Gaceta Médica Boliviana 2009; 32 (1):

GÉRMENES PRESENTES EN CULTIVOS DE ASPIRADO GASTRICO DE RECIEN NACIDOS DE PACIENTES CON SOSPECHA DE INFECCION INTRAM NIOTICA

G erm s present in new borns gastric aspirate cultures from intram nioticinfecction

suspected patients

*Antonio pardo Novak *Cristian A . Brañez García *Claudia Cam acho Claros

9002 oyam ed 8:odatpecA ; 9002 ozram ed 82:odibiceR augiaM zeñódrO reivaJ**

El presente trabajo desarrollado en el Maternológico infantil Geman Urquidi de Cochabamba, persigue, identificar mediante cultivo, el o los gérmenes presentes en el liquido amniotico, aspirado de la cavidad gástrica de recién nacidos, dentro los primeros 5 minutos de nacido (patógenos potenciales de infecciones materno infantiles), de madres con sospecha de infección intraamniotica, cuyas gestaciones fueron complicadas con rotura prematura de membranas.

Se realizo un estudio prospectivo, longitudinal, laboratorial, correlacional, tomándose como muestra a 40 pacientes que reunían los criterios de inclusión para el estudio, cuyas muestras de líquido amniotico fueron cultivadas en el laboratorio Gastroenterológico Boliviano Japonés, al mismo tiempo fueron estudiadas histopatológicamente las placentas de las pacientes.Se obtuvo como resultado, cultivos positivos en un 75 % de las muestras, donde el germen presente mas frecuente cultivado en medios comunes, fue la Escherichia coli, seguido del Stafilococo aureus, cuyas sensibilidades antibióticas se mostraban adecuadas para las quinolonas y cefalosporinas , dejando de lado a los medicamentos convencionales, por la resistencia que presentaban, así mismo se pudo demostrar que la la corioamnionitis histológica, es con mucho mas frecuente que la corioamnionitis clínica, siendo positivo inclusive en aquellos casos que no se cultivo germen alguno. PALABRAS CLAVE: Cultivo de liquido amniotico; Aspirado de cavidad gástrica de recién nacidos; Infección intramnio- tica; Rotura prematura de membranas.

The purpose of the current work, carried out at the Maternal-Infant Hospital “Germán Urquidi” in Cochabamba, is to identify, by means of a culture, the germ(s) present in the amniotic fluid, aspirated from the gastric cavity of newborns, within the first 5 minutes of being born (potential pathogens of maternal-infant infections), of mothers suspected of intra-amniotic infection, whose pregnancies were complicated and presented premature sack breakage.A prospective, longitudinal, laboratory, correlational study was performed, taking samples from 40 patients who met the criteria for inclusion in the study and whose amniotic fluid samples were cultivated at the Bolivian Japanese Gastroenterological laboratory. At the same time, patients’ afterbirths were studied histopathologically.As a result, positive cultures were identified in 75% of the samples, where the most common germ present was Escherichia coli, followed by Stafilococo aureus, whose antibiotic sensitivities were found to be adequate for quinolones and cephalosporins, disregarding conventional drugs, due to the resistance they showed. Likewise, it was possible to demonstrate that histological chorioamnionitis is much more frequent than clinical chorioamnionitis, resulting positive even in cases in which no germ at all was cultivated.

KEY WORDS: Amniotic fluid culture; Aspirated from the gastric cavity of newborns; Intra-amniotic infection; Premature sack breakage

* Médico G inecólogo-O bstetra . H M IGU .** Medico Genera l. Docente Facultad de Medicina

RESUMEN

ABSTRACT

Volumen 32 - Número 1

Trabajo OriginalResearch Report

25

La ruptura prematura de membranas es una complicación

propia del embarazo que ocurre con una frecuencia pro-

medio de un 1 0 % . Un 8 0 % de los casos ocurre después

de las 37 semanas, en tanto que, el 2 0 % restante se pre-

senta en embarazos de pretérmino. Este último grupo con-

tribuye con más de un 5 0 % de los casos de partos

pretérminos espontáneos produciendo un impacto impor-

tante de morbimortalidad neonatal. La rotura prematura

de membranas se asocia también a un aumento conside-

rable de la morbimortalidad materna, debido a un signifi-

cativo incremento en la incidencia de corioamnionitis y

fiebre puerperal 1, 2, 7.

Aunque la corioamnionitis puede resultar de la disemina-

ción hematógena de los microorganismos, es más común

que sea una infección ascendente causada por m icroorga-

nismos que forman parte de la flora vaginal hab itua l3, 4, 9.

Para el anatomopatólogo la corioamnionitis es la infiltra-

ción leucocitaria de la placenta, mientras para el clínico

este término se refiere a la infección clínicamente evidente

de la madre, el feto y la cavidad amniótica. Estas dos en-

tidades no son sinónimas. Puede haber evidencias histoló-

gicas de inflamación placentaria sin ninguna evidencia de

infección clínica 7.

El diagnóstico de corioamnionitis se puede establecer

según los hallazgos clínicos de fiebre materna y taquicar-

dia m aterna- fetal, en ausencia de otros signos de infec-

ción localizada. En las pacientes más gravemente

enfermas, puede haber dolor uterino y líquido amniótico

purulento 11. La confirmación laboratorial, del diagnóstico

de corioamnionitis no es rutinariamente realizada, en los

embarazos a térm ino que progresa a un parto, sin em -

bargo, es de significante valor, la posibilidad de realizar el

diagnóstico etiológico, con la determinación del gérmen

causal, con el objetivo de realizar tratamientos antibióticos

más específicos 8.

Dentro de la literatura reciente los autores contemporá-

neos validan mucho la detección en líquido amniótico de

¡nterleucina-6, pareciendo tener esta m ayor sensibilidad

para la detección de corioamnionitis en comparación a

otras pruebas propuestas (estereasa leucocitaria, glucosa

en líquido amniótico, tinción de gram (5 )(6 )(7 ) .

Mas aún si se correlaciona con infección clínica y cultivo

positivo de líquido amniótico, pero es este último que m u-

chas veces no logra detectar el germen causal de la co-

rioamnionitis, por la difícil obtención de muestra para dicho

fin, ya que una muestra verdaderamente valedera tendría

que obtenerse por amniocentésis, la que realmente certi-

ficaría la veracidad del gérmen causal cuando este sea po-

sitivo, pero no siempre en nuestro medio es posible

realizar este procedimiento diagnóstico, no solo por las

condiciones que requiere, sino que también este se ve di-

ficultado por el oligoamnios propio de la ruptura prem a-

tura de membrana.

Tratando de facilitar la obtención de líquido amniótico ade-

cuado para la realización de cultivos, se plantea como al-

ternativa la obtención de líquido amniótico del conducto

auditivo externo del recién nacido, así como, muestras de

aspirado gástrico obtenidos en condiciones de completa

asepsia y antisepsia, de tal manera de poder m inim izar la

posible contaminación de la muestra a obtenerse 8,10.

La cavidad amniótica es normalmente estéril, de modo que

el hallazgo de microorganismos en el líquido amniótico ob-

tenido por amniocéntesis debe ser siempre considerado

anormal. Se utiliza el térm ino de corioamnionitis para re-

ferirse al síndrome clínico que acompaña a la invasión m i-

crobiana de la cavidad amniótica. La presencia de este

síndrome clínico se relaciona con muchos factores, inclui-

dos el tamaño del inoculo bacteriano, virulencia del micro-

organismo, respuesta del huésped y tiempo de evolución.

Esto explica que solamente un tercio de las pacientes que

sufren infección intraamniótica, presenten el síndrome clí-

nico. Los anatomopatológos han introducido adem ás, el

térm ino de corioamnionitis histológica que se refiere, a la

infiltración por polimorfonucleares de la placenta y de sus

membranas, condición que es mucho más frecuente que

la corioamnionitis clínica 4, 9 .

Se plantea, la obtención de líquido amniótico para cultivos,

mediante aspirado gástrico de recién nacidos vivos, de ma-

dres con sospecha de infección intraamniótica, tras la rup-

tura prematura de las membranas ovulares, persiguiendo

diagnosticar etiolológicamente el/los gérmenes, asociados

a la infección intraamniótica y de estos, cual el mas fre-

cuente, así, como los factores asociados.

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, laborato

rial. La muestra incluyó 40 pacientes que acudieron al ser

vicio de gineco-obstetricia del Hospital Maternológico

Germán Urquidi entre agosto del 2006 a enero del 2007,

con diagnóstico de ruptura prematura de membranas y

sospecha de corioamnionitis por el tiempo de latencia de

más de 12 horas, quienes concluyeron su gestación por

parto vaginal o cesárea y cuyo producto fue un recién na'

Gaceta Médica Boliviana 2009

Trabajo OriginalResearch Report

26

INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS

entre agosto del 2006 a enero del.

Los criterios de inclusión fueron:

1. Pacientes embarazadas con sospecha de corioamnio-

: nitis.

2. Ruptura de membranas

en forma prematura de

más de 12 horas.

3. Gestación que concluyó

por parto vaginal o cesárea

con recién nacido vivo.

4. Edad gestacional mayor

a 32 semanas.

Se excluyeron sión fueron :

1. Pacientes embarazadas

con ruptura precoz de

membranas y sin corioamnionitis.

2. Pacientes embarazadas con óbitos fetales.

3. Pacientes gestantes con productos menores a las 32

semanas

4. Gestantes que acudieron al servicio con cuadros dife-

rentes a ruptura de membranas.

5. Pacientes no gestantes.

Método de procesamiento de la muestra Una vez obtenido el recién nacido por parto vaginal o ce-

sárea, de pacientes que reunían los requisitos para el es-

tudio, se trasladó a sala de neonatología en cuyo ambiente

se procedió a la obtención de muestra de líquido amniótico,

con la colaboración del neonatólogo de sala de partos:

Usando guantes estériles, se introduce una sonda naso-

gástrica estéril N° 6, por las fosas nasales del neonato, lle-

gando hasta cavidad gástrica, con el posterior aspirado

del contenido, (líquido amniótico) con jeringa estéril, en

cantidad de 1 a 3 cc., depositándose el mismo en medios

de transporte y enviándose al laboratorio respectivo. Cabe

mencionar que la recolección de muestras se realizó en las

condiciones mayormente posibles de asepsia y antisepsia

dentro los primeros 5 minutos de nacido el neonato.

Las muestras fueron cultivadas en el Centro Gastroentero-

lógico Boliviano Japonés, en medios óptimos para la deter-

minación de gérmenes comunes - Agar sangre y

eosina-azúl de metileno (EM B-eosin-m ethylene blue), cuya

lectura se realizó a las 48, 72 y 96 hrs. según demanda del

resultado, con posterior determinación de la sensibilidad

antibiótica. Así mismo se envió la placenta, de estas pa-

cientes, a dicho centro para el correspondiente exámen

histopatológico.

1.- En referencia a las edades gestacionales de las pacien-

tes, la mayoría presentaban gestaciones entre 37 y 41 se-

manas, 6 0 % (24 pacientes).

Paridad N° DE PAC. %32 - 36 sem. 16 4037 - 41 sem. 24 6042 sem. y 0 0

TO TAL 40 100

Cuadro N °1 Distribución según edad gestacional de pacientes some-tidas al estudio - H M IGU. Agost. 06 - Ene. 07

2 .- El tiempo transcurrido en las pacientes desde la rotura

prematura de membranas, hasta el parto, corresponden en

su mayoría al grupo comprendido entre 18 a 24 horas, co-

rrespondiendo al 4 5 % ; con solo el (1 0 % ) de las pacientes

de mas de 48 horas de ruptura de membranas.

3 .- El gérmen reportado con m ayor frecuencia en cultivos

de aspirado gástrico de recién nacidos, de madres con sos-

pecha de corioamnionitis, fue la Escherichia Coli, 18 pa-

cientes (4 0 ,9 % ) y los menos frecuentes fueron el

Streptococo y el Stafilococo coagulasa negativo. Sin em -

bargo son también apreciables los casos de cultivo negativo

que se dieron en 10 muestras (2 2 ,7 % ).

4 .- Observamos en el presente cuadro, que de las 40 pa-

cientes sometidas al estudio, 34 de ellas cuentan, con es-

tudio compatible con corioamnionitis histopatológica

(8 5 % ).

5 .- Dentro los factores asociados con ruptura prematura de

membranas en las pacientes estudiadas, se observa a la

infección del tracto urinario ITU como el mas frecuente,

presente en 12 pacientes (3 0 % ).

Volumen 32 - Número 1

Esta�lococoCoagulasa (-)

No hubocresimiento

Gérmenes

9,1%

22,7%

4 10

100

80

60

40

20

Escherichia coli Esta�lococo Estreprococos(1)Aureus(1)

Po

rce

nta

je

0

40,9%

18,2%9,1%

18 8 4

Gra�co Nº 1: Incidencia de gérmenes encontrados en cultivo de Liquidos aminiotico obtenido por aspirado gastrico de recien nacidos

HMIGU. Agosto 2006 - Enero 2007

27

RESUMEN

Germenes en aspirado gástrico

Factor N° DE PAC. %ITU 12 30Colpitis 6 15Trauma 2 5Ninguno 20 50

TO TA L 40 100Cuadro N ° 2 Factores asociados a RPM de pacientes sometidas al es

tudio - H M IGU . Agost. 06 - Ene. 07

6 .- La presente grafica hace alusión a los procedimientos

diagnósticos habituales del servicio los que en el presente

estudio se mostraron: PCR positivo en el 7 0 % leucocitosis

m ayor 11000 solo en diez pacientes correspondiente a|

2 5 % y de todas las pacientes solo tres documentan datos

Ami- Cipro- Cotri- Cef- Van- Amo- Gen- Eritro- Ac Cefa-

Sen- 6 8 2 6 4 2 4 2 4 2Re- 2 0 2 2 0 2 2 2 0 2

9 .- Cuatro pacientes presentaron cultivos positivos cuyo

gérmen identificado fue el Streptococo sp, cuya sensibilidad

se mostró 1 0 0% para la amikacina, ciprofloxacina, penici-

lina y vancomicina, mientras que se reportó resistencia del

1 0 0% a la clindamicina 4 y la amoxicilina2.

Amika- Ciproflo- Penici- Cefalo- Vanco- Clinda- Amoxi-

Sensi 4 4 4 2 4 0 0Resis- 0 0 0 2 0 4 2

10.- Finalmente el otro gérmen reportado en los cultivos

Gráfico 1. Incidencia de gérmenes cultivados a partir de aspirado gástrico

clínicos de corioamnionitis (fiebre materna, leucocitosis, ta-

quicardia materna y/o fetal).

7 .- Hablando de la sensibilidad antibiótica de la E. Coli re-

portado en las cultivos de las pacientes, observándose de

los 18 cultivos reportados positivos con E. Coli, el 100%

son sensibles a la ciprofloxacina (18 pacientes), ademas

también a la ceftriaxona14, al Im ipenem 8, a la cefotaxima 8,

a la cefalexina y al ácido nalidíxico 4; en cuanto a los me

dicamentos convencionales: solo 1 2 ,5% de sensibilidad a la

amoxicilina 2 y 5 0 % de la gentamicina4.

8 .- La sensibilidad antibiótica para el Estafilococos Aureus,

que corresponde a ocho reportes en el estudio, indica:

Ami- Cipro- Cotri- Cef- mipe- Amo- Cefo- Gen-i Cefa- Ac

Sen- 14 18 2 16 8 2 8 4 8 4Re- 4 0 8 0 0 14 0 4 0 0

100% de sensibilidad a la ciprofloxacina (8 pacientes), así

como a la vancomicina , ácido nalidíxico, y en menor grado

a la, amikacina y ceftriaxona; de los medicamentos con-

vencionales la amoxicilina 5 0 % 2 y 6 7 % para la gentami-

cina4.

Amika- Ciproflo- Ceftria- Vanco- Amoxici- Genta- Eritro-

Sensi- 4 4 4 4 4 4 4Resis- 0 0 0 0 0 0 0

fue Stafilococo coagulasa ( - ) , correspondiente a cuatro

casos cuya sensibilidad es al 1 0 0% para todos los antibió-

ticos expuestos.

11.- En el presente estudio se tuvieron diez pacientes hos-

pitalizadas con manejo conservador de la ruptura prema-

tura de membranas de los cuales en el preparto seis

presentaron PCR positivo, así como ocho de las mismas re-

cibieron tratamiento con solo un antibiótico y solo dos re-

cibieron tratamiento biconjugado en el preparto. Ya en el

postparto los cultivos de seis pacientes reportaron E. Coli,

mientras que las otras cuatro fueron negativas; en cuanto

a la histopatología, las diez pacientes reportaron corioam-

nionitis histopatológica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La mayoría de las pacientes cursaron gestaciones entre 37

a 41 semanas, presentando, periodos de latencia entre 18

a 24 hrs., dato importante si tomamos en cuenta que la

hoja del CLAP considera como presuntivo de infección in-

traamniótica a las rotura de m em branas de 18 horas y

más.

De los cultivos de aspirado gástrico, de recién nacidos, el

7 5 % fueron positivos, siendo el gérmen más frecuente re-

portado, la Escherichia coli, lo que difiere de la literatura,

en las que éste gérmen ocupa entre el 3er a 7mo, lugar en

frecuencia, explicable esto debido a que los cultivos em -

pleados, en nuestro estudio, fueron medios de cultivo para

gérmenes comunes, no así para gérmenes mas específicos,

(anaerobios, micoplasmas).

8 5 % de las pacientes presentaban corioamnionitis hito-

Gaceta Médica Boliviana 200928

Trabajo OriginalResearch Report

patológica; condición que es m u ch o m ás f recuente que la

corioamnionitis clínica.

En relación a los factores de r iesgo para rotura p rem atu ra

de m em branas y su potencial complicación de infección in-

traamniótica; se reporto infección del tracto urinario y col-

pitis, com o las pato logías m ás significativas.

De las 4 0 pacientes con ro tura de m e m b ra n a s , 7 0 % p re -

sentaron PCR positivo con solo un 1 5 % de corioamnion it is

clínica y 2 5 % de leucocitosis igual o m a y o r a 1 1 .000 m m 3 ;

sabiendo la poca especificidad del PCR, conc luyendo que la

corioamnionitis subclínica es con m u ch o m ás f recuente que

la corioamnionitis f rancam en te manif iesta.

Podemos a f i rm a r que los antib ióticos de rutina que brinda

el SUMI co m o se r amoxic i l ina y gen tam ic ina son poco se n -

sibles en el t ra tam ien to de infecciones p roduc idas po r E.

Coli, s iendo po r m u ch o rebasados en eficacia po r las qu i-

nolonas y cefa losporinas, a trev iéndonos a recom endar los

como tra tam ien to de elección. De la m ism a m anera se re-

comienda a las qu ino lonas y la vancom ic ina co m o antib ió-

ticos de e lección en el t ra ta m ien to específico del

Stafilococos A u reu s y en segunda línea a las cefalosporinas

y am inoglucósidos. La Penicilina G s igue siendo uno de los

medicamentos de elección contra el S trep tococo uno de los

pocos g é rm en e s que todavía es sensible a la penicil ina, sin

dejar de to m a r en cuenta a m e d ica m en to s m as c o n te m p o -

ráneos co m o la am ikac ina y las ya m enc ionadas qu ino lo -

nas. F ina lm ente en cuan to a los dos cult ivos de Stafilococo

Coagulasa negat ivo reportados no se halla resistencia a los

antibióticos.

Diez pacientes del estudio fueron captadas con antecedente

de hospitalización po r la rotura p rem atu ra de m e m b ra n a s

y manejo previo antes del parto cuyo m ane jo conse rvado r

instauró entre otro t ra tam ien to antib iótico, ocho pacientes

con una am inopenic i l ina y en dos casos se le su m ó gen ta -

micina, de éstos en el posparto , seis reporta ron cult ivos

positivos po r Escherichia Coli pese a los antib ióticos, lo que

refuerza el hecho , de la ya conocida poca sensib i l idad a

éstos m ed icam en tos . Todos con corioamnion it is h is topato-

lógica.

B IB LIO G R A FÍA

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Volumen 32 - N úm ero 1

29

Germenes en aspirado gástrico