GPC Síndrome Tunel del Carpo.pdf

5/27/2018 GPC S ndrome Tunel del Carpo.pdf

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento deSndrome de Tnel delCarpo en Primer Nivel

de Atencin

Julio de 2009


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DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZCOORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUDLIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social

Durango No. 289, Piso 2A, Colonia RomaDelegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Pgina web: www.imss.gob.mx

Editor General:Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de

Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo

la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la

informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de

esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento

o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern

basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las

preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad

establecida por la institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no

lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los

autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Tnel del Carpo en

Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.


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G56.0 Sndrome del tnel del carpo

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento deSndrome de Tnel de Carpo en

Primer Nivel de Atencin

Nombre rea de conocimiento/especialidad

Institucin/Unidad Adscripci n/ Cargo

Aut ores :Dra. Margareli Acosta Tern Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de

Medicina Fsica yRehabilitacin Sur,Delegacin DF Sur

Mdico No Familiar

Dr. Mario Jos AlmendrezMoreno

Traumatologa y Ortopedia IMSS/UMAE Hospital deTraumatologa y

Ortopedia LomasVerdes Naucalpan.Estado de Mxico.

Mdico No Familiar, adscritoal Departamento deMiembro Superior

Dra. Marisela JaquelineDominguez Nieves

Medicina Familiar IMSS/ UMF 16,Delegacin Quertaro

Mdico Familiar

Dr. Pablo Romero Garibay Medicina Familiar IMSS/ UMF 9,Delegacin Guerrero

Jefe del DepartamentoClnico

Dra. Maria ristina VzquezBello

Medicina Familiar IMSS/ HGZ/UMF 5,Delegacin Morelos

Mdico Familiar

Dra. Virginia Rosario CortsCasimiro

Pediatra Neonatologa IMSS/Divisin deExcelencia Clnica.

Coordinacin de UMAE

Coordinador de ProgramasMdicos

Validacin Interna:Dra. Adriana Mederos Daz Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de

Medicina Fsica yRehabilitacin Centro,

Distrito Federal

Mdico No Familiar

Dra. Maria Cristina GraciaMagaa y Villa

Traumatologa y Ortopedia IMSS/ UMAE Hospital deTraumatologa y

Ortopedia Victorio de laFuente, Distrito Federal

Mdico No Familiar

Dr. Juan Flores Montes de Oca Medicina Familiar IMSS/ UMF 140Delegacin Distrito

Federal Sur

Mdico Familiar

Validacin Externa:

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera OrtopediaAcademia Mexi cana de Ciruga


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ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 62. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 83. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8

3.1 Justificacin ............................................................................................................ 83.2 Objetivo de esta Gua............................................................................................. 83.3 Definicin ................................................................................................................ 9

4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 104.1 Diagnstico ........................................................................................................... 11

4.1.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 114.1. 2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................... 14

4.2 Tratamiento........................................................................................................... 154. 2.1 Tratamiento Farmacolgico........................................................................... 154.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ...................................................................... 16

4.3 Criterios de Referencia ......................................................................................... 17

4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 174.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 17

4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 184.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .................................... 18

Algoritmos ...................................................................................................................... 19Definiciones Operativas ................................................................................................. 21

Anexos ........................................................................................................................... 215. Bibliografa ................................................................................................................. 326. Agradecimientos......................................................................................................... 337. Comit acadmico...................................................................................................... 33


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1. Clasificacin

PROFESIONALESDE LA SALUD

Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia,Mdico especialista en rehabilitacin

CLASIFICACIN DELA ENFERMEDAD

G 56.0 Sndrome del tnel del carpo

GRD

CATEGORA DEGPC Primer Nivel de Atencin

DiagnsticoTratamiento

USUARIOSPOTENCIALES Mdico familiar, Mdico general

TIPO DE

ORGANIZACINDESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinacin de UMAE Divisin de Excelencia Clnica. Delegaciones oUMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio

la FuenteUnidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal

POBLACINBLANCO Mujeres y hombres mayores de 18 aos

FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES YACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y secorrelacionarn con el CIE 9 , esto es necesario porque las recomendaciones de las GPC sern consideradas pla identificacin de necesidades especificas de medicamentos, insumos, equipo, entre otros

IMPACTOESPERADO EN

SALUD

Diagnstico tempranoTratamiento oportunoEvitar secuelasEnvo oportuno a rehabilitacin

Referencia oportuna a 2do.Disminuir el tiempo de incapacidad laboralReincorporacin temprana del paciente a sus actividades cotidianas

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de Fuentes documentales revisadas: 13Guas seleccionadas: 2 del 2007 actualizaciones realizadas en este perodoRevisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos

Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de UnidadesMdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social

Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en

evidenciaConstruccin de la gua para su validacin

Responder a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalResponder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y

recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *

Ver Anexo 1


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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puededirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

MTODO DEVALIDACIN

Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad MdicaPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad MdicaRevisin externa : Academia Mexicana de Ciruga

CONFLICTO DEINTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin ainformacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y

ACTUALIZACINREGISTRO______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos


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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Para realizar el diagnstico de sndrome de tnel del carpo Cuales son losantecedentes, interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?

2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar eldiagnstico?

3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?

4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?

5. Cundo y con que especialista(s) se refiere al paciente?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin

El sndrome del tnel del carpo afecta al 10% de la poblacin general y al 15% de lostrabajadores de diferentes industrias, con una incidencia de 61 enfermos por cada100,000 al ao en los Estados Unidos de Amrica.La elaboracin de una GPC de Sndrome del tnel del carpo se justifica por lafrecuencia con que se presenta este padecimiento, ya que provoca limitacin funcionaldel la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las

actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida. Generaincapacidades frecuentes y perdidas econmicas para las instituciones de salud y lasempresas. El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos ensalud que utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das deincapacidad que generan disminucin de la productividad.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Tnel del

Carpo en Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn elCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs delPrograma de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con lasestrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.


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La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la tomade decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidenciadisponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las

recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin deestandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del sndrome del tnel delcarpo en el primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientficaactualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.

3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos enlos aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.

4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome del tnel del carpo al segundonivel de atencin.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencinmdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios desalud.

3.3 Definic in

El sndrome del tnel del carpo es una mono-neuropata de la extremidad superiorproducida por compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, caracterizado porincremento de la presin dentro del tnel del carpo y disminucin de la funcin a esenivel.Diferentes enfermedades, condiciones y eventos pueden ser la causa del sndrome deltnel del carpo. Es caracterstico que el paciente refiera parestesias, hormigueos, dolor ydisfuncin muscular. La presencia de lesin del nervio mediano se puede asociar aenfermedad sistmica y a mecanismos locales productores de la lesin, se puedepresentar en cualquier edad, genero, raza, u ocupacin; aunque se presenta con mas

frecuencia en mujeres que en hombres 7:1, entre los 40 y 60 aos de edad y enocupaciones donde el movimiento de la mueca es constante; entre el 50-60% de lospacientes presentan la patologa bilateral.El nervio mediano es el nervio principal de la mano y sus ramas entran a travs de unconducto estrecho (tnel del carpo), formado por los huesos de la mueca (huesoscarpianos) y por la membrana fuerte que mantiene juntos a los huesos (ligamentotransverso del carpo). El nervio mediano proporciona sensibilidad al primero, segundo,tercero y mitad del cuarto dedo. Dado que este conducto es rgido, la inflamacin o elaumento de la retencin de lquidos puede comprimir el nervio, lo que causa el dolor, el


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entumecimiento de los dedos, y a la postre, debilidad intensa de la mano. El dolorfinalmente puede extenderse hacia el brazo, hombro y cuello.

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas deprctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisinsistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guasseleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criteriosrelacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo deresultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y lafuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua dePrctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E

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Evidencia

Recomendacin


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4.1 Diagnstico

4.1.1 Diagnstico Clnico

4.1.1.1 Interrogatorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa primera consulta ante la presenciade sntomas a nivel del tnel del carpodebe ser con el mdico de primer nivelde atencin

8 , CWork Loss Data Institute, Corpus

Christi, 2007

La historia clnica del paciente debeser minuciosa, en busca de los signosy sntomas propios del sndrome del

tnel del carpo. Existen variaspreguntas que se deben realizar:La semiologa de los signos ysntomas debe incluir: Duracin:

o Desde hace cuanto tiempose presentan los sntomas?

Caractersticas y gravedad:o Qu tan graves son los

sntomas? (ejemplo.Predominio nocturno)

Describir las caractersticas delos sntomas:

- Calambres- Entumecimiento- Sensacin quemante- Mueca en flexin

o Existe adormecimiento y/ocalambre persistente ointermitente?

o Qu lo mejora? (ejemplo:

sacudida de mano,mantener la mano haciaabajo y sumergir la mano enagua templada)

o Qu los exacerba?(Ejemplo: manejar, mantenerel telfono, sosteneraparatos que vibren)

V, CAmerican Academy of Orthopaedic

Surgeons (AAOS), 2007

E

E


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Localizacin e irradiacino Donde se localiza el dolor y

el entumecimiento?o Estn los sntomas en la

distribucin del nervio

mediano o en la mano?o Esta la sintomatologalocalizada o se irradia a unaparte especifica del cuerpo?

o Hay alguna otrasintomatologa asociada?(Ejemplo: entumecimientode los pies, sntomas en elcuello, debilidad en hombro,torpeza, soltar objetos).

Fases de la enfermedad:o

Presenta mejora, estaincrementando lasintomatologa o semantiene igual?

o Si hay algn cambio Cuales?

o Cual es el rango delcambio?

Tratamientos previos:o Que tratamientos ha tenido

y cual ha sido lo mejor?

(Ejemplo: inmovilizaciones,infiltraciones, terapia,modificacin de la actividad,medicamentos, etc.)

Estilos de vida y actividad:o Cul es la actividad mas

comn de la mano delpaciente? (Ejemplo:entretenimientos, ocupacin,en la actualidad el uso demouse en quienes trabajanperiodos prolongados con lacomputadora, etc.)

o Hay alguna limitacinfuncional debido a estossntomas?


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13

En el interogatorio investigarantecedentes como:

Alteraciones anatmicas Factores inflamatorios Causas que incrementan el

volumen del canal Infecciones Alteraciones metablicas Actividades que por la mecnica

del movimiento incidan sobre eltnel del carpo. Anexo 3 Cuadro1

Grupo redactor que elabor la presente

Gua

4.1.1.2 Exploracin fsica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La exploracin fsica del paciente debeincluir:

Caractersticas personales:edad, gnero, peso, talla,hbitos, etc.

Rangos de movilidad de lamueca y mano.

Observacin de deformidades,inflamaciones, atrofia, cambiosatrficos en la piel.

Medicin de la fuerza de

prensin. Examen de sensibilidad: prueba

de monofilamentos, vibrometria,discriminacin de textura.

Estudio de la musculatura de lamano o de la extremidadsuperior, examen de msculos,atrofias de la regin tenar,prueba de Phalen, signo deTinel, prueba de la compresindel nervio mediano y prueba de

Phalen reverso. Anexo 3Cuadro 5 El examen discriminatorio para

un diagnstico alternativo (anormalidades vasculares, etc.)radiculopatias, neuropatas,sndrome doloroso, artritis,tendonitis

V, CAAOS, 2007

R

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La sensibilidad y especificidad de lossignos y sntomas para el diagnsticoclnico de neuropata en el sndromedel tnel del carpo se especifica en el

Anexo 3 Cuadro 3

IIICastillo M. 2003

La clasificacin clnica italiana es unaherramienta prctica muy til en laconsulta para evaluar la severidad dela enfermedad as como para medir larespuesta a los tratamientos. Anexo3. Cuadro 4

IIIUniversidad Nacional de Colombia,medicina msculo-esqueltica. 2004

Determinar la gravedad de la lesin enbase a la clasificacin italiana. Anexo3. Cuadro 4:- Leve clasificacin 1 y 2- Moderada clasificacin 3

- Grave clasificacin 4 y 5


Gua

4.1. 2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEl mdico de primer nivel deberasolicitar radiografia anteroposterior ylateral de columna cervical y manospara realizar diagnostico diferencial.


Gua

Estudios de conduccin nerviosa Estudios de electrodiagnstico,

para hacer diagnsticodiferencial.

Estudios de electrodiagnsticoen presencia de atrofia tenar ypersistencia de entumecimiento

V, C

AAOS, 2007

De acuerdo al reporte del estudio deelectrodiagnstico y a la condicinclnica, se evaluara si necesitatratamiento quirrgico.

IIIAAOS, 2007

Los estudios de electrodiagnstico yresonancia magntica, sernsolicitados por el especialista enrehabilitacin y/o por el medicoespecialista en traumatologa yortopedia, es decir en 2do o 3er nivelde atencin.


Gua

E

E

R

R

E

E

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15

No realizar de forma rutinariaresonancia magntica, tomografiacomputarizada y estudios sensorio-motor especficos de presin.

V, CAAOS, 2007

Los estudios de electrodiagnosticodeberan realizarse por el mdicorehabilitador de acuerdo a su criterioclinico e iniciar tratamientoconservador en los casos pertinentes,y en caso de que el paciente necesitetratamiento quirurgico lo referira alservicio de Ortopedia.

Grupo redactor que elabor la presenteGua

4.2 Tratamiento

4. 2.1 Tratamiento Farmacolgico

(Ver Anexo 4)

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEl uso de AINEs, diurticos y vitaminaB no tiene sustento cientfico para su

uso. Han sido evaluados en pequeosestudios aleatorizados con pocaevidencia de su eficacia.

IKats JN. 2002

A pesar de no existir evidenciaestadsticamente significativa serecomienda el uso de anti-inflamatorios no esteroideos solo en lafase aguda del dolor y por tiempocorto, ya que en la prctica clnica seha observado mejora con el uso de

estos medicamentos.


Gua

Controlar y tratar el problemaespecfico (Diabetes, hipertiroidismo,artritis reumatoide, gota, etc.)


Gua

E

R

E

R

R


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4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoTratamiento etiolgico:

Valorar el retiro de losanticonceptivos orales En gestantes evaluar despus

del parto ya que este seresuelve en forma espontneaen 6 a 12 semanas


Gua

El tratamiento conservador en primernivel de atencin consiste en:

Inmovilizar con frula dedescarga (en posicin

neutra de mueca)nocturna y en actividadeslaborales y no laborales

Usar termoterapia:inmersin en aguacaliente a tolerancia demano afectada por 20minutos 3 veces al dahasta remisin de lasintomatologa

Evitar flexo extensinforzada de mueca.

Se recomienda en amasde casa, evitar rotacinexterna intensa de lamueca (exprimir).


Gua

R

R


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17

4.3 Criterios de Referencia

4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia

4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin


Referencia a Rehabilitacin:- Paciente con diagnstico clnico

de Sndrome del tnel delcarpo.

- Pacientes post infiltracin conpersistencia del dolor

- Pacientes post operados deltnel del carpo.


Gua

Referencia a Ortopedia- En casos crnicos avanzados

resistentes a tratamientoconservador.

- Indicacin quirrgica:- De acuerdo a reporte

electrofisiolgico- Existencia de dficit

sensitivo y/o motor

- Mas de 12 meses deevolucin con sntomasgraves


Gua

Referencia a reumatologa:- Pacientes con antecedentes o

cuadro clnico de enfermedadreumtica.


Gua

R

R

R


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18

4.4 Vigilancia y Seguimiento


Orientar al paciente respecto a que supadecimiento tiene alto riesgo derecidiva despus del tratamientoconservador por lo que se recomienda:

- Evitar reducir o evitar si esposibles actividades en dondeel movimiento de la mueca seaconstante.

- Control de comorbilidad- Evitar flexo extensin forzada

de la mueca- Cambios de hbitos al dormir(evitar presin sobre la mano)

- En caso de reiniciar lasintomatologa inmovilizar conortesis ya indicada y acudir a labrevedad a nueva valoracin.

Grupo redactor que elabor la presenteGua

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLos das de incapacidad en el primernivel de atencin se establecen deacuerdo a la gravedad de laenfermedad y a la actividad quedesempea el paciente en su trabajoy en general son entre 7 a 21 das.

De acuerdo a la mejora o no de lasintomatologa se considerara por elmdico tratante la ampliacin de los

das de incapacitad en tanto decideenvi a rehabilitacin y/o a 2 nivel deatencin.


Gua

R

R


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Algoritmos

Algori tmo 1. Diagnstico de Sndrome de tnel del carpo

Paciente con malestar enmueca y mano

Historia clnica

InterogatorioExploracin fsica

Estudios complementariosde Laboratorio y gabinete

Presenta alguno de lossiguientes sintomas?

Orientar eldiagnstico a otra

patologa Sndrome de tnel del carpo

Interrogatorio.- Los sntomas referidos conmayor frecuencia son:

-parestesias- hormigueos.- dolor- disfuncin muscular

Se debe hace anamnesis deestos que incluya:- Duracin- Caractersticas de los- Localizacin e irradiacin- Estado de la enfermedad- Tratamientos previos- Estilos de vida y actividad

Tambin se debe investigar:- Estado de gravidez en mujeres- Estadio de la enfermedad- Tratamientos previos- Estilos de vida y actividad

La exploracin fsica del paciente debeincluir:

Caractersticas personales: edad,gnero, peso, talla, hbitos, etc.Rangos de movilidad de lamueca y mano.Observacin de deformidades,inflamaciones, atrofia, cambiosatrficos en la piel.Medicin de la fuerza de prensin.Examen de la sensibilidad: pruebade monofilamentos, vibrometria,discriminacin de textura.Estudio de la musculatura de la

mano o de la extremidad superior,examen de msculos, atrofias dela regin tenar.Signos especificos: Anexo-Signo de Flick- Signo de Phallen- Signo de Tinel- Signo del circulo

Datos positivos?

- Radiografia anteroposterior y lateral decolumna cervical y manos para realizardiagnostico diferencial.

- electroneuromiografa (ENMG) Sesolicita :

- En presencia de atrofia tenar y. . persistencia de entumecimiento

- Para hacer diagnstico diferencial- Para decisin teraputica:

Tratamiento conservador. Tratamiento quirrgico.

Nota. La ENMG se solicitara por elmedico de medicina fsica yrehabilitacin,

si

no

no

si


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Algori tmo 2. Tratamiento de Sndrome de tnel del carpo

- Tratamiento conservador

Ferula en popsicin neutraTermoterapia ( calor superficial).Ultrasonido.LASEREjercicios teraputicosTerapia ocupacional.

Indicar frula en posicin neutra de la

mueca, nocturna y durante las actividadeslaborales, se puede retirar para baarse

Evitar flexo-extensin forzada de la mueca.

Inmersin en agua caliente de la manoafectada, la temperatura del agua ser la queel paciente tolere por un periodo de 20minutos tres veces al da, hasta ladesaparicin del dolor.

Envo aa Medicina fsica y rehabilitacin

La ENMG demuestra daograve?

Paciente con Sndrome detnel del carpo

Envo a Traumatologa y Ortopedia

Realizacin de electroneuromiografia (ENMG)

Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)Anexo 2

Algoritmo1

SiNo


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Definiciones Operativas

Sndrome: conjunto de signos y sntomas de causas diversasTnel del carpo: es un espacio estrecho y rgido cubierto por el ligamento y los huesos

de la base de la mano que contiene el nervio mediano y los tendones. Esta delimitadopor los huesos pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio y por el ligamentodenominado retinaculo flexor. A travs de este tnel pasan cuatro tendones del msculoflexor superficial de los dedos de la mano, cuatro tendones del msculo flexor comnprofundo de los dedos de la mano y el tendn del msculo flexor largo del pulgar.

Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y tratamiento deSndrome del Tnel del Carpo.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de PrcticaClnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico ytratamiento de Sndrome del Tnel del Carpo, en las siguientes bases de datos: Fisterra,Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National GuidelineClearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical PracticeGuidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol2. Metodologa de medicina basada en la evidencia3. Consistencia y claridad en las recomendaciones4. Publicacin reciente5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Carpal tunnel syndrome (acute & chronic). Nacional GuidelineClearinghouse. 2007

2. Clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. NacionalGuideline Clearinghouse. 2007

De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones noincluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmedy Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Carpal tunnelsyndrome AND Diagnosis AND Treatment


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La bsqueda inicial se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicoscontrolados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. debido a que no seencontr informacin con las caractersticas previas se amplio la bsqueda a todo tipode publicaciones y diseos.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesarioincluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de lasguas.En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, lasdiferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para laformulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron laconsideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica yalcanzada mediante consenso.

ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupode internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicinade la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es lautilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible paratomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-BasedMedicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo suobjetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para

aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacindisponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipode resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitirrecomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell

AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,2001) en funcin delrigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin

jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones

respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de laevidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas enesta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de lasrecomendaciones.


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CUADRO I. TABLAS DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIN EMPLEADAS EN ELA PRESENTE GUA

EVIDENCIA DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007

Nivel Tipo de Estudio

1 Meta anlisis y revisionessistemticas

2 Estudio controlado aleatorizado osolo controlado

3 Estudio de cohorte prospectivo yretrospectivo

4Seria de casos y controles

5Revisiones no estructuradas

6 Guas de tratamiento reconocidasnacionalmente

7Guas locales de tratamiento

8Guas de tratamiento de otro tipo

9Libros de texto

10Conferencias

CALIDAD DE EVIDENCIA: DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007

a. Alta calidad

b. Calidad media

c.Baja calidad

Nota. La fuerza de la recomendacin la indican como no aplicable en la gua Gua Work Loss DataInstitute, 2007


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EVIDENCIA DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS (AAOS), 2007.

Tipo de estudiosNiveles Estudios de

tratamientoInvestigacin de

resultados detratamiento

Estudios depronstico

Investigacin de

los efectos de unpacientecaracterstico

sobre el resultadosde la enfermedad

Estudios dediagnstico

Investigacin de

estudiosdiagnsticos

Anlisiseconmicos y de

decisin

Desarrollo de unmodelo dedecisin

econmica.

Nivel I - Estudiosaleatorizados dealta calidad, condiferenciaestadsticamentesignificativa o sindiferenciaestadsticamentesignificativa perocon intervalo deconfianza estrecho.- Revisionessistemticas2 deestudioscontroladosaleatorizados denivel 1 y estudiosdonde losresultados sonhomogneos3.

- estudiosprospectivo s dealta calidad4(todoslos pacientesfueron enroladosen el mismo puntode su enfermedady con porcentajede seguimientomayor o igual al80%)- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1

- Evala criteriosdiagnsticosdesarrolladospreviamente enpacientesconsecutivos ( conla aplicacinuniversal de elestndar de oro- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1

- Costos yalternativasobtenidos demuchos estudioscon anlisis desensibilidadmltiple.- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1

Nivel II - Menor calidad quelos estudioscontroladosaleatorizados (conmenos del 80% deseguimiento, nosegado o coninadecuadaaleatorizacin.- Estudios5prospectivos4comparativos- Revisionessistemticas2denivel II o estudios

de nivel I conresultadosinconsistentes

- Estudios6retrospectivos- Estudioscontroladosaleatorizados concontroles malmanejados- Estudiosprospectivos demenos calidad (por ejemplo:pacientesenrolados condiferentes estadiosde su enfermedad

o menos del 80%de seguimiento)- Revisionessistemticas2deestudios de nivel I

- Desarrollo decriteriosdiagnsticos enpacientesconsecutivos (conaplicacinuniversal delestndar de oro- Revisionessistemticas2deestudios nivel II

- Costosconsistentes yalternativos convalores obtenidosde estudioslimitados conanlisis desensibilidad devarias formas- Revisionessistemticas2deestudios nivel I

Nivel III - Estudios de casosy controles7- estudios5comparativos

-Estudios de casosy controles7

- Estudios depacientes noconsecutivos conaplicacin

- Anlisis basadossobre alternativasy costos limitadoscon pobres


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retrospectivos6- revisionessistemticas2deestudios nivel III

consistente delestndar de oro.- revisionessistemticas2deestudios nivel III

estimaciones.- Revisionessistemticas2deestudios nivel III

Nivel IV Serie de casos Serie de casos Estudio de caso

control- Pobresreferenciasestndar.

Anlisis sin

evaluacin de lasensibilidad

Nivel V Opinin del experto Opinin d elexperto

Opinin delexperto

Opinin delexperto

1 Una evaluacin completa de la calidad de los estudios en forma individual requiere una. Revisin crtica . de todos los aspectosdel diseo del estudio.2Una combinacin de resultados a partir de dos o ms estudios previos.3Estudios siempre con resultados consistentes.4El estudio se inici antes de que el primer paciente ingreso al estudio.5Los pacientes tratados de una manera (por ejemplo, la artroplastia de cadera cementada) en comparacin con un grupo depacientes tratados de otra manera (por ejemplo, artroplastia de cadera sin cemento) en la misma institucin.6El estudio se inici despus de el primer paciente ingresara al estudio.7

Los pacientes seleccionados para el estudio basados en sus resultados, llamados "casos", por ejemplo: total de artropastia decadera fallidos son comparados con quienes no tienen el resultado, llamados "controles", por ejemplo, el xito total artroplastia decadera.8Los pacientes tratadosde una manera sin grupo de comparacin de los pacientes tratados de otra manera.

GRADO DE RECOMENDACIONES DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDICSURGEONS (AAOS), 2007

A Buena evidencia (Estudios nivel I con resultadosconsistentes) para dar recomendaciones de laintervencin.

B Evidencia regular (Estudios nivel II y III conresultados consistentes) para darrecomendaciones de la intervencin.

C Pobre calidad de evidencia (Estudios nivel IV o V)para dar recomendaciones de la intervencin.

I La evidencia es insuficiente o conflictiva no permitedar recomendaciones de la intervencin.


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ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO II. CAUSAS Y FACTORES QUE PREDISPONEN PARA SNDROME DEL TNEL DELCARPO

Alteraciones anatmicas: Anomalas del tendn flexor Canal carpiano pequeo congnito Quistes ganglionares Insercin proximal de msculos lumbricales Trombosis arterial Tumores: lipomas y hemangiomas

Infecciosas: Enfermedad de Lyme Infecciones mico bacterianas Artritis sptica

Factores inflamatorios: Enfermedad del tejido conectivo Gota o pseudo gota Tenosinovitis no especifica de flexores Artritis reumatoide

Alteraciones metablicas: Acromegalia Amiloidosis Diabetes Hipotiroidismo o hipertiroidismo

Causas que incrementan el volumen del canal: Falla cardiaca congestiva Edema Obesidad Embarazo Anticonceptivos

Origen mecnico (traumas y micro traumas) Fracturas de Colles mal

consolidadas Callos seos Cicatrices queloides Obreros de maquinas neumticas Amas de casa Secretarias Estilistas Mdicos Cortadores de carne Cerrajeros Estomatlogos

Carpinteros, etc.

Causa idioptica: Degeneracin hipertrfica del ligamento anular


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CUADRO III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

1. Radiculopatia cervical (especialmente a nivel de C6 y C7: poner atencin en dolor en reposoy a la movilidad de cuello, y en los signos neurolgicos que estn fuera del territorio delnervio mediano.

2. Neuropata del nervio cubital: Puede producir parestesias nocturnas y su distribucin estalocalizada del lado medial de la mano.

3. Fenmeno de Raynaud: Esta relacionada a la historia de exposicin al fri.

4. Osteoartritis de la articulacin metacarpofalangica: Puede producir hipotrofia en la regintenar sin debilidad o dficit sensorial.

5. Tendonitis: Las pruebas especficas pueden auxiliar al diagnostico, tales como la prueba deFinkelsteins de la tenosinovitis de Quervains.

6. Neuropata perifrica generalizada: Esta puede ser reconocida por la amplia distribucin desu sintomatologa y los cambios de reflejos.

7. Enfermedad de Neurona Motora: Esta se puede presentar con hipotrofia en una de lasmanos, pero no produce sintomatologa sensorial.

8. Siringomielia: Se presenta como una perdida en la prominencia tenar y de la sensibilidad a latemperatura.

9. Esclerosis mltiple: Esta puede ser reconocida por la presencia de hiperreflexia y reflejospatolgicos.

10. Artritis reumatoide

11. Plexopatia braquial

12. Quiste ganglionar de la mueca

13. Sndrome da la salida torcica

14. Tendinitis de la mueca

15. Tenosinovitis del pulgar

16. Trastornos del disco cervical

17. Tumor

18. Sndrome del pronador redondo


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CUADRO IV. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS PARA ELDIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO

DIAGNSTICO DE NEUROPATA MOTORA

SSnnttoommaassyySSiiggnnooss SSeennssiibbiilliiddaadd ((%%)) EEssppeecciiffiicciiddaadd((%%))Dolor 79 48Perdida de la fuerza 39 86Signo de Tinel 30.1 73Signo de Phalen 22.2 94.6

DIAGNSTICO DE NEUROPATA SENSITIVA

SSnnttoommaassyyssiiggnnooss SSeennssiibbiilliiddaadd ((%%)) EEssppeecciiffiicciiddaadd ((%%))Parestesias 97 60Dolor 71.4 55.5Prdida de la fuerza 38.8 77.7Signo de Tinel 32.5 88.2

Signo de Phalen 18.1 94.6

CUADRO V. CLASIFICACIN CLNICA ITALIANA PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DEL SNDROMEDEL TNEL DEL CARPO

0No hay sntomas sugestivos de STC (No hay parestesias u otros sntomas en las 2semanas anteriores)

1Parestesias solo en la noche o al despertarse, en alguna parte o todo el territorio inervadopor el nervio mediano en la mano

2Parestesias diurnas incluso en el caso de sntomas transitorios despus de movimientosrepetitivos o posturas prolongadas

3Cualquier grado de dficit sensitivo usando un copo de algodn comparando la superficiepalmar de los dedos 3 y 5

4Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la abduccin delpulgar contra resistencia) de los msculos tenares inervados por el mediano

5Atrofia completa o plejia de los msculos tenares inervados por el mediano


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CUADRO VI. SIGNOS ESPECFICOS PARA DIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO.

Signo de Flick

Signo con mayor valor predictivo.Es positivo cuando el paciente al serinterrogado menciona que los sntomasempeoran por la noche y mejora agitandola mano de la misma manera que lo hacepara bajar un termmetro.

Signo de Phallen

Se presenta dolor caracterstico cuando serealiza flexin palmar de la mueca a 90grados durante un minuto debido a que sereduce el espacio del tnel del carpo,desencadenndose parestesias en lamano.

Signo de Tinel

Se percute el ligamento anular de lamueca con un martillo de reflejos. Siexiste compromiso del canal, se produceuna sensacin de calambre sobre losdedos primero, segundo y tercero.

Signo del Circulo

Cuando el paciente intenta oponer elprimer dedo al segundo (como ejecutar lafigura de un crculo), no es capaz deflexionar correctamente las falangetas.


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ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO VII. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE TUNEL DEL CA

Clave PrincipioActivo

Dosisrecomendada

Presentacin Tiempo(perodo de

uso)

Efectosadversos

Inter

0104 Paracetamol 0.5 a 1 g cada 4 a6 hr

Tabletas 500mg

7 a 14 das Erupcincutnea,pancitopenia,necrosisheptica,necrosis tubular,e hiperglucemia

Aumehepaten alccon maumeantico

3417 Diclofenaco 50 mg cada 8 a 12hr

Grageas 100mg

7 a 14 das Nausea, vomito,gastritis, diarrea,depresin,

cefalea, vrtigo,disuria,hematuria

Aumeanticocon a

aumeefectodelmetotdigoxel efediurtaumeefectoahorrpotasla resla ins

3407 Naproxen 250 a 500 mg cada12 hr. Tabletas 250mg 7 a 14 das Nauseas,irritacin gstrica,diarrea, vrtigo,cefalea,hipersensibilidadcruzada conapirina y otrosaines

Compantigos, sulfy antilas prplasmaumeacciinsulin


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hipoges oraanticaumeabsor

3415 Piroxicam 20 mg cada 24 hr Tabletas 20mg

7 a 14 das Nausea, vomito,diarrea, rash,leucopenia,sangradogstrico,hematuria ytrombosis

Aumeanticoconantico, interdeprela mesea,hepatnefrotaumelos efadver

3413 Indometacina 25 mg cada 8 hr Capsulas 25mg

7 a 14 das Nausea, vomito,dolor epigstrico,diarrea, cefalea,vrtigo,reacciones dehipersensibilidad,hemorragiagastrointestinal

Aumetoxicidlitio, dla accfuroseaumeaccianticoehipoges.


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5. Bibliografa

Bland DP. Carpal tunnel syndrome. Clinical review. British Medical Journal 2007

August 18; 335: 343-346

Corpus Christi. Work Loss Data Institute. Carpal tunnel syndrome (acute &chronic). 2007; 24: 201.

Castillo M, Escobar R. Acta de Ortopedia Mexicana 2003, 17(4):162-167.

American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical guideline on diagnosis ofcarpal tunnel syndrome. 2007 February 24.

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ. Splinting vs surgery in the treatment ofcarpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Jama 2002 Sep 11; 288(10): 1245-51.

Gotteris MA, Espinosa FI. Sndrome del tnel carpiano. Gua de la actuacinprimaria. Barcelona. Semfyc; 1998.

Guerra RL. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia alarte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107:377-382.

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guidesto the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidencebased guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

Jovell AJ, Navarro R. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)1995;105:740-743

Kats JN and Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med, 2002 June 6;346, 23; 1807-1812.

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidencebased medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.


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6. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacinde los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, laintegracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y laconcepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit acadmico

Divisin de Excelencia ClnicaCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de PrcticaClnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

Documents

GPC Síndrome Tunel del Carpo.pdf