onsentimiento del Paciente

Estamos obligados por la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro médico de 1996 (HIPAA) a mantener laprivacidad de su información (PHI) de salud protegida y darle un aviso de prácticas de privacidad. Nuestro aviso deprácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar y divulgar su PHI y contiene unasección que describe sus derechos como paciente bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes defirmar este consentimiento y le aconsejan hacerlo.

Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación a terceros de su PHI paratratamiento, pago, salud, operaciones y comercialización para ciertos propósitos, como se describe en nuestro avisode prácticas de privacidad. Si firma este consentimiento, pero más tarde cambia de opinión, usted tiene el derecho derevocar este consentimiento entregándonos un documento escrito, fechado y firmado por usted. Sin embargo, dicharevocación no afectará ninguna divulgación que ya hemos hecho en dependencia de su consentimiento previo.

El paciente entiende:La clínica tiene un aviso de prácticas de privacidad. El paciente ha recibido y tuvo la oportunidad de revisar este aviso antes de firmar el consentimiento. La clínica anima a todos los pacientes a revisar el aviso de prácticas de privacidad.

La clínica se reserva el derecho de modificar el aviso de prácticas de privacidad para mantenerse al día con los cambios en las prácticas de la ley o la oficina. Haremos todas las modificaciones para su revisión por los pacientes.

La información de salud protegida puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atención médicos y para ciertos propósitos de mercadotecnia.

La clínica o sus empresas afiliadas pueden utilizar su PHI para contactarle con artículos educativos y promocionales en el futuro víacorreo electrónico, por correo, teléfono, fax o mensajes pregrabados. NO siempre vendemos de "SPAM" su información de contacto personal.

El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su información, pero la clínica no tiene que aceptar este tipo de restricciones.

El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas futuras divulgaciones que requieran del consentimiento previo del paciente cesarán entonces.

La clínica puede condicionar la recepción de tratamiento en la ejecución de este consentimiento.

El consentimiento fue firmado por: Nombre impreso- Paciente o Representante

Firma Fecha

Relación con el paciente (si es diferente del paciente)Testigo: (Witness) Nombre impreso – Paciente o Representante

Firma Fecha

Consentimiento Para El Tratamiento De La Q uiropráctica y Ajustamientos

El examen de quiropráctica y los procedimientos terapéuticos (incluyendo ajustes espinales, ultrasonido, aplicación decalor la electroterapia y la terapia muscular manual) se consideran métodos seguros y eficaces de atención.Ocasionalmente, sin embargo, pueden surgir complicaciones. Cualquier procedimiento destinado a ayudar a puedetener complicaciones. Mientras que las posibilidades de complicaciones son pequeñas, es práctica común de estaclínica informar a nuestros pacientes sobre ellos. Los efectos secundarios incluyen pero no están limitadas a, dolor,inflamación, lesión de tejidos blandos, mareos, quemaduras y empeoramiento temporal de los síntomas.Complicaciones aún más graves son extremadamente raras y su asociación con los ajustes espinales (manipulación) esmuy debatible. Estas complicaciones incluyen daño a las arterias del cuello que puede estar asociado con embolias ydegradación neurológica grave, lesiones en los discos vertebrales y las fracturas espinales. Las complicaciones seriasse estiman que esten en el rango de .5 a 2 incidentes por millón de ajustes ajustes del cuello y de 1 por cada millon deajustes de la zona lumbar. Información adicional sobre los efectos secundarios, complicaciones y efectividad de losajustes espinales está disponible bajo petición.

He leído y entiendo las declaraciones anteriores sobre los efectos secundarios del tratamiento. También entiendo queno hay ninguna garantía para una cura específica o resultado.

Nobre del paciente: Fecha:

Firma:

Consentimiento Para Tratamiento De Ma saje Terap é utico

Yo (esciba su nombre) comprendo los siguientes términos:

• Un masajista no diagnostica enfermedades o padecimientos ni ningún tipo de malestar.• La terapia de masaje no es un substituto para el examinaciones médicas o atención médica y se recomienda

que actualmente este trabajando con mi Médico principal en cualquier condición que pueda tener.• La relación entre el paciente y el terapeuta es confidencial y se mantendrá confidencial toda la información

proporcionada a el terapeuta.• Mi cuerpo será cubierto en todo momento por comodidad, seguridad y calidez.• Tengo derecho a solicitar y requerir que cualquier procedimiento o técnica sea modificado, cambiado o

descontinuado.• Tengo el derecho a solicitar que cualquier parte de mi cuerpo no sea masajeada (comuniquelo al terapeuta).• El masajista es un profesional con licencia y tiene el derecho de terminar la sesión en el caso de que yo utilice

lenguaje o conducta no deseada, ofensiva o agresiva.• He expuesto todas mis condiciones físicas conocidas, condiciones médicas y medicamentos. Mantendré a mi

masajista actualizado en todos los cambios que ocurran.• Informaré al terapeuta de cualquier malestar, por lo que la aplicación de presión o golpes puede ajustarse en

referencia a mi nivel de confort.• Al firmar este formulario, también doy consentimiento para futuros períodos de sesiones. He leído este

formulario libremente y por la presente doy mi permiso para recibir masajes.

Firma del paciente: Fecha:

Firma del Terapeuta: Fecha:

Consentimiento Para El Tratamiento De Acupuntura

Por la presente solicito y doy consentimiento a la realización de tratamientos de acupuntura y otros procedimientos enel ámbito de la práctica de la acupuntura en mí persona (o en el paciente nombrado a continuación, para quien soy legalmente responsable) por el acupunturista o acupunturistas licenciados indicados a continuación o de otros que ahora o en el futuro me atiendan mientras se encuentran empleados, trabajando o asociados o sirviendo como respaldopara el acupunturista nombrado a continuación, incluyendo los que trabajan en la clínica u oficina ya sea que firmen ono esta forma.

Entiendo que los métodos de tratamiento pueden incluir, pero no se verán limitados a, acupuntura, moxibustion, ventosas, estimulación eléctrica, Tui-Na (masaje chino), medicina herbolaria China y asesoramiento nutricional. He sido informado que la acupuntura es un método generalmente seguro de tratamiento, pero que puede tener algunos efectos secundarios, como hematomas, entumecimiento u hormigueo cerca de los sitios de inserción de las agujas que puede durar unos días así como mareos y desmayos. Quemaduras o cicatrices son un riesgo potencial de la moxibustion y ventosas, o cuando el tratamiento implica el uso de lámparas de calor. Los moretones son un efecto secundario común del tratamiento con ventosas. Algunos riesgos inusuales de la acupuntura incluyen el aborto espontáneo, daño a los nervios, perforación de órganos, incluyendo perforación del pulmón (neumotórax). La infección es otro posible riesgo, aunque la clínica utiliza agujas desechables estériles y mantiene un ambiente limpio yseguro.

Entiendo que si bien este documento describe los principales riesgos del tratamiento, otros riesgos y efectos secundarios pueden ocurrir. Entiendo que todos mis archivos se mantendrá confidenciales y no serán divulgados sin mi consentimiento por escrito.

Firmando voluntariamente a continuación, muestro que he leído, o han leído, lo anterior y doy mi consentimiento parael tratamiento, que he sido explicado acerca de los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Tengo la intención de que este formulario consentual cubra todo el curso deltratamiento para mi actual condición y para cualquier futura condición (es) para la cual busque tratamiento.

Nombre del Acupunturista:

Firma del paciente: Fecha: (O Representante del paciente – Indique su relación con el paciente si esta firmando aqui)

FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE

Gracias por elegir a la Clínica para lesiones y centro de bienestar D'Vida como su proveedor de salud. Es un honor para nosotros poder servirle a usted. Le ofrecemos cuidado médico con la mejor calidad de servicio. A continuación le pedimos que lea este formulariocomo confirmación de que entiende nuestra póliza referente a la responsabilidad financiera que tiene como paciente de nuestra clínica.

Responsabilidad Financiera del Paciente

*El paciente (o guardian legal del paciente) es el principal responsable por el pago de su tratamiento.*Será un placer asistirlo en la facturación a cualquiera de las compañias de seguro con las que nos encontramos en contrato, sin embargo,el paciente requiere proveernos con la más correcta y actualizada información de su seguro y del paciente que será responsable porcualquier cargo incurrido si la información provista no es la correcta o no se encuentra actualizada.

*Los pacientes son responsables por el pago de co-pagos, deducibles y cualquier otros procedimientos o tratamientos que no sean cubiertospor su plan de seguros. El pago es al momento del servicio y para su comodidad, aceptamos efectivo, cheque, y la gran mayoria de tarjetasde crédito comerciales en nuestra oficina.

Los pacientes podrán incurrir, y serán responsables del pago de los siguientes cargos. Estos cargos pueden incluir (y no estan limitados a):

____* Un cargo de $25.00 por cheques rebotados.

____* Podrán haber cuotas aplicables por la reproducción de copias de sus records médicos por la cantidad de $0.25 por página copiada ó de $5.00 por cada 100 páginas producidas en un CD.

____* Un cargo de $35.00 por cada cita cancelada o perdida sin un aviso previo de 24-Horas (un día antes). Si usted cancela su cita sin proveernos con un aviso al menos un día antes de la cita, o si no asiste por completo, o si reprograma su cita para otro día de último minuto (mismo día). Habrá entonces un cargo de $35.00 que será cobrado en su próxima visita. En casos en que el sistema de recordatorio fallara en su labor de confirmar su cita, la responsabilidad de saber cuando es su cita le corresponde al paciente y no le exentará del cargo de $35.00 por no acudir a su cita.

Con mi firma, reconozco y entiendo que es, ultimadamente, mi responsabilidad y obligación el tener total conocimiento de misbeneficios de seguro, asi como los requerimientos, coverturas, deducibles y pagos necesarios.

____* Copagos, Coseguros, Descuento al Momento del Servicio:

Entiendo que soy responsable de pagar por completo antes de abandonar la clínica. Si solicito ser facturado, Yo comprendo que El Descuento al Momento del Servicio no aplicará y yo seré facturado de acuerdo a la Lista de Tarifas de Oregon.

Reconozco y asumo la responsabilidad total financiera for los servicios ofrecidos a mi persona, en caso de que mi compañia de segurose negara a cubrir, o no existiera covertura para mi reclamo por estos servicios, Yo entiendo los términos de este formulario y aceptola responsabilidad financiera con o sin el uso de covertura de seguro.

Autorización del paciente

* Con mi firma aqui abajo, por la presente autorizo a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a sus médicos, personal, y cualquierdepartamento de cobranzas alterno, a liberar records médicos, asi como cualquier información adquirida durante el curso de miexaminación y/o tratamientos a las compañias de seguro necesarias, pagadores, así como otros médicos o entidades de salud requeridasa participar en mi cuidado. Por la presente autorizo el asignamiento de los beneficios financieros a D'Vida Injury Clinic & Wellness Centery a cualquier entidad de cuidado de salud asociada con los servicios expresadas asignadas como permitidas dentro de los contratos deterceras entidades estandares. Entiendo que soy responsable financieramente por cargos no cubiertos por esta cesión.* Entiendo que los balances en la cuenta que no sean pagados por mi compañia de seguros dentro de los primeros 90 días sonresponsabilidad del paciente. Autorizo al personal de D'Vida Injury Clinic & Wellness Center a comunicar por correo electrónico, por correomáquina contestadora, correo postal y/o correo de voz de acuerdo con la información que yo he proporcionado en la información de miregistro de paciente.

He leido, entiendo, y acepto, a las disposiciones de este Formulario de Responsabilidad Financiera del Paciente:

Firma del Paciente o Guardián Legal Fecha

Renuncia de Autorización: No deseo que mi información sea divulgada y prefiero pagar al momento del servicio y/o ser completamenteresponsable del pago por cargos y/o entregar los reclamos a mi compañia de seguros bajo propia discreción.

FIrma del Paciente o Guardián Legal Fecha

3835 SW 185th Ave, Beaverton, OR 97078 T:503-626-2166 F: 503-641-6665