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8/6/2019 enteral_parenteral unicamp

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Formulao, preparo, armazenamene controle de qualidade das dietas

enterais e parenterais.

Nut. Eduila Couto [email protected]

III CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO PARENTERALE ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA


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NUTRIO ENTERALUTRIO ENTERAL


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FrmulasrmulasenteraisnteraisDIETAS DE FRMULA

DEFINIDASQUIMICAMENTE

ESTIMADAS

ARTESANAIS

PRODUTOS IN NATURA

QUIMICAMENTEANALISADAS

INDUSTRIALIZADAS

NUTRICIONALMENTECOMPLETAS

SUPLEMENTOS

MDULOS

OLIGOMRICAS

POLIMRICAS MONOMRICASPROTENAS

LIPDEOS

CARBOIDRATOS

Adapatada de lameu, 2005

OLIGOMONOMRICAS


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Frmulasrmulasenteraisnterais

DIETAS MONOMRICAS

AMINOCIDOS LIVRES

ABSORVIDAS NO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR

MECANISMOS ATIVOS DE TRANSPORTE DE Aa

NO CONTM FIBRAS

ALTA OSMOLARIDADECUSTO ELEVADO

% REDUZIDO DE LIPDEOS


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DIETAS OLIGOMRICAS

CONSTITUDAS DE PROTENAS HIDROLISADASABSORO PASSIVA

NO CONTM FIBRAS EXCEO (FIBRASSOLVEIS)


TCL/ TCM


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DIETASOLIGOMONOMRICAS

CONTM UMA MISTURA DE Aa E HIDROLISADOSPROTICOS

MELHOR ABSORO


TCL/ TCM


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DIETAS POLIMRICAS

PROTENA INTACTA

ISOTNICAS HIPERTNICASTEOR DE FIBRA VARIVEL

MENOR CUSTO

DIETAS MODULARES MAIOR MANIPULAO


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Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.

Trauma/estresse

Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.

Doena heptica

Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).

Doena pulmonar

Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.

Doena renal

Fibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose

Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.

Imunossupresso

CARACTERSTICASRMULAS

ESPECIALIZADAS


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Trauma/estresse


Doena heptica


Doena pulmonar


Doena renal



Imunossupresso


ESPECIALIZADAS


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Trauma/estresse


Doena heptica


Doena pulmonar


Doena renal



Imunossupresso


ESPECIALIZADAS


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Trauma/estresse


Doena heptica


Doena pulmonar


Doena renalFibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose


Imunossupresso


ESPECIALIZADAS


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Trauma/estresse


Doena heptica


Doena pulmonar




Imunossupresso


ESPECIALIZADAS


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Trauma/estresse


Doena heptica


Doena pulmonar




Imunossupresso


ESPECIALIZADAS


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>750CENTUADAMENTEHIPERTNICA

550 750IPERTNICA

350 550EVEMENTE

HIPERTNICA

300 350SOTNICA

280 300IPOTNICA

OSMOLALIDADE(mOsm/Kg de gua)

CLASSIFICAO

Baxter et al, 2000


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> 1,5CENTUADAMENTEHIPERCALRICA

1,3 a 1,5IPERCALRICA

0,9 a 1,2ORMOCALRICA

0,6 a 0,8IPOCALRICA

< 0,6CENTUADAMENTEHIPOCALRICA

DENSIDADES CALRICAS(cal/ml)

CATEGORIZAO

Baxter et al, 2000


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Frmulas ar tesanaisrmulas artesanais

l Leite, ovos, carnes, frutas, vegetais,mdulos;

l No garante a quantidade necessriade macro e micronutrientes;l No garante assepsia;l

Degrada se rapidamente;l Carga osmolar no definida.


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Frmulasrmulasenteraisnterais critrios deritrios de

seleoeleol Diagnstico do paciente;l Idade;l Estado nutricional;l Tempo de jejum;l Anatomia e funo do TGI;l Condies metablicas;l Necessidade especficas de nutrientes;l Custo e relao custo/benefcio.


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Exigem manipulao;

Necessitam de rea de preparo;

Risco microbiolgico.

DIETAS EM P

DIETAS SEMI PRONTAS

DIETAS PRONTAS

Dietas enterais industr ializadas

Menor manipulao;

Necessitam de rea de preparo;

Risco microbiolgico reduzido.

No h manipulao;

No necessitam de rea de preparo;

Controle microbiolgico garantido.


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DIETAS ENTERAIS

NUTRIENTES

pHATIVIDADE DE GUA

OSMOLARIDADE

Risco microbiolgico
http://hypatia.morelos.gob.mx/No16/Miles/BACTERIAS.gif


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Risco microbiolgico

CONTAMINAO

COMPROMETER A EVOLUO CLNICA

DESNUTRIDOS OU IMUNOSSUPRIMIDOS

Lameu, 2005


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Risco microbiolgico conseqncia

Waitzberg, 2001

DIARRIA, DISTENSO ABDOMINAL,VMITOS, INFECO INTESTINAL, SEPSE.

TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR, OSCUSTOS E A TAXA DE MORTALIDADE


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Regulamento tcnico para aegulamento tcnico para a

terapia de nutr ioerapia de nutr ioenteralnterall A portaria 337 de 14/04/99 da Agncia nacional

de Vigilncia Sanitria/Ministrio da Sade,modificada pela resoluo 63 de 06/07/2000 veioestabelecer a necessidade de uma rea prpriade manipulao de dietas enterais a fim degarantir segurana.


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l A complexidade da TNE exige ocomprometimento e a capacitao de uma

equipe multiprofissional para garantir a suaeficcia e segurana para os pacientes.

O nutricionista o profissional responsvelpela superviso da preparao da nutrio

enteral.

Regulamento tcnico para aegulamento tcnico para a

terapia de nutr ioerapia de nutr ioenteralnteral


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INFRANFRA ESTRUTURA FSICASTRUTURA FSICA Adequada para o preparo de NE e assegurar

a qualidade do preparo. Superfcies lisas, sem fendas, lavveis e

resistentes aos produtos de limpeza. Pisos lisos, impermeveis, resistentes, sem

ralos. A gua deve seguir os padres de

potabilidade.

Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de

NutrioutrioEnteralnteral


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AMBIENTESMBIENTES

A)) SALA DE RECEBIMENTO DEALA DE RECEBIMENTO DEPRESCRIES E DISPENSAO DE NERESCRIES E DISPENSAO DE NE

B)) SALA DE HIGIENIZAOALA DE HIGIENIZAOC)) REA DE ARMAZENAMENTOREA DE ARMAZENAMENTO

D)) VESTIRIOESTIRIOE)) SALA DE MANIPULAO E ROTULAGEMALA DE MANIPULAO E ROTULAGEMF)) SALA DE PREPARO DE ALIMENTOS INALA DE PREPARO DE ALIMENTOS IN

NATURAATURA




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Fluxogramaluxograma

RECEBIMENTOS DOSINSUMOS E

MATERIAIS PARA OPREPARO DA NE

ARMAZENAMENTO DOSMATERIAIS E INSUMOS

PROCEDIMENTO DEHIGIENIZAO

PROCEDIMENTO PARA OPREPARO

ONSERVAO ETRANSPORTE

Waitzberg, 2001


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Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de

NEEl Aquisio e requisio dos insumos;l Avaliao da prescrio de NE;l

Preparo (tcnica assptica);l Controle de qualidade;l Validao de processos;

TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTARESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER S BOAS

PRTICAS DE PREPARO (RESOLUO MS n.63, 200


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Sala de recebimentoala de recebimento

GARANTIR A SUA PUREZA FSICO QUMICAE MICROBIOLGICA.

INSUMOS E RECIPIENTESNSUMOS E RECIPIENTESl Devem ser registrados nos rgos

competentes;l Certificado de Anlise emitido pelo

fabricante;l Devem ser previamente tratados para garantir

a sua assepsia e inspecionados visualmente.


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rea de armazenamentorea de armazenamentol Deve ter capacidade suficiente para assegurar o

armazenamento organizado dos insumos, materiaisde embalagem e NE industrializadas.

l Para movimentar os itens do depsito, deve serestabelecido o sistema PEPS.

l

Deve existir rea segregada para estocagem deinsumos, materiais de embalagem e NE reprovadas,recolhidas ou devolvidas.


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Sala deala dehigienizaoigienizaode insumose insumos

l Ambiente destinado assepsia dasembalagens dos insumos antes da

manipulao.

l Deve ser contguo sala de

manipulao.


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rea de manipulaorea de manipulao

l A manipulao da NE deve ser realizadacom tcnica assptica, seguindoprocedimentos escritos e validados;

l Recomenda se que possua duas

passagens diferentes, uma para entradade insumos limpos e uma para sada deNE.


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l A NE deve ser acondicionada emrecipiente atxico, compatvel fsico quimicamente com a composio do seucontedo.

l O recipiente deve manter a qualidademicrobiolgica do seu contedo durante aconservao, transporte e administrao.

Envasenvase


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l NE industrializada devem ser consideradasas recomendaes do fabricante.

l Toda NE preparada, deve ser conservada sobrefrigerao, em geladeira exclusiva, comtemperatura de 2C a 8C.

l Transporte da NE preparada deve ser feito,em recipientes trmicos exclusivos de modoa garantir a temperatura.

Conservao e transporteonservao e transporte


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CONTROLE DE QUALIDADEONTROLE DE QUALIDADEl Controle fsico;l Verificar a preciso das informaes do

rtulo;l Controle microbiolgico.




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CONTROLE DE QUALIDADEONTROLE DE QUALIDADE


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SADE, HIGIENE E CONDUTAADE, HIGIENE E CONDUTAl Admisso dos funcionrios deve ser

precedida de exames mdicos, e a realizaode avaliaes mdicas peridicas, atendendoao Programa de Controle Mdico de SadeOcupacional (PCMSO);

l Todos os funcionrios devem ser orientadosquanto s praticas de higiene pessoal.




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VESTURIOESTURIO

l a pr rea destinada a paramentao.

l Os funcionrios envolvidos na preparao da

NE devem estar adequadamenteparamentados para assegurar a proteo doproduto.




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NUTRIO PARENTERALUTRIO PARENTERAL


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Quantidade mnima de glicose/dia 200guantidade mnima de glicose/dia 200gprimariamente p/ o crebrorimariamente p/ o crebro

Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteral

Forneceornece 3,4Kcal/g,4Kcal/g

Nvel de infuso no deve excedervel de infuso no deve exceder5mg/Kg/min ou 7g/Kg/diamg/Kg/min ou 7g/Kg/dia

Glicoselicose(na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70%na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70%

Concentraooncentrao mxima perifrica 10%xima perifrica 10%


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AM INOCIDOS :

Formulao renal Aas essenciaisFormulao Padro Aas cristalinos ( E e NE)

Formulao heptica

ACRFornece 4Kcal/g

Solues a 10%



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Lpidespides: emulso a base de leo de soja, lecitina deemulso a base de leo de soja, lecitina deovo e glicerolvo e glicerolPodem ser acrescentadas diariamente: soluoodem ser acrescentadas diariamente: soluo

3:1 ou duas vezes por semana:1 ou duas vezes por semana

Usados para evitar deficincia de AGE (ac.sados para evitar deficincia de AGE (ac.Linolicoinolico2 a 4% do VCT)a 4% do VCT)

Disponveis em concentrao de 10 e 20%isponveis em concentrao de 10 e 20%

Dose atual 0,5ose atual 0,5 1,0g/Kg/dia (mxima de 2,0g),0g/Kg/dia (mxima de 2,0g)


Densidade calricaensidade calrica 10% 1,10% 1,1 Kcal/mlcal/ml20%0% 2,0,0 Kcal/mlcal/ml

PACIENTES CRTICOS: EMULSES MISTAS DE TCL/ TCM

E bilid d ibilid d dt bilid d tibilid d d


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EMULSES LIPDICASMULSES LIPDICAS

Ateno para a instabilidadetermodinmica das emulses;

Dimetros das micelas de lipdios variaentre 0,4 e 1,0 m ( > agregao efloculao)

Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d

nutrientesutrientes

F l d t i t lorm lao de n trio parenteral


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Deveevese considerar a solubilidade Ca/Pe considerar a solubilidade Ca/P

Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteralEletrlitosletrlitos

Na,a, Cll, Caa, Mg, P, K.Mg, P, K.

Forma e quantidade so administradas conformeorma e quantidade so administradas conformequadro, balanouadro, balano hidroeletrolticoidroeletrolticoe cidocido basease .

Concentraes de Ca e P ( 15mEq/ 30mEq/L)Formulao e concentrao de Aas

Concentrao de glicoseTemperatura e pHOrdem de adio dos componentes

O aspecto fsicoaspecto fsico qumico para detectar a precipitaoumico para detectar a precipitao

Form l o de n trio p renter lormulao de nutrio parenteral


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Vitaminasitaminas e OligoelementosOligoelementos4 vitaminas lipossolveis e 9 hidrossolveisvitaminas lipossolveis e 9 hidrossolveis

4 oligoelementos:oligoelementos: Znn,Cu, Cr,Cu, Cr, Mnn.


E t bilid d tibilid d dstabilidade e compatibilidade d


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VITAMINASITAMINAS

Assegurar estabilidade p/ no causarincompatibilidade na NP

Conhecer dose exata de cada vitamina. Altera estabilidade: pH, concentrao, luz,

tipo de frasco. Protegidas da luz e refrigerao Compatveis por 24h temperatura ambiente.


nutrientesutrientes



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OLIGOELEMENTOSLIGOELEMENTOS

Incompatibilidade floculao com lipdios,degradao de vitaminas, complexo com Aas.

Precipitao com fosfatos em pH > 5,5.

Podem atuar como catalisadores defotodegradao das vitaminas.


nutrientesutrientes


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Risco nvel 2: componentes estreis. Risco nvel 3: combinao de estreis e

no estreis empregando sistema abertode transferncia e envase antes daesterilizao final.

ASHP, 2000.

Preparo supervisionado por farmacutico

Preparo da Nutr io Parenteralreparo da Nutr io Parenteral


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Requisitos para Preparo de NPequisitos para Preparo de NPl Minimizar riscos de contaminao e

erros de prescrio.

Instalaes do Laboratrio:nstalaes do Laboratrio:a) Equipamentos de forma organizada

e racional de modo a evitar

contaminao,misturasinadivertidas e garantir a seqnciade operaes.


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Requisitos para Preparo de NPequisitos para Preparo de NPb)Setores do laboratrio:1 rea de limpeza e higienizao2 Vestirios e pr rea3 rea de preparo4 Setor de liberao e acondicionamento5 Setor de armazenagem

6 rea de expedio7 Depsito de medicamentos e materiais



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NPP

l Aquisio de produtos e materiais;l Avaliao de produtos e materiais;l Tcnica assptica;l Controle de qualidade;l Validao de processos;l Estabilidade e Compatibilidade.

TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTARESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER S BOAS

PRTICAS DE PREPARO (PORTARIA MS n.272 de08/04/98)



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l Aquisio e recepo das matriasprimas

Especificao das matrias primasl Avaliao da prescrio mdica

Viabilidade tcnica

Compatibilidade dos componentes Clculos para manipulao da frmula


NPP



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l Procedimento de preparo Tcnica assptica Produtos esterilizados

l Rotulagem e envaseNome, n quarto, no pronturio, composio,osmolaridade, volume total, velocidade de infuso, via deacesso, data e hora, prazo validade, to conservao,transporte e nome farmacutico.


NPP

DEVE SE COMPROVAR A IDENTIFICAO DOPACIENTE E A FRMULA PRESCRITA.



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MATERIAL DAS BOLSAS DE NPATERIAL DAS BOLSAS DE NP

PVC: no usar para emulses lipdicas;EVA: permevel ao O2;EVA multilaminar: tempo de armazenamento

prolongado;

Bolsas multilaminares: diminuem apossibilidade de oxidao.


nutrientesutrientes



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l Conservao e distribuio

Refrigerador 2o a 8o C Proteger da luz solar e to ambiente


NPP

l Controle de qualidade

Inspeo visual (mudana de colorao,separao de fases...) Cultura microbiolgica.



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l Validao dos processos

Os procedimentos devem estar escritos edocumentados;

Objetivo: processos reprodutveis esolues de qualidade esperada.


NPP

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DO CONTROLEAMBIENTAL E DOS FUNCIONRIOS PARA GARANTIR

A QUALIDADE MICROBIOLGICA.

d f


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l rea de manipulao com normas debiossegurana, tcnicas estreis na

manipulao, produtosfarmacologicamente estreis para opreparo e armazenamento da frmula.

Consideraes finais


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Obrigada!

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