Farmacología II, Dr. Liz Vega15 abril 2009 Transcriben: Pamela Meléndez

Karina Salazar

Hoy vamos a ver bloqueadores de placa o bloqueadores neuromusculares. ¿Qué era la placa motora? La unión de los nervios con los músculos esqueléticos, es un control motor que se piensa, no es autónomo.

Los bloqueadores de la placa neuromuscular son fármacos cuya acción principal es interrumpir la transmisión del impulso nervioso a nivel de la unión neuromuscular esquelética y, como efecto secundario no deseado, también a nivel de los ganglios autónomos.

Ya hemos visto el SNA, dividido en Simpático y Parasimpático, recuerden que ambos funcionan con Ach en la primera sinapsis, ahora, estamos queriendo bloquear la placa motora pero por efectos secundarios también se bloquean los ganglios.

La neurotransmisión en esta sinapsis es realizada por Ach, sobre los receptores colinérgicos nicotínicos. En la introducción de receptores muscarínicos y nicotínicos, vimos que ambos funcionan con Ach. Nos vamos a dedicar más a los receptores Nicotínicos que son los que están en placa muscular.

A grandes rasgos, los bloqueadores se dividen en dos tipos: Despolarizantes, como la succinilcolina y No despolarizantes, competitivos o estabilizantes (sinónimos), como el curare. Recuerdan el curare y las tubocurarinas? Eran toxinas extraídas de algunas plantas que se ponían en las puntas de flecha para cazar paralizando a la presa.

La utilidad de los relajantes neuromusculares es sobre todo la relajación muscular durante la inducción de anestesia, recordemos que los componentes de la anestesia general eran: relajación muscular, hipnosis, analgesia y a nivel neurovegetativo para que el cerebro vaya bajando sus funciones y no tener conciencia cuando le hacen el procedimiento quirúrgico.

La parte importante de los bloqueadores neuromusculares va a ser la relajación, que el músculo este flojito, no tenga contracciones ni potenciales de acción, para facilitar la cirugía. Esta es la aplicación general, pero también son utilizados en intubaciones endotraqueales, algunas veces la cirugía necesita una intubación pero en otras ocasiones se hacen intubaciones que no necesariamente conllevan anestesia general. Para poder meter el tubo por la garganta se necesita que la placa motora esté bloqueada.

La administración se hace para relajar los músculos maxilares, los del cuello y las vías respiratorias, facilitando las laringoscopias, la intubación laringotraqueal y la exploración quirúrgica.

VIDEOS: http://www.youtube.com/watch?v=70DyJwwFnkU&NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=ZscXOvDgCmQ&NR=1

Fenómenos de la contracción:La activación del músculo esquelético inicia con un potencial de acción que viaja hasta la neurona

motora provocando la liberación de Ach de las vesículas, la Ach se une a los receptores nicotínicos generando la apertura de canales iónicos, por los cuales entra sodio y sale potasio, la Ach luego es degradada por las colinesterasas lo que conlleva inactivación y cierre del canal, luego se genera el potencial de la placa terminal y el potencial de acción en las fibras musculares, la despolarización se propaga hacia el interior a lo largo de los túbulos T, se abren los canales de rianodina y se libera calcio del retículo sarcoplásmico. El Ca++ se une con la troponina, descubriendo los sitios de unión de la actina con la miosina.

Fenómenos de la relajación:El Ca++ se bombea de regreso al retículo sarcoplásmico mediante la ATPasa, el Ca++ se libera de la

troponina y cesa la interacción entre la actina y la miosina.

Esta es una corrección muy importante de la clase anterior: Por el canal nicotínico puede entrar Na+

pero NO puede entrar K+, el potasio es un cotransportador que sale a la hendidura sináptica (lo vimos en el video), el Na+ al entrar produce ciertas despolarizaciones que hacen que los canales gatillados por voltaje se abran, haciendo entrar más Na+, se transmite el potencial de acción y luego se abren los túbulos T, activando la salida de Ca++ del retículo sarcoplásmico.

En el G&G dice que los receptores nicotínicos se especializan en dejar entrar Na+ pero a veces pueden dejar entrar poquitos de Ca++ (ión divalente), no es lo normal porque es un cotransportador de iones monovalentes como el Na+ y el K+. Esto es importante y quiero que lo tengan en mente.

Repaso de los reflejos: Los reflejos se integran en médula espinal, no viajan hasta el cerebro. Tenemos neuronas sensitivas que llegan hasta las astas posteriores de la médula espinal, que de una vez se comunica con la interneurona que dice, vamos a hacer una acción, esto tarda muy poco, 3-4 milisegundos, entonces, de las astas anteriores de la médula espinal va a salir la respuesta motora, viene la fibra larga y se pega a la fibra extrafusal del músculo y se hace la contracción. En la unión de neurona-músculo es donde están nuestros fármacos de interés.

Esta es una motoneurona, normalmente entre sinapsis y sinapsis no hay tanto pliegue pero en la placa motora sí, esto es para que el área superficial aumente, en este espacio hay un montón de receptores nicotínicos para aumentar la eficacia de la contracción, para que la Ach que se libera de la motoneurona sea muy bien aprovechada.

Con respecto a la liberación vesicular de Ach, el hemicolinio, la toxina botulínica y la procaína, impiden que las vesículas se liberen.

Luego tenemos los bloqueantes neuromusculares que son los que vamos a ver hoy, despolarizantes como la succinilcolina que actúa tanto sobre los receptores nicotínicos que los cansa y ya no quedan potenciales de acción. Recuerden el agotamiento del músculo que se veía con las ancas de rana en lab de fisio, era tanto lo que se estimulaba que después ya no se contraía. Tenemos también los no despolarizantes como el curare, que se pega al receptor y lo bloquea, no lo va a estimular como en el caso de la Succinilcolina, sino que lo bloquea en forma competitiva.

En la hendidura sináptica están las acetilcolinesterasas que metabolizan la Ach, existen inhibidores de las acetilcolinesterasas como Neostigmina y Rivastigmina.

La Tetrodotoxina actúa a nivel del potencial de acción del músculo.El Dantroleno evita la contracción muscular, va al retículo endoplasmático y bloquea los canales de

rianodina. En la unión neuromuscular existen un muchos blancos terapéuticos, quiero que estén ubicados, cuándo

estamos en la pre, cuándo estamos en la post, cuándo estamos en el espacio sináptico.

La Ach se libera como quantos (puños de vesículas) que tienen en general más o menos 200 vesículas que se liberan, un quanto desencadena un potencial de acción. La cantidad necesaria de moléculas para tener un potencial de acción va de 5000-10000, si hay menos moléculas de Ach la placa motora no se

contrae. Recordemos los potenciales de acción miniatura (MEPP), hay algo que no logra hacer la contracción muscular pero que igual está liberando Ach a nivel de la placa, son los llamados potenciales miniatura de la placa motriz. No hay una contracción, los músculos están estables pero se está liberando Ach en tan poca cantidad que no logra desencadenar la transmisión en la placa muscular.

En el dibujo también se observan las acetilcolinesterasas pegadas en la post. Es un equilibrio dinámico, hay algo que se libera y algo que lo metaboliza, siempre hay algo que activa y algo que desactiva.

Seguimos con el repaso, los potenciales de acción tienen un umbral, se tienen que liberar por lo menos las 5000 moléculas de Ach para que se desencadene un potencial de acción, es la regla del todo o nada. El umbral de la placa muscular esta aprox. en 45-40 mV, si no se alcanza este nivel o si este nivel baja como ocurre cuando se utilizan bloqueantes competitivos, no se alcanza el umbral y no hay despolarización.

Entonces si todo va bien, empezamos a liberar moléculas de Ach por la sinapsis, se alcanza el umbral y se desencadena el potencial de acción en el músculo, entra Na+ porque todos los receptores nicotínicos están abiertos, el K+ está saliendo y ya luego se cierran los canales y empieza a decaer. Se le llama potencial de placa motriz (EPP) a la conducción nerviosa que hay respecto a liberar Ach, que ocurre en la motoneurona. Es importante saberse los simbolismos, EPP: potencial de placa motriz y MEPP: potenciales miniatura de placa motriz. Cuando realmente el músculo experimenta una contracción, se le llama potencial de acción, entonces, el potencial de acción es cuando logra hacer la contracción muscular y el EPP es como lo que está pasando en ese nervio de ir liberando Ach para ver si logra alcanzar la cantidad suficiente para desencadenar el movimiento, ese movimiento se llama potencial de acción. El potencial de acción es propagable por el sarcolema, en el video vieron como el sarcolema mueve sus fibras y el músculo se contrae, entonces un EPP lo que hace siempre es excitar cierto número de receptores nicotínicos, siempre lo que hace es excitación.

Recuerden que teníamos dos tipos de receptores nicotínicos, NN neuronal y NM muscular. Hoy estamos

viendo placa motriz, los NM estructuralmente tienen dos subunidades α, una β, una γ y una δ, que fue la que cortaron en el dibujo. Se requerían dos moléculas de Ach por receptor nicotínico, según el Flórez, las moléculas se adhieren propiamente a la subunidad α pero según el G&G la Ach se pega entre las uniones de las subunidades αδ y αγ. Lo importante es que se necesitan dos moléculas de Ach para que el canal se abra.

Los NN van a estar en ganglios y neuronas y sólo subunidades α y β, los NM están en músculo y placa motora.

Entonces, tenemos la placa motora, sobre ella podemos actuar de dos formas, agonisamos o antagonisamos, facilitamos la transmisión nerviosa o la impedimos.

Los bloqueadores musculares van a inhibir y son nuestro punto focal, lo que quiero que se aprendan de memoria para el examen, pero les quiero dar un panorama más amplio porque hay fármacos que nunca van a ver en ningún lado y que en este espacio podemos ver que uso tienen.

Para Facilitar: Aumentar la Ach inhibiendo su metabolismo, aumentar la síntesis de Ach o aumentar la liberación vesicular de Ach, por ejemplo las aminopiridinas. Hay fármacos que meten Colina como el Hemicolinio, si tenemos más Colina y AcetilCoA podemos formar Ach. Esto es lo único que se puede hacer para facilitar, los agonistas de receptores NM no son muy usados en la clínica porque inducen contracción tetánica y agotamiento del músculo.

Para Inhibir: Aumento del metabolismo, pero casi no se usa, bloqueo de receptores nicotínicos,

disminución de la liberación de Ach (ej.: toxina botulínica). Inhibir_ Inhibición de la liberación de ACh (estreptomicina yNeomicina, vesamicol, toxinas como la botulínica, β-bungarotoxina ytetrodotoxina)_ Interferencia con la actividad postsináptica de laACh (bloqueadores despolarizantes y no despolarizantes)_ Desacoplamiento de la excitación y la contracciónmuscular (dantroleno)

El Hemicolinio interfiere en la síntesis de la Ach, hay un cotransportador que mete Colina y Na+ que está siendo antagonisado por el Hemicolinio.

La Estreptomicina y la Neomicina (antibióticos aminoglicósidos), el Vesamicol, la toxina botulínica, β-bungarotoxina y la tetrodotoxina (sacada del pez globo), inhiben la liberación de Ach.

Lo que más nos interesa en la clase es la interferencia con la actividad postsináptica de la Ach. Después en la postsináptica estaba la membrana, el receptor, los canales voltaje dependiente de sodio y

los canales de rianodina, a este nivel se puede actuar sobre la liberación de calcio, ya no de sodio, el sodio desencadena la liberación de calcio del retículo endoplasmático a nivel del sarcolema. Puede haber un desacoplamiento de la excitación y contracción muscular, esto es lo que hace el Dantroleno, actúa en los canales de rianodina.

Para que llegue un potencial de acción que haga que se libere la Ach tiene que haber entrada de calcio a la neurona, si no aumenta el calcio en la presináptica, no se libera la Ach. Los aminoglicósidos inhiben el trasportador que mete calcio, inhibiendo la liberación de vesículas de Ach, la síntesis se mantiene bien pero ya no se libera.

El Dantroleno, tenemos la post y después viene el sarcolema, a la par, como en las fibras musculares, está el retículo endoplasmático y ahí está el calcio guardado y los canales de rianodina que son los que hacen que se libere calcio, esto es lo que inhibe el Dantroleno.

Ricardo: Existen bloqueadores directos sobre el sarcolema?Dr. Liz: Que yo conozca no, porque vieron que son un montón de proteínas trabajando juntas, se pega

calcio, calmodulina, troponina, tropomiosina.El Dantroleno es importante porque se usa para hipertermia maligna (HM), un problema en los canales

de calcio, hay una mutación y los pacientes hacen contracciones sostenidas, recordemos que la ATPasa volvía a meter Ca++ para el proceso de relajación, en los pacientes con HM, se libera y libera calcio y no se guarda. En esa contracción sostenida de todo el cuerpo se produce mucho calor, los pacientes hierven y si no reciben ayuda se mueren, porque los músculos respiratorios se paralizan.

HM: Intenso espasmo muscular, acompañado de elevado incremento de la temperatura que puede causar la muerte. Hay cambios en el canal de calcio en retículo endoplasmático, sobretodo en el canal de rianodina que se mantiene abierto.

Medidas: Cama de hielo, Dantroleno IV, que bloquea el canal de rianodina e impide que se libere Ca++ del retículo endoplasmático, oxigenación porque ya casi no respiran y bicarbonato para combatir la acidosis, en la sangre tenemos buffer de bicarbonato y fosfato. Debe combatirse la acidosis para evitar que dañe los tejidos, la acidosis ocurre porque la contracción sostenida genera hipoxia, activando la respiración celular anaeróbica para que los tejidos puedan seguir viviendo, esta vía genera mucho ácido láctico que se acumula y sale a sangre.

Sofía: Que se hace si un paciente ya sabe que tiene HM y necesita cirugía?Dr. Liz: Tratan de no hacer procedimientos de anestesia general, si necesitara anestesia general,

clínicamente se ha visto que hay anestésicos que provocan menos HM (sevoflurano), el eflurano lo causa mucho.

Karla: En cuánto tiempo se presentan los síntomas?Dr. Liz: He oído que es muy rápido, 20-30 min y ya el paciente empieza a tener la contracción.

Tabla resumen de lo que hemos visto durante la clase

Mecanismo de inhibición de TNM

El vesamicol impide que la acetilcolina que es sintetizada en la presináptica se meta dentro de las vesículas, genera una disminución de la exocitosis de acetilcolina, porque se empaca menos acetilcolina en las vesículas, vean el montón de puntos que hay de ataque.

Toxina botulínica: Recuerden que la acetilcolina para pegarse y hacer la exocitosis, no solo ocupaba que entrara calcio sino ocupaba todo un complejo de proteínas SNAP, esto permite la exocitosis y liberar acetilcolina, la toxina botulínica lo que impide es la formación de ese complejo, están las vesículas pero no se pegan y no se depositan, importantísima la toxina botulínica.

Pregunta:Todos estos mecanismos de acción no son tan específicos y deben tener muchos efectos secundarios, o

no? La Dra dice que no sabe que tantos efectos secundarios pueda tener, pero todo depende de las estructuras moleculares, que puedan o no pasar por ejemplo al sistema nervioso central, también a nivel clinico uno se guía, pero como casi no se usan entonces desconoce.

Unión a receptores nicotínicos postsinápticos, tenemos a los bloqueadores no despolarizantes y los despolarizantes, los despolarizantes lo que hacen es generar el potencial de acción, el potencial de placa motriz, esos son los que la Dra quiere que nos aprendamos y que queden muy claros.

En la tabla la Dra señaló los fármacos que le interesan (atracurio, panduronio, suxametoio), los demás es para que los veamos nada mas.Las indicaciones de estos fármacos son anestesiología y la UCI (unidad de cuidados intensivos) donde hacen intubaciones introtraqueales, que para esos sirven esos fármacos.La tubucurarina ya casi no se usa, pero fue el primer fármaco que se empezó a emplear, y ahora es para parte experimental nada mas.

Estructuras de los bloqueantes no despolarizantes o competitivos

Las estructuras son mega monstruos, todas tiene un nitrógeno cargado, son aminas cuaternarias, y vemos que la acetilcolina tiene una estructura pequeña y también es una amina cuaternaria, al tener esas semejanzas pueden unirse a los receptores nicotínicos, recordemos que se ocupaban dos moléculas de acetilcolina para la activación, en estos bloqueantes observamos que tenemos dos aminas cuaternarias a cierta distancia molecular, que interactúan con las dos subunidades del receptor nicotínico, se ha visto que para que estas sustancias se utilicen como bloqueantes competitivos deben tener entre cada amina cuaternaria un distancia de 1nm.La tubocurarina es una estructura mucho más compleja.

Historia del Curare y otras toxinasDurante siglos los indios de los ríos del Amazonas y el Orinoco lo usaron para paralizar sus presasLos curares derivan de las plantas de genero Chondrodendron y Strychnos (estricnina) que se relacionan con Nuz vomica, que tiene estricnina y causa muchas intoxicaciones. De estos géneros de plantas obtenemos la tubocurarina. Los Strychnos de India, África, tienen mayor porcentaje de estricnina y menos de aminas cuaternarias que son las bloqueantes, pero en Suramérica es al revés, hay dem concentración de moléculas cuaternarias bloqueantes.Los indios hacían macerados de hojas y tallos, y lo untaban a las flechas. Eso era una mezcla que solo los chamanes y jefes de las tribus lo sabían hacer, llegó el español y les pedió esa mezcla de curare, un ingles y colaboradores descubrieron que era la tubocurarina la responsable de las acciones del curare, el bloqueo neuromuscular.En Inglaterra la primera aplicación clínica fue fricciones de pacientes con tétano y trastornos espásticos.Luego obtuvieron las eritroidinas obtenidas de las semillas del género Eritrina, que también eran cuaternarias y hacían una acción similar.

Mecanismo de acción de los agentes de bloqueo neuromuscular competitivos.

Al unirse la acetilcolina al receptor entra sodio y sale potasio.Cuando se unen las moléculas de los bloqueantes a este mismo receptor, a dosis bajas, se reduce la frecuencia de apertura del canal, pero no afectan la conductancia eléctrica del canal, ni la despolarización voltaje dependiente, ni el tiempo de apertura del canal. Lo que pasa es que los canales se abren menos frecuentemente, entra menos sodio, hay menos despolarizaciones, menos apertura de túbulos T y sarcolema, menos contracciones.

El potencial de placa motriz frente a un bloqueante competitivo reduce su amplitud y no alcanza el umbral, por lo que no puedo generar el potencial de acción, lo que pasa es que al abrirse con menos frecuencia el canal se acumula menos sodio, el potencial de umbral que se tiene cuando están estos bloqueantes es de -60, y para inicial el potencial de acción es aproximadamente de -40, por ello no se puede dar el potencial de acción. Entonces hay potenciales de placa pero no son suficientes para provocar un potencial de acción.Como actúa un bloqueante competitivo, dónde estamos bloqueando? En el mismo lugar donde se unía la molécula de acetilcolina.

A dosis altas el bloqueo se vuelve no competitivo, ya no es donde se unía la acetilcolina sino es en otra parte del canal, por lo tanto ese bloqueo ya no se puede quitar con nada, eso da parálisis musculares muy fuertes.

Resumen: dosis bajas= bloqueantes competitivosDosis altas: bloqueantes no competitivos

Efectos farmacológicos:

Administración I.V. porque la molécula es muy grande y eso a nivel de tracto gastrointestinal no se va absorber.Van a provocar una debilidad muscular inicial, que luego se pasa a una parálisis muscular, y como todos los músculos se van paralizando poco a poco hay una progresión final a apnea (se detienen los músculos respiratorios.

Puede darse una recuperación con ACh, entonces a dosis bajas es un bloqueo competitivo y como eso es un equilibrio dinámico, si aumento la concentración de acetilcolina el bloqueante se desplaza. Entonces puedo administrar algún inhibidor de acetilcolinesterasas e incrementar la acetilcolina para desplazar al bloqueante, esto a dosis bajas.

Recuperación es de orden inverso: La parálisis inicia con los músculos oculares, luego los faciales, luego extremidades, luego los del pecho, luego el diafragma y los músculos respiratorios accesorios. Por lo tanto la recuperación va hacer al revés.

Efectos secundarios porque actúa sobre ganglios autónomos, rec. Muscarínicos y mastocitos, al actuar sobre este último se libera histamina y esto es un proceso independiente de IgE, no es una anafilaxia normal, es una que el bloqueante puede hacer.

Como se dan cuenta los médicos de que tan bloqueado esta el paciente? Les hacen el reflejo abductor del dedo. Pancuronio produce menos taquicardia e hipotensión que la tubocurarinaSin embargo Pancuronio produce taquicardia con cierta frecuencia, por lo tanto en pacientes con arritmias esta contraindicado.Atracurio produce menos taquicardia e hipotensión que el PancuronioEn general no penetran BHE.

Las dosis que se administran son sumamente bajas, se deben administrar con cuidado y que no se pasen de la dosis indicadas.

Desventajas del atracurio, es que la liberación histamínica que posee es exacerbada cuando se dan a dosis altas, los pacientes se ponen muy rojos, y también que hay otro peligro latente que no se sabe porque no se ha comprobado a nivel humano, sino que a nivel experimental el Atracurio genera Laudanosina que es epileptogénica a dosis altas en animales.Cuidado pac. UCI con Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto porque los intuban y para ello usan atracurio.

Estructuras de los bloqueantes despolarizantes:

Los despolarizantes casi no se usan, y son el decametonio que es mas para investigación y el suxametonio que esta en la CCSS.Sus estructuras son mucho mas pequeñas, pero mantienen las aminas cuaternarias, van a ser despolarizantes van actuar como si fueran acetilcolina pegada al receptor, estimulando la contracción, lo que pasa es que después el músculo se cansa y ya no funcionan.

Propiedades farmacológicas y mecanismo de acción:Casi no bloquean los ganglios autónomos, es decir, bloquean un poco menos que los competitivos. No son hidrolizados por la Acetilcolinestarasa por lo que la succinilcolina se mantiene en altas concentraciones por largo tiempo, pero la butirilcolinesterasas si lo degradan porque esta es mas inespecífica. Provocan una activación repetida sobre receptores nicotínicos que causa una reducción progresiva de la respuesta del receptor por lo que ocurre a mediano plazo una pérdida de la excitabilidad muscular

Entonces los anticolinesterásicos empeoran el bloqueo: Recordemos que con los competitivos podíamos poner neostigmina, en este caso con los despolarizantes no podemos poner eso, porque estamos agonizando los receptores y si tenemos un montón de acetilcolina plasmática endógena lo que hace es pegarse y hacer contracción, entonces si se contrae con el despolarizantes y además hay una concentración altísima de acetilcolina, cada vez que se despegue una molécula del despolarizante se pega una de acetilcolina, se hace lo mismo, por eso no podemos dar neostigmina o algun anticolinesterásico.

Entonces al inicio que uno da el despolarizante hay una contracción y luego al pasar el tiempo se disminuye, hay que pensar que si nosotros tuviésemos una inervación multifocal como las palomas en ese inicio tendríamos una contracción tetánica, todos los músculos se nos vería como la siguiente imagen:

Pero en nosotros a nivel de placa muscular, es unifocal, un músculo es inervado por un solo nervio, entonces la contracción inicial de los despolarizantes no es contracción tetánica, sino que al paciente le duelen lo músculos es como una parálisis flácida por ese efecto de que solo hay una fibra inervando cada placa muscular.En las imágenes se ven diferentes parálisis, se le pone bloqueante puede contraer sus músculos y se ve diferente porque puede contraer sus músculos y va pasando el efecto. Efectos secundarios de los bloqueantes despolarizantes: -Los electromiogramas, ahí se ven como potenciales de acción pequeños, cuando hay potenciales de acción pequeños son como las fasciculaciones (que se mueven un grupo de músculos porque había despolarizaciones, que se llegaba alcanzar el potencial de acción pero no eran tan fuertes y que no tenia una razón de ser digamos lógica, solo se daban), entonces estas fasciculaciones ocurren por ejemplo con el suxametonio, se da Fasciculaciones en tórax y abdomen

-Hay una liberación de histamina y bloqueo sobre ganglios vegetativos menor que en los no despolarizantes pero si los bloquean. -Causa aumentos del potasio plasmático porque cuando agonizamos el receptor sale potasio a nivel extracelular, pasa a sangre y esto me da arritmias cardiacas, problemas musculares, … esto es la principal desventaja del suxametonio.

Hay una Fase I que es despolarizante, y sino se cuida la dosis puede dar una Fase II que es no despolarizante (desensibilización de receptores, tanto se agoniza el receptor que llega a un punto que no responde)Las acetilcolonestaras no rompen el Suxametonio, pero este si tiene una rápida hidrolisis en plasma por las butirilcolinesterasas, por eso uno se inyecta suxametonio y la accion pasa dem rápido.

Se dan Vía I.V.Si se ocupa un procedimiento largo se da como infusión continua, porque la acción del suxametonio dura solo 5 minutos. Los neonatos tienen resistencia, porque ellos tienen muchísimas butirilcolinesterasas. Bradicardia por activación directa de receptores muscarínicos.Usos: intervenciones quirúrgicas, manipulaciones ortopédicas e intubación endotraqueal.

Efectos adversos: los que están en negrita son los mas importantes.Paro cardiacoHipertermia maligna sobre todo cuando combinan halotano + suxametonio. Shock anafilácticoApnea prolongadaDolores muscularesFasciculacionesAumento de la presión intraocularBradicardia por los M2 en corazón.

Contraindicaciones generales de todos los bloqueantes neuromusculares: -Antibióticos aminoglicósidos_ Los antagonistas de calcio_ Los anestésicos inhalados, no se dan combinados con halotano y enfluorano, en caso de tener que usar la combinación se debe tener mucha vigilancia._ Los antiarrítmicos y diuréticos, en especial con el suxametonio que aumenta las concentraciones de potasio plasmático. _ Pacientes con quemaduras extensas y desbalance electrolítico, porque hay una pérdida de tejido, y el tejido que empieza a regenerarse se ha visto que tiene aumentados los receptores nicotínicos, por lo tanto son hipersensibles a esos fármacos. En el desbalance electrolítico es por el potasio.

Como el atracurio tiene una duración mas larga puede servir en cirugía.En el pancuronio se debe tener cuidado con los pacientes que tengan insuficiencia renal.Por eso la caja escogió esos tres medicamentos.

Comparación de agentes competitivos y despolarizantes:

Competitivos No competitivosEfecto en el bloqueo delas AChE

Reversión del bloqueo

No hay antagonismo, no se usan los inhibidores de la acetilcolinesterasa

Efecto en la placamotora terminal

Umbral alto a la Ach; no hay despolarizacion

Parcial; despolarizaciónPersistente porque estamos agonizando.

Efecto excitador inicialDel músculo estriado

Ninguno, porque estamos antagonizando

Fasciculacionestransitorias

Reacción muscular a la estimulación tetánica indirecta durante el bloqueo parcial

Contracción mal sostenida

Contracción biensostenida

Efectos del bloqueo ganglionar

La tabla anterior la dra la leyó, y dijo que esta era una tabla ideal para que integráramos conocimientos.

Hicieron varias preguntas y no se comprende muy bien las transcribí tal como las escuche, pero si hay errores me disculpan o disculpan a quien contestó.

Pregunta:Por que cuando antagonizamos se causa una disminución de la contracción?Es como un efecto de fatiga del músculo.

Pero entonces por que eso no sucede con la acetilcolina?La acetilcolina se metaboliza muy rápido, por eso nosotros no tenemos una contracción tetánica fija.

Entonces si no se degrada con las acetilcolinesterasas por que uno queda todo contraído al principio? Es por lo de las innervaciones focales y multifocales, si nosotros fuésemos como los animales que están con innervación multifocal tendríamos contracciones tetánicas, pero como nosotros no somos así, ese bloqueo no es tan fuerte, por eso cuando ponemos succinilcolina, no contrae tan duro, no es tan tetánica, y luego se vuelve flácida porque ocurre el agotamiento del músculo.

Si alguien que tiene una contractura o esta con tétano uno no le pone suxametonio, le inyecta un bloqueador de los canales nicotínicos como la tubocurarina