GestiGestióón de casos en tuberculosisn de casos en tuberculosisAportaciAportacióón de Enfermern de Enfermerííaa

Pilar Gorrindo, Pere SimónServei d’Epidemiologia

Agència de Salut Pública de Barcelona

ÍÍndicendice

Introducción

Gestión de casos

Adherencia al Tratamiento

Modelo Programa TB Barcelona

Ejemplo: 2 casos

Conclusiones

IntroducciIntroduccióónn

Diagnóstico – tratamiento adecuado

�Dificultades: Resistencias, Adherencia vs.

duración del tratamiento,...

Cambio de Patrón?

�Componentes Sociales:

situación socio - económica actual

�Acceso al Sist. Sanitario

¿¿Por quPor quéé la Gestila Gestióón de casos en n de casos en Tuberculosis? Tuberculosis?

�Coordinación eficaz de los servicios de salud (intra-extra hospitalarios) para conseguir los objetivos deseados

�Influir en la calidad de los cuidados del paciente y en el coste sanitario

Que entendemos por gestiQue entendemos por gestióón de casosn de casos……

“Proceso de colaboración que evalúa, planifica, ejecuta, coordina, supervisa y analiza las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de un individuo, utilizando la comunicación y los recursos disponibles para promover unos resultados rentables y de calidad”

Kenyon et al, 1990. Commission for Case Manager Certification

Principios de la gestiPrincipios de la gestióón de casosn de casos�Provisión de la calidad de cuidados

durante todo el proceso

�Reducción de la fragmentación de servicios en entornos multidisciplinares

�Refuerzo de la calidad de vida del paciente

�Prestación de una asistencia sanitaria rentable

Case Management Society of America. Standards of Practice for Case Management. Arkansas 2010

AtenciAtencióón a la complejidad cln a la complejidad clíínicanica

� Manejo de resistencias

� Dificultad en el uso de Drogas 2a línea

� Necesidad de tener Médicos formados

� Entorno Socio-económico

� Enfermera gestora de casos

� Programas de Salud Pública

Tuberculosis Case Management for Nurses: Self-Study Modules.New Jersey Medical School. Global Tuberculosis

Institute. 2002

¿¿Por quPor quéé una enfermera gestora de casos?una enfermera gestora de casos?

Necesidad de evaluación y gestión clínica

� Evaluar el estado y la respuesta del paciente al tratamiento. Riesgo adherencia. RAM

� Evaluar el riesgo de otras enfermedades: diabetes, VIH, riesgo embarazo…

� Evaluar los contactos y realización del censo

� Feed back diario con Salud Pública

Royal College of Nursing (2012) Tuberculosis Case Management and Cohort Review: Guidance for Health Professionals.

London: RCN.Consultado en: tinyurl.com/RCN-TB-case

GestiGestióón de casos n de casos

Los resultados adversos son prevenibles con las estrategias de gestión de casos...

El fracaso del tratamiento, las recaídas y la aparición de resistencias ha sido asociado con la falta de adherencia del paciente

ATS,CDC, IDSA. Controlling TB in the US: recommendations from American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases ofAmerica. MMWR 2005:54(No. RR-12): 14-17

Factores que afectan a la adherencia Factores que afectan a la adherencia al tratamientoal tratamiento

Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis treatment: A systematic review of qualitative research. PLoS Med 4(7):e238. doi:10.1371/journal.pmed.00402238

Factores estructurales:

Pobreza, discriminación por sexo, legislación.

Factores Personales

Conocimiento, creencias, actitudes frente el TT, interpretación salud enfermedad.

Factores de los Servicios de Salud

Organizaciones de cuidado y tratamiento. Progreso de la enfermedad. Tratamiento de las RAM.

Contexto Social

Incorporación de la familia, la comunidad, soporte en el domicilio, estigma.

Factores que mejoran la Factores que mejoran la adherenciaadherencia

� Visibilidad de los Programas de Tuberculosis.TDO

� Mejorar la información de la enfermedad

� Aumentar el apoyo a las familias

� Flexibilidad visitas - autonomía del paciente

� Incentivos: Alimentación, tarjetas metro,...

� Mejorar la información de efectos adversos:

PADECER disminuye la adherencia

Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis treatment: A

systematic review of qualitative research. PLoS Med 4(7):e238. doi:10.1371/journal.pmed.00402238

Programa de Tuberculosis de BarcelonaPrograma de Tuberculosis de BarcelonaUnidad Clínica: Seguimiento del paciente. Educación sanitaria.Censo Estudio de ContactosCoordinación hospitalaria – extrahospitalaria

Enfermera Gestora de Casos

Enfermería Salud Pública

Búsqueda activa de casosSeguimiento de pacientes Censo de contactosRealización EC comunitariosRegistro de datos

Servicios TDOTDO domiciliarioTDO ingreso

Otros TDOCASCentros penitenciariosServicios sociales municipales

Agentes Comunitarios de SaludAcompañamiento a visitas. TraducciónRefuerzo del tratamiento y control de visitasCenso de ContactosVisitas al domicilio del paciente y facilitar TDOAsistencia Social: recursos y documentación para inmigrantes

Caylà & Orcau.Control of tuberculosis in large cities in developed countries: an organizational problem. BMC Medicine 2011 9:127.

La enfermera GCTB dedicó una media de 152.2h

IC95%(139,3h – 165,2h) en la gestión por paciente

CasoCaso 1

Hombre 40 años

� Pakistán. En España desde 2011

� Sin documentación

� Sin familia

� Diagnóstico TB en febrero 2013

� Diciembre 2012: Arritmias

Bloqueo rama derecha

CronogramaCronograma

15/12/2012

4/11/2013

19/02/2013

Seguimiento…

21/02/2013

10/03/2013

Vive solo.

Situación irregular.

Sin documentación. ACS.

Contacto familia Pakistán

14/05/2013

Diagnóstico. Arritmias descontroladas. Bloqueo rama derecha

No responde tratamiento

Ingreso H. Mar para intervención quirúrgica

Derivación H. Clínico

RNM: Adenopatías mediastinicas. FB H. Mar

Cirugía en H. Clínico

Resultado PAAF +. Inicio TT: H,Et,Z, Levo

TB Ganglionar, Pericárdica y Miocárdica

“Tormenta arrítmica refractorial”: Trasplante

Trasplante corazón:

AP Fibrosis

Sigue TT. SC

GCTB, ASPB

Med. Preventiva

Urgencias

Infecciosas/pneumo

Pediatría

Microbiología

TDO , Primaria

Caso 2 Caso 2 Hombre 16 años

� 1r diagnostico TB en 2008

�Resistente H

�Tratamiento 9m

� 2º diagnostico TB en 2011

�Resistente H – R – Et – Etionamida – Capreomicina

�Tratamiento 18m

� Vive con su madre, 2 hermanas y 1 sobrino

�Familia en Ecuador

�Estudiante 2º Bachillerato

CronogramaCronograma

12/09/2011

15/03/2013

Fin TT

04/10/2011

Alta. ETODA

Servicios Sociales

Seguimiento complicado hasta agosto 2012

25/08/2012

Intento autolisis?

26/09/2012

Seguimiento 18m

Contacto con la madre –quieren viajar

ACS

Marcha Ecuador

10/10/2012

GCTB: Programación visita. Planificación controles.

Inicio TT

IES 2ºESO

GCTB

ASPB

Med. Preventiva

Urgencias

Infecciosas/Pneumo

Pediatría

Microbiología

TDO

Primaria

ConclusionesConclusiones

�Necesidad que la infraestructura de salud

pública incluya la gestión de casos

� La coordinación es fundamental

� Centralización del proceso en personas claves

� Valoración continuada durante todo el proceso

y de los puntos de adherencia

� La gestión de casos consigue unos buenos

resultados de los programas de salud

pública

Gracias!!Gracias!!GrGrààciescies!!!!

pgorrind@aspb.catpsimon@aspb.cat

“No hay momento malo para hacer algo bueno”

Dr. Elias Zerhouni

Director de los Institutos Nacionales de Salut US. 2002 - 2008