Fisiopatologia Post Operatoria

7/23/2019 Fisiopatologia Post Operatoria

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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENT

POSTQUIRRGIC

Dra. ROSA VILLALONGA VADELL

Servei d Anestesiologia, Reanimaci i Teraputica del DolorHospital Universitari de Bellvitge

Indice:

IntroduccinFisiopatologia de la disfuncin pulmonar postoperatoria

Modificacin de la mecnica respiratoriaModificacin del patrn respiratorioModificacin del intercambio gaseosoModificacin de los mecanismos de defensaDisquinesia diafragmtica

Tratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonaresPerodo preoperatorioPerodo postoperatorio

Analgesia eficazMtodos para incrementar el volumen pulmonarMtodos para disminuir el trabajo respiratorioMtodos para eliminar las secrecionesOxigenoterapiaAspiracin traqueal y fibrobroncoscopia aspirativa


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INTRODUCCIN

La morbi.mortalidad de la ciruga es pequea, estando actualmente la mortalidad global, en relacin a

todos los procedimientos quirrgicos y en grupos de pacientes no escogidos, por debajo del 1 %. El

subgrupo de pacientes sometidos a ciruga ambulatoria y procedimientos extrahospitalarios todava es

mas baja, situndose en el 0.01 %.

Las contribuciones mas importantes a la morbilidad y mortalidad en el periodo postoperatorio son la

aparicin de complicaciones de origen cardiaco y respiratorio, representando cada una de ellas

aproximadamente el 5 % respecto de todos el pacientes operados.

Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP), a pesar de los progresos de la anestesia y la

ciruga, son un elemento importante en la morbi.mortalidad postoperatoria. Estudios con grandes series

de pacientes sitan la aparicin de CRP alrededor del 5 %, porcentaje que se incrementa hasta el 32 % en

pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal alta y ciruga torcica, con una mortalidad del 15 % , que

llega hasta el 27 % cuando estos procedimientos tienen que realizarse de urgencia.

FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION PULMONAR POSTOPERATORIA

La existencia de disfuncin pulmonar es un hecho constante sobre todo despus de intervenciones

abdominales y torcicas de ciruga mayor, presentando estos grupos de pacientes entre un 20 % y un

40 % de complicaciones pulmonares postoperatorias segn las series, con una mortalidad del 16 %

tras aparicin de las mismas, siendo la principal causa de morbi.mortalidad. La variabilidad de las

cifras es debida a los diferentes criterios de complicaciones utilizados por los autores. Los pacientes

sometidos a incisin abdominal media alta corren un riesgo mximo, seguido en orden de

incapacitacin, de los pacientes sometidos a toracotoma lateral y a incisiones subcostales, y a

esternotoma, presentando la menor incidencia los pacientes sometidos a ciruga abdominal baja y

ciruga perifrica.


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La incidencia de aparicin depende de dos tipos de factores, por un lado factores generales ( edad,sobrepeso, hbito tabquico, hipersecrecin bronquial y patologa cardiovascular asociada) y por

otros factores respiratorios, objetivados por las pruebas funcionales respiratorias, que de manera

resumida se exponen en la tabla 1.

La presencia de estos factores puede condicionar la aparicin de cinco modificaciones

fundamentales que se producen en la funcin pulmonar durante el perodo postoperatorio inmediato:

Ello va a conducir a un ESTADO DE BAJOS VOLMENES PULMONARES, producindose

consecuentemente hipoxmia (2 a alteraciones de la ventilacin/perfusin (V/P), acumulo de

secreciones, aparicin de atelectasia y posterior sobreinfeccin respiratoria si no se previene y se

trata.

Tabla 1. Factores respiratorios de incremento de riesgo

V.M.M. < 50 %

V.E.M.S < 50 % < 2 L.

V.E.M.S./C.V. < 50 %V.R./C.T.P. > 40 %

Pa O2 < 65 mm. Hg.

Pa CO2 > 45 mm. Hg.

Tabla 2. - Alteraciones postoperatorias de la funcin

pulmonar

Modificacin de la mecnica respiratoria

Modificacin del patrn respiratorio

Modificacin del intercambio gaseoso

Modificacin de los mecanismos de defensa

Disquinesia diafragmtica


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ESTADO DE BAJOS VOLMENES PULMONARES

1. - Modificacin de la mecnica respiratoria

Durante el perodo postoperatorio en ciruga de alto riesgo de complicaciones respiratorias se

produce una alteracin de la mecnica respiratoria apareciendo fundamentalmente un sndrome

restrictivo, con disminucin de los volmenes pulmonares mobilizables ( Tabla 3)

.

La capacidad residual funcional CRF) queda invariablemente disminuida Se reducen adems la

profundidad y la frecuencia de las respiraciones profundas espontneas (suspiros). Esta disminucin

de volmenes pulmonares se incrementa progresivamente durante las primeras 24-48 horas del

perodo postoperatorio inmediato. El retorno a los valores preoperatorios se efecta en 1-2 semanas.

No se observan modificaciones de los volmenes pulmonares mobilizables tras ciruga perifrica,

lo que sugiere que las modificaciones de la mecnica respiratoria descritas no se hallan directamente

relacionadas con el hecho anestsico, si no que dependern sobre todo del tipo de ciruga efectuado.

La ciruga laparoscopica entraa unas modificaciones menos intensas y de menor duracin.

Tabla 3. - Alteracin postoperatoria de los volmenes pulmonares

25 % compliancia

40 % capacidad inspiratoria

40 % - 60 % C.V. y V.E.M.S. ( inmediato)

30 % C.R.F. ( progresivo)

Vc hasta zona de volumen de cierre

abolicin de la ventilacin alveolar

corto.circuito pulmonar

HIPOXEMIA

Retorno a la normalidad: 1 2 semanas


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reas de cierre alveolar

rea de de perfusin

Atelectasias

2. - Modificacin del patrn respiratorio

Existe as mismo una modificacin del patrn respiratorio. El dolor posiblemente constituye la

principal causa, de ah todas las medidas tendentes a su abolicin durante este perodo. El volumen

minuto no se modifica, ya que se produce un incremento en la frecuencia respiratoria que tiende a

compensar la disminucin del volumen corriente que se produce. La segunda modificacin

observada corresponde a las inspiraciones profundas o suspiros que se hallan abolidos. En sujetos

normales se realizan 9-10 suspiros / minuto. Durante el perodo postoperatorio inmediato, si existen,

son frecuentes pero de una pequea amplitud. Adems, hay que tener en cuenta que desaparecen por

completo tras la administracin de morfina. Esta respiracin montona, poco profunda y sin suspiros

conduce al colapso pulmonar y a una disminucin de la CRF.

Tabla 4. - Modificaciones en el patrn respiratorio

20 % Vc

20 % f

= V Min.

Abolicin suspiros

Trabajo musculatura respiratoria

Fuerza diafragmtica


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Los pequeos bronquios, de dimetro inferior a 1 mm. , no poseen pared cartilaginosa. Suestabilidad se mantiene por el parnquima pulmonar subyacente. Si el volumen pulmonar disminuye

por debajo de un determinado valor, se produce un cierre de los pequeos bronquios. El territorio

alveolar situado por debajo de ellos permanecer mal ventilado. Este volumen a partir del cual se

produce el cierre de las vas areas se denomina volumen de cierre. En un sujeto joven menor de 60

aos, su valor ser inferior a la CRF. Se produce incremento del mismo con la edad y el tabaquismo.

En los pacientes con enfermedad obstructiva crnica ( EPOC), la capacidad de cierre tambin est

aumentada a causa de la menor recuperacin elstica del pulmn.

Hay que tener en cuenta adems, que durante el perodo postoperatorio, la CRF disminuye por el

efecto del decbito supino, la existencia de distensin abdominal o de obesidad. La inhalacin previa

durante el acto anestsico de concentraciones elevadas de oxgeno, tambin produce cierre de vas al

reabsorberse, las denominadas atelectasias de reabsorcin. Todos estos factores conducirn a la

aparicin de colapso alveolar.

3. - Modificacin del intercambio gaseoso

Las modificaciones antes descritas conducen tanto a la aparicin de colapso alveolar como a una

disminucin de determinados territorios alveolares. Si la perfusin en estos territorios se mantiene, la

sangre de estos territorios alveolares no se oxigenar, crendose un cortocircuito derecha-izquierda

intra pulmonar. En los territorios menos ventilados, la oxigenacin ser parcial. Estas modificaciones

conducirn a la aparicin de hipoxmia, fenmeno constante en el perodo postoperatorio, siendo

sistemtico un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores basales tras ciruga abdominal y

torcica. La importancia de esta hipoxmia, estar con relacin a la disminucin de la CRF y a los

niveles respectivos de CRF y de volumen de cierre. Se recupera a los 8 - 10 das.

4. - Modificacin de los mecanismos de defensa

Los mecanismos de defensa del pulmn frente a la inhalacin de partculas o contra los agentes

infecciosos se hallan modificados tambin durante el perodo postoperatorio. La tos es el primer y

principal mecanismo de defensa, ya que a la vez produce una gran inspiracin y una gran espiracin.

La capacidad de toser y eliminar secreciones se ver alterada por la reduccin de la capacidad


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inspiratoria y de la capacidad de reserva espiratoria. La tos se halla inhibida durante este perodo porel dolor que produce.

La retencin de secreciones incrementa las resistencias areas. Adems, el exceso de secreciones

produce obstruccin completa de algunas vas areas, lo que implica una disminucin de la

compliancia pulmonar. Ambas condiciones juntas o por separado, incrementarn el trabajo

respiratorio y aparece la sensacin de ineficacia del esfuerzo inspiratorio, que se reconoce como

disnea. La obstruccin de vas areas conduce tambin a la aparicin de alteraciones de la ventilacin

/perfusin, hipoxmia y facilita la sobreinfeccin respiratoria.

5. - Disquinesia diafragmtica

La modificacin del patrn respiratorio antes mencionado se explicara por una disminucin del

componente diafragmtico abdominal, con reclutamiento de los msculos intercostales como

manifestacin de la disfuncin diafragmtica. Las medidas indirectas de la funcin diafragmtica

como son la presin transdiafragmtica y las variaciones de volmenes tanto abdominales como

torcicos, demuestran dicha disfuncin. Sin embargo, la electromiografa del diafragma no muestra

disminucin de la contractilidad del mismo y la estimulacin frnica bilateral demuestra respuesta

diafragmtica normal, lo que confirma que la contractilidad diafragmtica no sera la causa de la

disfuncin.

El mecanismo ms probable para explicar dicha alteracin sera la inhibicin refleja de los

impulsos frnicos, que parece no estar ligado al dolor, ya que estudios con analgesia con mrficos va

Tabla 5. - Alteracin de los mecanismos de defensa

Tos

Eliminacin secreciones

Resistencia vas areas

compliancia pulmonar

trabajo respiratorio

Alteracin ventilacin/perfusin

Sobreinfeccin respiratoria


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peridural torcica demuestran que no se mejora la funcin diafragmtica, aunque si hay un ligeroincremento cuando se administran anestsicos locales por dicha va.

Debe aadirse adems que la presencia de leo paraltico, presente siempre tras ciruga abdominal,

limitar tambin la movilidad diafragmtica.

Todo ello llevar a la aparicin de las principales complicaciones respiratorias

postoperatorias:

- Hipoxmia

- Atelectasia

- Sobreinfeccin respiratoria

causantes de la morbi.mortalidad en estos pacientes si no se previenen y se tratan.


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ENFOQUE CLINICO GLOBAL DEL TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE BAJOSVOLMENES PULMONARES EN EL POSTOPERATORIO

A.- PERODO PREOPERATORIO

Los problemas preoperatorios que pueden influir negativamente sobre la eliminacin de

secreciones sern: edad avanzada, deterioro del estado general con incapacidad para toser, presencia

de EPOC con incremento de la produccin de expectoracin y/o disminucin de la CV, bronquitis

asmtica, anomalas de las vas areas altas y alteraciones de los reflejos nauseosos o de la tos.

Los cuidados respiratorios deben iniciarse ya en el perodo preoperatorio identificando a los

pacientes de riesgo, susceptibles de sufrir complicaciones respiratorias e iniciando el tratamiento de

los factores reversibles que pueden responder a tratamiento:

- Broncoespasmo

- Insuficiencia cardiaca congestiva

- Estado nutricional

- Sobreinfeccin respiratoria

- Secreciones excesivas en la va area

- Inicio de ejercicios respiratorios

Estos tratamientos deben iniciarse en la connsulta preanestsica tras la valoracin preoperatoria,

prescribiendo los frmacos necesarios e iniciando los ejercicios de fisioterapia respiratoria, ya que

sirve de entrenamiento de la musculatura respiratoria y los pacientes estn en mejores condiciones

para aprenderlos,

ya que si se inician el postoperatorio, es un momento difcil para el aprendizaje, pudiendo no

comprender bien las rdenes y no se benefician del entrenamiento previo a la ciruga.

B.- PERODO POSTOPERATORIO

De los factores que afectan el perodo postoperatorio expuestos en el grfico 1, se desprende que

el tratamiento debe ser global y simultneo, a fin de impedir la aparicin de complicaciones o paliar

los efectos de las mismas.


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FACTORES QUE AFECTAN EL PERIODOPOSTOPERATORIO

Intraop

Postop

Anestesia Transporte Muco.ciliar

Decubito

Inmovilidad

Dolor

Sequedad

Cierre alveolar Atelectasia

Tos

CRF

Expectoracin

Retencin esputo

Graf. 1 Factores que afectan el periodo postoperatorio

El objetivo fundamental ser restaurar la expansin pulmonar y facilitar la eliminacin desecreciones.

Para ello debe instaurarse un tratamiento global de todos los factores con implicaciones en la

aparicin de las alteraciones respiratorias antes descritas ( Tabla 6)


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Tabla 6. - Tratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonares

Analgesia eficaz

Mtodos para el volumen pulmonar

Mtodos para el trabajo respiratorio

Mtodos para eliminar las secreciones

Oxigenoterapia

Aspiracin traqueal y fibrobroncoscopia aspirativa

Inicialmente en los pacientes intubados siempre que la ciruga realizada y la situacin clnica del

paciente lo permita se colocarn con el cabezal a 30 para mejorar la CRF, facilitando la movilidad

diafragmtica y desplazando el peso de las vsceras abdominales de las bases pulmonares. Se

pautarn aerosoles con frmacos mucolticos, a los que se pueden aadir broncodilatadores en

funcin de la situacin clnica del paciente. La expansin del trax se realizar mediante sesiones

pautadas de ventilacin manual ( con Amb) y aadiendo suspiros a la ventilacin mecnica.

Una vez extubados los pacientes se mantendr la posicin de 30 y se instaurar oxigenoterapiasegn necesidades, debiendo tener en este momento una analgesia eficaz que permita iniciar

inspiraciones profundas movilizando el diafragma. Se iniciarn tambin los aerosoles con la finalidad

de humidificar las secreciones y facilitar su expulsin posterior. En las primeras horas no se forzar la

tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las secreciones una vez humidificadas empezarn a

movilizarse en el rbol bronquial y podrn ser expulsadas posteriormente. Debe respetarse

escrupulosamente el descanso nocturno.

Durante las primeras 72 horas las medidas ms agresivas no pueden introducirse en la mayora de

los pacientes con suturas torcicas y abdominales altas. Si debe realizarse una movilizacin precoz

(antes de las 24 horas) si la situacin clnica lo permite, ya que con ello se movilizarn todas las

zonas pulmonares, mejorando las zonas con mala relacin ventilacin/perfusin y facilitando la

movilizacin y expulsin de las secreciones.

En la mayora de los pacientes con una evolucin quirrgica correcta la instauracin de estas


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medidas profilcticas y minimamente agresivas suele ser eficaz.

Solo si con estas medidas la situacin clnica no mejora o tiende a empeorar, se instaurarn

medidas ms agresivas de manera progresiva, al igual que en los pacientes que permanecen un

periodo prolongado de tiempo intubados.

1. ANALGESIA EFICAZ

Es imprescindible la eliminacin completa del dolor para facilitar la eliminacin de secreciones y

poder realizar una Fisioterapia Respiratoria ( FTR) eficaz. Las maniobras de FTR deben iniciarse

siempre tras conseguir ausencia de dolor, que debe realizarse de manera personalizada para conseguir

la analgesia preservando un nivel de conciencia correcto que permita la mxima colaboracin del

paciente. No entraremos en las diferentes tcnicas analgsicas ya que no son motivo de este tema.

2. - MTODOS PARA EL VOLUMEN PULMONAR

2.1.- Movilizacin diafragmtica

El msculo inspiratorio ms importante es el diafragma. Al contraerse el contenido abdominal se

desplaza hacia abajo y adelante, y el dimetro vertical de la caja torcica aumenta. Adems, los

bordes de las costillas se levantan y se desplazan hacia afuera, incrementando el dimetro transverso

del trax.. En la respiracin normal en reposo, el nivel del diafragma se desplaza alrededor de 1 cm. ,

pero durante la inspiracin y espiracin forzadas la excursin total puede llegar a 10 cm.

Los msculos intercostales externos acrecientan los dimetros lateral y antero posterior del trax.

Su parlisis influye sobre la respiracin a causa de la gran eficacia del diafragma. Los msculos

accesorios de la inspiracin en reposo prcticamente no participan en la inspiracin, aunque s

durante el ejercicio.

La espiracin se realiza de manera pasiva en reposo. Se torna activa con el ejercicio y la

hiperventilacin voluntaria. Los msculos espiratorios ms importantes son los de la pared

abdominal. Al contraerse se incrementa la presin intraabdominal y el diafragma es empujado hacia


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arriba. Se contraen con mucha energa con el vmito y la tos.

Durante el perodo postoperatorio la presencia de disquinesia diafragmtica, el efecto de la

gravedad sobre la relacin ventilacin/perfusin regional, el decbito y la dificultad de eliminacin y

el acumulo de secreciones, junto con el efecto de volumen de cierre en los alvolos, hace que sea

imprescindible la realizacin de ejercicios respiratorios que mejoren la dinmica diafragmtica y la

relacin ventilacin/perfusin basal, previniendo y/o tratando estos trastornos. A este objetivo van

dirigidos los ejercicios para facilitar la respiracin diafragmtica.

El objetivo fundamental de los ejercicios diafragmticos ser conseguir:

- mejora en la dinmica diafragmtica

- mejora en la relacin V7P

- conseguir el atrapamiento areo.

Los efectos de su realizacin se exponen en la tabla 7

Tabla 7. - Efectos inmediatos y tardos de la movilizacin diafragmtica

Efectos inmediatos Efectos tardos

compliancia pulmonar Entrenamiento msculos respiratorios

trabajo respiratorio Prevencin y Tto. Atelectasias

O2 arterial complicaciones respiratorias

eliminacin secreciones estancia hospitalaria y coste

La movilizacin diafragmtica es el ejercicio ms bsico y fundamental. Es lo primero quepuede y debe realizar el paciente. Al movilizar el diafragma, conseguimos expandir ambas bases,

mejorando las relaciones ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y el drenaje de las

secreciones acumuladas.


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Fig.1.- reas de posible cierre alveolar y acumulo de secreciones.

Pueden emplearse diversos ejercicios respiratorios y ayudas mecnicas encaminadas a reexpandir las

vas areas cerradas, encaminados a impedir o mitigar la disminucin de volmenes pulmonares.

2.2.1. - Ejercicios respiratorios

a.- Respiracin abdominal diafragmtica

Se realiza en decbito supino, relajando los msculos intercostales y accesorios. Se facilita

doblando las rodillas. Deben realizarse inspiraciones profundas, observando que la pared abdominal

se desplaza hacia arriba y desciende el diafragma. Para ser efectivo, la inspiracin debe durar 3

segundos. Durante la espiracin, de manera forzada, deben contraerse los msculos abdominales y

observar hundirse el abdomen y ascender el diafragma.Inicialmente debe realizarse con la ayuda de un fisioterapeuta. Una vez aprendido, puede hacerlo

el paciente solo supervisado.

b.- Ejercicios de labios fruncidos

Pueden y deben asociarse al anterior. Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones


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prolongadas con los labios fruncidos. Produce disminucin del colapso alveolar por incremento de lapresin intraluminal. Adems disminuye la frecuencia respiratoria, con incremento del Vt y

disminucin del espacio muerto, consiguindose una disminucin del volumen minuto, con igual

ventilacin alveolar, disminuyendo por consiguiente el trabajo respiratorio y el consumo de O2. A

pesar de los mecanismos fisiolgicos en los que se basa puede producir ansiedad.

Ambos ejercicios realizados conjuntamente consiguen disminucin del atrapamiento areo y

disminucin del trabajo de la respiracin. Pueden ser difciles o imposibles de realizar en pacientes

EPOC avanzados.

Lo ideal es iniciar estos tratamientos, en pacientes de riesgo, 15 das antes de la intervencin

quirrgica. Si bien su eficacia en la prevencin de complicaciones postoperatorias no est

demostrada, es lgico presuponer que este aprendizaje y entrenamiento previos, mejorarn la eficacia

de los ejercicios realizados en el perodo postoperatorio.

La presencia de atelectasias en el perodo postoperatorio ser la principal indicacin de la

movilizacin diafragmtica. Las microatelectasias aparecen al desaparecer los suspiros ( en C.N): se

realizan 10/min.). Se producen por alteracin del sulfactante. Aparecen tambin por reabsorcin de

oxgeno administrado a altas dosis, sobre todo en pacientes EPOC. Radiolgicamente son difciles de

detectar. Las macroatelectasias son radiolgicamente evidentes, con infiltrados difusos o locales,

asociados a prdida de volumen. Suelen producirse por acumulo de secreciones.

Durante el perodo postoperatorio, el nmero de veces a realizar los ejercicios no est establecido,

pero se sabe que en estudios de laboratorio se aprecia mejora si se realiza 3 veces /h.; est

demostrado efecto fisiolgico - con incremento de la presin arterial de oxgeno (Pa O 2)- si se realiza

5 veces /h, y lo ideal es llegar a las condiciones fisiolgicas: 10 suspiros/h.

La frecuencia tampoco est determinada, pero si el paciente lo tolera debe realizarse 4 horas por la

maana y 4 horas por la tarde, respetando el descanso nocturno.


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2.2.2. - Ayudas mecnicas:

a.- Espirometra incentiva

Constituye un medio de estimular y monitorizar las inspiraciones profundas en pacientes no

intubados. El paciente realiza mltiples inspiraciones mximas y sostenidas, de manera voluntaria y a

travs de un aparato que le permite comprobar la magnitud de cada inspiracin. El bajo coste,

seguridad y simplicidad

de estos dispositivos lo han hecho muy habitual, si bien su utilidad clnica est cuestionada.

El aparato produce un objetivo visual o "incentivo" al paciente para que realice el esfuerzo

inspiratorio mximo. Despus de instruir al paciente acerca de su uso, se le marcan unos objetivos y

se indica que practique cada hora durante el da. Este ejercicio mejora la insuflacin pulmonar,

distribucin de la ventilacin y favorece la tos. Para que sea efectiva el paciente debe estar

colaborador, motivado y bien instruido en la tcnica.

Existen de 2 tipos:

1. - Valoradores de flujo: Deben realizarse inspiraciones profundas que permitan la movilizacin de

unas bolas en unas cmaras de plstico. No se sabe el Vt que realiza el paciente. El estmulo es elevar

al mximo las bolas.

2. - Valoradores de volumen: Debe intentarse realizar un volumen determinado. Permite conocer el

Vt.

El objetivo es conseguir llegar a la CI preoperatoria, aunque deben fijarse objetivos

cumplibles, ya que si el paciente no consigue realizarlo, se desanima y desiste.

b.- Presin positiva continua en las vas areas ( CPAP, BIPAP)

Es un mtodo artificial para mantener abiertas las vas areas. Sirve para impedir y contrarrestar el

cierre de vas areas y facilitar la ventilacin colateral ( movimiento de aire en segmentos pulmonares

adyacentes), con lo que se incrementa la CRF. Puede utilizarse tanto en el paciente intubado como en

el no intubado. Los efectos hemodinmicos y pulmonares son similares a los observados con la

aplicacin de PEEP, que no se comentan al no ser motivo del tema y ser de sobra conocidos.

Si se aplica mediante mascarilla facial deben tenerse en cuenta una serie de posibles problemas


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adicionales:a.- Distensin gstrica: Debe utilizarse con precaucin despus de intervenciones de esfago o parte

alta del tramo digestivo. La necesidad de sonda nasogstrica, con apertura mantenida del cardias,

tambin puede producir distensin gstrica, y podra contraindicarla.

b.- Nuseas y vmitos: Para su aplicacin el paciente debe estar consciente y conservar los reflejos de

las vas areas. Si la mscara es transparente, ayuda a detectar los vmitos.

c.- Lesiones de la piel de la cara: pueden aparecer despus de un empleo prolongado.

d.- Aceptacin del paciente: su tolerancia pone lmites al tiempo que puede utilizarse.

e.- La desconexin de los tubos del circuito puede ser difcil de detectar.

Se administra 10-15 min. cada 1-4 horas y a una presin 2-10 cm H2O. Ocasionalmente puede

administrarse durante perodos ms prolongados, pero la duracin suele limitarse por las molestias

que ocasiona al paciente.

Es til como medio temporal para evitar la intubacin endotraqueal mientras se diagnostican y

tratan las causas de la hipoxmia. Si las aplicaciones se requieren de forma continuada o de manera

intermitente por un perodo superior a los 2 das, debe considerarse la necesidad de IOT.

d.- Ventilacin con presin positiva intermitente ( IPPB)

No suele realizarse durante el perodo postoperatorio, ya que no est demostrada su utilidad en la

prevencin de las complicaciones respiratorias durante este periodo. Se utiliza un respirador con

lmite de presin, para proporcionar 10-15 min. de expansin pasiva intermitente varias veces al da, a

travs de una pieza bucal en el paciente no intubado. Los efectos hemodinmicos son similares a los

de la ventilacin mecnica. Existe el riesgo de aerofagia. Son contraindicacin relativa: ciruga

pulmonar, traqueal, esofgica y digestiva alta, as como bajos niveles de conciencia ya que puede

producirse vmito.

En la tabla 8 se exponen las indicaciones globales de las maniobras de movilizacin diafragmtica.


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Tabla 8. - Indicaciones de las maniobras de movilizacin diafragmtica

Cuidado profilctico Cuidado teraputico

Preop. Paciente de riesgo Atelectasia o neumona

Postop. con secreciones Patrn respiratorio anormal

Ventilacin mecnica EPOC con tolerancia al ejercicio

Paciente neurolgico

Contraindicaciones y precauciones:

- Neumotrax a tensin NO drenado (contraindicacin absoluta).

- Si su situacin clnica empeora con el tratamiento.

- Inmediatamente despus de neurociruga y en situaciones de incremento de la presin intracraneal.

- Accidente vascular cerebral reciente.

Deber valorarse la relacin riesgo / beneficio en

- Alteraciones de la coagulacin.

- Status epilptico.

- Si con el tratamiento se incrementa el broncoespasmo (deber intentarse posterior a tratamientobroncodilatador), la fatiga muscular respiratoria y/o la hipoxmia.

- Existencia de metstasis seas u osteoporosis.

- Fracturas costales y/o trax inestable

3. - MTODOS PARA EL TRABAJO RESPIRATORIO

a.- Descanso y del stress

Durante el periodo postoperatorio el paciente debe tener un ambiente de tranquilidad que le

permita disfrutar de reposo y descanso, no debiendo verse atosigado por la necesidad de realizar

ejercicios respiratorios. Su instauracin debe ser progresiva y siempre dentro de sus posibilidades,

impidiendo que llegue a una situacin de agotamiento y fatiga muscular respiratoria que empeorara

la situacin.

Los ejercicios se pautaran de manera reglada, determinando el tiempo en que debe realizarlos y


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respetando siempre el descanso nocturno.Si el grado de stress es elevado se pautar tratamiento ansioltico en funcin de su situacin clnica.

b.- Posicin a 30

Ya se ha mencionado que en esta posicin se evita la compresin del diafragma por las vsceras

abdominales, permitiendo su mejor desplazamiento, de manera que diminuye el trabajo respiratorio a

realizar por el paciente.

c.- Ayudas mecnicas: CPAP, BIPAP, PIB.

Adems de contribuir a reexpandir el pulmn, contribuyen a el trabajo respiratorio al facilitar la

inspiracin y disminuyendo o impidiendo la aparicin de fatiga muscular respiratoria.

La contraindicacin relativa estar en el postoperatorio inmediato de ciruga pulmonar, traqueal,

esofgica y digestiva alta por el riesgo de sufrimiento de las suturas por presin aplicada.

Como problemas adicionales puede presentarse: distensin gstrica, nuseas y vmitos, lesiones

cutneas, vmito y desconexin que pueden ser difciles de detectar y puede ser de difcil aceptacin

por parte del paciente.

4. MTODOS PARA ELIMINAR SECRECIONES

a.- Humidificacin y tratamiento con aerosoles

Las secreciones son ms fciles de movilizar si son hmedas. La funcin ciliar se halla deprimida

en contacto con gas seco y/o se obvia la va area superior por intubacin orotraqueal o traqueotoma.

Por ello, la humidificacin de los gases teraputicos es obligada en el perodo postoperatorio. Es

imprescindible para conseguir los mximos beneficios de la FTR.

Para fluidificar el esputo debe conseguirse:

Hidratacin sistmica: Mantener una adecuada hidratacin sistmica es esencial para mantener un

adecuado movimiento ciliar y una adecuada eliminacin de las secreciones.

Humidificacin del rbol bronquial


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La humidificacin se produce cuando molculas de agua son aadidas a un gas..- Vas areas altas. El oxgeno administrado frecuentemente se humidifica hacindolo burbujear a

travs de agua. El calentamiento no es til ya que la condensacin en el estrecho tubo de

administracin impide una humidificacin superior al 30 %. A bajos flujos no es necesaria la

humidificacin ya que la

va area alta cumple perfectamente esta funcin. Con flujos superiores a los 4 L/min. si es

conveniente ya que resulta ms confortable para el paciente.

- Vas areas bajas. El gas debe entrar a este nivel completamente saturado ya que si no se producir

desecacin de la mucosa traqueal. Es imprescindible la humidificacin suplementaria tanto durante

la ventilacin mecnica como durante la respiracin espontnea para evitar a este nivel la adhesin de

las secreciones y permitir una correcta expulsin

* Complicaciones y precauciones:

- El vapor condensado en las tubuladuras debe ser vaciado a intervalos con relativa frecuencia para

evitar la contaminacin bacteriana y el paso a la va area del paciente.

- Debe vigilarse la temperatura para que no se produzcan quemaduras del rbol bronquial.

Aerosoles

El tratamiento con aerosoles aade partculas de agua de 0.5-40 micras a los gases teraputicos.

Los aerosoles que contienen partculas de tamao inferior a las 8 micras pueden hacer llegar el agua

ms all de los bronquiolos; si son menores a 5 micras pueden depositarse en los alvolos. Sin

embargo la llegada a las pequeas vas no slo depende del tamao de las partculas, sino tambin de

flujo inspiratorio, va de entrada: oral, nasal o endotraqueal y de la situacin patolgica de las vas

areas.

La aerosolterapia puede utilizarse para humidificar las vas areas, ayudar a movilizar las

secreciones y vehiculizar los frmacos por inhalacin.

* Tipos de aerosoles:

b.1.- De chorro: es el ms simple y se utiliza para vehiculizar frmacos por inhalacin de manera

intermitente o continua.

b.2.- Hidrosfera y nebulizadores ultrasnicos: proporcionan gran volumen de partculas de agua de 3-

5 micras y pueden usarse intermitentemente para disminuir la consistencia de las secreciones.

* Complicaciones y precauciones:

- Se han asociado a infecciones nosocomiales.


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- Algunos pacientes presentan broncoespasmo, sobre todo con los nebulizadores ultrasnicos.Muchos pacientes requieren pretratamiento o tratamiento concurrente con broncodilatadores.

- Puede producirse sobre hidratacin en pacientes peditricos.

- Pueden producir sensacin de asfixia.

b.- Ayuda farmacolgica

Pueden administrarse frmacos para facilitar la eliminacin de secreciones, aumentar el calibre de

las vas areas o apoyar el mecanismo de expulsin de los cilios. Su uso debe ir complementado por

otras medidas que faciliten la eliminacin de secreciones.

Frmacos:

1. - Agua y soluciones electrolticas: son importantes para mantener las secreciones hmedas. El

suero fisiolgico ( SSF) en solucin oral o 1/2 normal, o la solucin de bicarbonato al 3 %, son

lquidos utilizados habitualmente como aerosoles suaves cada 4-8 horas.

2. - Acetilcistena: Tericamente ocasiona la lisis de los puentes disulfuro en el moco, y puede

utilizarse, por consiguiente, para fluidificar las secreciones purulentas copiosas. Puede producir

broncoespasmo ( es recomendable la administracin conjunta con broncodilatador), nuseas, vmitos

e irritacin de la mucosa. Puede administrarse bien en nebulizador 2-5 ml al 5-20 % cada 4-8 horas o

instilado por el TOT 1-2 ml al 10-20 %.

3. - MESNA: contribuye tambin a lisar el moco, sobre todo cuando se asocia a sangre y cogulos en

el rbol bronquial. Tambin puede administrarse en nebulizador 0.51 ml en 23 ml de SSF cada 4-8

horas.

4. - Adrenalina racmica: adems de su accin broncodilatadora, puede ser til como tratamiento

antiedema de la mucosa si existe, que dificultar la eliminacin de secreciones o producir

obstruccin de vas areas. Puede administrarse con nebulizador de chorro 0,5 ml al 2,25 % en 3-4 ml

de suero fisiolgico cada 1-4 horas. Puede producir: taquicardia, hipertensin o arritmias.

5. - Broncodilatadores ( agonistas simpaticomimticos B2): tericamente facilitan la eliminacin del

moco

al dilatar los bronquiolos, estimular la actividad de los cilios y, si existe broncoespasmo, aumentar la

velocidad mxima del flujo de aire.

* Metaproterenol: dosis: 0.2-0.3 ml al 5 % en 2-3 ml SSF, cada 4-6 horas, en nebulizador.


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* Albuterol: dosis: 0.5 ml al 0.5 % en 2-3 ml SSF cada 6-8 horas, en nebulizador.6. - Anticolinrgicos: producen broncodilatacin mediante mecanismo vagal. Administrados previo a

aspiracin traqueal previenen la bradicardia y efectos cardiovasculares.

* Ipratropium: en inhalador. Dosis: 2 inhalaciones cada 12 horas.

* Atropina: Dosis: 0.4 Mg en 2 ml SSF.

c- Movilizacin precoz

En base a lo antes descrito, la movilizacin producir redistribucin del flujo sanguneo por efecto

de la gravedad por un lado, y reapertura de alvolos cerrados por otro, al poderse expandir los

alvolos que cambian a posiciones ms superiores o anteriores, mejorando las reas atelectsicas al

producirse su reexpansin, de manera que se modifican las reas con mala relacin V/P, mejorando la

hipoxmia, facilitndose la movilizacin y expulsin de secreciones, de manera que se previene la

aparicin de complicaciones respiratorias.

La tendencia actual es intentar movilizar y sentar a los pacientes antes de las 12 24 horas de

postoperatorio, si las condiciones clnicas lo permiten.

d- Tos

La apertura de las atelectasias requiere altos volmenes inspiratorios. La tos es un mecanismo de

defensa que es activado por la presencia de gases nocivos, exceso de moco y cuerpos extraos

inhalados. Es una serie de complejas interacciones: inspiracin hasta casi la capacidad pulmonar

total, cierre de la glotis y contraccin de los msculos abdominales, producindose un incremento de

la presin intra torcica y una dinmica compresin de las vas areas; finalmente se produce una

rpida apertura de la glotis para eliminar una explosiva eliminacin de aire presurizado. Este alto

flujo y la compresin dinmica producida facilita la eliminacin del moco y partculas extraas.

El mejor momento para realizar la tos ser cuando ya se halla facilitado la movilizacin de las

secreciones tras la realizacin de maniobras que lo faciliten y la hagan efectiva.

La inhabilidad para realizar respiraciones profundas, debilidad de los msculos abdominales o la

defensa de su contractura por dolor, as como el colapso de pequeas vas, reducen su eficacia. La

permanencia de glotis abierta ( presente tras extubacin despus de varias horas de intubacin


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traqueal) la reduce en menor medida.La tos facilita la eliminacin de cantidades anormales de moco, pero forzar toser a pacientes sin

secreciones no es til y es irritante para la mucosa respiratoria.

Debe realizarse un adiestramiento para toser. La mejor posicin ser con el cabezal a 30 o

sentado, con ligera flexin de cabeza, cuello y tronco.

Puede tenerse que recurrir a estimular la produccin de tos mediante aspiraciones nasotraqueales,

compresin de la trquea, o bien mediante inspiracin profunda seguida de una serie de espiraciones

cortas y forzadas a glotis abierta.

En caso necesario debe realizarse la tos asistida, ayudando al paciente con compresin manual de

la porcin diafragmtica del trax tras su estimulacin.

Precauciones:

- Puede exacerbar el broncoespasmo, la tensin de suturas o incrementar la PIC.

- No debe agotarse al paciente.

- No debe forzarse NUNCA la tos.

5. - OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

1. - Drenaje postural

Se basa en los efectos de la gravedad y en las consideraciones fisiolgicas antes mencionadas para

facilitar la eliminacin de las secreciones, al colocar al paciente de modo que los segmento

pulmonares que se han de drenar se siten en la parte ms alta. Despus de la movilizacin se facilita

la eliminacin mediante la tos, aspiracin traqueal o ambas.

Las secreciones tienden a retenerse en determinadas reas del pulmn y reas adyacentes a

contractura muscular. Los cambios de posicin frecuentes disminuyen la tendencia a retener

secreciones. Debe tenerse un profundo conocimiento de los segmentos pulmonares para realizar un

drenaje apropiado y eficaz.

En el tratamiento postoperatorio deben incluirse normas de rotacin posicional rutinaria, as como

las posiciones de drenaje ideales para los diferentes segmentos pulmonares afectos. Dado que estas

posiciones pueden ser extremas y no son toleradas ni est indicadas en el postoperatorio inmediato de

determinadas ciruga, existen posiciones modificadas que pueden ser eficaces, incluso en decbito


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supino.Precauciones:

a.- posiciones extremas pueden exacerbar lesiones medulares, aumento de la PIC o hipoxmia.

b.- posibilidad de extubacin traqueal.

c.- posibilidad de prdida de catteres intravasculares.

2. - Percusin

Es coadyuvante del drenaje postural. El objetivo es desprender las secreciones adheridas. Se aplica

sobre la parte de la pared torcica que corresponde a los segmentos a drenar. Se realiza golpeando

rtmicamente el trax con ambas manos ahuecadas. Se efecta en ambos tiempos respiratorios. La

fuerza a aplicar no debe ser grande. No debe golpearse sobre prominencias seas.

3. - Vibracin

Se realiza tras la percusin. Solo debe realizarse durante la espiracin. El objetivo es movilizar las

secreciones hacia los bronquios para su eliminacin. Debe seguirse la direccin funcional de las

costillas y msculos. Puede realizarse de manera manual o mecnica.

Precauciones:

La percusin y vibracin deben realizarse con mximo cuidado en pacientes con suturas

bronquiales y vasculares pulmonares, as como en ciruga esofgica y gstrica ( nunca antes de la 72

h. de postoperaorito) y en presencia de drenajes torcicos, traumatismos torcicos, aumento de la PIC,

cardiopata isqumica, coagulopatas y broncoespasmo.

6. - ASPIRACIN DE LA TRQUEA

Permite la eliminacin de secreciones sin intervencin de los mecanismos fisiolgicos:

- Pacientes intubados: Debe ventilarse manualmente con oxgeno. si las secreciones son espesas

puede instilarse 1-2 ml de SSF por el tubo endotraqueal, ventilar con O2 nuevamente y luego, de

manera estril introducir el catter para aspirar. Permite eliminar las secreciones de vas areas de

grueso calibre y tubo endotraqueal. Se realiza las veces necesarias.


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- Paciente extubado: siempre despus de preoxigenacin, pasando el catter a ciegas a travs de unaventana nasal, introducindolo en trquea durante la inspiracin. Pueden ser necesarios varios

intentos. Si debe repetirse con frecuencia debe plantearse la necesidad de intubacin endotraqueal.

Precauciones: Puede causar hipoxmia ( siempre hay que preoxigenar), arritmias, traumatismo,

contaminacin bacteriana, vmitos e hipertensin craneal. (11)

7. - BRONCOSCOPIA TERAPUTICA

Se realiza mediante fibroscopio de fibra ptica para visualizar, realizar lavados y aspirar

segmentos pulmonares. Debe realizarse por personal especializado. Siempre debe preoxigenarse al

paciente. Se lleva a cabo en las atelectasias lobares o segmentarias en las que ha fracasado la FTR o

cuando no es posible realizarla.

Precauciones: Puede aparecer hipoxmia, broncoespasmo, neumotrax, hemoptisis, arritmias e

hipertensin arterial.

8. - OXIGENOTERAPIA

El oxgeno se administra para tratar o prevenir la hipoxmia, sin que ejerza influencia sobre las

anomalas existentes en los espacios areas.

Las respuestas fisiolgicas a la hipoxmia e hipoxia deben orientar a entender las indicaciones de

la oxigenoterapia:

- Incremento de la ventilacin minuto, con incremento de la ventilacin alveolar y del trabajo

respiratorio.

- Incremento del gasto cardaco, que mantiene un consumo de O2 elevado con disminucin del

contenido del mismo, incrementando el stress cardiovascular.

El objetivo de la oxigenoterapia ser incrementar el contenido de O2 y por consiguiente, disminuir

el trabajo respiratorio y el stress miocrdico.

Riesgos:

a.- Favorece la combustin. Evitar presencia de grasa en las conexiones as como la produccin de

chispas.


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b.- Hipoventilacin: puede aparecer en los pacientes cuyo impulso respiratorio se generahabitualmente en condiciones hipxicas.

c.- Atelectasia por reabsorcin: cuando se administra oxgeno al 100 %. En condiciones normales, el

nitrgeno permanece en equilibrio en el alvolo y lo mantiene abierto. Al administrarse altas

concentraciones de oxgeno, el nitrgeno es lavado del alvolo, que permanece lleno de O2. En reas

de reducida relacin ventilacin/perfusin, el O2 es absorbido a la sangre ms rpidamente que es

reemplazado. Ello produce que los alvolos afectados reduzcan progresivamente su tamao hasta

llegar al volumen crtico al cual la tensin superficial causa colapso alveolar. Este fenmeno se

precipita administrando fraccin inspirada de O2 ( Fi O2) >0.5.

d.- Toxicidad del oxgeno: altas concentraciones de O2 son lesivas para el pulmn. El mecanismo de

la toxicidad del O2 estara relacionado con una elevada produccin de radicales libres de O2, los

cuales afectaran la funcin celular interfiriendo la sntesis de ADN y rompiendo la integridad de las

membranas celulares. Los mecanismos eliminadores de los radicales estn sobrepasados y aparece la

toxicidad.

No se conoce con certeza la concentracin mxima inocua para la administracin prolongada.

Bastan 1-2 das de inhalacin de O2 al 100 % para producir una ligera disminucin de la CV, de la

capacidad de difusin y de la compliancia, as como un aumento de la mezcla venosa y del espacio

muerto.

En general, debe evitarse la exposicin de Fi O2 >0.5 ms de 24 horas. Es por ello que debe

emplearse la concentracin de O2 ms baja que logre eliminar la hipoxmia. Cuando se tema la

accin txica del O2 ( Fi O2 >0.6 ms de 24 horas), se introducir o incrementar la PEEP para

poderla disminuir.

Administracin de O2: puede administrarse mediante dispositivos de rendimiento variable o

constante.

1. -Dispositivos de rendimiento variable: permiten la entrada del aire ambiente. Conforme el flujo de

gas aumenta, o disminuye el Vt o la velocidad de flujo inspirado, mayor es la concentracin de O2

suministrado.

1.a. - cnulas nasales: pequeos tubos de plstico que se introducen en las ventanas nasales,

administrando O2 seco al 100 %. La Fi O2 se modifica variando la velocidad de flujo del gas. En un

adulto normal, la Fi O2 se incrementa un 4 % respecto al aire ambiente por cada litro por minuto de

incremento en el flujo. Es el sistema ms cmodo, pero a flujos altos produce desecacin de la


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mucosa nasal.1.b. - mascarilla simple: desechable, de plstico. La Fi O2 est en funcin del flujo de O2. Permite

administrar Fi O2 0.24-0.50.

1.c. - mascarilla de reinhalacin parcial: es una mascarilla sencilla con un reservorio en el que se

introduce el O2, el gas inhalado es una mezcla del aire ambiente y el reservorio. La concentracin

puede llegar al 0.6-0.8.

1.d. - mascarilla sin reinhalacin: tambin lleva reservorio, pero una vlvula impide coger aire

ambiente, con lo que la concentracin es mayor, llegando al 0.95.

2. - Dispositivos de rendimiento constante: se utiliza un flujo elevado de gas para suministrar la

totalidad del gas inspirado. La Fi O2 no se afecta por el patrn ventilatorio.

2.a. - sistema sin reinhalacin de ajuste firme: es similar a la mascarilla sin reihnalacin, pero con la

variante que es una mascarilla de tipo anestesia la que se ajusta a la cara.

2.b. - mascarilla con entrada de aire ( efecto Venturi): mezcla aire ambiente con O2 seco a altas

velocidades de flujo; permite aportar con precisin una Fi O2 de 24-40 %. Es la ms utilizada.

3. - Dispositivos de caractersticas intermedias: ajustando la velocidad de flujo se comportan como

dispositivos de rendimiento constante o variable. Un nebulizador con entrada de aire aporta O 2 a

travs de un tubo de gran calibre y paredes en acorden, a concentracin y flujo controlados. Puede

producirse dilucin con el aire ambiente si el paciente tiene taquipnea, concentracin de O2 ms

elevada o menor velocidad de flujo. El aire administrado es mucho ms hmedo. Son muy utilizados

en el postoperatorio.

3.a. - mascarilla facial de aerosoles y mascarilla de aerosoles para traqueotoma: son modificaciones

de la mascarilla facial simple.

3.b. - pieza en T: se utiliza para oxigenar y humidificar a los pacientes portadores de traqueotoma.

Precauciones: Como la administracin de O2 no suele ser exacta, deben monitorizarse mediante

pulsioximetra los pacientes durante la terapia. Debern realizarse tambin controles gasomtricos

para saber la ventilacin sobre todo los pacientes retenedores de carbnico, para ajustar

correctamente la Fi O2 a sus necesidades.


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Finalizado: Febrero 2002Ultima revisin: Enero 2006


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PROTOCOL CURAS RESPIRATORIES POSTOPERATORIES

Unitat de Reanimacin Postquirrgica ( RPQ). Bellvitge Hospital

Gener 2004

Volumen pulmonar Trabajo Respiratorio Eliminacin Secreciones

IOT+VM * Vent. Manual Amb/ 2h

* 5 10 suspiros / h

* PEEP + 5 cm H2O

* Oxigenoterapia

* Cabezal 30 - Sistmica

- rbol bronquial:

- Humidificacin gases:

- Aerosoles 4-6/ h

- Mucolticos

-Broncodilatadores

* Cambios posturales

* Drenaje postural

* Vibracin / percusin

* Aspiracin traqueal

* Fibrobroncoscopia

aspirativa

Extubado * Movilizar Diafragma

- Resp. AbdominalDiafragmtica

- Resp. Labios

Fruncidos

* Terapia Hiperinsuflacin:

- Resp. Profundas

Voluntarias

- Espirometria incentiva

- CPAP/ BIPAP

* Terapias asociadas:

- Movilizacin precoz

- Tos asistida

* Oxigenoterapia

* Cabezal 30 * Descanso nocturno

* Ayuda mecnica:

- CPAP /BIPAP

- IPPB

* Hidratacin:

- Sistmica- rbol bronquial:

- Humidificacin

gases:

- Aerosoles 4-6/ h

- Mucolticos

-

Broncodilatadores

* Movilizacin precoz

* Tos asistida

* Drenaje postural

* Aspiracin traqueal

* Fibrobroncoscopia

aspirativa

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