Tark Noro§irarji Dergisi 10: 157 - 161, 2000 Adaletli: i/ltrakra/liyal Mikotik Allevrizmada E/ldovashiler Tdeavi

intrakraniyal MikotikTedavi:

Anevrizmada

Olgu SunumuEndovaskiiler

Endovascular Management Of AnA Case

Intracranial

ReportMycotic Aneurysm:

iBRAHiM ADALETLi, MURA T CANT A$DEMiR, NAci KOC;:ER,

iSMAiL MiHMANLI, Civ AN I$LAK

Istanbul Universitesi Cerrahpa:;;a Tip Fakiiltesi Radyodiagnostik Anabilim Dab34300 Kocamustafapa:;;a/Istanbul, (t.A, M.C, N.K, t.M, Cl)

Geli:;;Tarihi: 23.4.2000 ~ Kabul Tarihi: 24.8.2000

Ozet: Bu ~ah:;;mada intrakraniyal mikotik biranevrizmal11n endovaskiiler yolla SIVI embolik ajankulla1111arak tedavisi sunulmu:;;tur. Intrakraniyalhematoma neden olan sol orta serebral arterin angulargirus dalll1daki mikotik anevrizmaya mikrokateter vemikro-guide tel kombinasyonu ile ula:;;tldl. Ardmdansiganoakriat kullamlarak "bubble" teknigi ile anevrizmaproksimali ve parent arter kapahldl. I:;;lemitakiben almankontrol grafilerinde oklUde arterin distalinin retrogradolarak doldugu ancak anevrizmanm dolmadlgl goriildii.Ozellikle cerrahinin zor oldugu distal ve derinlokalizasyondaki intrakraniyal mikotik anevrizmalanntedavisinde endovaskiiler yol se~ilmesi gereken tedaviyontemidir.

Anahtar Sozciikler: Siyanoakrilat, embolizasyon,endovaskiiler tedavi, mikotik anevrizma,serebralanjiografi,

intrakraniyal mikotik anevrizmalar slkhklaenfektif endokarditli hastalarda enfekte embolinin

kan yolu ile damar duvanm tutmasl ileolu~maktadlr. Mikotik anevrizmalar; intrakraniyalanevrizmalann %2-10 nu te~kil etmektedir(1,2,3 ).Bu tip anevrizmalarm tedavisi kanadlklanndayiiksek aliim riski ta~>ldlklanndan dolaYlanemlidir(4). Genellikle cerrahi tedavi anevrizmamn

Abstract: In this study, an intracranial mycotic aneurysmtreated by endovascularly route using liquid embolic agenthas been reported. The mycotic aneurysm angular branchof the middle cerebral artery which was the cause ofintracranial hematoma, has been catheterized by usingmicrocatheter-microguidewire combination. The proximalsegment of the aneurysm and the parent artery was closeddown by "bubble" technique with cyanoacrylate. Controlanjiography thereafter demonsrated that the distal portionof the occluded artery was oposified retrogradely andthere was no filling of the aneurysm. Located deep anddistaly mycotic aneurysms m intracranial, especially inwhich surgery is difficult,endovascular approach shouldbe choice of treatment.

Key Words: cyanoacrylate, embolization, endovasculartherapy, mycotic aneurysm, cerebral anjiography

koterizasyonu ve/veya parent arterin okliizyonunui~ermektedir(5,6). Son Ylllarda yeni mikrokateterler,mikro-guide tel ve embolik ajanlann ortaya ~lkmaslile birlikte mikotik anevrizmalar endovaskiiler yollaetkin bir ~ekilde en dii~iik risk ile tedaviedilebilmektedir( 7).

Bu ~ah~mada di~ apsesi somaSl geli~enintrakraniyal bir mikotik anevrizmamn endovaskiileryol ile tedavisi sunulmu~tur.

TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 157 - 161, 2000

Resim lA: Lateral ventrikiiller diizeyinden gec;en aksialkontrastslz kranial BT incelemede sol silvian

fissiir posteriorunda frontal lobada uzananakut kanama goriilmektedir.

Adaletli: intrakraniyal Mikotik Anevrizmada Endovaskiiler Tdeavi

Resim 1B: Koronal T2 aglrhkh kranial MR da ise BT degoriilen kanamaya ek olarak kanamamnhemen iizerinde yuvarlak sinyalsiz ek vaskiilerlezyon izlenmektedir.

Resim lC-D: MR Anjiografi (C) ve sol CCA lateral projeksiyon DSA incelemede (D) sol angular girus arterinde anevrizmadikkati c;ekmektedir (ok).

OLGU SUNUMU

44 ya~mda bayan hasta aniden ba~hyan konu~mabozuklugu ve bulantl-kusma ~ikayeti ile ba~vurdu.c;ekilen bilgisayarh tomografide sol temporoparietalhematom (Resim lA) saptandl. Bunun iizerineyapIlan anjiografik tetkiklerde sol orta serebralarterin angular girus dalmda anevrizma (Resim 10)tesbit edildi. YapIlan ara~tIrmalar sonucundaanevrizmaya neden olan enfekte odagm bir di~apsesioldugu tespit edildi.

Bunun iizerine di~ apsesine 6 haftahk antibiotiktedavisi uygulandl. Antibiotik tedavisini takibenahnan kontrol anjiografilerinde anevrizmanmdolumunun devam etmesi (Resim 2A) iizerineendovaskiiler tedavi karan ahndl. i~lem oncesi

158

alman oykiide ve genel fizik muayenede sensoriyalsilik disfazi dl~mda bir bulgu saptanmadl.

i~lem lokal anestezi altmda gen;ekle~tirildi. Sagfemoral yolla mikrokateter ve mikro-guide telkombinasyonu kullamlarak angular girus arterimikotik segmente kadar siiperselektif olarakkateterize edildi (Resim 2B). Ardmdan %80' liklipiodol histoakril kan~lml (SlVlembolik ajan: SEA)ile anevrizma proksimali ve proksimal parent arter"bubble" teknigi ile kapatlldl. Bubble tekniginde;mikrokateterin ucundan SEA balon ~eklinde<;lkhktan sonra polimerize olmasl i<;inbeklenmektedir. Ardmdan enjeksiyona devamedilerek olu~turulan bubble ~i~irilmekte ve okliizyonsaglanmaktadlr.

TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 157 - 161, 2000

Resim 2A: Antibiyotik tedavisini takiben yapllanpreembolizasyon sol leA lateralprojeksiyonda mikotik anevrizmamnbiiyiidiigii goriilmektedir.

Resim 2C: Embolizasyondan sonra ahnan kontrolanjiografide anevrizma dolumu yoktu.

Resim 2E: Sol internal serebral arter lateral projeksiyondayapIlan 1. inci yIl kontrol anjiografide;anevrizme trombozunun sebat ettigi ve arterdistalinin pial kollateraller iizerinden opasifiyeoldugu goriilmektedir (ok).

Adaletli: intrakraniyal Mikotik Anevrizmada EndovaskUler Tdeavi

Resim 2B: Anevrizmamn <;lktlgl sol angular girusarterinin kateterizasyonu ve preanevrizmatiksegmente eri~;;ilerekyapllan siiperselektif oblikanjiografide anevrizmatik dolum iledevamhhk gosteren angular girus arterigoriilmektedir.

Resim 2D: Postembolizasyon kontrol BT incelemedemikotik anevrizma i<;erisindeki embolizanajan sol silvian fissiir posteriorunda hiperdensolarak goriilmektedir. Sagda da silvian sulkusderinligindeki muhtemel kardiyak emboliyesekonder geli~mi~ sekel sessiz iskemik lezyonvardlr.

i~lemi takiben alman kontrol grafilerinde oklUdearterin distalinin retrograd olarak dolduguancak anevrizmanm dolmadlgl goruldu (Resim 2C).i~lem sonraSI yapllan norolojik muayenedei~lem oncesi de var olan sensoriyal disfazidl~mda bir bulgu saptanmadl. Hasta iki gunyatuIldlktan sonra sensoriyal disfazi dl~mdanorolojik durumunda degi~iklik olmakslzm taburcuedildi.

1l;Q

Turk Nijro~irurji Dergisi 10: 157 - 161, 2000

TARTI$MA

intrakraniyal mikotik anevrizmalar slkhklaenfektif endokarditli hastalarda enfekte embolinin

kan yolu ile damar duvanm tutmasl ile olu~maktadlr.Nadiren de beyin apsesi, menenjit, otitis media veparanazal siniis enfeksiyonlarmda oldugu gibi direkyaYlhm ile de damar duvanmn tutulmasl ~eklindegoriilmektedir(8,9).

Mikotik anevrizmalar; enfekte embolinin damarduvarma yerle~mesi ile geli~ir. Enfeksiyonun damarduvarmm media ve adventisia tabakasma yaytlmaslsonucu nekroz olu~ur ve damar duvanndaolu~an zaYlfhk anevrizmayla sonu<;lamr. Bukoriokarsinomda goriilen anevrizmalann olu~mamekanizmasl ile aymdu (10,11). ZaYlflayan damarduvannda pulsasyona bagh olarak anevrizmaldilatasyon geli~ip riiptiire yol a<;maktadlr(12,13).Mikotik anevrizma slkhkla orta serebral arter veonun distal dallannda olu~makla birlikte daha azolarak da on ve arka serebral arterlerdegoriilmektedir(14,15). Bizim olgumuzda dalokalizasyon sol orta serebral arterin angular girusdalmdadlr.

Mikotik anevrizmalann tedavisi riiptiir riski,sayIlan ve lokalizasyonlan ile e~lik eden kalpyetmezligi gibi olduk<;a degi~ik durumlannvarhgmdan dolayt ha la tartI~mahdlr(16). En etkilitedavinin yalmz ba~ma dogru se<;ilmi~antibiyotiktedavisi mi, yoksa medikal ve cerrahi tedavininbirlikte uygulanmasl ml oldugu konusu kesinlikkazanmaml~tIr(1,17,18). Medikal tedavi 4 ile 6haftahk bir siirede uygulanan antibiyotiktedavisinden ibarettir. Antibiyotik tedavisisonrasmda ardlsua yapIlan anjiografiler ileanevrizmanm ~ekil ve biiyiikliigiindeki degi~ikliklerhlZh bir ~ekilde tespit edilebilir. Ancak medikaltedavi anevrizmamn riiptiire olma riskini ortadankaldlrmamaktadu.

Cerrahi tedavi genellikle anevrizmanmkoterizasyonunu ve / veya parent arterinokliizyonunu i<;ermektedir (5,6).Cerrahi parent arterokliizyonlan distal vaskiiler yatakta iskemi olu~maihtimalini ortadan kaldlrmak i<;inrevaskiilarizasyonprosediirleri ile birlikte de uygulanabilir(19).

Ancak cerrahi tedavi distal ve derin

lokalizasyondaki mikotik anevrizmalarda miimkiinolmayabilir. Aynca cerrahi tedavi intra vepostoperatif komplikasyon riski de ta~lmaktadlr(18).

160

Adaletli: jlltrakralliyal Mikotik Allevrizmada Elldovaskuler Tdeavi

Damar duvannm frajil ve enfekte olmasl da cerrahitedaviyi zorla~tumaktadu(4). Onceden mikotikanevrizmalann tedavisinde endovaskiiler teknik

kullamlmamakla birlikte yeni mikrokateter, mikro­guide tel ve embolik ajanlann ortaya <;lkmaslile birlikte bu tip anevrizmalar en dii~iik risk ileetkin bir ~ekilde endovaskiiler olarak tedaviedilebilmesi giiniimiizde miimkiin hale gelmi~tir.Mikotik anevrizmalarda genelde bir boyunbulunmadlgmdan dolaYl tedavi teknigi, birboynu olan sakkiiler anevrizmadan tamamenfarkhdu. Sakkiiler anevrizmamn tedavisinde

uygulanan temel prensip;anevrizmanm okliideedilip parent arterin korunmasldu. Buna kar~lhkmikotik anevrizmada bu miimkiin olmaz. Bu tipanevrizmalarda parent arter ile birlikte anevrizmanmkapatIlmaSl gereklidir.

Literatiirde bu tip anevrizmalarm endovaskiileryol ile tedavisinde embolik ajan olarak SEA,aynlabilir sarmal ve balon kullamlml~tIr (4,7,20).Mikotik anevrizmalar olduk<;a distalde lokalizeolduklan i<;in balonun anevrizmaya kadar<;lkanlmasl gii<; oldugundan pek tercihedilmemektedir. Bu sorun aynlabilir sarmallarla<;oziilebilir. Aynca sarmallar ile test okliizyonu dayapllabilir. Ancak aynlabilir sarmallar olduk<;apahahdlr. Hastadaki vaskiiler anatomi anjiografiyedayamlarak test okliizyonu yapmadan da parentarter okliizyonunun sonucu kestirilebilir. Bu embolikajanlar i<;inde SEA ucuz old ugu i<;in tercihedilmektedir. Ancak SEA'1kullanan ekibin tecriibeliolmasl gerekmektedir.

Literatiirde embolizasyonu ger<;ekle~tiren ekibintercihine gore SEA, aynlabilir sarmal ve aynlabilirbalon bu tip anevrizmalann okliizyonunda ba~anylakullamlml~tIr(4,7,20). Biz olgumuzda anevrizmaYl veproksimal parent arteri SEA ile okliide ettik. i~lemitakiben alman kontrol grafilerde okliide arterindistalinin kolleteral akIm ile retrograd olarakdoldugu ancak anevrizmanm dolmadlgl goriildii.

Ozellikle cerrahinin zor oldugu distal ve derinlokalizasyondaki intrakraniyal mikotikanevrizmalann tedavisinde endovaskiiler tekniginse<;ilmesi gereken ilk yontem oldugudii~iincesindeyiz. Bunun i<;inembolizasyonu yapanekibin tecriibesine gore degi~ik embolik ajanlarkullamla bilir.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 157 - 161, 2000

YaZl~ma adresi: Civan Ili'lakistanbul Universitesi Cerrahpali'a TipFakiiltesi Radyodiagnostik ABD34300-Kocamustafa pali'a/ iSTANBULTel: 0(212)5861586Fax: 0(212) 5861586e-mail:cislak@istanbul.edu.tr

KAYNAKLAR

1. Frazee J, Cahan L, Winter J: Bacterial intracranialaneurysms. J Neurosurg 53:633-641,1980

2. Leipzig T, Brown F: Treatment of mycotic aneurysms.Surg Neurol 23:403-407,1985

3. Morawetz R, Karp R: Evolution and resolution ofintracranial bacterial (mycotic) aneurysms. Neurosurg15(1):43-49,1984

4. Scotti G, Li M.H, Righi C, Smionata F, Rocca A:Endovascular treatment of bacterial intracranial

aneurysms. Neuroradiology 38:186-189,19865. Brust JCM, Dickinson PCT, Hughes JEO, et al: The

diagnosis and treatment of cerebral mycoticaneurysms. Ann NeuroI27:238-246,1990

6. Hart RG, Kagan-Hallet K, Joerns SE: Mechanisms ofintracranial hemorrhage in infective endocarditis.Stroke 18:1048-1056,1987

7. Khayata MH, Aymard A, Casasco A, Herbreteau D,WOlmant F, Merland JJ: Selective endovasculartechniques in the treatment of cerebral mycoticaneurysms. J Neurosurg 78:661-665,1993

8. Calapo M, Rubio F, Aguilar M, Peres J: Giant basilaraneurysm in the course of subacute bacterialendocarditis. Stroke 21:1625-1627,1990

9. Tomita T, McLone DG, Naidich TP: Mycotic aneurysmof the intracavernous portion of the carotid artery inchildhood. Case report. J Neurosurg 54:681-684,1981

10. Komeichi T, Igarashi K, Takigami M,Saito K,Isu T,

Adaletli: jntrakraniyal Mikotik Anevrizmada Endovaskiiler Tdeavi

Hamato K, Saito T, imaizumi T: A case of metastaticchoriocarcinoma associated with cerebral thrombosis

and aneurysmal formation. No Shinkei Geka24(5):463-467,1996

11. Gallo P, Fabia Neto OM, Raupp SF, Ordavas CA,Oppitz PP: Cerebral metastasis from choriocarcinomaand oncotic aneurysms. Case report.ArgN europsiquiatr 51(2):275-280,1993

12. Molinari GF: Septic cerebral aneurysms. Stroke 3:117­122,1972

13. Molinari GF, Smith L, Goldstein MN, Satran R:Pathogenesis of cerebral mycotic aneurysms.Neurology 23:325-332,1973

14. Hadley MN, Martin NA, Spetzler RF, Johnson PC:Multiple intracranial aneurysms due to coccidioidesimmitis infection. J Neurosurg 66:453-456,1987

15. Rout D, Sharma A, Mohan PK, Rao VRK: Bacterialaneurysms of the intra cavernous carotid artery.JNeurosurg 60:1236-1242,1984

16.Utoh J, Miyaauchi Y, Goto H, Obayashi H, Hirata T:Endovascular approach for an intracranial myoticaneurysms associated with infective endocarditis JThorac Cardivasc Surg 110:557-559,1995

17. Mayer YT, Bater HH: Resolution of a recurrent/residual bacterial aneurysms during antibiotictherapy. Neurosurgery 26:537-539,1990

18. Venger BH, Aldama AE: Mycotic vasculitis withrepeated intracranial aneurysmal hemorrhage. Casereport. J Neurosurg 69:775-779,1998

19. Spetzler R. F, Hadley M.N: Extracranial to mtracranialbypass grafting. In, Wilkins RH, Rengachary SS(eds):Neurosurgery. Mc Craw-Hill Comp.New York. 2. ed.Vol II, pp. 1996:2165-2166

20. Frizzell RT, Vitek JJ, Hill DL, Fisher WS lll: Treatmentof a bacterial intracranial aneurysm using anendovasculer approach. Neurosurgery 32:852­854,1993