Fracturas Tibia y Perone

8/18/2019 Fracturas Tibia y Perone

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GUIAS DE MANEJO: FISIOTERAPIA

FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE

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FRACTURAS TIBIA Y PERONÉ

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL.

Las fracturas de la meseta tibia van acompañadas con frecuencia de la lesiones ligamentarias;

así el ligamento mas afectado es el ligamento lateral interno, aunque también puede

lesionarse los ligamentos cruzados.

Mecanismo.

El mecanismo indirecto es el mas frecuente y se produce cuando una fuerza interna del valgo

induce al cóndilo femoral externo a chocar contra el platillo tibial.

Clasificación.

Según su morfología pueden ser fracturas por separación, por hundimiento y por separación

más hundimiento.

Según su localización se tratara las fracturas del cóndilo lateral o bicondileas. También

encontramos fracturas por arrancamiento de las espinas tibiales.

Tratamiento.

Estas fracturas, igual que las fracturas supracondileas del fémur, afectan la articulación de la

rodilla y a sus estructuras periarticualres; en periodo de inmovilización, solo se podrán hacer

ejercicios activos de las articulaciones libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente

estarán permitida la carga (excepto por las fracturas de hundimiento) si bien será el medico

quien haga la indicación de la misma y la forma de llevarla a cabo.





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Secuelas.

Problemas de alineación. Afectan particularmente a las fracturas de la zona medial que

tienen tendencia a la deformidad en varo. Por pequeño que sea, provoca dolor y dificultad

en la marcha.

Artrosis secundaria. Esta relacionada con la anterior. La incongruencia articular puede dar

lugar a una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatología que provoque y de la

capacidad funcional que permita, puede convertir en una futura artroplastia de rodilla.

Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no han podido iniciar un tratamiento

precoz, suelen ser afectados en la limitación articular.i

Fractura de tibia y peroné.

La tibia es un hueso expuesto a los traumatismos, en otras razones por que gran parte de su

acara antero interna es subcutánea, por lo que falta protección por parte muscular

Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consolidación prolongado que oscila

alrededor de las 14 o 16 semanas.

Mecanismo.

Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien sea por accidentes de trafico, o

por desprendimiento de objetos pesados desde una altura elevada.

Indirecto. Es muy frecuente, se produce por una fuerza de torsión y afecta normalmente a

los huesos





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Clasificación.

Según su morfología pueden ser aisladas, transversas, oblicuas, con tercer fragmento,

espiroideas, bifocales o conminutas.

Atendiendo a su localización, la clasificación mas sencilla las divide en diafisiarias proximales,

medias y distales.

Complaciones.

Fracturas abiertas. Al no encontrar la protección de los músculos, pueden dar lugar a ese

tipo de fractura.

Lesión de las partes blandas. Puede estar relacionado con el foco de fractura por abrasión,

aplastamiento o arrancamiento.

Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el foco de la fractura aumentan las

posibilidades de contaminación

Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de la tibia no posee una irrigación

abundante, lo que provoca retrasos en la consolidación.

Isquemia de Volkman. Por la cara posterior del tercio superior de la tibia pasa la arteria

poplítea muy cercana a la cresta de la misma. Si se produce una fractura en esta zona, es

posible que resulte lesionada la arteria.

Sudeck . Se adoptan en pacientes inmovilizados sin que adoptaran las medidas profilácticas.





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Tratamiento.

Tratamiento conservador.

En los pacientes que llevan como medio de inmovilización un yeso cruropedico, los objetivos

van encaminados a la disminución del edema post-traumático, paliar los efectos de la

inmovilización y disminuir el dolor.1

Fase de inmovilización

Durante los primeros días tras el traumatismo se indicara la paciente la necesidad de

permanecer el miembro en elevación durante varias horas al díay de movilizar frecuente los

dedos de los pies.

Se realizar movilización auto asistida de todos los movimientos de cadera hasta que el

paciente pueda realizarlos de forma activa.

Los ejercicios isométricos de los cuádriceps debe repetirse por dos horas.

En general, estará permitida la de ambulación con carga, salvo del las fracturas distales

Es posible que tras la movilización con yeso cruropedico al paciente le sea colocado un yeso

de sarmiento o una férula. En este caso se añadirán las medidas anteriores el inicio de la

movilización de la rodilla hasta los límites que permitan el yeso, y los ejercicios de

potenciación los cuádriceps y los isquiotibiales. Los ejercicios de cadera ya se podrán hacer de

1 Serra. Ibíd. 124





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activa y progresiva. Se añade las medidas de anti edema con la crioterapia, y si el segmento

de la tibia donde se localiza la fractura es conveniente la movilización del cuello de pie y

rodilla en un recorrido articular amplio. 2

Tratamiento quirúrgico.

Material de osteosíntesis.

Se realizan en las fracturas que se localizan en la diáfisis y por otro lado en las fracturas

distales.

Fracturas diafisiarias distales

La tibia esta cubierta hacia atrás y afuera por tres compartimientos, delimitados por tabiques

y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. Estos dicho compartimientos los traumatismos

pueden originar argumentos de presión (Síndrome comparta mental).

Anexando a ello los problemas de consolidación, vienen determinados por las escasas

inserciones musculares, especialmente en el tercio inferior, dependiendo fundamentalmente

de la vascularización de la arteria nutricia y los vasos que le llegan por la membrana interósea.

2 Serra. Ibíd. 125





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Influye también la gran lesión de partes blandas que suelen producirse cuando estas fracturas

son producidas por mecanismo directo.

Los problemas de infección son debidos en gran parte por la gran incidencia de fracturas

abiertas dada la superficialidad de este hueso antes mencionada.

Por todo lo anterior, es una fractura que requiere especial atención a las partes blandas,

teniendo especial cuidado en el tratamiento quirúrgico de utilizar mínimos abordajes y

cuidadoso manejo de los fragmentos óseos.

Mecanismo

Muchas de estas fracturas son producidas por un mecanismo indirecto y casi siempre es

acompañado por el peroné. Pueden ser producidas por una caída en la que el cuerpo se

vence quedando el pie atrapado, provocándose en la tibia fuerzas de inflexión de gran

magnitud que producen un trazo oblicuo. Si en la caída con pie atrapada se produce un giro

del cuerpo sobre el miembro, las fuerzas que actúan sobre la tibia son de rotación y se

produce una fractura espiro idea. Pocas veces son fracturas abiertas, generalmente con lesión

limitada de la piel, por la emigración de un fragmento puntiagudo.3

Las fracturas por mecanismo directo corresponden a traumatismos muy violentos, con

impacto directo de gran energía que pueden dar lugar a fracturas de trazo trasverso simple o

trasverso con un tercer fragmento, pero generalmente es complejo, frecuentemente

3 Rafael Orozco Delcos, Luis Orozco Delclós. Fracturas diafisarias de tibia. España,

1999. Pág. 83





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conminuto. La atrición de partes blandas es muy intensa, con alta incidencia de fracturas

abiertas.

Fase de post-operatorio de inmediato de las fracturas diafisiarias.

En las primeras horas se tiene como objetivo la disminución del edema y el dolor y aumentar

la amplitud articular.

Las movilizaciones de rodilla se indicaran precozmente así como las de tobillo. Se inician un

programa de ejercicios de potenciación de las extremidades superiores ya que posiblemente

precisara bastones durante un largo periodo de tiempo. La de ambulación se hará

generalmente en descarga, que en las fracturas conminutas puede prolongarse de 16 a 14

semanas.

Fase de recuperación funcional de las fracturas diafisiarias y distales.

Los objetivos del tratamiento de esta fase es la recuperación de movilidad de rodilla y tobillo,

aunque se debe tener en cuenta que tanto las técnicas que se puedan emplear para la

amplitud y potencializacion se evitaran las fuerzas de rotación sobre el foco de fractura. Asi

solamente esta indicados los movimientos activos (no los pasivos y mucho menos contra

resistencia) y en fases avanzadas de consolidación.

Fase de post-inmovilización.

Se colocara un tubular elástico desde al raíz de los dedos hasta una altura por encima de la

rodilla y del tobillo.





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El retiro del clavo se realza aproximadamente al año de su implantación, y la labor del

fisioterapeuta estará encaminada a reducir el dolor y el edema que normalmente aparece tras

esta intervención.

Fijador externo.

En los pacientes tratados con este fijador se ve considerablemente la facilitado, sin que

afecte la inmovilización del foco de fractura. Sin embargo este método también presenta

desventajas. Una posibilidad es la infección a través de las agujas, no obstante la mayor parte

de la repercusión desde el punto de vista de la fisioterapia es sin duda la tendencia a ala

rigidez que se origina en las articulaciones cercanas.

Fase de post-operatorio.

En esta fase los objetivos es la disminución del edema, evitar la retracción muscular y

favorecer la formación del callo óseo.

Como medida anti edema se indica la elevación del miembro y la movilización frecuente de

los dedos y el tobillo.

Se realizaran movilizaciones activo asistida precoz a la pasiva mediante el uso de

artromotores, ya que existe una tendencia a la aparición de la rigidez articular debida al

atrapa miento de la musculatura por el fijador.

La bipedestación se iniciara entre el segundo y tercer día, y la de ambulación se efectuara

generalmente con carga con el efecto de compresión por el ejercicio que actúa como

estimulante de la consolidación. En los casos que haya indicación de de ambulación en





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descarga se deberá prevenir la aparición de pie equino, ya que esta incapacitan te deformidad

viene favorecida por la posición que adopta el pie en este tipo de marcha y también por la

tendencia anteriormente mencionada por la rigidez.

Fase de recuperación funcional.

En esta fase los objetivos serán prevenir la rigidez articular y potencializar la musculatura. Así

se centrara a la movilidad articular de rodilla y pie para las que recurriremos al poleo terapia,

la mecanoterapia, los estiramientos manuales y los autoestramientos.

También se realizaran ejercicios de potencializacion global de la extremidad, insistiendo en el

cuádriceps, los isquitibiales, el tibial anterior y los peroneos

Fase de resolución

Se iniciara con entrenamiento de la marcha rápida y la carrera sobre el tapiz de la marcha.

También se entrenara la subida y la bajada de rampas y escaleras4

Fracturas del extremo distal de tibia y peroné.

Mecanismo.

Indirecto. Generalmente el mecanismo de producción indirecto se debe a una supinación y

rotación externa, a una aducción, no obstante, también puede ser provocado por una fuerza

de compresión.

4 Ibíd. Serra pág. 126-128





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Clasificación.

Por su localización se puede dividir en fracturas de un solo maléolo (interno o externo), de los

dos maléolos más de la zona posteroinferior de la tibia.

Fracturas del astrágalo.

El astrágalo presenta 3 superficies articulares, de ello se deriva la necesidad la necesidad de

una reducción de la fractura y un mantenimiento de esta reducción, ya que sus relaciones han

de estar en perfecto equilibrio para no desencadenar problemas secundarios a la fractura.

Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares y que gran aparte de su

superficie es cartilaginosa, las zonas por donde recibe irrigación de este hueso son escasas.

Mecanismo

El mecanismo de producción mas frecuente es una dorsiflexion extrema en al que el astrágalo

choca contra la tibia.5

Clasificación.

Por su localización se puede dividir en fracturas periféricas y centrales. Las fracturas del cuello

del astrágalo pueden ser clasificadas según el grado de desplazamiento.

5 Rodrigo C Miralles Marrero, Iris Miralles Rull Biomecánica clínica de las patologías del aparato

locomotor Elseiver. Pág. 406





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Tratamiento.

Fase de inmovilización absoluta.

Los objetivos es la disminución del edema y la prevención de posibles secuelas de

inmovilización.

Se indicara al paciente la necesidad de elevar la pierna para favorecer el retorno venoso

acompañado de movilizaciones activas de dedos rodilla y cadera.

Fase de inmovilización relativa.

En esta fase puede llevar un yeso o una férula funcional. Se tiene como objetivo la

disminución del edema, el aumento del arco articular y el inicio del apoyo.

Se inicia con la aplicación de crioterapia como medida de anti edema para activar la

circulación de la zona están indicados los baños alternos de agua fría y caliente, masaje y

ejercicios de derivación circulatoria.

Se realizaran ejercicios isométricos y movilizaciones activas de la extremidad afectada, pero la

movilización tibioperoneaastragalina solo se llevara a cabo de forma activo asistida; asimismo

nos reservaremos el comienzo de las movilizaciones de la articulaciones subastragalina y

mediotarsiana por la posibilidad que junto a la fractura se hubiera producido una lesión de

los ligamentos.

Si aparecen algias y el tratamiento ha sido conservador se aplicará crioterapia (onda corta,

ultrasonido, interferenciales).





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Se inicia con la de ambulación con carga parcial y ayuda de los bastones, indicando al

paciente la conveniencia de realizar caminatas cortas.

Fase de post-inmovilización.

En esta fase se inicia alrededor de las 4 semanas en los tratamientos quirúrgicos y alas 6 y 8

semanas en los conservadores. Los objetivos a seguir será paliar el edema postinmovilizacion

y durante los primeros días se colocara un vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta

por encima de la rodilla, cuando el edema remita, se podrá colocar un tubular elástico hasta

la rodilla.

Si el paciente no ha llevado una inmovilización funcional, el tratamiento a seguir es la

aplicación de técnicas ya mencionadas destinadas a la consecución de toda la movilidad de

las articulaciones tibioperoneoastragalina, subastragalina y mediotarsiana.

Se iniciaran los ejercicios de potenciación del tibial anterior, posterior el tríceps y los

peroneos.

En este caso la marcha ya se suele realizar con carga, con subida y bajada de escaleras

subiendo primero la extremidad sana y bajando primero la afectada.

Fase de recuperación funcional.

En esta fase el objetivo es ganar todo el arco de movilidad, la potenciación de la extremidad,

la mejora de la coordinación y la independencia de la marcha.





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Se iniciara con la de ambulación de talones y puntas, apoyando el borde interno y externo del

pie. Para mejorar la coordinación se trabaja la propiocepcion mediante camas elásticas y

platos de Freeman, también se realizan ejercicios de facilitación neuromuscular y finalmente

el entrenamiento de la marcha rápida y la carrera sobre un tapiz de marcha.

Fase de resolución.

Como deportes se recomendara la marcha y posteriormente la carrera, preferiblemente en

superficies irregulares para fomentar la adaptación del pie a todas las demandas, aunque esto

será solo posible cuando el resultado funcional del tobillo se buena.

Complicaciones.

Trastornos de la estática: La fractura podrá compensar las desviaciones o las incongruencias

derivadas de una consolidación con problemas de alienación provocando una alteración

biomecánica.

Necrosis avascular: Puede aparecer en las lesiones centrales del astrágalo, por la escasa

vascularización. 6

Valoración Fisioterapéutica para las fracturas.

6 Ibíd. Serra. Pág. 129-131.





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Es importante la valoración del cual nos indica el estado del paciente iniciando con una

inspección visual del segmento, constatando color de la piel, presencia de úlceras, cicatrices,

sudoración, inflamación entre otras

En segundo lugar se analiza la postura, para detectar posibles posturas antiálgicias o

desalineaciones.

Pasaremos a la palpación, para comprobar la presencia de adherencias en la piel, cuantificar el

tono muscular, y delimitar las zonas dolorosas a la palpación.

Le pediremos al paciente la cuantificación del dolor mediante escalas tipo EVA, pidiéndole

que califique el dolor, y el momento en el que le duele (actividades desencadenantes).

Exploraremos la sensibilidad, posibles zonas de anestesia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia.

Trastornos tróficos, atrofia, retracciones tendinosas, alteraciones de la piel y rigideces o

anquilosis articular.

Balance articular (goniometría)

Balance muscular (Puntuación 0-5, escala Kendall)

Medidas: de los diámetros y de las longitudes segmentarias (por posibles dismetrías).

i Gabriel Serra María Rosa Y Cols. Fisioterapia en ortopedia y traumatología. Ortopedia y

Reumatología. Masson. P. 123.

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