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Entretien motivationnel
Dr Magalon David
Centre de traitement des addictionsService du Professeur Lançon
Hôpital Sainte-marguerite Marseille
Plan1. Le modèle transtéhorique du changement de
Prochaska et DiClemente Stade du changement
2. Naissance de l’entretien motivationnel Pré requis
3. Entretien motivationnel Techniques d’entretien
1. Questions ouvertes2. Ecoute reflective3. Résumé4. Valorisation
La 5° Technique: Susciter le discours changement Composer avec la résistance Favoriser le discours confiance
Le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente
Introduction (1)
Dans les addictions comme dans la majorité des changements de comportement, le besoin d’aide spécifique concerne une minorité.
Dans la majorité des cas, le changement est naturel, il s’agit de rémissions spontanées.
L’intervention d’un tiers (même soignant) ne fait que favoriser la mise en place ou la réalisation d’un processus naturel.
Introduction (2)En 1975, on comptait 130 modèles de psychothérapieProchaska fut marqué par l’alcoolisme de son pèreEn 1979, il fait une analyse des 18 plus importantes
théories de psychothérapie (transthéorie)En 1994, recherche des principes communs de
changement:Prise de conscienceSelf-reevaluationRécompenseContrôle de l’environnement
Stade de non-considération du CHG (précontemplation)
« ce n’est pas qu’ils ne voient pas de solution. C’est qu’ils ne voient pas le problème. »
Ils ne peuvent considérer le changement
Phase de:déni total déni quant aux conséquences négatives du comportement.
Peut être le résultat d’échecs de tentatives de changement ayant aboutit à une perte de confiance dans sa capacité à changer
Stade de considération du CHG (contemplation)
La personne a conscience de l’existence d’un problème
Elle prend conscience des avantages et des inconvénients liés au changement
Phase d’ambivalence
Le changement est envisagé mais c’est encore du conditionnel« il faudrait changer » (« j’ai bien compris mais j’irai tout à l’heure… »)
Stade de préparation au CHG
Phase de prise de décision
Intention de passer à l’action dans un futur proche
Premiers actes pour concrétiser l’intention de changer (prise de rendez vous)
Le patient est prêt à intégrer un système de soins
Stade de l’action
C’est le stade de l’arrêt ou de la modification visible du comportement
Efforts visibles et significatifs pour l’entourage
Dans le modèle transthéorique, le changement de comportement ne se résume pas à l’action.
Stade du maintien
Phase de consolidation des bénéfices obtenus pendant le stade d’action et prévention de la rechute
L’individu inscrit les nouveaux comportement dans ses habitudes et les intègre dans sa vie.
Stade de la rechute (ou de la régression)Phase de reprise (consciente ou non) des habitudes
Phase de régression de l’individu au stade précédent du changement
Elle peut avoir lieu à n’importe quel stade
Étape normale du déroulement du processus de changement qui ferme une boucle (cycle)
4 ou 5 cycles en moyenne avant arrêt
CONTEMPLATION
THERAPEUTIQUE
MOTIVATION
D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.
Evolution dans les processus dechangement : 6 stades
6 12
345
Stades Attitudes du thérapeute Précontemplation Faire naître le doute (EM) Contemplation Faire pencher la balance
décisionnelle (EM) Détermination Planifier un programme
d’action ; proposer des PEC Action Accompagner le patient dans
etapes du changement et modifier le comportement (TCC)
Maintien Aider à identifier les stratégies de prévention de la rechute (TCC)
Rechute Aider à retourner dans un processus de changement en évitant la paralysie de la culpabilité
Naissance de L’entretien motivationnel
Introduction
« On se persuade mieux pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres »
Pascal (Pensées)
Quels sont les arguments et pré requis actuels encourageant la pratique de l’entretien motivationnel?
« L’entretien motivationnel s’est développé à partir de la notion simple que la manière de parler a quelqu’un à propos d’un changement de comportement a une influence sur sa volonté de parler librement de comment et pourquoi il (elle) pourrait changer »
Stephen Rollnick, 2002
Pré requis (1)
Une courte intervention peut provoquer des grands changements
Le changement est un processus naturel qui a simplement besoin d’être accompagné ou stimulé
Pré requis (2)La peur des conséquences négatives
engendre peu ou pas de changement.
Les perspectives positives sont le meilleur levier de motivation (perspective d’une vie meilleure)
Le propre des conduites addictives c’est que, le plus souvent, le patient sait que ces conduites sont délétères mais que cette idée ne suffit pas à obtenir un changement
L’ambivalenceC’est un aspect « normal » de la nature
humaine et une étape naturelle du processus de changement
C’est un « lieu de passage » où les problèmes apparaissent quand les personnes sont bloquées dans leur ambivalence.
Le réflexe correcteur
Vient du désir profond de redresser les situations qui le nécessitent
Renforcer par notre position de thérapeuteNe surtout pas se positionner en temps
qu’expert
Théorie de la perception de Soi(Bem, 1967)
Une personne en vient à croire ce qu’elle dit en s’écoutant le dire, même si cela est différent de ce qu’elle pensait initialement.
Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981)
L’intensité de la résistance est proportionnelle à l’intensité de la menace et du risque de menace en cascade par perte ou mise à défaut du sentiment de liberté personnelle (autonomie et choix de perception des choses ou d’action)
Augmentation de l’attractivité d’un comportement problématique lorsque la liberté personnelle est mise au défi.
Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981)
Un thérapeute ou un proche qui tente de résoudre le dilemme en prônant une option risque d’induire un report du sujet vers l’autre option.
Autre Pré requis…
Une perception de sécurité dans le visage, la voix et les mouvements de l’autre inhibent les circuits limbiques de défense
Corbett, 2003
L’entretien motivationnel
L’entretien motivationnelA été bien codifié par Miller et Rollnick
Souvent confondu en France avec les interventions brèves (qui sont plutôt informatives et confrontantes) utilisées préférentiellement chez les abuseurs
Peut s’utiliser dans toutes les situations nécessitant le changement ou l’abandon d’un comportement habituel
Objectif de l’entretien motivationnel
Faire émerger la motivation intrinsèque de la personne en faveur d’un changement 4 Techniques: OuVERLe discours changementRépondre à la résistanceAugmenter la confiance
Finalité de l’EM
Amener la personne à passer du stade :
de non-considération (précontemplation) au stade de considération du changement (contemplation)
de considération au stade de préparation au changement (détermination).
2 Phases
Développer l’ambivalence
Résoudre l’ambivalence en un processus de changement
4 principes fondamentaux
1. Faire preuve d’empathie2. Développer les contradictions3. Rouler avec les résistances4. Soutenir le sentiment d’efficacité
personnelle
Techniques et méthodes de l’entretien motivationnel
4 techniques de l’EM: OuVERLes questions OUvertes
Valorisation
Écoute réflective = reformulation (reflet)
Résumé
A noter que ces techniques se rapprochent de celles développées par Cungy pour Développer l’alliance thérapeutique (Techniques des 4 R):-Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer
Les questions ouvertesQuestions qui appellent une réponse longue, qui
suscitent une élaboration
Servent à lancer un thème d’élaboration (creuser une idée, un argument) qui sera ensuite accompagné d’une écoute réflective et des autres techniques de l’EM
Permettent:Instaurer un climat de confianceAller vers l’autonomie du patient dans l’entretien…
favorise l’écoute+++
L’écoute réflectiveCompétence la plus importante et la plus exigeante de
l’EM
Consiste souvent à aller plus loin que la personne en traduisant avec d’autres mots, expressions, en proposant un sens, en décodant le message
Ecoute active (Affirmation de soi):Dit à la personne ce que nous comprenonsObjectif est approfondir ce que la personne nous ditPossibilité d’interprétations
3 types de refletsP: « Si je veux je peux arrêter de boire »
Reflet simple: en miroirT: « Si vous voulez, vous pouvez arrêter de boire »
Reflet complexe:T: « La volonté est quelque chose d’important pour vous »Ou T: « C’est important pour vous d’avoir la volonté »
Reflet double:Met en évidence l’ambivalence du patientemployer : « et » « d’un côté… de l’autre » « en même
temps »
La valorisationValorisation et soutien du patient durant tout
l’entretien sous forme de compliments, de déclaration de remerciement ou de compréhension.
Souvent les patients ont perdu toute confiance en leur sentiment d’efficacité personnelle
T: « C’est bien d’avoir pris rendez-vous, je vous félicite »
Le résumé Objectifs:
Renforcer le discours de la personne Montre qu’on est à l’écoute Le patient s’entend dire ce qu’il dit
En résuméPoser des questions ouvertes
Laisser la place à la personneFaire de l’écoute réflective
Renvoyer ce qu’elle nous dit afin de favoriser l’élaboration
La valoriser, l’encourager dans sa démarcheConstituer un résumé de ce que le patient
apporte afin:D’en dire plusDe réentendre les choses
But : Développer l’ambivalence
Susciter le discours-changement:La 5° technique
Résoudre l’ambivalence
Le discours changementPermet de résoudre l’ambivalence
Repérer dans le discours de la personne les germes du changement!!! On ne pousse pas vers le changement !!!
Repérer: Les éléments positifs du changementLes éléments négatifs de la poursuite de la
consommation
Reconnaître le discours-changementLe désir de changement (« j’ai envie,
j’aimerais,…. »)
Le besoin de changer (« il faut, je dois, faire qq chose… »)
La capacité de changer (« je peux y arriver… »)
La Raison (« Si je fais rien, je risque de perdre mon travail… »)
Comment favoriser le discours changement?Questions ouvertes
Ecoutes réflectives« Vous en avez marre de cette situation »
Valorise la personne dans ses envies de changer« Je vous félicite d’être venu pour faire quelque
chose !»
Résume les différentes choses qui sont ressorties en faveur du changement
Comment faire avec une personne qui ne parle pas de changement?Utiliser des questions évocatrices
Utiliser l’image de la balance décisionnelle
Utiliser l ‘échelle d’importance
Exploration des extrêmes
Explorer le passé
Explorer le futur
Explorer les buts et les valeurs de la personne
Utiliser des questions évocatrices
T: « J’entends que votre consommation d’alcool vous pose beaucoup de problèmes »
Utiliser la balance décisionnelleBonnes choses de la consommation vs
mauvaisesEssaye de voir ce qui pèse le plus en terme
de valeur pour la personneAvantages du changementInconvénients du statu quo
Avantages du statu quoInconvénients du changement
Par exemple…
écrire une lettre à « l’ami-alcool » pour lui préciser les raisons pour lesquelles vous l’aimez encore et aussi lui donner les raisons pour lesquelles vous voulez le quitter
Utiliser la règle de l’importance
« Sur une échelle de 0 à 10, à quel point est ce important de faire quelque chose par rapport à votre consommation? »
puis poser 2 questions:-« pourquoi vous situez-vous à tant et non à zéro ? »-« que faudrait-il qu’il vous arrive pour passer de tant à tant (valeur supérieure) ? »
Par exemple…Proposer une échelle visuelle analogique concernant
la décision de changer les habitudes:
À 0 vous n’envisagez pas de changement, à 10 vous avez décider de changer
« Quelles raisons êtes-vous déjà à 4? »« Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4? » « Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur
l’échelle ? »
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de changement
Changement
Questionner les extrêmes
Demander de décrire leurs inquiétudes (ou celles des autres) jusqu’à leurs limites, d’imaginer les conséquences extrêmes qui pourraient s’en suivre
« Le pire du pire »
Imaginer les conséquences les plus favorables liées à un changement
« Le mieux du mieux »
Explorer le passé
Rappeler au patient l’époque d’avant l’apparition des problèmes et de la comparer avec la situation présente
permet d’instaurer une divergence
Se projeter dans l’avenir
Imaginer ce que serait un futur meilleur« Comment voudriez-vous que les choses aient tournées
pour vous dans les 10 ans qui viennent ? »
Anticiper le futur si le changement ne se fait pas« Supposons que vous ne fassiez aucun changement et
que vous continuiez comme maintenant, comment voyez vous votre vie dans 10 ans ? »
Explorer les buts et les valeurs de la personne
Demander au patient ce à quoi il attache le plus de valeur dans sa vie
Explorer ses valeurs afin de trouver des points de repère auxquels comparer le statu quo
Le discours changementVidéo d’illustration
Répondre au discours changement: 4’13 - 7’45Faire ressortir le discours changement: 11’57 – 18’04
Répondre à la résistance
Répondre à la résistanceRésistance = Déni
C’est le fait qu’une personne refuse la perspective d’un changement
Compris comme une interaction entre intervenant et la personne Désaccord entre les deux parties
Au centre du phénomène du changementPlutôt que de la contrer, on va « rouler avec »
Reconnaître la résistanceOn l’entend:
Accélération de la paroleCommence à argumenter« Oui mais…, non mais… »
C’est un phénomène normal du changementLe thérapeute doit en tenir compteLe thérapeute ne doit pas lutter contre
Comment rouler avec la résistance?Reflet simple:
P: « Pour moi, il est hors de question d’arrêter de boire »T: « Pour vous, il n’est pas question d’arrêter de boire »
Reflet amplifiéT: « Pour vous il est hors de question d’arrêter de boire »
Reflet doubleP: « C’est vrai que de temps en temps je consomme trop,
mais je ne suis pas alcoolique »T: « D ‘un côté vous reconnaissais le fait que parfois c’est
trop, d’un autre côté, vous ne considérez pas avoir un problème de dépendance »
Comment rouler avec la résistance?Changer de sujet
P: « Il est hors de question d’arrêter de boire »T: « Bien entendu il est pas question d’arrêter de boire
aujourd’hui, on va simplement s’occuper simplement de faire le bilan de votre situation et abordera ce sujet éventuellement un autre jour »
Recadrer:P: de toute façon moi, je tiens très bien l’alcoolT: vous êtes en effet très tolérant à l’alcool et cela peut
signifier que vous avez perdu vos mécanismes personnels qui vous font arrêter de boire lorsque la quantité est importante
Augmenter le sentiment d’autonomie personnelle:P: « Il est hors de question d’arrêter de boire »T: « Bien entendu, c’est votre décision »
Réflexion amplifiée:Prendre l’avis contraireT: « Si je comprends bien, pour vous, la meilleur solution
c’est de continuer à boire »
Rouler avec la résistanceVidéo d’illustration
Répondre à la résistance: écoute active: 5’10 – 6’45
Répondre à la résistance: 9’22 – 11’15
Favoriser le discours confiance
Augmenter la confianceConfiance:
Elément clefNécessité que importance et confiance soi haut
Passe encore par le biais de l’ambivalence
Objectif:Augmenter le sentiment d’efficacité
personnelle
3 piègesLe piège de l’expert:
T: « vous voulez arrêter le cannabis, je vais vous dire comment on va faire »
Prendre partie:T: « vous avez pris des décisions, tout ira bien »P: « Non, non, je ne m’en sent pas capable »Donne la possibilité à la personne de prendre
l’autre bras de l’ambivalenceLe pessimisme:
Rester optimiste+++
Techniques permettant de favoriser le discours confianceReconnaître le discours confiance
P: « ça va être difficile d’arrêter de boire, mais je crois que je vais y arriver »
Puis y répondre:Ecoute réflectiveValorisationRésumé
Techniques permettant de favoriser le discours confiancePossibilité d’aller chercher le discours confiance:
Poser des questions évocatrices T: « Vous me dites que vous aimeriez faire ce changement
mais comment vous allez vous y prendre qu’est ce qui pourrait vous aider à changer? »
Utilisation de l’échelle de confiance T: « Sur une échelle de 0 à 10, ou vous situez vous par
rapport à ce changement que vous envisageriez? Vous me dites que vous êtes à 7, pourquoi 7 et pas 0? Qu’est ce qu’il vous manquerait pour passer à 9?
Evocation des succès passés T: « Est ce que vous pouvez me dire par le passé quels
sont les changements auxquels vous avez pensé et que vous avez réalisé »
A associer à la valorisation et à l’écoute réflective
Techniques permettant de favoriser le discours confiance
Donner son avis en demandant l’accord de la personne
Evoquer les qualités personnelles T: « Dites moi quels sont vos qualités, vos points forts,
vos traits de caractères qui permettrait de faire ce changement? »
P: « Je suis tenace » T: « ok cette ténacité, comment vous pourriez l’utiliser
pour le changement que vous voulez réaliser? »Imaginer les choses:
P: « Si vous aviez une baguette magique et que vous pouviez tout changer, comment est que ce serait? »
En résumé…
Ne pas se mettre dans l’esprit de persuasion!
conclusionCe n’est pas miraculeux!!
Rien de nouveau mais une mise en pratique d’évidences!
C’est avant tout un état d’esprit
