DR.LUIS TRONCOSO

MAYO 2003

DR.LUIS TRONCOSO

MAYO 2005

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA TERAPEUTICAS EN LA

FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR

ORIGEN DE LA INFORMACION

COMITÉ INTERNACIONAL PARA EL DESARROLLO DE GUIAS CLINICAS “ EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBRILACION AURICULAR”

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

AMERICAN HEART ASSOCIATION

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

AGOSTO 2004 GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DEL

PACIENTE CON FIBRILACION AURICULAR.

CO-PUBLICADA EN OCT. TANTO POR CIRCULATION COMO EL JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY.

CONSENSO(OPINIONES DE EXPERTOS)

EVIDENCIA TIPO IV ????

FUENTE INFORMACIONFUENTE INFORMACION : :

MULTIPLES ESTUDIOS CLINICOS MULTIPLES ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS RANDOMIZADOS

Características principales de los estudios de prevención de Características principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrialriesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrial

Denominación del Denominación del estudioestudio

AFASAK

SPAF I

BAATAF

CAFA

SPINAF

SPAF II < 75 años

SPAF II > 75 años

Seguimiento promedio (años) 2 1,3 2,3 1,3 1,8 3,1 2

Número de pacientes 1,0071.33

0 420 378 571 715 385

Edad promedio (años)74

(18-91) 6768,5±8,5 67,6 68±7 64 80

Fibrilación: crónica, paroxística C C,P C,P C,P C C,P C,P

Nivel anticoagulación: INR 2,8-4,22,0-4

,51,5-2,

72,0-3

,01,4-2,

8 2,0-4,5 2,0-4,5

Porcentaje de medidas fuera de INR objetivo*

26 29 17 66 44 25 28

Dosis de aspirina (mg) 75 325 325 325

CAUSAS 80-90% : ENF.CARDIOPULMONAR DE

BASE

11%: F.A AISLADA

CAUSAS AGUDAS (alcohol, infecciones etc).

CAUSAS

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA CARDIOPATIA CORONARIA MIOCARDIOPATIAS CARDIOPATIAS REUMATICAS CARDIOPATIAS CONGENITAS

Fibrilación Auricular: Clasificación (Gallagher/Camm)

A - Aguda (1ª crisis)

B - Crónica

- Paroxistica

- Autolimitada (Pasa a RS espontaneamente)

- Crisis variables en frecuencia, duración y severidad.

- Persistente

- Revierte con tratamiento médico/eléctrico

- Permanente

- No responde al tratamiento ni se autolimita

Gallagher MM, Camm J,Pace 1997;20:1603-1605

CLASIFICACION DE LA CLASIFICACION DE LA F.AF.A

RECURRENTE

PERMANENTE

DE RECIENTE COMIENZO

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIASOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

RECURRENTE

PAROXISTICA:< 48 HRS, REVIERTE ESPONTANEAMENTE.

PERSISTENTE: >48 HRS, REQUIERE CONVERSION

EPISODIOS DE F.A INTERCALADOS CON RSEPISODIOS DE F.A INTERCALADOS CON RS

PERMANENTE

Permanente, establecida o Permanente, establecida o crónicacrónica:

- Ritmo estable en FA- Es imposible o no está indicado restablecer el Ritmo Sinusal

DE RECIENTE COMIENZO

De reciente comienzo o De reciente comienzo o descubrimientodescubrimiento:

- Primer episodio de FA sintomática- Primera vez que se diagnostica una FA

asintomática

Fibrilación Auricular: Clasificación (S.Levy)

FA Aguda: - Etiologia aguda y reversible con tratamiento FA Paroxística Episodios recurrentes >2 min y<7días Primer episodio de FA de duración <48 horas autolimitada < 48 horas persistente > 48 horas;< 7 días

FA Crónica • episodio de duración > 7 días

FA reciente comienzo • primer episodio sintomático de duración > 48 horas y< 7 días • FA descubierta por1ª vez. Asintomática o poco sintomática • FA en que se desconoce su inicio Levy S. Current opinion Cardiol 2000;15:54-57

MANEJO

CONFIRMAR Y DOCUMENTAR LA ARRITMIA IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA RESTAURAR Y MANTENER EL RITMO EN

SINUSAL CONTROLAR LA FRECUENCIA VENTRICULAR REDUCIR EL RIESGO DE

TROMBOEMBOLISMO, ESPECIALMENTE AVE.

CONTROL DEL RITMO Y FRECUENCIA VENTRICULAR

MINIMIZAR LOS SINTOMAS PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO EVITAR LA CARDIOMIOPATIA

OBJETIVOSOBJETIVOS:

CARDIOMIOPATIA MEDIADA POR TAQUICARDIA

ALTERACION DE LA FX. MECANICA AURICULAR.

DILATACION DEL V.I

CARDIOMIOPATIA MEDIADA POR TAQUICARDIA

ES UN PROCESO REVERSIBLE PARCIAL O TOTAL

CAUSA DESCONOCIDA ISQUEMIA AURICULAR, TRASTORNOS

DE LA REGULACION DEL CALCIO, DEPLECCION DE ENERGIA DEL MIOCARDIO

RESTAURAR AL RITMO SINUSAL

ELECTRICA

FARMACOLOGICA

CARDIOVERSIONCARDIOVERSION

CARDIOVERSION

REQUIERE SEDACION O ANESTESIA

IGUAL RIESGO T.E

RIESGO DE PROARRTIMIAS, T.VENT.TIPO TORSADES

MENOS EFECTIVA IGUAL RIESGO T.E

ELECTRICAELECTRICA FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

Marcadores clínicos de riesgo de Marcadores clínicos de riesgo de cardioversión inefectivacardioversión inefectiva:

d. Edad superior a 65 años e. Duración de los episodios de FA más de

1 año f. Tamaño de aurícula izquierda superior a

60 mm

Marcadores clínicos de riesgo de Marcadores clínicos de riesgo de recidiva precoz de la FArecidiva precoz de la FA

c. Edad superior a 65 años d. Duración del episodio de FA más de 1 años e. Tamaño de la aurícula izquierda superior a

45 mm f. Presencia de cardiopatía orgánica asociada

(hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular…)

Marcadores clínicos de riesgo de Marcadores clínicos de riesgo de recidiva precoz de la FArecidiva precoz de la FA

• Grado funcional de la NYHA > II • Ventrículo izquierdo dilatado y/o fracción de

eyección deprimida • Antecedentes de recidiva precoz • Fracaso de los fármacos antiarrítmicos

profilácticos previos

CARDIOVERSION ELECTRICA

NATURALEZA DE LA ENF.CARDIACA VOLTAJE DEL DESFIBRILADOR TIPO DE ONDA DEL DESFIBRILADOR IMPEDANCIA TRANSTORACCICA TAMAÑO Y POSICION DE LAS PALETAS

ÉXITO:ÉXITO:

TAZA DE EXITO

3 DIAS : 86 %

AÑO: 23%

2 AÑOS: 16%

AÑO: 40%

2 AÑOS: 33%

SIN TTO SIN TTO ANTIARRITMICOANTIARRITMICO

CON TTO CON TTO ANTIARRITMICOANTIARRITMICO

SCAND STUDYSCAND STUDY

CARDIOVERSION FARMACOLOGICA

I A: (QUINIDINA, PROCAINAMIDA)

I C:(PROPAFENONA, FLECAINIDA)

III :(AMIODARONA, IBUTILIDE, DIFETILIDE)

NINGUNO DEMOSTRO SER NINGUNO DEMOSTRO SER SUPERIOR A LOS DEMASSUPERIOR A LOS DEMAS

SEGURIDAD

DISPONIBILIDAD

EFICACIA Y TOLERANCIA

CARDIOVERSION FARMACOLOGICA

1. En los pacientes sin cardiopatía: Flecainida o Propafenona

2. En los pacientes con cardiopatía: Amiodarona.

CARDIOVERSION

RIESGO TROMBOEMBOLICO : 2-7%

CARDIOVERSION

F.A RECURRENTE

F.A RECIENTE DESCUBRIMIENTO

CANDIDATOSCANDIDATOS

MANTENIMIENTO DEL MANTENIMIENTO DEL RITMORITMO

F.A RECURRENTES Y MAL TOLERADAS

MANTENIMIENTO DEL MANTENIMIENTO DEL RITMORITMO

I C: PROPAFENONA, FLECAINIDA

III : AMIODARONA, SOTALOL

MEJORMEJOR: AMIODARONA

MANTENIMIENTO DEL MANTENIMIENTO DEL RITMORITMO

SIN CARDIOPATIA : I C + UN BETABLOQUEADOR

CON CARDIOPATIA : AMIODARONA

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

REPOSO : 60-80 X MIN

ESFUERZO : NO MAYOR DE 110 X MIN

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

DIGOXINA

BETABLOQUEADORES(ATENOLOL, PPN)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO(DILTIAZEM,VERAPAMILO)

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

AMIODARONA;EFECTO CRONOTROPO (-)

MAYORES EFECTOS ADVERSOS.

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

DIGITALICOS : NO CONTROLAN F. C NO CONTROLAN F. C ANTE ESFUERZO O SITUACIONES ANTE ESFUERZO O SITUACIONES DE STRESS.DE STRESS.

CONTROL DE LA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

ICCICC > III O IV NYA> III O IV NYA: DIGOXINA SOLA O ASOCIADA A DILTIAZEM

SIN ICC O ICC< II NYA: SIN ICC O ICC< II NYA: BETABLOQUEADORES.

Dos Ensayos con Iguales Conclusiones

AFFIRM :AMERICANO

EAFT :EUROPEO

Es Mejor Controlar la Frecuencia que Intentar

Recuperar el Ritmo

Características principales de los estudios de prevención de Características principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrialriesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrial

Denominación del Denominación del estudioestudio

AFASAK

SPAF I

BAATAF

CAFA

SPINAF

SPAF II < 75 años

SPAF II > 75 años

Seguimiento promedio (años) 2 1,3 2,3 1,3 1,8 3,1 2

Número de pacientes 1,0071.33

0 420 378 571 715 385

Edad promedio (años)74

(18-91) 6768,5±8,5 67,6 68±7 64 80

Fibrilación: crónica, paroxística C C,P C,P C,P C C,P C,P

Nivel anticoagulación: INR 2,8-4,22,0-4

,51,5-2,

72,0-3

,01,4-2,

8 2,0-4,5 2,0-4,5

Porcentaje de medidas fuera de INR objetivo*

26 29 17 66 44 25 28

Dosis de aspirina (mg) 75 325 325 325

Resultados principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE Resultados principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrialcon antitrombóticos en la Fibrilación Atrial

Denominación del estudio AFASAK

SPAF I

BAATAF

CAFA

SPINAF

SPAF II < 75 años

SPAF II > 75 años

Reducción de riesgo de AVE (W)% 52 67 86 26 79 NS NS

Reducción de riesgo de mortalidad (W)% SÍ NO SÍ NO SÍ NS NS

Sangrado mayor (%/año)(W) 0,3 1,5 0,9 2,5 1,3 1,7 NS 4,2

Reducción de riesgo de AVE (AAS)% NO 42 NS NS

Reducción de riesgo de mortalidad (AAS)% NS NS

Sangrado mayor (%/año)(AAS) 0,3 1,4 0,9 NS 1,6

F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA

PREVENCION PRIMARIA: nunca eventos embólicos.

PREVENCION SECUNDARIA : eventos embólicos previos.

F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA

AVE: 5% por año. ____ 12% por año. 5-6 veces mas riesgo que en RS. No cuantificado para otros eventos

embólicos

The European atrial fibrillation trial (EAFT);

F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA

TRATAMIENTO : REDUCE EL RIESGO DE 5% AL 1.4% POR AÑO.

1000 PACIENTES CON F.A TRATADOS CON ACO SE PREVIENEN 30 AVE POR AÑO.

PREVENCION PRIMARIA:

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA

TRATAMIENTO : REDUCE EL RIESGO DE 12% AL 4% POR AÑO.

1000 PACIENTES CON F.A TRATADOS CON ACO SE PREVIENEN 80 AVE POR AÑO.

PREVENCION SECUNDARIA:

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA

PREVENCION PRIMARIA: 5.2%- al 3.7%(tratando 1000 pac, se previenen 15 AVE por año).

PREVENCION SECUNDARIA: 12% al 10.4%

ASPIRINA

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOLEMBOLICO EN LA F. A

ORIGEN

ATRIAL FIBRILLATION INVESTIGATORS

AMERICAN COLLEGE OF CHEST

STROKE PREVENTION IN ATRIAL FIBRILLATION

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO

ALTO RIESGO: (6-12% por año)

RIESGO INTERMEDIO: (2 –5% por año)

BAJO RIESGO: (< 1% por año)

ATRIAL FIBRILLATION STUDY

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO

>65 AÑOS, HTA O D.M AVE O TIA PREVIO ENF.VALVULAR, VALVULA PROTESICA ICC IAM RECIENTE DISFX. VENT. POR ECOCARDIOGRAMA ENF. TIROIDES DILATACION A.I O TROMBO INTRAURICULAR

ALTO RIESGO: ( 6-12%)

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO

< 65 AÑOS, HTA O DIABETES

> 65 AÑOS Y SIN FACTORES DE ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO: (2-5%)

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO

< 65 AÑOS, SIN HTA, SIN D.M Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO

BAJO RIESGO : ( < 1%)

PROFILAXIS PARA EL RIESGO TROMBOEMBOLICO

ALTO RIESGO

MODERADO RIESGO

BAJO RIESGO

ACO: INR 2-3

ACO: INR 2-3 O AAS (300MGR)

NINGUNO O AAS(300MGRS ÍA)

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

F.A :” es necesaria pero no suficiente para el diagnóstico de ictus cardioembólico ”.

Para su diagnóstico debe demostrarse una fuente cardiaca o transcardiaca de émbolos y no debe haber evidencia de otras causas de ictus.

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

LA MAYORIA DE LOS AVES ISQUEMICOS NO SON EMBOLICOSNO SON EMBOLICOS.

AUN EN PRESENCIA DE F.A EL INTERNISTA DEBE BUSCAR OTRAS CAUSAS DE AVE ISQUEMICO

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

1-HTA: (produce lesiones ateromatosas y lipohialinosis en las arteriolas cerebrales penetrantes de pequeño diámetro.)

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolico

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolico

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolicoA

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolicoA

CAYADO AORTICO

LESIONES ULCERADAS, PROTUYENTE MAS DE 4 MM, ELEMENTOS MOVILES

26% AÑO

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolicoA

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolico

Aterosclerosis CarotideaB

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

2-embolico

FIBRILACION AURICULAR

1/3

C

VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

Ave Isquemicos Asociados a F.A.

15%50%

25%

10%

Carotidea

Enfermedad cerebralvascular

HTA

Otro

QUIENES DEBEN RECIBIR TTO ANTICOAGULANTE

ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO

CARDIOVERSION FARMACOLOGICA O ELECTRICA (2-7%).

F.A NO VALVULAR

El nivel de anticoagulación con mejor ecuación riesgo-beneficio es de 2-3 de relación normalizada internacional (INR) ya que reduce el riesgo embolígeno en 70% aproximadamente, con un riesgo de sangrado de 1% por año.

F.A VALVULAR

TTO ACO : INR 3-4

F.A NO VALVULAR

TTO ACO : INR 2-3

ANTICOAGULACION TODO PACIENTE CON F.A

PERMANENTE O RECURRENTE CON ALGUN FACTOR DE RIESGO .: INR 2-3

PACIENTE CON VALVULOPATIA REUMATICA CON O SIN PROTESIS : INR 3-4

CARDIOVERSION

TIEMPO DE RECUPERACION FX. MECANICA AURICULAR ES VARIABLE

LOS PRIMEROS 10 DIAS POST CARDIOVERSION SON LOS MAS CRITICOS.

LA ANTICOAGULACION DEBE REALIZARSE 3 SEMANAS ANTES Y CUATRO SEMANAS DESPUES DEL EVENTO

ATRIAL STUNNINGDISFX. MECANICA AURICULAR Y OREJUELA

ESPONTANEA

FARMACOLOGICA

ELECTRICA

F. A RECIENTE DIAGNOSTICO

PAROXISTICA PERSISTENTE

SIN TTO

TTO ACO ??

ACEPTAR FA PERMANENTE

CONTROL FC Y ACO

TTO ANTIARRITMICO

CARDIOVERSION

CONTROL FC Y ACO

F. A RECURRENTE PAROXISTICA

ASINTOMATICO SINTOMATICO

CONTROL FC Y ACO

SIN TTO PREV DE FA

CONTROL FC Y ACO

TTO ANTIARRITMICO

F. A RECURRENTE PERSISTENTE

ASINTOMATICO SINTOMATICO

CONTROL FC Y ACO

SIN TTO PREV DE FA

CONTROL FC Y ACO

TTO ANTIARRITMICO

CARDIOVERSION

F.A PERMANENTE

ANTICOAGULACION Y CONTROL FRECUENCIA VENTRICULAR