SERVİKAL MİYELOPATİ VE SERVİKAL MİYELOPATİ VE RADİKÜLOPATİ YÖNETİMİDE RADİKÜLOPATİ YÖNETİMİDE

GÜNCEL GÜNCEL TEKNİKLERTEKNİKLER

Current Techniques in theManagement of Cervical Myelopathy

and RadiculopathyCarter S. Gerard, MD*, John E. O’Toole,MDCarter S. Gerard, MD*, John E. O’Toole,MD

Department of Neurological Surgery, RUSH UNİVERSİTY MEDİCAL CENTER, Department of Neurological Surgery, RUSH UNİVERSİTY MEDİCAL CENTER, 1725 West Harrison Street, Professional Building Suite 855, Chicago, IL 1725 West Harrison Street, Professional Building Suite 855, Chicago, IL

60612, USA60612, USA

Düzenleyen: Ayça Dilşad KURATMERDüzenleyen: Ayça Dilşad KURATMERModeratör: Prof. Dr. Selçuk Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR YILMAZLAR

Carter S. Carter S. GERARDGERARD

Lisans: Indiana UniversityTıp Fakültesi: University of Louisville School of Medicine (2009)Çalıştığı Yer: Department of Neurological Surgery,RUSH UNİVERSİTY MEDİCAL CENTER

Son Makaleleri:-Surgical management of low-grade gliomas. (25 Haziran 2014 )

-Current techniques in the management of cervical myelopathy and radiculopathy (31 Ocak 2014) )

Önemli NoktalarÖnemli Noktalar Minimal invazif servikal diskektomi/foraminatomi Minimal invazif servikal diskektomi/foraminatomi

(MICD/F) adayları; lateral osteofiti bulunan, disk (MICD/F) adayları; lateral osteofiti bulunan, disk herniyasyonu olan, kord basısı olmayan ve anterior herniyasyonu olan, kord basısı olmayan ve anterior girişimin kontraendike olduğu hastalardır.girişimin kontraendike olduğu hastalardır.

Minimally invasive decompression of cervical stenosis Minimally invasive decompression of cervical stenosis (MIDCS); 3 seviyeden daha az hasarı olan ve normal (MIDCS); 3 seviyeden daha az hasarı olan ve normal servikal lordozu olan hastalarda tercih edilebilir.servikal lordozu olan hastalarda tercih edilebilir.

Ek olarak ; kan kaybının, hastanede kalış süresinin, Ek olarak ; kan kaybının, hastanede kalış süresinin, postoperatif ağrının, kas spazmının azaltılması; postoperatif ağrının, kas spazmının azaltılması; hareket eden segmentin korunması; iyatrojenik hareket eden segmentin korunması; iyatrojenik sagittal plan deformite riskinin azaltılması bakımından sagittal plan deformite riskinin azaltılması bakımından MICD/F ve MIDCS eşit etkinlikte olarak tercih edilir.MICD/F ve MIDCS eşit etkinlikte olarak tercih edilir.

GİRİŞGİRİŞServikal Omurganın birçok dejeneratif bozuklukları posterior dekompresif teknikleri ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Anterior servikal girişimler servikal disk herniasyonu için varolan iyi bir tedavi olmasına rağmen posterior servikal laminoforaminotomi foraminal stenoz veya lateral disk fıtığı olan hastalarda %90 ile %97 iyileştirme gösterir. Aynı şekilde, servikal stenozu olan miyelopati hastalarında posterior dekompresyon laminektomi ya da laminoplasti ile % 62.5 ile % 83 klinik düzelme gösterilmiştir. Posterior Dekompresif girişimler; özofagus yaralanması, tekrarlayan larinx sinir paralizisi, disfaji ve bitişik düzeyi hastalığı gibi anterior girişimler ile ilişkili komplikasyonları önlemektedir.

Açık standart yaklaşımları etkili olmakla birlikte, subperiosteal hasara yol açtıklarından hastalarının %18 ile %60 önemli derecede postoperatif ağrı, kas spazmı ve fonksiyon bozukluğu içinde sonuçlanabilir bundan kaçınmak için minimal invaziv yaklaşımlar geliştirilmiştir.

Ayrıca, ameliyat öncesi uzun süren dekompresyon ile kombine lordoz kaybı genellikle dekompresyon ile aynı anda olan füzyon nedeniyle oluştuğu bilinen sagittal düzlem deformitesini riskini arttırabilir.

Posterior füzyon tekniği kullanımı ameliyat süresini, kan kaybını, cerrahi risk ve erken postoperatif ağrıyı artırır ve yakın seviye hasarı oluşmasını potansiyelize eder.

Temel amacın minimal erişim tekniklerinin kullanılması olması morbiditeyi azaltmaktır.

Bu amaçla, posterior servikal dekompresif girşimlerde minimal invaziv tekniklerin uygulanması için kas dokusunu ayıran ve buradan ilerleyen tubuler sistemler ve bununla ilşkili araçlar geliştirlidi.

Minimal invaziv servikal diskektomi/foraminotomy (MICD/F) ilk kadavra model olarak tanımlanmıştı ve daha sonra açık işlemlerinin yanı sıra daha az kan kaybı, hastanede kalış süresinin kısalma, ameliyat sonrası ağrının azalma ve klinik etkinliğinin eşit olduğu gösterildi.

MICD/F sinir kökü dekompresyonu, minimal invaziv servikal stenoz (MICDS) kord dekompresyonu amacıyla uygulanır.

MICDS lomber bölge için kapsamlı bir şekilde uygulanmış olan minimal invaziv tekniklerin modifikasyonu sonucu ortaya çıkmış bir tekniktir.

MIDCS; normal osteoligamentöz Servikal Omurga anatomisi korunduğu durumlarda, postlaminektomi kifoz riskini azaltır ve profilaktik olarak posterior füzyon engeller. Her ne kadar uygulama teknik zorlukları ve operasyon süresinin uzun olsa da ; minimal invaziv laminoplasti kullanımı ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir.

PREOPERATİF PLANLAMA

Preoperatif Radyografik değerlendirme ayrıntılı Preoperatif Radyografik değerlendirme ayrıntılı geçmiş ve fizik muayene, manyetik rezonans geçmiş ve fizik muayene, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya postmyelografik Bilgisayarlı görüntüleme (MRG) veya postmyelografik Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve hastanın yan ve fleksiyon / Tomografi (BT) ve hastanın yan ve fleksiyon / ekstansiyon servikal radyografisini içermelidir. ekstansiyon servikal radyografisini içermelidir. Ameliyat öncesi Elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim Ameliyat öncesi Elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışmaları bazı özel radikülopati tiplerinin nörolojik çalışmaları bazı özel radikülopati tiplerinin nörolojik lokalizasyonu belirlemede yardımcı olabilir.lokalizasyonu belirlemede yardımcı olabilir.Elektrofizyolojik ve radyografik bulgular ile uyumlu Elektrofizyolojik ve radyografik bulgular ile uyumlu radiküler semptomları olan hastalar için MICD/F, altta radiküler semptomları olan hastalar için MICD/F, altta yatan patolojik profile bağlı olarak uygun olabilir.yatan patolojik profile bağlı olarak uygun olabilir.

Şekil 1A kord basısı olmadan lateralize disk herniasyonu olan hastanın ameliyat öncesi MRI gösterilmiştir. Şekil 1B’de kontrastlı görüntüde hafif kordon basısı ve herniyasyondan kaynaklanan sinir kökü basısını gösterilmiştir.İkinci olguda MICDS veya bir anterior yaklaşım daha güvenli ve daha etkili olacakken, ilk olgu ise MICD/F için ideal bir aday olacaktır.

 

Anormallik ne olursa olsun, ister yumuşak bir Anormallik ne olursa olsun, ister yumuşak bir disk veya bir osteofit, MICD/F disk veya bir osteofit, MICD/F uygulanabilmesi için önemli kanal darlığı uygulanabilmesi için önemli kanal darlığı olmaksızın lateralize olması gerekir.Santral olmaksızın lateralize olması gerekir.Santral servikal stenozun neden olduğu myelopati ve servikal stenozun neden olduğu myelopati ve myeloradikulopati hastalara MIDCS myeloradikulopati hastalara MIDCS uygulanabilir(örneğin; ligamentum flavum uygulanabilir(örneğin; ligamentum flavum veya facet hipertrofisi) . Santal kanal veya facet hipertrofisi) . Santal kanal stenozu, normal servikal lordoz, primer stenozu, normal servikal lordoz, primer posterior hastalık ve anstabil olmayan posterior hastalık ve anstabil olmayan hastalarda; MIDCS, geleneksel laminektomi hastalarda; MIDCS, geleneksel laminektomi ya da laminoplasti için düşünülebilir.ya da laminoplasti için düşünülebilir.

EKİPMAN Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs with Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs with

retraction ve diğer) retraction ve diğer) Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera ile)Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera ile) Tübüler Retraktör sistemiTübüler Retraktör sistemi Minimal İnvazif spinal enstrümanlar Minimal İnvazif spinal enstrümanlar

(mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs (mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs dahil) dahil)

Yüksek hızda matkap Yüksek hızda matkap İİntraoperatif floroskopntraoperatif floroskop

HASTA HASTA KONUMLANDIRMAKONUMLANDIRMA

Endotrakeal genel anestezi kronik spinal basısı Endotrakeal genel anestezi kronik spinal basısı olan hastalarda fiberoptik entübasyon ile olan hastalarda fiberoptik entübasyon ile indüklenir. Hasta oturur pozisyondaysa hava indüklenir. Hasta oturur pozisyondaysa hava embolisi riski olmasa bile prekordial doppler ile embolisi riski olmasa bile prekordial doppler ile hava embolisi takip edilebilir. Foley hava embolisi takip edilebilir. Foley Kateterizasyon genellikle gerekli değildir. Kateterizasyon genellikle gerekli değildir. Cerrahın isteği doğrultusunda bir intravenöz Cerrahın isteği doğrultusunda bir intravenöz kortikosteroid ve buna ek olarak rutin kortikosteroid ve buna ek olarak rutin perioperatif antibiyotik uygulanmaktadır. perioperatif antibiyotik uygulanmaktadır. Paralitik ajanlar başlandıktan sonra; fiziksel Paralitik ajanlar başlandıktan sonra; fiziksel intraoperatif sinir kökü hasarını intraoperatif sinir kökü hasarını değerlendirebilmek dozu azaltılır.değerlendirebilmek dozu azaltılır.

Hasta, Gardner-Wells cihazına veya Mayfield kafa Hasta, Gardner-Wells cihazına veya Mayfield kafa tutucuya yerleştirilir ve Jackson masasına prone tutucuya yerleştirilir ve Jackson masasına prone

pozisyonunda, başını hafifçe bükülü şekilde pozisyonunda, başını hafifçe bükülü şekilde yerleştirilir.yerleştirilir.

Alternatif olarak, hasta oturur Alternatif olarak, hasta oturur pozisyonda da olabilir. Oturma konumu pozisyonda da olabilir. Oturma konumu için, Mayfield 3-nokta sabitleyici ile için, Mayfield 3-nokta sabitleyici ile bağlanır ve hastayı yarı oturur pozisyona bağlanır ve hastayı yarı oturur pozisyona getirebilmek için aşamalı olarak katlanır getirebilmek için aşamalı olarak katlanır böylece baş eğilmiş ama dönmemiş ve böylece baş eğilmiş ama dönmemiş ve boynun arka kısmı yere dik gelmiş olur. boynun arka kısmı yere dik gelmiş olur. Bazıları, kan göllenmesinin azalması ve Bazıları, kan göllenmesinin azalması ve omuzların yerçekimi etkisine bağlı olarak omuzların yerçekimi etkisine bağlı olarak daha iyi lateral floroskopik görüntüler daha iyi lateral floroskopik görüntüler alınması nedeniyle oturur poziyonu tercih alınması nedeniyle oturur poziyonu tercih ederler. ederler.

Konumundan bağımsız olarak; bacaklar, Konumundan bağımsız olarak; bacaklar, eller ve kollar pozisyonel ulnar nöropatiyi eller ve kollar pozisyonel ulnar nöropatiyi önlemek için özellikle kübital tünel dikkatle önlemek için özellikle kübital tünel dikkatle bağlanır. Floroskopik monitör ameliyat bağlanır. Floroskopik monitör ameliyat sahasının çaprazında bulunur böylece sahasının çaprazında bulunur böylece cerrah hastanın yanında tübüler retraktörü cerrah hastanın yanında tübüler retraktörü kullanabilirken monitörü direkt olarak kullanabilirken monitörü direkt olarak görebilir. C kolu hastaya bağlı olarak görebilir. C kolu hastaya bağlı olarak önündeki veya arkasındaki uygun olan bir önündeki veya arkasındaki uygun olan bir boşluğa yerleştirilir. Son olarak boynun boşluğa yerleştirilir. Son olarak boynun yeterli juguler venöz drenaja ve havayolu yeterli juguler venöz drenaja ve havayolu açıklığına izin verip veremeyeceği kontrol açıklığına izin verip veremeyeceği kontrol edilir. edilir.

CERRAHİ GİRİŞİM Bu bölümde, posterior MICD/F ve MIDCS Bu bölümde, posterior MICD/F ve MIDCS teknikleri özetlenmektedir. Burada METRx teknikleri özetlenmektedir. Burada METRx Retraktörü (Medtronic Sofamor Danek, Retraktörü (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) kullanılarak yapılan girişler Memphis, TN) kullanılarak yapılan girişler anlatılmaktadır. Ancak, ilkeleri kullanılan anlatılmaktadır. Ancak, ilkeleri kullanılan Retraktörü sisteminden bağımsız olarak Retraktörü sisteminden bağımsız olarak aynıdır. Yerleştirmeden önce yeterli aynıdır. Yerleştirmeden önce yeterli görünürlüğü onaylamak ve ilk giriş noktasını görünürlüğü onaylamak ve ilk giriş noktasını planlamak için bir başlangıç floroskopik planlamak için bir başlangıç floroskopik görüntüsü alınır. görüntüsü alınır.

Arka boyun traşlanır, temizlenir, hazırlanır Arka boyun traşlanır, temizlenir, hazırlanır ve her zamanki şekilde sarılır. İşlem ve her zamanki şekilde sarılır. İşlem esnasında oryantasyonu sağlamak için Ioban esnasında oryantasyonu sağlamak için Ioban (3 M sağlık, St. Paul, MN) gibi antibakteriyel (3 M sağlık, St. Paul, MN) gibi antibakteriyel bir yapıştırıcı katmanı kaplı isaretleyiciler bir yapıştırıcı katmanı kaplı isaretleyiciler kullanılır. Aspirasyon aleti, koter bağlantıları kullanılır. Aspirasyon aleti, koter bağlantıları ve matkap genellikle üst veya yan alan ve matkap genellikle üst veya yan alan üzerine konulur ve tekrar örtülerek güvenlik üzerine konulur ve tekrar örtülerek güvenlik altına alınır.altına alınır.

Ameliyat aşamaları hastaların boynunun Ameliyat aşamaları hastaların boynunun arkasına Kirschner(K) kablosu yada arkasına Kirschner(K) kablosu yada Steinman yerleştirilerek çekilen yan Steinman yerleştirilerek çekilen yan floroskopinin doğrulaması ile işlem başlar. floroskopinin doğrulaması ile işlem başlar. Alt servikal düzeyleri (örneğin, C6-7, C7-T1) Alt servikal düzeyleri (örneğin, C6-7, C7-T1) veya yüksek seviye omuz bölgesi için veya yüksek seviye omuz bölgesi için omuzları aşağı itme gibi çeşitli manevralara omuzları aşağı itme gibi çeşitli manevralara rağmen yeterli görüntü elde edilemez bu rağmen yeterli görüntü elde edilemez bu sebeple oblik ve AP görüntülemenin beraber sebeple oblik ve AP görüntülemenin beraber kullanılması alt bölgelerinin tanımlanmasın kullanılması alt bölgelerinin tanımlanmasın ve seviyenin belirlenmesindeki gibi ve seviyenin belirlenmesindeki gibi kullanılabilir. Buradaki kritik nokta kullanılabilir. Buradaki kritik nokta interlaminar aralığa girmeden kemiği interlaminar aralığa girmeden kemiği yakalamaktır çünkü bu bölge ligamentum yakalamaktır çünkü bu bölge ligamentum flavumun inceldiği ve spinal kordun flavumun inceldiği ve spinal kordun korunmasız kaldığı bölgedir. korunmasız kaldığı bölgedir.

Operasyon seviyesi üzerinde yaklaşık 2 cm Operasyon seviyesi üzerinde yaklaşık 2 cm boyuna kesik ve orta hattan yaklaşık 1.5 cm boyuna kesik ve orta hattan yaklaşık 1.5 cm uzaklıktaki alan operasyon alanıdır ve bu uzaklıktaki alan operasyon alanıdır ve bu bölgeye lokal anestezi uygulanır. 2 seviye bölgeye lokal anestezi uygulanır. 2 seviye içeren uygulamalar insizyon alanı bu iki içeren uygulamalar insizyon alanı bu iki seviyenin orta hattında olmalıdır. Bilateral seviyenin orta hattında olmalıdır. Bilateral işlemler için orta hat kullanılabilir ve her iki işlemler için orta hat kullanılabilir ve her iki taraftan dilatasyondan bağımsız olarak taraftan dilatasyondan bağımsız olarak retrakte edilir. İlk kesikten sonra K-teli kas retrakte edilir. İlk kesikten sonra K-teli kas yapısının altında yavaşça ilerletilir ve ilgili yapısının altında yavaşça ilerletilir ve ilgili seviyedeki rostral lateral kitlenin seviyedeki rostral lateral kitlenin inferomedial kenarına tutturulur.(şekil3)inferomedial kenarına tutturulur.(şekil3)

Bu bölge giriş bölgesi 1 cm aşağı ve yukarı genişletilir. Kas gevşemesinden dolayı ortaya çıkan sorunlar lomber bögede servikal bölgeden daha çok tehlikeye neden olabilir. Bunun nedeni servikal fasya eşit uzunlukta monopolar katater veya makasla kesilir böylece kas dilatasyonu güvenli ve kontrol altında ilerler. K-wire floroskopi altında yerleştirilir ve tubuler kas dilatasyon cihazı seri bir şekilde içeri yerleştirilir. Alternatif olarak metzenbaum makasıyla daha geniş bir kesi yapılır ve ilk olarak dilate edilir sonra yerleştirilir. Bu yöntem işlem için tecrübesiz olanlara bağlı olarak komplikasyon geliştirebilir.

Dilatasyondan sonra son olarak 16 mm veya 18 mm tubuler METRx retraktör dilatatörlerin üstüne konulur ve retraktör koluna tutturulur ve sonra dilatatörler hareket ettirilir.(şekil 3)

Sonrasında mikroskop operasyon sahasına getirilir yada 25 derecelik açılı endoskoba yerleştirilmiş kamera retraktör sisteme sabitlenir.

K-wire’ın laminofasetin birleştiği yere gelmesi(c6-c7)

İlk iki kas gevşeticinin arka arkaya içeri yerleştirilmesi

Daha geniş dilatasyonun sağlanması

18 mm lik tubuler retraktörlerin yerleştirilmesi ve dilatatörlerin çıkalrılması

CERRAHİ İŞLEMLERCERRAHİ İŞLEMLERMonopolar katater ve pituitary rongeurs

yanlardaki kitle ve ilgili laminalardan gelen yumuşak dokuları temizlemek amacıyla kullanılır, solid kemik dokunun diseksiyonuna dikkatlice başlanmalıdır. Küçük açılı küret yardımıyla ligamentum flavum yavaşca laminanın alt kenarından ayrılır ve Kerrison zımbalarıyla küçük delikler açılarak laminotomiye başlanır. Bu noktada MICD/F ve MIDCS uygulama bakımından ayrılır.ilk olarak MICD/F sonrasında MIDCS bahsedilecektir.

MICD/F TEKNİĞİMICD/F TEKNİĞİBu işlemlerin basamakları az bir farkla

açık girişimlerden ayrılır. Kerrison zımbası/stapler ; Facet hipertrofisinin derecesine göre tüm laminotomi için ya da erken foraminatomi için kullanılabilir ; ya da kemiğin kaldırılmasının erken döneminde matkabın/drill kullanılması gerekebilir.

Ligamentum flavum, laminotomi ile dura ve sinir kökünün proksimal parçasının tespit edilmesi arasında kaldırılabilir.

Dorsal kemik rezeksiyonu; medial facetin parçasının kaldırılmasından sonra sinir kökünün bulunmasını izlemelidir.

Biyomekaniksel bütünlüğün devamını sağlamak için fasetin en az %50si korunmalıdır. Bu miktar foramen içindeki köke yeterli müdahale alanı sağlayacaktır.

Tam bu noktada kökün üstünde uzanan venöz pleksus dikkatlice koagüle edilmeli ve insizyon yapılmalıdır.

Kökün iyi bir görüntüsünü elde ettikten sonra uygun açılı dissektör sinir kökündeki osteofitleri ve disk parçalarını palpe edebilir. Düşük açılı bir küretle osteofitin görülmesi sağlanabilir. Yumuşak disk herniyasyonunda pituitary rongeur ile sinir kökünden herniyasyon uzaklaştırılır. Daha geniş büyük ulaşımlar için matkap kullanılarak kapsamlı sinir kökü retraksiyonu sağlanabilir.

Foramen son kez kompresyon açısından değerlendirilir ve alan antibiyotikli solüsyonla yıkanır.

Bipolar katater, kemik yapıştırıcı ve çeşitli bağlayıcılar ile hemostaz sağlanır.

Postoperatif sinir kökü inflamasyonunu önlemek için metil prednisolon emdirilmiş bir madde alana bırakılır.

Şekil 4.Laminotomi ve faset ekleminin %50’den azının çıkarılmasının tamamlanmasından sonra DURA orta görülür FACETin altından çıkan SİNİR KÖKÜ.Görüntünün üst medial ve cranial yöndedir.

MICDS TEKNİĞİMICDS TEKNİĞİİpsilateral laminotomiyi tamamladıktan

sonra, ligamentum flavum durayı koruması için o bölgede bırakılır.

Tubuler retraktör 45 derece açılandırıldıktan sonra mikroskobun yada endoskobun kontralateraline oryante edilerek yerleştirilir.

Spinöz prosesin alt yüzeyi ile ligament arasında katman dikkatlice ince bir küretle disseke edilir.

Spinöz prosesin alt yüzü ve kontralateral lamina facete ulaşılana matkapla delinir.

Başlangıç olarak yapılan dekompresyon sonucu hipertrofik ligamenti kaldıracak kadar büyük bir çalışma alanı kazanılır buda duradaki ve korddaki basıncın azalmasını uyarır.

Küretler ve Kerrison rongeurları ile disseksiyon ve ligamentin kaldırılması daha güvenli hale gelmiştir.

Faset eklemini yada kaudal laminanın süperior kenarı matkapla veya kerrison rongeurları ile kaldırılabilir. İnce bir probe kullanılarak özenli bir şekilde

dekompresyonu sağladıktan sonra tüp ipsilateral ligament ve kemikleri kaldırmak için orijinal pozisyonuna döndürülür. Bu döndürme işlemleri dekomprese edilmiş ve

pulsatil olan durayı tamamen ortaya çıkardıktan sonra yapılmalıdır. Eğer endike ise; aynı zamanda foraminatomi de

yapılabilir. Alan antibiyotik içeren solüsyon ile yıkanır, bipolar katater, kemik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarla hemostaz sağlanır.

Şekil 5. 69 yaşındaki kadın hastada, servikal stenoza bağlı kronik miyelopati mevcuttur ve C5-6 MIDCS için sağ taraftan bir yaklaşım uygulandı. (A) T2 ağırlıklı sagittal MRG’da Fokal C5-6 spondylotik stenoz gösterilmiştir. (B) T2 ağırlıklı Aksiyel MRG C5-6 ağır santral bası ortaya koyulmaktadır. (C) Postoperatif T2 ağırlıklı aksiyal MRG kord dekompresyon ortaya koyulmaktadır. (D) ameliyat sonrası T2 ağırlıklı sagittal MRG’da Kaudal rostral dekompresyon gösterilmiştir.

KOMPLİKASYONLARIN KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİYÖNETİMİ

Minimal invazif posterior servikal prosedürlerinden sonra rapor edilen komplikasyon %0 ile %7 arasındadır bunlarda çoğunlukla duratomiye bağlıdır. Direkt sütur ile onarım dar diameter tüpleri ile yapılır. Ayrıca, küçük defektlerle başa çıkmak için duratomiyi kas, yağ, köpük, dura benzeri maddeler ile örtülür. Bu girişim kullanıldığında gece boyunca istirahat defekt onarımı için yeterlidir.

Büyük dural defektler kendiliğinden kapanmaz, 2-3 gün boyun BOS drenajı sızıntıyı önler. Ne olursa olsun; ölü boşluğun azlığı ve küçük girişim yeri olması gibi, pseudomeningosel ve BOS-kutanöz fistül az bir düzeye kadar indirilebilmiştir.

Potansiyel nörolojik komplikasyonlar dar kanala müdahale edilirken oluşan radikuler hasarı, yada dekompresyon veya dilatasyon sırasında oluşan direkt mekanik hasarı içerir. Arterin etrafındaki venöz pleksustan kaynaklanan koyu venöz kanamanın erken taranması vertebral arter hasarı için uyarıcı olabilir. Bunun nedeni de facetin yakınındaki accidental olarak yapılan dilatasyon veya foramenin agresif diseksiyonu esnasında meydana gelebilir.

Bu tip kanamalar köpük veya başka hemostatik ürünler ile kontrol altına alınabilir. Minimal invazif posterior servikal işlemlerden sonra postoperatif cerrahi alan enfeksiyonu oldukça nadir görülmeye başlanmıştır. Rekküren hastalık ve postop instabilite hala potansiyel sorun halinde olmasına rağmen son çalışmalar risk artışını göstermekte başarısız olmuştur.

AMELİYAT SONRASI BAKIMAMELİYAT SONRASI BAKIMTüp çıkartılır ve insizyon bölgesinin Tüp çıkartılır ve insizyon bölgesinin

etrafına lokal anestezik enjekte edilir. etrafına lokal anestezik enjekte edilir. Kesi alanı 1 veya 2 absorbe olan dikiş Kesi alanı 1 veya 2 absorbe olan dikiş ile; fasya 2 veya 3 ters dikiş ile; ile; fasya 2 veya 3 ters dikiş ile; subkutanöz tabaka ve subcuticular subkutanöz tabaka ve subcuticular tabaka dikiş ve Dermabond ile tabaka dikiş ve Dermabond ile kapatılır. Hasta uyandıktan sonra kapatılır. Hasta uyandıktan sonra postanestezi bakım ünitesine götürülür postanestezi bakım ünitesine götürülür ve olabildiğince hızlı mobilize edilmeye ve olabildiğince hızlı mobilize edilmeye çalışılır. Boyunluk olmaması gerekir. çalışılır. Boyunluk olmaması gerekir.

Eğer tıbbi açıdan stabil ise hasta 2 Eğer tıbbi açıdan stabil ise hasta 2 veya 3 saat sonra taburcu edilir, ama veya 3 saat sonra taburcu edilir, ama bazı vakalarda yazarlar MIDCS bazı vakalarda yazarlar MIDCS hastalarını tüm gece gözlemde tutmayı hastalarını tüm gece gözlemde tutmayı tercih ederler. Taburcu edilirken tercih ederler. Taburcu edilirken verilen ilaçlar genellikle verilen ilaçlar genellikle opiod/asetaminofen ile kombine opiod/asetaminofen ile kombine edilmiş ağrı azaltıcıları ve kas edilmiş ağrı azaltıcıları ve kas gevşeticileri içerir. NSAİ ajanları da sık gevşeticileri içerir. NSAİ ajanları da sık kullanılan ajanalardır.kullanılan ajanalardır.

ÖZETÖZETPosterior MICD/F VE MIDCS kan Posterior MICD/F VE MIDCS kan

kaybının azalması, hastanede kalış kaybının azalması, hastanede kalış süresinin kısaltılması, postoperatif süresinin kısaltılması, postoperatif ağrının ve kas spazmının azaltılması, ağrının ve kas spazmının azaltılması, hareketli segmentin korunması, hareketli segmentin korunması, sagittal düzlem deformitesinin sagittal düzlem deformitesinin azaltılması ve geleneksel yöntemlerle azaltılması ve geleneksel yöntemlerle eşit etkinlikte olması gibi olumlu eşit etkinlikte olması gibi olumlu sonuçları sağlamıştır.sonuçları sağlamıştır.

Bu minimal invazif teknikler servikal Bu minimal invazif teknikler servikal kordun dejeneretif durumlarının kordun dejeneretif durumlarının tedavisini bir üst seviyeye çıkartır tedavisini bir üst seviyeye çıkartır çünkü bu yöntem güvenli ve etkili çünkü bu yöntem güvenli ve etkili dekompresyon sağlarken hem kısa dekompresyon sağlarken hem kısa dönem hem uzun dönem morbiditeyi dönem hem uzun dönem morbiditeyi azalttır. Servikal kordun minimal azalttır. Servikal kordun minimal invazif işlemleri daha çok daha pratik invazif işlemleri daha çok daha pratik uygulanabilen yaygın bir yöntem uygulanabilen yaygın bir yöntem haline gelebilecektir.haline gelebilecektir.

REFERENCES1. Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervicalmonoradiculopathy caused by posterolateralsoft cervical disc sequestration. J Neurosurg 1990;72(3):370–7. http://dx.doi.org/10.3171/jns.1990.72.3.0370.2. Crandall PH, Batzdorf U. Cervical spondyloticmyelopathy. J Neurosurg 1966;25(1):57–66. http://dx.doi.org/10.3171/jns.1966.25.1.0057.3. Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, et al.Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operativetechnique for cervical radiculopathy: a reviewof 846 consecutively operated cases. Neurosurgery1983;13(5):504–12.4. Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a criticalreview. J Neurosurg 2003;98(Suppl 3):230–8.5. Khoo L, Perez-Cruet M, Fessler R. Posterior cervicalmicroendoscopic foraminotomy. In: Perez-Cruet M,Fessler R, editors. Outpatient spinal surgery. StLouis (MO): Quality Medical Publishing, Inc; 2006.p. 71–93.6. Holly LT,Moftakhar P, Khoo LT, et al. Minimally invasive2-level posterior cervical foraminotomy: preliminaryclinical results. J Spinal Disord Tech 2007;20(1):20–4. http://dx.doi.org/10.1097/01.bsd.0000211254.98002.80.7. Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopiccervical posterior foraminotomy for the operation of268 Gerard & O’Toole

lateral disc herniations using 5.9-mm endoscopes: a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008;33(9):940–8. http://dx.doi.org/10.1097/BRS. 0b013e31816c8b67. 8. Jagannathan J, Sherman JH, Szabo T, et al. The posterior cervical foraminotomy in the treatment of cervical disc/osteophyte disease: a single-surgeon experience with a minimum of 5 years’ clinical and radiographic follow-up. J Neurosurg Spine 2009; 10(4):347–56. http://dx.doi.org/10.3171/2008.12. SPINE08576. 9. Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ, et al. Cervical

spondylotic myelopathy: functional and radiographic long-term outcome after laminectomy and posterior fusion. Neurosurgery 1999;44(4):771–7 [discussion: 777–8]. 10. Wang MY, Shah S, Green BA. Clinical outcomes following cervical laminoplasty for 204 patients with cervical spondylotic myelopathy. Surg Neurol 2004; 62(6):487–92. http://dx.doi.org/10.1016/j.surneu. 2004.02.040 [discussion: 492–3]. 11. Fessler RG, Khoo LT. Minimally invasive cervical

microendoscopic foraminotomy: an initial clinical experience. Neurosurgery 2002;51(Suppl 5):S37–45. 12. Hilibrand AS, Robbins M. Adjacent segment

degeneration and adjacent segment disease: the consequences of spinal fusion? Spine J 2004;4(Suppl 6): 190S–4S. http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2004. 07.007. 13. Ishihara H, Kanamori M, Kawaguchi Y, et al.

Adjacent segment disease after anterior cervical interbody fusion. Spine J 2004;4(6):624–8. http://dx.doi. org/10.1016/j.spinee.2004.04.011. 14. Xia XP, Chen HL, Cheng HB. Prevalence of

adjacent

segment degeneration after spine surgery: a systematic review and meta-analysis. Spine 2013;38(7):597–608. http://dx.doi.org/10.1097/BRS. 0b013e318273a2ea. 15. Hosono N, Yonenobu K, Ono K. Neck and shoulder pain after laminoplasty. A noticeable complication. Spine 1996;21(17):1969–73. 16. Siddiqui A, Yonemura K. Posterior cervical

microendoscopic diskectomy and laminoforaminotomy. In: Kim D, Fessler R, Regan J, editors. Endoscopic spine surgery and instrumentation: percutaneous procedures. New York: Thieme; 2005. p. 66–73. 17. Albert TJ, Vacarro A. Postlaminectomy kyphosis. Spine 1998;23(24):2738–45. 18. Kaptain GJ, Simmons NE, Replogle RE, et al. Incidence and outcome of kyphotic deformity following laminectomy for cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg 2000;93(Suppl 2):199–204. 19. Perez-Cruet M, Samartzis D, Fessler R. Microendoscopic cervical laminectomy. In: Perez-Cruet M, Khoo L, Fessler R, editors. An anatomic approach to minimally invasive spine surgery. St Louis (MO): Quality Medical Publishing, Inc; 2006. p. 16.11–7. 20. Yonenobu K, Okada K, Fuji T, et al. Causes of neurologic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy. Spine 1986;11(8): 818–23. 21. Khoo L, Bresnahan L, Fessler R. Cervical endoscopic foraminotomy. In: Fessler R, Sekhar L, editors. Atlas of neurosurgical techniques: spine and peripheral nerves, vol. 1. New York: Thieme; 2006. p. 785–92. 22. Burke TG, Caputy A. Microendoscopic posterior cervical foraminotomy: a cadaveric model and clinical application for cervical radiculopathy. J Neurosurg 2000;93(Suppl 1):126–9. 23. Roh SW, Kim DH, Cardoso AC, et al. Endoscopic

foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine 2000;25(2):260–4.

24. Kim KT, Kim YB. Comparison between open procedure

and tubular retractor assisted procedure for cervical radiculopathy: results of a

randomized controlled study. J Korean Med Sci

2009;24(4):649. http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2009.24.4.649. 25. Winder MJ, Thomas KC. Minimally invasive

versus open approach for cervical

laminoforaminotomy. Can J Neurol Sci 2011;38(2):262–7. 26. Lidar Z, Salame K. Minimally invasive

posterior cervical discectomy for cervical radiculopathy:

technique and clinical results. J Spinal Disord Tech 2011;24(8):521–4.

http://dx.doi.org/10.1097/BSD. 0b013e31820679e3. 27. Lawton CD, Smith ZA, Lam SK, et al.

Clinical outcomes of microendoscopic foraminotomy and decompression in the cervical spine. World

Neurosurg 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2012. 12.008. 28. Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic

decompressive laminotomy for the treatment of lumbar

stenosis. Neurosurgery 2002;51(Suppl 5):S146–54. 29. Dahdaleh NS, Wong AP, Smith ZA, et al.

Microendoscopic decompression for cervical spondylotic

myelopathy. Neurosurg Focus 2013;35(1):E8.

http://dx.doi.org/10.3171/2013.3.FOCUS135.

30. Perez-Cruet M, Wang M, Samartzis D. Microendoscopic

cervical laminectomy and laminoplasty. In:

Kim D, Fessler R, Regan J, editors. Endoscopic

spine surgery and instrumentation: percutaneous

procedures. New York: Thieme; 2005. p. 74–87.

31. Benglis DM, Guest JD, Wang MY. Clinical feasibility

of minimally invasive cervical laminoplasty. Neurosurg

Focus 2008;25(2):E3. http://dx.doi.org/10.

3171/FOC/2008/25/8/E3. 32. Yabuki S, Kikuchi S. Endoscopic

partial laminectomy for cervical myelopathy. J Neurosurg

Spine 2005; 2(2):170–4.

http://dx.doi.org/10.3171/spi.2005.2.2. 0170. 33. Minamide A, Yoshida M, Yamada H,

et al. Clinical outcomes of microendoscopic

decompression surgery for cervical myelopathy. Eur Spine J

2009

Aşağıdakilerden hangisi posterior Aşağıdakilerden hangisi posterior MIDCS VE MICD/F işlemlerinin MIDCS VE MICD/F işlemlerinin

avantajlarından değildir?avantajlarından değildir?

A)A) Kan kaybının azalmasıKan kaybının azalmasıB)B) Hastanede kalış süresinin kısalmasıHastanede kalış süresinin kısalmasıC)C) Postoperratif ağrının azalmasıPostoperratif ağrının azalmasıD)D) Postoperatif kas spazmının azalmasıPostoperatif kas spazmının azalmasıE)E) Rekkürensin azalmasıRekkürensin azalması

Aşağıdakilerden hangisi posterior Aşağıdakilerden hangisi posterior MIDCS VE MICD/F işlemlerinin MIDCS VE MICD/F işlemlerinin

avantajlarından değildir?avantajlarından değildir?

A)A) Kan kaybının azalmasıKan kaybının azalmasıB)B) Hastanede kalış süresinin kısalmasıHastanede kalış süresinin kısalmasıC)C) Postoperratif ağrının azalmasıPostoperratif ağrının azalmasıD)D) Postoperatif kas spazmının azalmasıPostoperatif kas spazmının azalmasıE)E) Rekkürensin Rekkürensin

kalmamasıkalmaması

Aşağıdakilerden hangisi MIDCS Aşağıdakilerden hangisi MIDCS girişiminde kullanılır?girişiminde kullanılır?

A)A) Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs with retraction ve diğer) with retraction ve diğer)

B)B) Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera ile)ile)

C)C) Tübüler Retraktör sistemiTübüler Retraktör sistemiD)D) Minimal İnvazif spinal enstrümanlar Minimal İnvazif spinal enstrümanlar

(mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs (mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs dahil) dahil)

E)E) Hepsi Hepsi

Aşağıdakilerden hangisi MIDCS Aşağıdakilerden hangisi MIDCS girişiminde kullanılır?girişiminde kullanılır?

A)A) Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs Baş fiksasyon aygıt(Gardner-Wells tongs with retraction ve diğer) with retraction ve diğer)

B)B) Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera Mikroskop veya endoskop (uyumlu kamera ile)ile)

C)C) Tübüler Retraktör sistemiTübüler Retraktör sistemiD)D) Minimal İnvazif spinal enstrümanlar Minimal İnvazif spinal enstrümanlar

(mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs (mikroküret ve 1 mm ile 2 mm rongeurs dahil) dahil)

E)E) Hepsi Hepsi

Aşağıdakilerden hangisiAşağıdakilerden hangisi Minimal invazif servikal Minimal invazif servikal diskektomi/foraminatomi (MICD/F) adaylarından diskektomi/foraminatomi (MICD/F) adaylarından

değildir?değildir?

A)A) 3 seviyeden daha az hasarı olan ve 3 seviyeden daha az hasarı olan ve normal servikal lordozu olan hastalarda normal servikal lordozu olan hastalarda tercih edilebilir.tercih edilebilir.

B)B) lateral osteofiti bulunan,lateral osteofiti bulunan,C)C) disk herniyasyonu olan,disk herniyasyonu olan,D)D) kord basısı olmayan ve kord basısı olmayan ve E)E) anterior girişimin kontraendike olduğu anterior girişimin kontraendike olduğu

hastalardırhastalardır

Aşağıdakilerden hangisiAşağıdakilerden hangisi Minimal invazif servikal Minimal invazif servikal diskektomi/foraminatomi (MICD/F) adaylarından diskektomi/foraminatomi (MICD/F) adaylarından

değildir?değildir?

A)A) 3 seviyeden daha az hasarı olan 3 seviyeden daha az hasarı olan ve normal servikal lordozu olan ve normal servikal lordozu olan hastalarda tercih edilebilirhastalarda tercih edilebilir..

B)B) lateral osteofiti bulunan,lateral osteofiti bulunan,C)C) disk herniyasyonu olan,disk herniyasyonu olan,D)D) kord basısı olmayan ve kord basısı olmayan ve E)E) anterior girişimin kontraendike olduğu anterior girişimin kontraendike olduğu

hastalardırhastalardır

Posterior Dekompresif girişimler; özofagus yaralanması, tekrarlayan larinx sinir paralizisi, disfaji ve bitişik düzeyi hastalığı gibi anterior girişimler ile ilişkili komplikasyonları önlemektedir.(D/Y)

Posterior Dekompresif girişimler; özofagus yaralanması, tekrarlayan larinx sinir paralizisi, disfaji ve bitişik düzeyi hastalığı gibi anterior girişimler ile ilişkili komplikasyonları önlemektedir.(D/Y)

Minimal invaziv servikal diskektomi/foraminotomy (MICD/F) ilk kadavra model olarak tanımlanmıştı.(D/Y)

Minimal invaziv servikal diskektomi/foraminotomy (MICD/F) ilk kadavra model olarak tanımlanmıştı.(D/Y)

Teşekkürler….Teşekkürler….