FLUIDOTERAPIA Dr. Mario Román Soto Docente Clínica Menor

Escuela Medicina Veterinaria Universidad Mayor Director Animal Clinic

Abril, 2011. mario.roman@umayor.cl

El agua corresponde al 60 a 70 % del peso corporal, incluso un 80 % en cachorros. Lo que demuestra la importancia de este vital elemento. Se distribuye principalmente, en un 66%, a nivel del compartimento intracelular y solo un 33 % a nivel extracelular, correspondiendo un 75 % a nivel intersticial y solo un 25 % en el compartimento intra vascular.

Entre los compartimentos existen barreras fisiológicas que mantienen el equilibrio, membranas semipermeables. Las moléculas liposolubles como el O2 o el CO2 difunden libremente entre el vascular y el intersticial, las moléculas no liposolubles como el agua deben atravesar las hendiduras entre las células endoteliales. Este movimiento se ve favorecido por las tendencias de las distintas presiones, Presión Hidrostática (PH) que tiende a movilizar el agua y los iones, nutrientes y oxigeno desde el vascular al intersticio y celular, y la Presión Coloide Osmótica (PCO), que favorece a la retención del agua en los distintos compartimentos siendo la Albumina su principal responsable. La movilización del agua y los componentes que arrastra, entre los compartimentos necesitan estar a favor de la gradiente, para esto el extremo arteriolar de los capilares la PH debe ser mayor a la PCO, pasar del intravascular al intersticio y al celular aportando oxigenación, nutrición e hidratación para su metabolismo. Luego el agua es movilizada desde la célula e intersticio al extremo venular del capilar, para lo ahora es necesario que la PCO sea mayor a la PH. Con esto llegar al torrente venoso donde pueda eliminar vía renal o pulmonar los desechos del metabolismo celular. Además favorece que aumente el tamaño de poro entre células endoteliales.

Cuando existe una pérdida de líquido, el organismo intenta compensar a través de mecanismos fisiológicos vaso activos que redistribuyen el volumen privilegiando la perfusión de corazón y cerebro en desmedro de la circulación periférica, a través de una vaso constricción periférica. Situación que puede observarse clínicamente a través de de ciertos signos: color de mucosas, tiempo de llene capilar, comportamiento de la frecuencia cardiaca, intensidad pulso, percepción del pulso metatarsiano. Los cuales se alteran proporcionalmente a los cambios de volemia y perfusión.

LEVE MODERADA SEVERA Frecuencia cardiaca * 130-150 150-170 170-220 Color mucosas normal pálidas muy pálidas TLLC menos 1 seg más o menos 2 seg mayor a 2 seg Fuerza pulso normal algo débil muy débil Pulso Arteria metatarsiana

fácilmente palpable

apenas palpable ausente

* Felinos pueden mantener una normo frecuencia o bradicardia Si las pérdidas patológicas continúan y los mecanismos fisiológicos se ven sobrepasados se compromete el compartimento intersticial deshidratándose y dando signos clínicos, que de acuerdo a su magnitud se pueden expresar en % de agua de deshidratación en relación al peso corporal. Grados Deshidratación Clínica del Intersticio: (5 %) Ligera Pérdida elasticidad cutánea (6 – 8 %) Mayor aumento pliegue cutáneo, Mucosas secas, Hundimiento Globo Ocular, aumento T.LL.C. (8 – 10 %) Junto a los anteriores; Oliguria severa, Alteración estado de Consciencia (10 – 12 %) Además signos Shock (Taquicardia, Pulso débil, Extremidades frías), Pliegue Cutáneo sin respuesta (> 12 %) Incompatibles con Vida Se podría estimar con mayor exactitud la deficiencia de agua si uno pudiese contar con el registro del peso corporal previo a las pérdidas, pudiendo asumir que por cada 1 gramo de peso perdido, correspondería a 1 cc de agua. La baja de peso los primeros días es atribuida a la pérdida de agua y no así la pérdida de grasa o masa muscular que tarda entre 3 a 5 días en manifestarse y contribuir a la pérdida de peso. Un paciente con anorexia puede perder 0,1 a 0,3 kilos de peso por cada 1000 kcal de energía que requiera. Lamentablemente nuestros pacientes concurren a la clínica ya deshidratados lo que condiciona a interpretar sus signos para estimar su % de deshidratación. Estos se hacen objetivos a partir de un 5% de deshidratación, aunque aquellos pacientes con antecedentes de pérdidas patológicas de vómitos y/o diarreas previas, con un cuadro en evolución, sin signos de deshidratación clínica, sería correcto considerar un 4% para el cálculo de fluidos. El cálculo para suplir el volumen de deshidratación se simplifica multiplicado:

% Dh x Peso (kilos) x 10 = Total en ml Las pérdidas de agua se pueden considerar como normales o continuas, o bien anormales o patológicas. Aquellas normales se refiere a las que constantemente de manera fisiológicas nuestros pacientes estan perdiendo (aporte de Mantención). Estan se clasifican en pérdidas sensibles que corresponden principalmente, cuando se pierde agua por la orina. Las que

corresponden en promedio a 40 ml / k / día sufriendo variaciones según tamaño, edad, y patologías existentes (27-40 ml). Las pérdidas insensibles se refieren al agua pérdida por la respiración y marginalmente a través de la sudoración, o entéricas, estimado en 20 ml/k/día (13-20), correspondiente a una pérdida hipotónica, debido a que su pérdida es agua, no así la sensibles, donde la pérdida es isotónica, agua y electrolitos. Por este motivo la suplementación de fluidos para mantención se estima en 40 a 60 ml / k/ día, existiendo tablas que estiman las necesidades de agua por kilo de peso que requiere un paciente al día por concepto de mantención, destacando; Para cachorros de < 5 k considerar 80 ml /k, para 10 kilos alrededor de 60, para 25 k 50 ml y para pacientes de 40 k unos 40 ml/k/día. Para felinos adultos que pesan promedio 3,5 a 4 kilos se acepta estimar 60 ml/ k/día.

Caninos Felinos

Peso ml Agua / kg Peso ml Agua / kg 1 132 1 80 5 80 1,5 72 10 66 2 67 15 59 2,5 64 20 54 3 61 30 48 3,5 58 40 44 4 57 50 41 4,5 55 70 37 5 53

Mantención promedio : 40 - 60 ml / k / Día

Estos valores deben ser interpretados en base a sus pérdidas continuas normales, que en situaciones patológicas pueden sufrir cambios, ya sea disminuyendo o aumentando los volúmenes. Por ejemplo; Las pérdidas sensibles deben cambiar en un pacientes con falla renal aguda oligúrica, debido a que su producción de orina disminuye a 10 ml/k/ día. No así en una falla renal no oligúrica donde el volumen urinario puede ascender a 160 ml /k/ día, lo que condiciona cambios en el cálculo final en la mantención. Situaciones a considerar en las diuresis, lo que resulta fundamental el manejo hospitalario que permita a través del sondaje uretral y bolsas colectoras, cuantificar la producción de orina 3 a 4 veces al día, para ajustar la fluidoterapia. Si no fuese factible, pudiese corregirse controlando el peso del animal intrahospitalario, asumiendo 1gramo corresponder a 1 ml de agua perdida, manteniendo controlado otras pérdidas patológicas que pudiesen mal interpretar este antecedente. Las pérdidas anormales o patológicas, se refieren a aquellas situaciones clínicas que generan perdida de agua, electrolitos, entre otros. Principalmente a consecuencia de vómitos, diarreas, que condicionan a considerar estos volúmenes dentro del cálculo de la fluidoterapia. Esta estimación resulta algo subjetiva debido a que la manera correcta sería cuantificando los volúmenes perdidos, situación que no siempre es factible en nuestros pacientes hospitalizados. Por este motivo se considera un volumen de 20 a 40 ml/k/ día, de acuerdo a lo observado y la frecuencia de estos eventos. Con cuadros leves de vómitos se puede estimar 20 ml, con vómitos y diarreas de frecuencia y cantidad moderada, 30 ml, o bien en cuadros agudos con grandes pérdidas considerar 40 ml/k/día, como ocurre en un cuadro de parvovirus. Por lo cuál mi plan de fluido debe considerar reponer el agua perdida antes de llegar a la clínica estimada en el % de deshidratación, además considerar la Mantención + Pérdidas

anormales. Para lograr una mejor distribución de los fluidos por los 3 compartimentos, se recomienda una menor velocidad, distribuido en 24 hrs. Cuando existe una deshidratación leve (4 – 5 %), el total del volumen calculado se entrega junto a la mantención + las pérdidas anormales y se administra en 24 horas. Ahora si la deshidratación se considera moderada ( 6 – 7 – 8 %), es fundamental restablecer la volemia y perfusión con rapidez, evitando llegar a una deshidratación mayor con compromiso celular - funcional, para esto el volumen de deshidratación se debiera administrar entre 4 a 8 horas ( promedio 6 horas), para cuando se logre hidratar al paciente y alejarlo de mayores riesgos, recién en ese momento administrar los volúmenes de mantención y pérdida, lo que significaría dar la deshidratación a una velocidad distinta ( mayor) que la necesaria para las pérdidas normales y anormales. Si la deshidratación es severa (> al 8 %), se asocia a una emergencia con potencial disfunción celular por hipovolemia e hipo perfusión severa. Estos pacientes se presentan con signos de shock, por lo que se debe reperfundir e hidratar con agresividad, de acuerdo a la condición patológica del paciente, los fluidos disponibles y la respuesta del paciente. La velocidad para administrar estos volúmenes estimados es de 1 a 4 horas, o bien terapia de shock con grandes volúmenes de cristaloide para poder repoblar el vascular, mejorando la perfusión llegando a los distintos compartimentos y la célula. Volúmenes que corresponden al cálculo del % de deshidratación o a volúmenes estándares de 60 a 90 ml/k/hora, complementado con distintos tipos de fluido o solo cristaloide. El objetivo recuperar presiones, perfusión, oxigenación, mejorías en signos clínicos, siendo importante el nivel de conciencia que refleja el compromiso celular. Tipos de Soluciones: Cristaloides Existen fluidos isotónicos, hipotónicos e hipertónicos, denominados en relación a la osmolaridad de plasma. Dentro de los isotónicos se considera al NaCl 0,9%, Ringer Lactato, Glucosalino (Nacl 0,45% + glucosa 2,5%), Poliiónico. Hipotónicos, la Glucosa al 5 %, considerado un aporte de agua libre debido a la rápida metabolización de la glucosa. Hipertónicos NaCl 7,5 %, Glucosados al 10,20, 50 %, Manitol 15 %. Los cristaloides tiene la particularidad de permanecer poco tiempo en el compartimento vascular, considerado un mal expansor debido a que a la hora de administrado ya el 80 % a difundido a otros compartimentos o ha sido eliminado por diuresis. En situaciones de alteraciones en la permeabilidad de membranas éste abandona el vascular en menos tiempo. Los cristaloides isotónicos e hipotónicos tienen la virtud de llegar a todos lo compartimentos, por lo que se considera un fluido ideal para rehidratar y mantención, teniendo cautela con la velocidad de los hipotónicos para evitar intoxicaciones acuosas. Los hipertónicos se consideran fluidos con una gran tonicidad que permite aumentos agresivos de la volemia, con esto la presión sanguínea y así la perfusión, además alguno de ellos aportan calorías, o bien para realizar diuresis osmótica. Evitándolos en situaciones donde el aumento el la presión, o bien en deshidrataciones importantes, puedan verse perjudicadas deshidratando aún mas el intersticio o peor escenario la célula, o provocando mayor hemorragia, según el caso.

Cualidades de los Cristaloides Tipo Ventajas Desventajas Isotónicos RL,NaCL 0,9% Solución de rehidratación y Salida rápida IV, no buenos expansores

mantenimiento, poco riesgo

Hipotónicos Dextrosa 5% Diurético osmótico Intoxicación Acuosa

aporta agua

Hipertónicos NaCl 7,5% Gran aumento de volemia Alto en Na Diuresis ó Alto osmolalidad Aporte calórico No sirve en DH

No hemorragia activa

Coloides Son soluciones con partículas de mayor peso molecular, quedando en compartimento intravascular. Atrae agua desde el intersticio actuando con expansor del vascular, situación sostenida por horas de acuerdo al tamaño de las partículas del coloide. Mejorando por mayor tiempo la perfusión utilizando menores volúmenes, 5 a 10 ml/k en bolo durante 15 minutos cuando el objetivo en mejorar la perfusión, cada 8, 12 o 24 horas, según el peso de la partícula, máximo 20 ml/k al día. O bien en infusión continua cuando se necesita mejorar la presión coloide osmótica a causa de una severa hipoalbuminemia, dando 20 a 30 ml/k/24 hrs en infusión. Resultando en una mayor eficiencia y seguridad para mejorar la perfusión que al utilizar solo cristaloides, que requieren mayores volúmenes, con menor duración del efecto y con mayores riesgos de sobrehidratación. La combinación de cristaloides continuados por coloides, entregaría mejores resultados, además permitiría reducir los volúmenes de cristaloide en un 25 a 50 % (del total de deshidratación + mantención + pérdidas), o bien en situaciones de shock, logrando reanimar con menores volúmenes al asociarlos, reduciendo los riesgos de edema de pulmón o cerebral, riesgos cardiovasculares, que cuando se utiliza solo grandes volúmenes de cristaloides. Existen los coloides naturales (hemoderivados) y los sintéticos, desde dextranos a Hidroxi etilalmidones, alcanzando pesos moleculares de 40.000 a 200.000 o más dalton. Se consideran fluidos isotónicos. Con una vida media que varía entre las 4 a 12 o 24 horas, de acuerdo a su tamaño. Es fundamental a la hora de seleccionar una solución conocer su formulación, aporte de electrolitos, su pH y osmolaridad. Ya que de acuerdo al cuadro clínico serán las necesidades electrolíticas acido base.

SOLUCIONES CRISTALOIDES Y ADITIVOS

Solución Na K Cl Ca ion HCO3

Glucosa g/L Osmolaridad pH

Soluciones para rehidratar Ringer lactato 130 4 109 3 28 lactato 0 276 6,5 Cloruro sódico 0,9% 154 0 154 0 0 0 308 5,5 Soluciones de mantenimiento y reemplazo

Mezcla: R-L + Dextrosa 5% 64 2 72 1,514

(lactato) 25 309 Poliiónico 70 20 35,8 290 Glucosalino ( NaCl 0.45%+Glucosa 2.5%) 77 0 77 0 0 25 280 4.5 Soluciones hipertónicas Cloruro sódico 7,5% 1283 0 1283 2567 Soluciones especiales Glucosa 50% 0 0 0 0 0 500 2780 4.2 Glucosa 10 % 100 505 4 NaHCO3 8,4% 1000 0 0 0 1000 0 1098 PLASMA 140-155 4-5,5 100-115 5 20-25 0.8-1.2 300 7,3-7,45 Suplementación con Potasio La mayoría de los cuadros clínicos cursan con pérdidas anormales, principalmente con vómitos y diarreas, perdiendo entre 10 – 30 meq /l de potasio. Además la pérdidas normales sensibles considera que por cada 1 litro de orina se pierde entre 15 a 20 meq de potasio. Esto indica la necesidad imperiosa de suplementar las distintas soluciones a una razón promedio de 20 meq por cada litro de fluido, considerando un estado de normokalemia. Importante conocer la concentración de potasio sérico, que condicionaría suplementar o no las soluciones. Si no conocemos la kalemia y el paciente presenta antecedentes de pérdidas anormales y no se encuentra anurico o con alguna obstrucción post renal, suplementar con los 20 meq / l las soluciones, pudiendo aumentar de acuerdo a su kalemia. Si el paciente presenta signos clínicos de hiperkalemia, con bradicardia, fibrilaciones ventriculares, incluso asistolia. Se observan cambios al ECG (aplanamiento onda P), ensanchamiento complejo QRS o bien onda T altas o picudas. ( ver cuadro de suplementación). Para la suplementación se utilizan ampollas de KCl al 10%, que aportan 13 meq de potasio por cada 10 ml de solución que contiene la ampolla.

[ ] plasmática

[ ] plasmática

[ ] potasio recomendada

Velocidad máxima

de K de K (meq/L) en la solución de de infusión

fluidoterapia (meq/L) (ml/K/hora)

Aumentada Mayor a 5 0 Normal 3,5 a 5,5 20 25 Disminuida * Leve 3 a 3,5 25 18 * Moderada 2,5 a 3 40 12 * Severa 2 a 2,5 60 8 Menor a 2 80 6

Al suplementar con altas cantidades de potasio se debe tener precaución de no dar a altas velocidades para no sobrepasar la suplementación de potasio de riesgo que pudiese significar

alteraciones cardiacas. Se recomienda no sobrepasar los 0.5 meq / K/ hora, para lo cuál al suplementar con 20 meq de KCl 1 litro de solución, no dar a una velocidad mayor de 25 ml/k/hora. Por este motivo la suplementación para rehidratar + mantención + pérdidas a velocidades menores a las señaladas no debería provocar inconvenientes. Importante considerar que en terapias agresivas de reanimación o pacientes en shock no suplementar con potasio debido a que se utilizan altas velocidades, 60 a 90 ml/k/ hora o bien 10 ml/k/3 minutos. Tipos de Deshidratación Importante es interpretar como debiese quedar la osmolaridad del plasma luego de ocurridas las pérdidas. Esto resulta de gran importancia para saber que fluido suplementar. Tipos de deshidratación

Para el diseño de un plan de fluido terapia se debe responder la siguiente inquietud: ¿Que es lo que se pierde?, para saber que reponer y seleccionar la solución. Además es importante tener las consideraciones con respecto a los antecedentes hematológicos y clínicos del paciente, como la patología primaria. Consideraciones:

1. Examen Clínico Alteración Perfusión Deshidratación

2. Forma de Reposición Con Grandes o pequeños Volúmenes Considerar otras Complicaciones

3. Evaluar Datos de Urgencia Ht %, Proteínas Totales, Glucosa, Electrolitos, pH y Bicarbonato

4. Que Cristaloide se utilizará 5. Que Coloide se utilizará 6. Evaluar existencia otras pérdidas 7. Si no se logra éxito evaluar causas de resistencia 8. Luego de resolver la perfusión, tratar la DESHIDRATACIÓN Y PÉRDIDAS

Dentro de las interpretaciones laboratoriales, importante considerar que los parámetro pueden cambiar en una deshidratación, aquellos que se presentan en niveles inferiores poder subir sus concentraciones y quedar con normalidad o aquellos de normalidad quedar sobreestimados, considerando las distintas situaciones clínicas ( anemias, hipoproteinemias, hipoglicemias, entre otras, con requieren interpretación).

Interpretación Datos Laboratorio.

Selección del fluido dependerá de la situación patológica primaria, el tipo de pérdidas, consideraciones de laboratorio, tipo de deshidratación. Al existir una pérdida patológica como vómitos o diarrea, suplir lo perdido, agua, electrolitos, ver situación electrolítica acido base. Frente a cuadros con presencia de vómitos de origen gástrico, se asume una pérdida de agua, Hidrogeniones, Cloro, Potasio, tendiendo a una alcalosis, lo que implicaría la utilización de un fluido que acidifique y presente un aporte importante de H, Cl, recomendando la solución de NaCl 0.9 %. Ahora si el vómito presenta contenido duodenal entérico (bilioso), la pérdida contemplaría además bicarbonato, por lo que la tendencia sería a una acidosis recomendando la solución de R-L. En los cuadro de diarrea, la pérdidas corresponden a HCO3 + K+ agua, entre otros, con tendencia a una acidosis, situación que recomienda soluciones con sistema de tamponamiento y que su formulación sea más semejante al plasma, siendo el R-L lo adecuado. Para rehidratar y suplir las pérdidas anormales, se recomienda un cristaloide isotónico, que de acuerdo al tipo de pérdida y contexto clínico, utilizar un fluido de R-L, NaCl 0.9%, u otro. Para suplir las pérdidas normales sensibles e insensibles, es necesario considerar principalmente la pérdida urinaria, en la cual se pierde agua y electrolitos, principalmente sodio en una proporción de 70 meq y de potasio 20 meq, por cada litro de orina producida por el paciente. Lo que implica seleccionar un fluido que aporte agua, sodio (½ concentración con respecto al plasma) y potasio (mayor concentración con respecto al plasma), lo que implicaría suplementar con ampollas de KCl los fluidos seleccionados dejándolos a una concentración de potasio de 20 meq / litro de fluido administrado. Siendo prudente utilizar fluidos de Glucosalino + KCl, Poliiónico, o mezclar ½ fluido R-L + ½ fluido Glucosa 5% + KCl, con el objetivo de aportar menos sodio y más potasio con respecto al plasma, asumiendo las pérdidas normales. Velocidad de administración: Para administrar un fluido en fundamental ajustar una correcta velocidad de acuerdo a las necesidades del paciente, realidad hospitalaria, situaciones médicas y de urgencia. Para esto se recomienda el siguiente criterio: Para deshidrataciones leves rehidratar dentro de las 24 horas junto a la mantención y pérdidas, dividiendo el fluido total en 24 (horas), para obtener el volumen por hora a utilizar.

Para deshidrataciones moderadas rehidratar en 6 horas (volumen /6 = ml por hora), luego continuar el resto del día hospitalario suministrando la mantención + pérdidas / 18 horas restantes, lo que condicionaría una velocidad menor y diferente a la utilizada para rehidratar. En deshidrataciones severas, resulta fundamental la agresividad, suplementando el volumen estimado de deshidratación dentro de 1 a 4 horas, dependiendo el estado del paciente y su gravedad. (Volumen deshidratación / 1 a 4 horas = ml / hora), o bien utilizar fluidos cristaloides a velocidades de 60 a 90 ml /k/hora, todo dependiendo del paciente. Una vez estabilizada la hidratación y recuperada la perfusión, considerar la mantención y pérdidas. Para ajustar la velocidad se pueden utilizar bombas de infusión las cuales se programan en ml/hora. También se pueden utilizar reguladores de flujo, los que se interponen entre el paciente y el fluido permitiendo su dosificación ml/hora, tanto para cristaloides como coloides. Si no se cuenta con estos instrumentos se debe ajustar la velocidad de infusión a gotas por minuto, para lo cual se realiza el cálculo de ml/ minuto y luego estos ml se transforman a gotas. Para pacientes menores a 10 kilos se debería utilizar un infusor pediátrico (se diferencia por presentar un filamento intermedio) que dosifica 60 gotas= 1 ml, o bien un infusor adulto donde 1 ml corresponde a 20 gotas. Con estos datos hacer la conversión en 60 segundos / cantidad de gotas, entregando la velocidad en intervalos de segundos (cada “x” segundos debiese caer una gota, para que en un plazo definido pueda pasar el volumen estimado). 60 segundos / ml en gotas = frecuencia en segundos

Ejemplo paciente 20 kilos y una deshidratación 5 %:

Otra alternativa para el mismo paciente, pero rehidratando en 6 horas y la Mantención + Pérdidas en las horas restantes:

Otra alternativa es dosificar utilizando una velocidad estándar bien tolerada por los pacientes, que garantiza una buena perfusión renal y una correcta distribución entre los compartimentos, por ejemplo para procedimientos anestésicos o mantención. Se utiliza 10 ml / k / hora, la cual se debe corregir en pacientes con riesgo cardiovascular, pulmonar o neuropatías con oliguria, reduciendo la velocidad a 3 – 5 ml/ hora. Esta dosis estándar debe ser correctamente interpretada para no sobreestimar los volúmenes a administrar. Por ejemplo en el caso anterior, si deseo aportar 2200 ml, para un paciente de 20 kilos, debo calcular el volumen de acuerdo al peso (10 ml/k/hora = 200 ml / hora), luego saber en cuantas horas logro pasar este volumen ( 2200 ml / 200 ml = 11 horas), con esto fijo un límite horario tope, de lo contrario si utilizo esta velocidad durante 24 horas daría el doble del volumen requerido, poniendo en riesgo al paciente. ( Ver ejemplo del recuadro). Consideraciones especiales por el tipo de fluido de acuerdo a las situaciones patológicas, donde debo conocer los riesgos de sobrecarga, cardiópatas, donde debo restringir el exceso de NaCl. O bien aquellos pacientes con procesos renales agudos anúricos, oligúricos, con procesos obstructivos post renal, considerar no suplementar con potasio hasta normalizar la diuresis. En Hepatopatías, Linfomas, evitar el uso lactato.

Alteración Principales pérdidas Consecuencia Fluído recomendado

Vómito (gástrico + duodenal) Agua, H, Cl, K HCO3 Depleción mixta, AcidoRLVómito gástrico puro (obstrucción ) Agua, H, Cl, K Depleción mixta,AlcaloNaCl0.9%Diarrea Agua, H, Cl, HCO3, Na, kDepleción mixta, AcidoRL+NaHco3 + KCl Fallo renal anúrico/ oligúrico Acúmulo de K y H Hiperpotasemia,Acido NaCl 0,9% o RL + NaHCO3Obstrucción uretralRotura vejiga orina

Trasudación*exterior(quemaduras) Pérdida de plasma Shock hipovolémico RL, Fluidoterapia de shock *Interior (peritonitis)

Hemorragias Perdida de sangre enteraShock hipovolémico De shock (Ringer lactato, Coloides, Sangre)

ENFERMEDAD CRISTALOIDE MOTIVO

Acidosis Ringer lactato Soluciones amortiguadas

Alcalosis NaCl 0,9% Puede haber depleción del cloruro con el hidrogeno

Insuficiencia cardíaca Cristaloides isotónicos Mínima cantidada de sodio que puede causar exacerbacióna mitad de concentración de la sobrecarga de líquido aumentando el volumen intravascular

Hipercalcemia NaCl 0,9% No contiene calcioEl nivel de sodio relativamente alto inducirá un mayor efecto diurético

Hipernatremia Ringer lactato Mínima cantidad de sodio comparada con otros con otroscristaloides isotónicos de reemplazo

Hipoadrenocorticismo NaCl 0,9% No contiene potasioMáxima cantidad de sodio que acrecienta el reemplazosódico

Falla renal ‐ estadio Ringer lactato a 1/2 [ ] Evitar nivel de sodio más alto mientras la filtración glomerularfinal hipernatrémico reducida impide la filtración adecuada Terapia de Shock Resulta fundamental conocer la causa que genera el estado de shock, donde se provocan trastornos circulatorios generalizados que provocan una perfusión tisular insuficiente. Observando alteraciones en sus parámetros fisiológicos: Cambios en el estado de consciencia, aumento en su frecuencia cardiaca ( > a 140 perros, o > a 220 o < 140 en los felinos), palidez de la mucosas orales ( algunos con mucosas congestivas), aumento en el tiempo de llene capilar, cambios en la diuresis ( oligo/anúricos), Hipotermia ( <37.2º) o estados febriles ( > 39.4 º), cambios en hematocrito ( hemodilución dificulta el transporte de O2), glicemia, Spo2 y disminución de la presiones arteriales, parámetros medibles clínicamente. Para recuperar la perfusión es necesario desafiar al paciente y evaluar la respuesta a la terapia de fluidos. Restaurar el volumen vascular, mejorar la perfusión microvascular, corregir los disturbios ácido base, restaurar, optimizar y mantener la capacidad de transportar O2. Solo Cristaloides isotónicos, permite una mejoría en la presión y perfusión pero necesita de grandes volúmenes 60 a 90 ml/k/hr, que resulta en riesgos de sobrehidratación y con un efecto limitado en tiempo. Actualmente se recomienda desafiar con bolos de cristaloides isotónicos 10 ml / k/ en 3 a 6 minutos (para cachorros, gerentes, cardiópatas o felinos) y evaluar su respuesta con los distintos parámetros señalados. Si no se observa respuesta favorable insistir hasta en 2 oportunidades, si no responde comenzar con bolos de coloides a 20 ml/k/15 min y evaluar. O bien combinar el uso de cristaloides hipertónicos o isotónicos junto con coloides, para lo cual de debería reducir la dosis a 4 ml/k en bolo e.v.. Si frente a la administración de fluidos no se logra reanimar al paciente, considerar el uso de drogas vasopresoras (Dopamina, noradrenalina).

PROTOCOLO DE FLUIDO EN SCHOCK 1º CRISTALOIDE ISOTÓNICO 10 ML/K/ 3 – 6 minutos

EVALUAR RESPUESTA SIN EVOLUCIÓN:

2º CRISTALOIDE ISOTÓNICO 10 ML/K/ 3 – 6 minutos SIN RESPUESTA:

3º COLOIDE 20 ML / K / 15 MIN.

AL ALCANZAR RESPUESTA PASAR A FLUIDO DE MANTENCIÓN

SIN RESPUESTA COMENZAR DROGAS VASOPRESORAS

Para poder cumplir el objetivo de dar grandes volúmenes en poco tiempo resulta fundamental conocer la capacidad de ml/ minuto que pueden entregar los distintos catéteres de acuerdo a su medida.

Diámetros  del Catéter recomendados según paciente    PESO  VENA JUGULAR     VENAS EN EXTREMIDADES     VOLUMEN / MINUTO

Mantención:             < 5 kilos  22 G      24 ‐ 20 G    24 G  17 ml 

5 ‐ 15 kilos  22 ‐ 19     22 ‐ 18    22 33 > 15 kilos  19 ‐ 16     20 ‐ 18    20 55

              18 104 Resucitación:             16 150

< 5 kilos  22 ‐ 19     22 ‐ 18    14 333 5 ‐ 15 kilos  19 ‐ 16     18 ‐ 14    > 15 kilos  16 ‐ 14     16 ‐ 10.   

La conservación de la vía resulta fundamental en terapias hospitalarias que requieren varios días. Muy importante la sujeción adecuada y protección del catéter, uso de antisépticos locales (pomadas, soluciones diarias de limpieza), limpieza del catéter con soluciones heparinizadas que permita evitar agregaciones plaquetarias al lumen del catéter, disminuyendo su diámetro y acortando su vida útil. (500 ml NaCl 0.9 % + 1000 a 2000 UI Heparina, administrando 1 a 2 ml / 3 veces al día), Cambio del catéter cada 48 a 72 horas. Algunas consideraciones; Evaluar el peso del paciente y sus signos clínicos al menos 2 veces al día, medir producción de orina, atento a signos de sobrehidratación, entibiar los fluidos a temperatura corporal (37 ºc) antes de su administración, calcular diariamente las cantidades de fluidos a utilizar como sus suplementos. Se debiera considerar la condición corporal para ajustar la cantidad total de fluido y así no sobreestimar el peso y la cantidad de fluido por la presencia de exceso de grasa. (Condición corporal ideal 3/5 ajustar el volumen total x 0.8, no considerando 20 % de grasa que influyen en el peso final, corregir x 0.7 el total aquellos con condición corporal de 5/5), estos cálculos no son utilizados en la práctica clínica, pero si debiesen tenerse en cuanta para pacientes con sobrepeso y con riesgos de sobre volumen (cardiópatas, nefrópatas).

Dr. Mario Román Soto

Abril, 2011.