Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001 C;olpan: Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu

Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu:ilk Tecriibelerin Degerlendirilmesi

The Evaluation of FirstStimulation in

Experiences in VagusEpilepsy Treatment

Nerve

EFKAN C;OLPAN, LEVENT UC;:KADE;;LER,AY;;E SERDAROGLU,

GUL;;AH BADEMCi, ERHAN BluR, A TlLLA ERDEM

Ankara Universitesi TIp Fakiiltesi Noro§iriirji AD. (EC;:,GB), Medart Medical Center, Noroloji AD. (LU),Gazi Universitesi TIp Fakiiltesi, Noroloji AD. (EB), Gazi Universitesi TIp Fakiiltesi, Pediatrik Noroloji B.D. (AS),

Ankara Universitesi TIp Fakiiltesi, Noro§iriirji AD. (AE)

Geli§ Tarihi: 01.11.2000 <:=:> Kabul Tarihi: 19.02.2001

Ozet: Vagus sinir stimiilasyonu medikal tedaviye diren<;liepilepsilerde yeni alternatif cerrahi tedavi se<;enegidir. Buyazlda vagus sinir sitimulasyonun'da ilk tecriibelerimizisunduk ve bu yontemi gozden ge<;irildi.

Anahtar Kelimeler: Epilepsi, Vagal Sinir Stimiilasyonu

GiRi~

Epilepsi tarih boyunca insanlann <;ozmeye<;ah:;;hglve bazen de <;aresiz kaldlgl bir hastahkolmu:;;tur. Giiniimiizde geli:;;en teknoloji ve biliml:;;lgmda epilepsi tedavisinde umut verici boyutlaraula:;;llml:;;tu. Antiepileptik ila<;lardaki geli:;;melerbir <;ok hastada fayda saglaml:;;tlf. Geli:;;enila<; kombinasyonlanna ragmen nobetleridurdurulamayan hastalar i<;in cerrahi yontemleralternatif tedavi yontemi olmu:;;tur. tJa<;tedavisineyamt vermeyen ve epilepsi cerrahisi i<;inbelirgin epileptik odagl bulunmayan hastalannnobetlerinin onlenmesi i<;in halen ara:;;tumalarsiirmektedir. Giiniimiizde, bu ara:;;tlrmalann bir

Abstract: Vagus nerve stimulation (VNS) is a newalternative surgical treatment option of medical refractoryseizures. In this article, we present preliminary experienceof vagus nerve stimulation and rewiev this method.

Key Words: Epilepsy, Vagus Nerve Stimulation

iiriinii olan vagal Slnlf stimiilasyonu uygunvakalarda epilepsi cerrahisine alternatif tedaviyontemi olarak kullamlmaktadu . Vagal sinirsitimiilatorleri ile son zamanlarda yapllan klinik<;ah:;;malar ila<; tedavisine diren<;li epilepsivakalannda uygulanabilecek alternatif tedaviyontemi olarak goriilmektedir 0,3,8,11,14,15,18,19).Vagal stimiilasyonun etki mekanizmasl a<;lkolmamakla birlikte one siiriilen bir ka<; hipotezmevcuttur. Vagal sinir afferent lifleri niikleussolitarius'da sinaps yaparak hipotalamus, amigdala,talamus, insular bolgelerde kortikal ve subkortikaldaglhm gostermektedir. Bu anatomik ili:;;kinedeniylevagusun stimiilasyonunun kortikal aktivitededegi:;;ikliklere neden oldugu ileri siiriilmektedir.

87

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001

Yapllan EEG<;ah;;malanndavagus stimiilasyonuile EEG'de desenkronizasyon olu;;masl bu hipotezidesteklemektedir(9, 17). Bu desenkronizasyon unsenkronize epileptik dalgalan baskllayabilecegi veantiepileptik etki olu;;turabilecegi one siiriilen birhipotezdir. Diger ara;;tlfmaCllar ise vagusstimiilasyonu ile beyin omurilik slvIsmda inhibitornorotransmitterlerin artIgml gostermi;;lerdir ve bununsonucu olarak vagus sinir stimiilasyonunun inhibitornorotransmitterleri arttlrarak noronal eksitasyonpotansiyelini azaltmak suretiyle antiepileptik etkigosterebilecegi dii;;iiniilmii;;tiir (2,10).Fakat biitiin buteorilerin hi<; birisi vagus stimiilasyonununantikonviilsan etkisini a<;lkolarak ortaya koyamamaklabirlikte vagal sinir stimiilasyonu ile ilgili yapllan klinik<;ah;;malarda % 33-89 (3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,17)oranmda nobet slkhgmda ve ;;iddetinde azalmagozlenmi;;tir. Food Drug Administration (FDA)tarafmdan kullamml onaylanan bu yontemgiiniimiizde diinya genelinde yakla;;lk 11.000(Cyberonics, Inc, Houton, IX. tarafmdan bildirilenyaymlanmaml;; veri.) epileptik hastanm tedavisindekullamlmaktadlr ve bu uygulamamn geni;; kliniktakiplerinin sonu<;lan bildirilmeye ba;;laml;;tlr. Vagalsinir stimiilasyonu cerrahi adaYI olamayan diren<;liepilepsilerde kullamlabilir giincel bir yontem olaraksunulmakta ve uygun hasta grubunda faydaholabilecegi belirtilmektedir. Bu yazlmlzda vagal sinirstimiilasyonu uygulanan sekiz hastanm erkensonu<;lansunulmu;; ve bu yontem gozden ge<;irilmi;;tir.

CERRAHi TEKNiK

Vagal sinir stimiilasyonunda sol vagus sinirininanatomik seyri ve innervasyonu nedeniyle uygu­lamanm sol taraftan yapIlmasl tercih edilmektedir.Hasta supin pozisyonda ba;; simit ba;;hk iizerindehafif ekstansiyona getirilerek sternokleidomastoid(SCM) kasm on smmna uyan 3-4 cm cilt insizyonuyaplhr. SCM kasm on klsmmdan derinle;;ilerekkarotis klhf bulunur ve diseke edilir. Omohiyoid kashizasmdan karotis kihf i<;erisinde karotis arter veinternal juguler yen arasmdan bulunan vagus siniriortaya konularak perinoryumu mikro diseksiyon ileslynhr. Mikroskop yardlmlyla stimulatoriin spiralbipolar elektrodlan ve tespit spirali vagus siniriiizerine sanhr. Ardmdan subklavikular bolgeyeuzanan cilt altl tiinel hazulanarak elektrod distal

kisml stimulatoriin yerle;;tirilecegi bolgeye uzatIhrve burada stimulatore baglanarak, gerekli empedansol<;iimlerini takiben dii;;iik voltajda stimiilasyonaba;;lamr ve subklavikular bolgede cilt altma a<;llanbircep i<;erisineyerle;;tirilerek operasyona son verilir (1,12)($eki11ve $ekil 2).

88

C;:olpall: Epilepsi Tedavisillde Vagal Sillir Stilllli/asyollll

$ekil 1: Subklavikiiler bolgeye cilt altma yerle§tirilenstimulator ve elektrodun cilt altl hinelinden

uzatrlarak vagus sinirine yerle§tirilmesi §ematikolarak goriilmektedir. Vagal sinir (3), tespitspirali (2), bipolar elektrod 0), Ansa nervushipoglossus (a), Omohiyoid kas (b),Sternokleidomastoid kas (c).

$ekiI2: Vagus sinir stimiilatorii takllan bir hastada(Hasta6) direkt rontgen filminde stimiilatoriinyerle§tirildigi yer ve stimiilator elektrodununyerle§tirilme §ekli goriilmektedir.

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 87 - 93, 2001

HAST A SE<;iMi

Vagal sinir stimiilasyonu ilk Ylllarda kompleksparsiyel veya sekonder jeneralize basit parsiyelnobetlerde kullamlml~tIr. Yeni <;al1~malar,medikaltedaviye diren<;li ve rezektif epilepsi cerrahisi adaYlolamayan epilepsi hastalannda uygulanabilecegiyoniindedir (3,8,15,18,19). Vagal sinirstimiilasyonunun endikasyonu, epilepsi konusundaspesifikle~mi~birimlerde noroloji, noro:;;iriirji,psikiatridallarmdan olu~an hekimlerin bulundugumultidisipliner <;al1~ma grubu tarafmdandegerlendirilmelidir. Hastalann vagal stimiilasyonadaYlolmadan once EEG,MRI,noropsikiyatrik testlerve antiepileptik ila<;kullamml yoniinden dikkatledegerlendirilmi~ olmasl gereklidir. Vagal sinirstimUlasyonun inat<;lkompleks parsiyel veya basitparsiyel ve/veya generalize olan epilepsilerde dahafaydah oldugu vurgulanmakla birlikte FDA tarafmdanepilepsi cerrahisi adaYI olamayan ilaca diren<;liepilepsilerin tiimiiniin tedavisinde onerilmektedir.Aynca vagal stimiilator adaylarmm antiepileptiktedavi kombinasyonlan uygun diizenlenmeli,antiepileptik ila<;laradiren<; iyi degerlendirilmelidir.Kullamlan antiepileptik ila<;lann kan diizeyleri veetkinlikleri takip edilmelidir. Hastalarda nobetleriengelleyebilecek tedavi edilebilir bir hastahk olupolmadlgl degerlendirilmelidir. Klasik uygulamada yeralan epilepsi cerrahisi yontemlerinin hasta i<;inuygunolmamasl vagal stimiilasyon i<;inbir endikasyondur.ilerleyici norolojik ve sistemik hastahk olmasl vemental retardasyon, stimulator takIlmasl i<;ingorecelikontrendikasyonlardlr. <;iinkii hastamn tedaviyeuyumu ve stimiilasyonun nobetlere faydasmmdegerlendirilmesi gii<;le~mektedir.Hastamn son iki YIIi<;erisinde status epileptikus ge<;irmemi~ olmasltedaviden optimal yaralanmaYI saglamaktadlr.

Aynca vagus stimiilasyonu sonucu provakeolabilecek hastal1gm bulunmasl da gorecelikontrend ikasyon olarak degerlendirilmektedir.Vagus stiimulasyonu ile provake olabilecekhastahklar ~unlardlf; astma, gastrit, gastrik veduedonal iilser, insiilin baglmh diabetes mellitus vedaha once vagotomi ge<;irilmi~olmasldlr.Hastalannila<;ve alkol baglmhsl olmasl, psikiyatrik bozukluguolmasl tedaviye uyumunu zorla~tudlgl i<;ingorecelidiger kontrendikasyonlardandu.

VAGAL STiMULASYONDAGORULEBiLECEK YAN ETKiLER

Vagal stimiilasyon esnasmda goriilen yanetkiler stimiilasyon akIm ~iddeti ile yakm ilgili olup

(:olpan: Epilepsi Tedavisil1de Vagal Sil1ir Stimlilasyol1l1

yiiksek akIm ~iddetlerinde daha fazla yan etkigoriilmektedir. Buna kar~m hastalarm bir <;ogundaepileptik nobetlerin durdurulmasl veya azaltIlmasli<;inyiiksek akIm ~iddetlerinde stimiilasyona ihtiya<;duyulmaktadu 0,3,8,9,11,15,17,18,19). Bu tezatdurum nedeni ile hastanm tedaviden maksimum

faydalanmasl ve en az yan etki olu:;;masl i<;inakImm~iddeti <;okdikkatli degerlendirilmeli, dii~iik akIm~iddetleri ile ba:;;lanarak gerektik<;e ve yava:;;<;aartmlmahdu. Vagus stimiilasyonu ile goriiJebilecekyan etkiler :;;oyle sualanabiJmektedir. Sestekalmla~ma (%14-35), bogazda agn hissi(% 13-14),oksiiriik (%8-13), bogazda elektriklenme hissi (%15­33), parestezi (%8-10), infeksiyon (%3-5), dildeagn(%13-14). Daha az goriilen yan etkiler ise; ate:;;,abdominal agn, kas agnsl, ba~ agnsl, uykusuzluk,gogiis agnsl, depresyon, adet diizensizligidir. Vagalstimiilatorlerde yan etkinin stimiilasyon akIm :;;iddetive frekansl ile yakm ili:;;kiliolmasl bu parametrelerdediizenleme yapllarak yan etkilerin azaltllmasmaolanak saglamaktadu. Aynca stimiilasyonundurdurulmasl ile yan etkilerin onlenmeside en sonse<;enek olarak kullamlabilir. Genellikle voltaj vefrekansm hastaya uygun olarak diizenlenmesi yanetkileri olduk<;a azaltmaktadlr. Hastalann tedaviyeyamtlannm 6-9 ay soma degerlendirilmesinin dahauygun olacagl belirtilmektedir. Stimiilasyonunnobetleri azaltlCl etkisinin uzun donemde dahabelirginle~tigi ve yan etkilerin kayboldugu veyaazaldlgl bildirilmektedir (8,15,18).

MATERYAL VE METOD

Bu <;al1~mada Agustos 1999 - Kaslm 2000tarihleri arasmda Anakara Universitesi Noro~iriirjiAnabilim Dalmda medikal tedaviye diren<;liepilepsinedeniyle vagus sinir stimiilasyonu uygulanan sekizhastanm ilk sonu<;lan degerlendirilmi~tir. Hastalannhepsine rutin olarak kan ila<; diizeyleri, norolojikonsiiltasyonu, psikiyatri konsiiltasyonu,noropsikiyatrik testIer, IQ ol<;iitlenmesi, kranialmanyetik rezonans goriintiileme, uzun donem uykuEEG degerlendirmesi ve pediyatrik hastalar i<;inpediyatri kosiiltasyonu ve <;ocuk norolojisikonsiiltasyonlan yapllml~tlr. Hastalann tiimiinde<;okluantiepileptik ila<;kombinasyonlan kullamlml~ve nobetlerin oniine ge<;ilememi:;;tir.Hastalann EEGve uyku EEG incelemeleri ile multipl epileptojenikalammn oldugu ortaya konmu~ ve rezektif cerrahiyoniinden degerlendirilmi~tir. Hastalann rezektifcerrahi adaYI olmadlgl saptanml~tJr. Tablo l'dehastalann ya~, cinsiyet, nobet siiresi, nobet slkhgl veantiepileptik kullamml goriilmektedir. Vagusstimiilasyonunda NCP-I00 ve NCP-I0l model

89

Tlirk Ni:iro~iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001 (o/pan: Epi/epsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyollu

Tablo 1: Hastalann ozellikleri (GTK: Generalize Tonik Klonik Nobet).

KullamlanNobetNobet

No

Ya~CinsNobetTipi HikayeAntiepileptik SaYIsISaYIsI/ haftaSuresi/YII

1

22 KGTKMenenjit 35-616

2

25 KGTKTravma 3115

3

9 KGTKAte~li hastahk 34-58

4

10 EGTKOzellik yok 33-47

5

13 EGTKOzellik yok 22-31.5

6

11 EGTKAte~li hastahk 43-47

7

19 KGTKOzellik yok 320-308

8

6 EGTKOzellik yok 320-256

Neuro Cyberonitic marka vagus sinir sitimulatorukullamlml~tIr. Cerrahi esnasmda impedans oh;umleriyapIlarak stimulasyona ba~lanml~tIr. Hastalannnobet takipleri yuzyuze goru~lerle ve telefon ilesorgulanarak takip edilmi~tir.

SONU<;LAR

Hastalann cerrahi oncesi ve cerrahi somaSI

nobet slkhklan haftalara gore degi~kenlik gosterdigii~in hastalann gozlenen en az ve en ~ok nobetsaYIlan degerlendirmeye almml~tIr. Hastalannstimulasyondan faydalanmalan minimal vemaksimal yuzde degerleriyle bildirilmi~tir. Haftada5-6 nobeti olan birinci hastamn stimulasyonuygulandlktan soma nobet saYIsmm haftada 2-3nobete du~tugu gozlenmi~tir. Hastamn erkendonemde ya~am kalitesinde belirgin degi~iklikolmu~tur. Stimulatore bagh yan gozlenmemi~, 17.aydaki takibimizde hastamn nobetlerinde %40-70azalma izlenmi~tir. ikinci hasta haftada bir nobet

ge~irmekteydi. Stimulator uygulandlktan soma 13.aydaki takibinde 15 gunde veya 20 gunde bir nobetioldugu gozlendi; stimUlator takIldlktan somainsomni ve stimulasyonla seste kahnla~mayakmmasl olan hastamn 3 aydan sonra buyakmmalan azaldl. Hastanm stimulasyon somaSIya~am kalitesinin arttIgI, sosyal aktivitelerinde artI~oldugu gozlendi. Hastada stimulasyon somaSInobetlerinde % 50-64 oramnda azalma tespitedilmi~tir. 0~uncu hasta stimiilator yerle~tirilmedenonce haftada 4-5 nobet ge~irirken, stimUlasyonsomas I 12. aydaki takibimizde 2-3 nobet ge~irdigigozlendi. Hastanm stimulasyon somaSI giinlUkaktivitelerinde belirgin diizelme saptandl. Hastayastimulator yerle~tirildikten soma belirgin bir yan etkigozlenmedi. Stimiilasyon somaSI nobetlerinde ise% 50-60 oramnda azalma gozlendi. Dordiincii hasta

90

stimUlasyon oncesi haftada 3-4 nobet ge~irirkenstimiilasyon ba~ladlktan soma 7. aydaki takibimizdehaftada 2 nobet ge~irmeye ba~ladl. Bu tedavidensoma nobetlerinde % 44-50 oranmda azalma

gozlendi. Hastanm cerrahi somaSI ya~am kalitesindediizelme ve noropsikiyatrik testlerinde belirginiyile~me gozlendi. Stimiilasyona bagh yan etkisaptanmadl. Be~inci hasta stimiilasyon oncesihaftada 2-3 nobet ge~irmekteyken stimiilasyonsomaSI 7. aymdaki takibimizde haftada 2 nobetioldugu gozlendi. Stimiilasyon somaSI seste ge~icikalmla~ma gozlendi. Stimiilasyon somaSI ya~amkalitesinde belirgin degi~iklik gozlenmedi. Hastanmstimiilasyondan % 40-44 oranmda faydalandlglgozlendi. Altmcl hasta stimiilasyon oncesi 3-4 nobetge~irmekteyken stimiilasyon somaSI 3. aydakitakibinde haftada 1-2 nobet ge~irdigi gozlendi,hastamn ya~am kalitesinde belirgin degi~iklikgozlenmedi. Stimiilasyon somaSI belirgin bir yanetki gozlenmedi. Hastanm nobetlerinde %50-70azalma saptandl. Yedinci hasta stimiilasyon oncesihaftada 20-30 nobet ge~irirken stimiilasyon somaSI1. aymdaki takiplerinde haftada 10 nobet ge~irdigigozlendi. Hastamn ya~am kalitesinde belirginiyile~me gozlendi. StimUlasyona bagh yan etkisaptanmadl. Nobetlerinde %50-70 azalma gozlendi.Sekizinci hastamn stimUlasyon oncesi haftada 20­25 nobeti olmaktayken stimiilasyon somaSI 1. aydakitakibinde haftada 10-15 nobet ge~irdigi gozlendi.Hastamn ya~am kalitesinde diizelme gozlendi,stimiilasyona bagh belirgin yan etki saptanmadl.Hastanm nobetlerinde %40-50 azalma gozlendi.

TARTI~MA

Vagus stimiilasyonu cerrahi adaYI olmayanilaca diren~li epilepsi olgulannda yeni bir tedaviyontemi olarak sunulmu~tur. Bu tedavi yonteminin

Turk Nijro~irurji Dergisi 11: 87 - 93, 2001

bilinmesi, hasta sec;:im kriterleri ve stimiilatbryerle;;tirilmesinin cerrahi temellerinin bgrenilmesigelecekte iilkemizde yaygm olarak kullamlacagmldii;;iindiigiimiiz bu tedavi protokoli.iniin dogrukullanrlmasl aC;:lsmdan oldukc;:a biiyiik bnemta;;lmaktadlr. Bu tedavi ybnteminde hasta sec;:imi,hekim hasta ili;;kisi, hekim hasta yakIm ili;;kisioldukc;:abnemlidir. Hasta sec;:imindedikkat edilmesigereken temel ;;artlar hastanm ilaca direnc;:liepilepsihastasl olmasl ve rezektif epilepsi cerrahisi adaYlolmamaSldu. Aynca tedaviye uyum aC;:lsmdanhastanm zeka durumunun tedaviye uyumusaglayacak diizeyde OlmaSl tercih edilmektedir.Hasta yakmlan ile hekim arasmda tedavininybnlendirilmesi ve tedavi siirecinde iyi diyalogunsaglanmasl c;:okbnemlidir. Hasta yakmlanna butedavi protokolii aC;:lkhkla anlatrlmah ve butedavinin amacmm oncelikle hastamn nbbet slkhgmlazaltmak ve hastanm ya;;am kalitesini diizeltmekoldugu anlatllmahdu. Vagus stimiilasyonu bazlhastalarda nobetleri tamamen ortadan kalduabilmekte ve bazl hastalarda ise nobet slkhgmlazaltabilmektedir. Bu uygulama ile antiepileptikilac;:kullammma devam edilmesi gerektiginin vedaha sonraki dbnemlerde tedaviden faydalanmadurumuna gore ilac;:lannazaltIlarak kesilme ;;ansmmoldugunun bilinmesi ve hasta yakmlannaanlahlmasl gerekmektedir.

Morris ve ark. tarafmdan yapllan prospektif454 vakanm degerlendirildigi bir c;:ah;;madauzundonem takip sonuc;:lannda hastalann nobetlerinde%50 azalma oldugu bildirilmektedir (13). Ben­Menachhem ve ark.nm yaphgl diger bir prospektifc;:iftkor kar;;lla;;tlrmah c;:ah;;madada benzer olaraknobet slkhgmda vagal stimiilasyon ile %50 azalmabelirtilmektedir 0,2,3,4). DeGiorge ve ark.tarafmdan yapllan vagus sinir stimiilasyonu ilehastalarda bir Yll sonunda %75 ve iizerinde nobetslkhgmda azalma bildirilmektedir (6). Salinskyve ark. tarafmdan yapllan bir diger c;:ah;;madaerken donemde ilk iic;:ayda %20 ve birinci yllson una dogru %32 oramnda nbbetlerde azalmabildirilmi;;tir (16).

Bizim vagus stimiilasyonu uyguladlglmlzsekiz hastamn tiimiine Low-Stimulation on time 5

min, off time 30 min) uygulanml;;hr ve nobetlerindeen az %40, en fazla %70 oranmda azalmasaptanml;;tu. Hastalann nobet siirelerinde ve;;iddetinde belirgin degi;;iklik olmaml;;tIr. Yan etkiolarak iki hastada seste kahnla;;ma ve yine bu ikihastanm birinde insomnia gbzlenmi;;tir. Bu yanetkilerde 6 ay ic;:erisinde diizelme gbzlenmi;;tir.

(o/pan: Epilepsi Tedavisinde Vagal Sinir Stimiilasyonu

Stimiilasyon uygulanan hastalardan be;; tanesindeya;;am kalitesinde iyile;;me saptanml;; ve bir hastanmnoropsikiyatrik testlerinde diizelme gozlenmi;;tir.Hastalarm antiepileptik tedavilerinde bu dbnemic;:erisinde degi;;iklik yapllmaml;;tIr. Bizim kISlthsaYlda uyguladlglmlz hasta grubundaki erkensonuc;:lanmlz diinya literaturunde bildirilensonuc;:larla benzerlik gbstermi;;tir. ilk tecriibe­lerimizin ve diinya literatiiriiniin l;;lgmda vagus sinirstimiilasyonu medikal tedaviye direnc;:li epilepsiolgulannda onerilebilecek bir tedavi ybntemi olarakgoriilmektedir.

Ulkemizde yeni uygulanmaya ba;;layan buybntemin; kbtiiye kullammmm bnlenmesi,endikasyonlarmm iyi degerlendirilmesi, hastasec;:iminin iyi yapllmasl ile yakm gelecekteyaygmla;;acagml ve bu tedavi sec;:enegindegiindemegelebilecek problemlerin onlenebilecegini iimitediyoruz.

KAYNAKLAR

1. Ben-Menachem E: Vagus nerve stimulation fortreatment of seizures? Arch Neurol. 55(2): 231-2, 1998

2. Ben-Menachem E, Hamberger A, Hedner T: Effects ofvagus nerve stimulation on amino acids and othermetabolites in the CSF of patients with partial seizures.Epilepsy Res. 20(3): 221-7, 1995

3. Ben-Menachem E, Hellstrom K, Waldton C: Evaluation

of refractory epilepsy treated with vagus nervestimulation for up to 5 years. Neurology. 12;52(6):1265­7, 1999

4. Ben-Menachem E, Manon-Espaillat: Vagus nervestimulation for treatment of partial seizures: 1. Acontrolled study of effect on seizures. Epilepsia 35: 616­626, 1994

5. DeGiorgio CM, Handforth A: Multicenter, double­blind, controlled trial of VNS for medically intractablepartial-onset seizures: Initial report of the US E05study group. Epilepsia 38 (Supp 8):133, 1997

6. DeGiorgio CM, Scachter Se: Prospective lom-termstudy of vagus nerve stimulation for the treatment ofrefractory seizures. Epilepsia 41(9); 1195-1200,2000

7. Fisher RS, Krauss Gl: Assessment of vagus nervestimulation for epilepsy: report of the therapeutics andtechnology assessment subcommittee of the Academyof Neurology. Neurology 48:293-297, 1997

8. George R, Salinsky M, Kuzniecky R: Vagus nervestimulation for treatment of partial seizures: 3. Long­term follow-up on first 67 patients exiting acontrolled study. First International Vagus NerveStimulation Study Group. Epilepsia. 35(3):637-43, 1994

91

Tfirk NOro§iriirji Dergisi 11: 87 - 93, 2001

9. Hammond 'E], Uthman BM, Reid SA, Wilder B]:

Electrophysiological studies of cervical vagus nervestimulation in humans: 1. EEG effects. Epilepsia.33(6):1013-20,1992

10. Hammond E], Uthman BM, Wilder B]: Neurochemical

effects of vagus nerve stimulation in humans. BrainRes. 26; 583(1-2):300-3, 1992

11. Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter Se: Vagusnerve stimulation therapy for partial-onset seizures: a

randomized active-control trial. Neurology. 51 (1):48­55, 1998

12. Landy H], Ramsay RE, Slater ]: Vagus nerve

stimulation for complex partial seizures: surgicaltechnique, safety, and efficacy.] Neurosurg. 78(1):26­31, 1993

13. Morris GL, Mueller WM: Long-term treatment with

vagus nerve stimulation in patients with refractory

epilepsy. The vagus nerve stimulation group EOI-E05.

Nel{rology 10; 53(8):1731-1735, 199914. Murphy ]V: Left vagal nerve stimulation in children

with medically refractory epilepsy. The Pediatric VNS

92

(o/pall: Epilepsi Tedavisillde Vagal Sillir Stimiilasyoll/l

Study Group.] Pediatr. 134(5):563-6, 1999

15. Ramsay RE, Uthman BM, Augustinsson LE: Vagusnerve stimulation for treatment of partial seizures: 2.

Safety, side effects, and tolerability. First International

Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia.35(3):627-36, 1994

16. Salinsky MC: The vagus nerve stimulation group. A

randomized controlled trial of chronic vagus nerve

stimulation for treatment of medically intractableseizures. Neurology 45: 224-230, 1995

17. Salinsky MC, Burchiel K]: Vagus nerve stimulation has

no effect on awake EEG rhythms in humans. Epilepsia.34(2):299-304, 1993

18. Salinsky MC, Uthman BM, Ristanovic RK: Vagus nerve

stimulation for the treatment of medically intractable

seizures. Results of a I-year open-extension trial. VagusNerve Stimulation Study Group.Arch Neurol.53(11):1176,1996

19. Uthman BM, Wilder B], Penry]K: Treatment of epilepsy

by stimulation of the vagusnerve. Neurology. 43(7):1338-45, 1993