GATE: Approccio Grafico all’Epidemiologia

1 figura, 2 formule & 3 acronimi

Il ciclo di Krebs

Il diagramma GATE

• Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies – un diagramma per la valutazione grafica degli studi epidemiologici

• Graphic Architectural Tool for Epidemiological studies - un diagramma per il disegno degli studi epidemiologici

Schema della presentazione

• Un diagramma per disegnare gli studi• Un diagramma per analizzare gli studi• Un diagramma per rilevare errori negli studi• Un diagramma per mettere in pratica l’EBP

1 figura, 2 formule & 3 acronimi

1. GATE: Disegno degli studi epidemiologiciLa figura & il 1° acronimo: PECOT

Qualsiasi studio epidemiologico può essere inserito nel diagramma GATE

La figura del diagramma GATE

Studio longitudinale (coorte)Studi osservazionali: allocazione in base a ciò che

viene misurato

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmonesi

no10 anni

Il 1° acronimo: PECOT

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmonesi

no 10 anni

P Popolazione/Partecipanti

EsposizioneE C

Confronto

O TOutcome

Tempo

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo

Medici britannici

Allocati in modo random ad aspirina o placebo

Aspirina Placebo

Infartosi

no 5 anni

P

E C

O T

Trial Randomizzato e ControllatoTRC: allocazione ad E o C mediante processo di

randomizzazione

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo

Donne Americane di mezza età

Mammografia positiva

Cancro mammellasi

no

P

E C

O T

Studio diagnostico (predittivo)

Sottoposte a mammografia di screening

Mammografia negativa

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo

Americani di mezza età

Sovrappeso

Diabetesi

no

P

E C

O T

Studio di prevalenza

Normopeso

Misurazione dell’Indice di Massa Corporea

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo

Americani di mezza età

Misurazione dell’Indice di Massa Corporea

Sovrappeso

Diabete

si

no

P

T

Studio di prevalenza

NormopesoE1 E2 C

O

Obesi

pre

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo

Americani di mezza età

Misurazione dell’Indice di Massa Corporea (BMI)

Glicemia

P

T

Studio di prevalenza

BMI alto

bassa

alta

BMI bassoE C

O

2. GATE: analisi degli studi epidemiologicila 1a formula: outcome ÷ popolazione

I numeri di qualsiasi studio epidemiologico possono essere inseriti nel diagramma GATE

1a formula: Occorrenza dell’ outcome = numero di outcome ÷ numero di persone nella popolazione

* Un gruppo è una sotto-popolazione

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmone

si

no 10 anni

P

GE GC

O T Tempo

Popolazione/partecipanti

Gruppo Esposti* Gruppo di confronto*

Outcome a b

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmone

si

no 10 anni

P

GE GC

O T Tempo

Popolazione

Gruppo Esposti Gruppo di confronto

Outcome a b

1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione

Occorrenza nel Gruppo degli Esposti (EGO) = a/GE = n° di outcome (a) ÷ n° di persone nella popolazione esposta (GE)

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmone

si

no 10 anni

P

GE GC

O T Tempo

Popolazione

Gruppo Esposti Gruppo di confronto

Outcome a b

1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione

Occorrenza nel Gruppo di Controllo (CGO) = b/GC = n° di outcome (b) ÷ n° di persone nella popolazione controllo (GC)

Medici britannici

Misurato lo status di ″fumatore″

Fumatori Non Fumatori

Cancro polmone

si

no

10 anni

P

GE GC

O Ta b

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con

CGO)

EGO: occorrenza del

cancro nei fumatori

CGO: occorrenza del cancro

nei non fumatori

Medici britannici

Allocati in modo random ad aspirina o placebo

Aspirina Placebo

Infarto del miocardio (IMA)

si

no

5 anni

P

GE GC

O Ta b

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con

CGO)

EGO: occorrenza di IMA

assumendo aspirina

CGO: occorrenza di IMA non

assumendo aspirina

Donne americane di mezza età

Sottoposte a mammografia di screening

Mammografia positiva

Cancro mammella

si

no

P

GE GC

OT

a b

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con

CGO)

EGO: occorrenza di cancro se mammografia +va

Mammografia negativa

CGO: occorrenza di cancro se mammografia -va

Americani di mezza età

Misurato il BMI

BMI alto

EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE

alta

bassa

P

GE GC

T

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con

CGO)

EGO: glicemia media nel

GE

BMI basso

OCGO:

glicemia media nel GC

Confrontare EGO e CGO

• Rischio Relativo (RR) = EGO ÷ CGO• Differenza di rischio (RD) = EGO – CGO• Numero di pazienti da trattare/″esporre″ (NNT) =

1 ÷ RD

TUTTO RIGUARDA EGO E CGO

Le misure di occorrenza includono: rischio, tasso, probabilità, media incidenza, prevalenza

3. GATE: identificare dove sono gli errori negli studi epidemiologici: 2° acronimo: RAMboMAN

Il diagramma GATE con RAMboMAN può essere usato per identificare il rischio di errori in molti/tutti gli studi epidemiologici

Reclutamento

Allocazione

Mantenimento

blind (in cieco) ooggettivaMisurazione

ANalisi

Popolazione eleggibilereclutamento

Setting dello studio RAMboMAN

I partecipanti Reclutati sono pertinenti agli obiettivi dello studio?

a chi sono applicabili i risultati dello studio?

RAMboMAN: come sono stati Allocati i partecipanti al gruppo di esposti o di controllo?

l’ Allocazione a GE o GC è stata

eseguita con successo?

TRC: allocati per randomizzazione(es.: a farmaco)

Coorte: allocati per misurazione(es.: fumatori)

GE e GCsimili?

GE GC GE e GCsimili?

GE GC Misure accurate in E e C ?

GE GC

RAMboMAN

I partecipanti sono stati Mantenuti nel gruppo a cui sono stati allocati (i.e. GE o

GC) per tutta la durata dello studio?

ComplianceContaminazioneCo-interventiCompletezza del follow-up

RAMboMAN

Gli outcome sono stati misurati in cieco (blind)

rispetto al gruppo di appartenenza (GE vs GC)

GE GC

RAMbOMAN

Gli outcome sono stati misurati in modo oggettivo?

GE GC

RAMboMAN

L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato?

Correzione per fattori confondenti (confounding)

GCC

GCA

GEC

GEA

RAMboMAN

L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato?

Intention-to-treat?

2a formula: errore random = intervallo di confidenza al 95%

EGO ± IC95% CGO ± IC95%C’è una probabilità del 95% che il vero valore di EGO e CGO

(nella popolazione esaminata) cada da qualche parte nell’ IC 95% (assumendo assenza di errore non-random)

Il 3° acronimo: FAITHValutazione critica di una review sistematica

• Find – Sono stati trovati tutti gli studi potenzialmente pertinenti?

• Appraise – E’ stata valutata la validità di ciascuno studio?

• Include – Sono stati inclusi nell’analisi finale solo gli studi appropriati?

• Total-up – Gli studi sono stati raggruppati in modo appropriato?

• Heterogeniety - Gli studi erano troppo eterogenei (i.e. troppo diversi) per essere raggruppati?

4. GATE: un diagramma per i 4 step della EBP

Gli step della EBP:

1. Domandare2. Acquisire3. Valutare4. Applicare[5. Rivedere la propria pratica]

1° step della EBP: DOMANDARE – riformulare i propri quesiti in domande focalizzate sui 5 punti del PECOT

P

E C

O T

1. Partecipanti

2. Esposizione 3. Confronto

4. Outcome5. Tempo

si

no

2° step della EBP: ACQUISIRE le evidenze – uso del PECOT per scegliere i termini di ricerca

1. Partecipanti2. Esposizione3. Confronto4. Outcome5. Tempo

3° step della EBP: VALUTARE le evidenze – usando la figura, gli acronimi e le formule

Reclutamento

Allocazione

Mantenimento

blind (in cieco) ooggettivaMisurazione

ANalisi

Occorrenza = Outcome ÷ PopolazioneErrore Random = Intervallo di confidenza 95%

4° step della EBP: APPLICARE le evidenze AMALGAMANDO tutte le informazioni pertinenti e

prendendo una decisione basata sull’evidenza:l’ X- Factor

X- Factor: prendere decisioni basate sull’evidenza

Evidenza epidemiologica

Economiche

Legali

Politiche

Caratteristiche del sistema

Sociali

Psicologiche

Salute fisica

Circostanze del caso

Valori e preferenze

Esperienza del professionista: ‘mettere tutto insieme’ – l’arte della pratica