78 E. PÉREZ-CUADRADO ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(2): 73-81

Enteroscopia de doble balón: estudio descriptivo de 50exploraciones

E. Pérez-Cuadrado, P. Más, H. Hallal, J. Shanabo, E. Muñoz, I. Ortega, A. López Martín, E. Torrella,A. López Higueras, A. Martín y F. Carballo

Unidad de Intestino Delgado. Sección de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

RESUMEN

Objetivo: valorar la utilidad de la enteroscopia de doble balónen enfermedades de intestino delgado.

Diseño: estudio prospectivo descriptivo de 50 enteroscopiasconsecutivas (diciembre 2004 a julio 2005), analizando diagnósti-co y terapéutica.

Pacientes: cuarenta y cuatro pacientes (33 con cápsula en-doscópica previa) con hemorragia digestiva oculta o lesiones de-tectadas mediante cápsula (angiodisplasias, pólipos, úlceras, en-fermedad de Crohn, celiaca refractaria y tumores).

Resultados: se realizó enteroscopia vía oral a 44 pacientes yvía oral más anal a 6. Por vía oral se progresó hasta íleon en to-dos los casos excepto uno (estenosis yeyunal), por vía anal en 4 de7 (3 casos con dificultad de paso por Bahuin). La duración mediafue 73 minutos. Se detectaron angiodisplasias (19 casos), úlcerasen enteropatía por AINE, enfermedad de Crohn, enfermedad de

Waldenström, y divertículos. Se realizaron biopsias en yeyuno-íleon en un tercio de los casos (adenocarcinoma, linfangiectasiassecundarias a tumor sobre celíaca, enfermedad de Whipple). Serealizó terapéutica con argón a 19 pacientes con angiodisplasias(1 a 20 lesiones), polipectomía a 4 pacientes con pólipos esporá-dicos o Peutz Jeghers (1 a 15 pólipos) y se extrajo una cápsula en-doscópica retenida en una estenosis.

Conclusiones: la enteroscopia de doble balón es una técnicaútil y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del in-testino delgado, complementando a la cápsula endoscópica. Ha-cen falta más estudios para analizar el impacto esperado en elcambio del manejo de estos pacientes.

Palabras clave: Enteroscopia de doble balón. Hemorragia di-gestiva oculta. Angiodisplasia.

INTRODUCCIÓN

El intestino delgado (ID) es hoy en día accesible en sutotalidad mediante cápsula endoscópica (CE) (1), procedi-miento diagnóstico no invasivo de primera línea, superior altránsito intestinal (2). Este dispositivo “sin cables” ha abier-to una ventana de acceso oral al ID, con una explosión deconocimiento de lesiones endoscópicas (3). A pesar de laalta eficacia diagnóstica de la CE –en torno al 75%– (4),precisamos filiación anatomopatológica y/o terapéutica en-doscópica en la mayoría de los casos. La enteroscopia oralde pulsión (EOP) supuso un avance en ambos sentidos (5),aunque con la limitación de no poder explorar todo el ID apesar de la ayuda del sobretubo, que añadía más longitudalcanzada sin aumento significativo en el diagnóstico. Si laCE muestra la lesión fuera del alcance de la EOP, sólo que-da el acceso mediante cirugía y/o enteroscopia intraopera-toria (EIO) considerada como patrón “oro” de ID. Sin em-bargo, se ha detectado una eficacia menor de la esperadapara la EIO en caso de hemorragia digestiva de origen ocul-to (HDOO) con recidivas en el 40% de los casos (6). Re-cientemente Yamamoto y cols. (7) han desarrollado un en-teroscopio de calibre fino que se acopla a un sobretuboespecial flexible, ambos con balón alojado en el extremodistal con presión monitorizada. Esta enteroscopia de doblebalón (EDB) consigue mediante un ingenioso mecanismode avance (pulsión) y retirada (tracción), que el ID vaya te-lescopándose y se explore en su totalidad con canal sufi-ciente para biopsia y terapéutica, superando así a la EOP.

No existen hasta la fecha publicaciones en nuestro me-dio sobre EDB.

MÉTODOS

Material

Videoenteroscopio (EN-450. Fujinon. Japón) de 2000 mmde longitud con canal de biopsia de 2,2 mm y sobretubo (TS-12140 Fujinon. Japón) flexible de 1500 mm de longitud concanal de lavado interior (Fig. 1). Ambos instrumentos llevanacoplados balones en su extremo distal que se rellenan de aire,y están conectados mediante catéteres a un equipo de mano-metría (PB-10. Fujinon. Japón) que monitoriza la presión ytiene un sistema de seguridad acústico-visual en caso de so-brepresión. Videoprocesadora de magnificación 2:1 (EVE400. Fujinon. Japón). Material accesorio desechable con cali-bre inferior a 2,2 mm y especificaciones similares a la endos-copia convencional (fórceps de biopsia, asas de polipectomía,agujas de inyección, cestas de Dormia). Conexión a fuente deargón y coagulación (APC 300/ICC 200. Erbe. Alemania).

Protocolo de inclusión

1. HDOO con diagnóstico mediante CE de angiodis-plasia, sangrado activo, úlcera, pólipo (esporádico o dePeutz Jeghers) o tumor de ID.

2. HDOO sin filiación etiológica tras CE.3. Enfermedad celíaca con mala evolución sin hallaz-

gos significativos en CE.4. Procedimiento previo a la EDB.Todos los pacientes firmaron un consentimiento infor-

mado relativo a la técnica y a la anestesia.Estudio preanestésico. Ayunas de 12 horas. En intro-

ducción anal, preparación con solución evacuante oral(Fosfosoda®). En caso necesario, se estabilizó hemodiná-micamente al paciente.

5. Técnica de la EDB:Introducción oral por abrebocas y/o anal (Fig. 2) en

decúbito lateral izquierdo bajo sedación profunda, avan-zando sobretubo (ST) y endoscopio (E) con movimientosalternativos de pulsión y tracción, ayudados por el infla-do y desinflado secuencial de sus respectivos balones, loque produjo que el ID, quedara replegado por fuera de STy E.

—EDB oral: se introdujeron E y ST con balones desin-flados hasta yeyuno, aspirando cavidad gástrica, hastaque no se pudiera progresar más por pulsión. Tras infladodel balón de ST, se realizó introducción de E, y cuandono se consiguió avanzar más, se procedió al inflado delbalón de E, y desinflado del de ST con introducción pos-terior de ST. Estas maniobras se repitieron alternativa-mente hasta que no se pudo introducir más, inflándoseentonces los dos balones (de E y ST) y retirándose “enbloque” hasta encontrar resistencia a la tracción o biensobrepresión manométrica. Tras esa tracción simultánea,se permaneció en el mismo sitio del ID, rectificándose lasasas, tras lo cual repetimos las maniobras anteriores (8).Tras explorar el ID, se mantuvieron inflados a medio vo-lumen-presión los balones de E y ST para evitar la salidabrusca del enteroscopio durante la retirada.

—EDB anal: se introdujeron E y ST con balones de-sinflados pasando el colon de forma similar a la utilizadaoralmente hasta alcanzar la válvula de Bahuin, cuyo pasose facilitó en decúbito prono, explorando ID con manio-bras similares a las empleadas en la introducción oral.

6. Topografía lesional en ID:Se consideró yeyuno a las dos quintas partes proximales

de ID contando desde el ángulo de Treitz hasta la válvula deBahuin, e íleon las tres quintas partes distales. Yeyuno e íle-on se dividieron en proximal, medio y distal en tres partesiguales. Se realizó ocasionalmente control radiológico einstilación de contraste hidrosoluble (Fig. 2).

7. Procedimientos diagnósticos:—Biopsia: se realizó con fórceps para obtención de

muestras para estudio histológico, PCR, microscopioelectrónico, etc.

—Marcaje con tinta china: en caso de encontrar lesio-nes de ID que fuesen susceptibles de cirugía o de recidivahemorrágica tras terapéutica por EDB. Además, tras laintroducción vía oral se marcó la zona más distal explora-da con el fin de localizarla en caso de indicación poste-rior de introducción anal y asegurar así la exploración to-tal del ID.

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—Cromoendoscopia-magnificación (2:1): se usó paraobservar mejor el patrón vellositario en casos de atrofíaparcheada, de forma simple con agua o con azul de meti-leno instilado por catéter.

8. Procedimientos terapéuticos:Se usaron sondas de argón desechables en caso de an-

giodisplasias, con flujo máximo a 0,5 L/m, 40 W, e inci-dencia tangencial a la lesión (Fig. 3).

Los pólipos se extirparon con asa de diatermia y loscuerpos extraños se retiraron con cesta de Dormia.

9. Estudio estadístico:En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se

han expresado como la media más/menos la desviaciónestándar (m ± ds) y las cualitativas como porcentaje deltotal. El programa estadístico utilizado fue el SPSS ver-sión 9.0.1 SPSS Inc.

RESULTADOS

Características de la muestra

Desde diciembre de 2004 a julio de 2005 se incluyeronde forma consecutiva 44 pacientes, 23 hombres y 21 mu-jeres con edad media de 57,7 ± 19 años a los que se lesrealizó un total de 50 exploraciones mediante EDB. Seispacientes fueron sometidos a EDB por vía anal y oral.

La indicación para la EDB fue HDOO en 32 casos, condiagnóstico previo mediante CE en 18 o sin él en 14 casos;sospecha de enfermedad de Crohn (n: 4), síndrome de Peutz-Jeghers (n: 3), tumor (n: 3), y celiaca refractaria (un caso).Treinta y tres pacientes (75%) tenían realizada una CE pre-via. Los diagnósticos de CE fueron: en 22 (50%) pacientesangiodisplasias, 3 sospechas de enfermedad de Crohn, dosestenosis, dos pólipos, y dos casos con úlceras. La introduc-ción oral (n: 44) alcanzó siempre íleon medio-distal (un casoadyacente a Bahuin) excepto en un caso por estenosis yeyu-nal tumoral. En un caso de introducción complementaria poryeyunostomía se alcanzó el ano. La introducción anal (n: 6)alcanzó íleon proximal –medio en 3 casos, y distal en uncaso. Existió dificultad para pasar a través de la vávula deBahuin en un caso, y en otro caso se abandonó la explora-ción en sigma tras producirse una complicación. La dura-ción media de la EDB vía oral y anal fue de 73,2 ± 25,7 (25-165) y 73,1 ± 27,0 (10-100) minutos respectivamente.

EDB diagnóstico-terapéutica

—Angiodisplasias. En los 19 pacientes con angiodispla-sias se encontró una media de 5,05 ± 5,61 (1-20) lesiones,tratadas con argón todas ellas sin complicaciones. Se tatua-ron las lesiones vasculares más complejas (Fig. 4).

—Peutz-Jeghers. En dos pacientes sometidos a laparo-tomías previas por obstrucción de ID (1 a 6 reseccionesquirúrgicas), la EDB corroboró los hallazgos de la CE, yse extirparon grandes pólipos ileales de 3,5 y 2 cm

(Fig. 5). En el otro caso, la CE detectaba 6 pólipos y me-diante EDB se observaron 15 pólipos mayores de 1 cmque se extirparon sin complicaciones (hamartomas).

—Divertículo yeyunal. En dos pacientes se observaronsendos divertículos yeyunales que pasaron desapercibi-dos para la CE.

—Pólipo. Un caso diagnosticado por CE de úlcera eraen realidad un pólipo ulcerado que se extirpó.

—Linfangiectasias difusas. Un paciente con enferme-dad celíaca refractaria presentó linfangiectasias secunda-rias difusas proximales a un tumor sobre celíaca (adeno-carcinoma) detectado mediante CE.

—Enfermedad de Whipple. En un caso con sangrado seg-mentario espontáneo en CE por varios tramos, la EDB des-cartó patología asociada y permitió obtener materialhistológico para PCR y ME (Fig. 6) que confirmaron la en-fermedad.

—Úlceras. Un caso con enfermedad de Waldenström yHDOO tenía úlceras múltiples. Se confirmaron ademásdos casos de úlceras por AINE.

—Tumor. Las biopsias mediante EDB de una estenosisyeyunal de aspecto neoplásico conocida por la CE corres-pondieron a adenocarcinoma. La EDB permitió extraercon éxito la CE retenida en dicha estenosis

—Otros. Se tomaron biopsias en dos pacientes con es-tenosis por enfermedad de Crohn, y contraindicación deCE, excluyendo malignidad. Se excluyó malignidad tam-bién en dos casos de celíaca y se objetivaron otros hallaz-gos de menor significación clínica como enteritis, linfan-giectasias aisladas, xantomas, micropólipos etc. Setomaron biopsias en un total de 14 pacientes (31,8%).

Complicaciones

1. Técnicas: se produjo la salida del balón del enteros-copio a la luz intestinal, consiguiendo su extracción concesta de Dormia.

2. Anestésicas: en un paciente con intubación endotra-queal, la sobredistensión abdominal desplazó la cánulaproduciéndose una intubación selectiva del bronquioprincipal derecho, con desaturación, que se corrigió reti-rando la misma hasta tráquea.

3. Endoscópicas: a una paciente con HDOO e introduc-ción anal, se le detectó una perforación franca a tan sólo20 cm del ano, debido a las adherencias serosas en torno ala torsión de un apéndice epiploico necrosado que no habíasido diagnosticado con anterioridad. La inmediata inter-vención mostró la lesión extraluminal que atrapaba esaasa. Como la preparación del colon para la EDB era buena,se pudo realizar sutura simple, con alta a los 3 días.

DISCUSIÓN

El ID es hoy ya accesible en su totalidad para diagnós-tico anatomopatológico y/o terapéutica endoscópica con

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EDB realizada si es necesario por vía oral y anal. Estatécnica se ha mostrado superior a la EOP en cuanto a lalongitud del ID explorada (8).

Una de las contraindicaciones para la CE es la esteno-sis conocida del ID, pero en casos en que no se sospechaesta, la CE puede quedar retenida. La EDB permite la fi-liación anatomopatológica de la estenosis y la extracciónde la CE, como ocurrió en uno de nuestros pacientes quedebutó con HDOO y tenía un adenocarcinoma de yeyu-no.

La CE y EDB se han mostrado en nuestro estudiocomo técnicas complementarias, dado que la relativa ino-cuidad y no invasividad de la CE la hacen ocupar la pri-mera línea en el diagnóstico , indicando EDB para los ca-sos en que se requiera diagnóstico histológico oterapéutica endoscópica. La CE puede orientar la vía(oral o anal) para la EDB.

En la HDOO la CE ha mostrado previamente alta efi-cacia diagnóstica relacionada con la realización precozde la técnica en relación al momento del episodio de san-grado (4). En casos sin diagnóstico claro mediante CE(como en la visualización de sangre en ID sin patologíade base detectable), la EDB aporta la ventaja suplementa-ria del lavado y aspiración de los restos hemáticos que fa-cilita el diagnóstico y tratamiento.

En cuanto a las angiodisplasias, lesiones más frecuen-temente encontradas en nuestra serie, el número lesionaldetectado por EDB ha sido en todos los casos igual o ma-yor al de la CE, lo que es lógico debido a la insuflación,movilidad, posibilidad de lavado de la mucosa y númerosuperior de imágenes capturadas por segundo de la EDB,con el inconveniente de esta de producir artefactos por elroce instrumental, lo que obliga a evaluarlas y tratarlascon la introducción (y no en retirada). La utilidad de laEDB sería disminuir el requerimiento transfusional tra-tando el mayor número posible de lesiones, lo que reper-cutiría directamente en las estancias, calidad de vida ycoste, tal y como ha sido objetivado por nuestro grupo

previamente con la EOP (9). Otra dificultad de estas le-siones “evanescentes” está en que tienden a la multiplici-dad (pueden pasar lesiones sincrónicas desapercibidas) ypodrían aparecer además de forma metacrónica, por loque el seguimiento mediante CE parece obvio y en casode nuevos hallazgos indicaría de nuevo la EDB.

Por otra parte, enfermedades hereditarias como Peutz-Jeghers, requieren mapeo mediante CE, que se ha mos-trado superior al tránsito baritado en un estudio de Bor-das y cols. (10), en el que la CE señalaba el número,tamaño y localización de los pólipos. Tras el análisis dela CE, se puede indicar EDB terapéutica, y tras la resec-ción de los pólipos, la CE –menos invasiva– puede usarsepara el control de las lesiones metacrónicas antes de quese compliquen obstruyendo la luz e invaginando el asaafecta, hecho especialmente relevante en pacientes convarias laparotomías previas. Así, en nuestra serie la EDBha permitido la extirpación de pólipos de gran tamaño ymúltiples, en un caso con 6 laparotomías previas (Fig. 5),y en otro caso 15 pólipos en una misma sesión.

La enfermedad inflamatoria intestinal tiene varias ver-tientes de dificultad en ID. La enfermedad de Crohn pue-de afectar sólo el ID incluso sólo al yeyuno, y la EOP tie-ne una utilidad limitada (11) y por otra parte, las colitisindeterminadas en las que se detectan lesiones en ID me-diante CE precisan EDB con biopsia para su filiación.

Parece lógico pensar que la EIO que requiere laparoto-mía, y la EOP que tiene limitada área de exploración delID, irán dando paso a esta nueva técnica de EDB, que ennuestra serie se ha mostrado como una técnica sencilla,segura y eficaz para tratamiento de lesiones sangrantes ypara obtener biopsias de zonas inaccesibles con el restode técnicas e incluso para ofrecer nuevos diagnósticosmacroscópicos tras CE. Pensamos que la EDB es una he-rramienta imprescindible en muchos casos tras el estudiono invasivo del ID de primera línea con CE y que estatécnica endoscópica puede estar llamada a ser el “patrónoro” diagnóstico y terapéutico en ID.

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